Sesión Académica del CRAIC "Guía GINA 2020"

1. GUÍA GINA 2020
Ponente: Dra. Alejandra Canel Paredes
Residente de 2° año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor Asesor: Dra. Med. Carmen Zárate Hernández
10 de marzo de 2021

2. 1.Definición
2.Cuadro clínico
3.Diagnóstico
4.Diagnóstico Diferencial
5.Comorbilidades
6.Evaluaciónd del control
7.Evaluación de la gravedad
8.Tratamiento – Step down
9.Medicamentos para el asma
10. Asma dificil de tratar y asma severa
11. Exacerbaciones
12. Prevención primaria
Agenda
Dra. Canel
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3. Enfermedad respiratoria crónica y heterogénea
Tos Sibilancias Disnea
Opresión
torácica
Varian en:
Puede volverse
persistente
Se asocia a:
HRB a estímulos
directos e indirectos
Inflamación cróncia de
la vía aérea.
Ejercicio, exp a alérgenos o
irritantes, cambios de clima, IVR
HRB: Hiperreactividad bronquial
IVR: Infecciones de vías respiratorias
Dra. Canel
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4. Fenotipos del Asma
• Es la más común. Comienza en la infancia y hay APP o AHF de enfermedades alérgicas
• Esputo de estos pacientes muestra inflamación eosinofílica.
• Buena respuesta a ICS.
Alérgica
• No está asociada con la alergia.
• Esputo de estos pacientes puede ser neutrofílico, eosinofílico o contener sólo unas pocas
células inflamatorias (paucigranulocítica).
• Menor respuesta a ICS.
No alérgica
• Más en adultos (mujeres). Tienden a ser no alérgicos y requieren dosis más altas de ICS (o
son relativamente refractarios).
• Se les debe descartar asma ocupacional.
• Aprox. 16% remite a los 5 años.
De inicio en el
adulto (tardío)
• Paciente con asma de larga duración que desarrollan remodelación de la pared de las vías
aéreas que les produce limitación del flujo de aire persistente o incompletamente
reversible.
Con limitación
persistente del
flujo de aire
• Tienen síntomas respiratorios prominentes y poca inflamación eosinofílica en las vías
respiratorias.
Con obesidad
ICS: Corticoesteroides inhalados.
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5. Cuadro clínico
• Tos aislada sin otros síntomas respiratorios.
• Producción crónica de esputo
• Dolor en el pecho
• Disnea inducida por el ejercicio con inspiración ruidosa
o con síncope/mareo.
• Sibilancias inspiratorias o estertores crepitantes
• Inicio de los síntomas respiratorios en la
infancia.
• APP de RA o DA o AHF de atopia.
• Sibilancias espiratorias
DA: Dermatitis Atópica
RA: Rinitis Alñergica
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6. Diagnóstico
Historia de síntomas respiratorios variables Evidencia de limitación variable del flujo de aire
Tos/disnea/sibilancias/opresión torácica Con reversibilidad post BD (200-400mcg salbutamol)
>1 síntoma VEF1/CVF disminuido: confirma obstrucción:
A: <0.75-0.80
n: <0.90
Varían en tiempo e intensidad. VEF1 disminuido: valorar gravedad
Empeoran en la noche o al despertar. Reversibilidad VEF1 >12% y 200 mL (A) y >12% (n)
Se desencadenan por ejercicio, risa, exposición al frío
o a alérgenos.
* Suspender SABA ≥4h , ICS-LABA (c/12h) ≥15h e ICS-LABA
(c/24h) 24h.
* No en niños <5 años.
Empeoran con infecciones respirtorias virales. Si sale negativa, se puede repetir en otra cita.
BD: Broncodilatador
VEF1: volumen espiratorio forzado en el 1er segundo
CVF: Capacidad vital forzada
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7. PEF x 2 sem Mejoría en las PFP tras
la prueba terapéutica
Prueba de HRB (+) Prueba de
ejercicio (+)
Variabilidad en las
PFP entre visitas
A: >10% A: VEF1 >12% y 200 mL
o PEF >20%
VEF1 ≥20% con
Metacolina o
histamina
A: VEF1 >10% y
200 mL
A: VEF1 >12% y
200 mL
n: >13% (4 sem de Tx) VEF1 ≥15% con
hiperventilación,
solución hipertónica
o manitol
n: VEF1 >12% o
PEF >15%.
n: VEF1 >12% o
PEF >15%
Variabilidad diaria con flujometría mañana y noche x 14 días:
Variabilidad = (valor más alto – valor más bajo) x 100= >10 %
promedio de ambas
≈
PFP: Pruebas de función pulmonar
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8. ¿Por qué es importante confirmar el diagnóstico?
✓ Evitar tratamientos innecesarios.
✓ Pasar por alto otras condiciones cardiorrespiratorias importantes.
✓ Hasta en 1/3 de pacientes, el asma no se pudo confirmar después de pruebas repetidas durante 1 año.
Si ya está en tratamiento controlador:
Repetir la espirometría después de suspender BD y comparar la variabilidad entre el VEF1 basal y la reversibilidad actual
• Si sigue siendo normal → prueba de provocación bronquial o un diagnóstico alternativo.
• Si VEF1 <70%: intensificar el tratamiento controlador y reevaluar los síntomas y la función pulmonar en 3 meses.
A los 3 meses:
Si el paciente tiene pocos síntomas respiratorios, PFP normal → disminuir el controlador:
• Si surgen síntomas y la función pulmonar disminuye: se confirma el asma.
• Si no hay cambios en la función pulmonar ni en los síntomas: suspender el controlador, repetir la evaluación del control
del asma y las PFP en 2-3 semanas y monitorear al paciente de cerca durante al menos 12 meses.
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9. Pruebas de alergia: sIgE
* Fenotipo alérgico
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10. Diagnóstico diferencial: 6 a 11 años
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11. 12 a 39 años
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12. > 40 años y todas las edades
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13. Asma y comorbilidades
Obesidad
Asma de
difícil control
Inflamación
adicional
SAOS y
factores
mecánicos
Mala
condición
ERGE
Más frecuente
que en la
población
general
Causa común
de tos seca
Asintomático
→poco
probable que
cause asma de
mal control.
Depresión y
ansiedad
Más
frecuente en
asmáticos
Peor control
de los
síntomas y
adherencia.
Más visitas a
urgencias
(ataques de
pánico)
Rinosinusitis y
poliposis nasal
10-40%
pacientes con
RA tienen
asma.
RSC: Asma +
grave (+ si
pólipos)
Alergia
alimentaria
Paciente con
anafilaxia →
asma FR para
reacciones +
graves.
Paciente con
AA →
descartar
asma.
Niños con AA
→ Riesgo 4x
de presentar
asma.
RA: Rinits alérgica
AA: Alergia alimentaria
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14. Control del asma
• Exacerbación ≥1 en el año previo
• Problemas socioeconómicos
• Mala adherencia
• Técnica incorrecta del inhalador
• Baja función pulmonar
• Tabaquismo
• Eosinofilia sanguínea.
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15. a) Escalas para valorar el control del asma: ACT
Asthma Control Test
Bien controlada: 20–25
Parcialmente controlada: 16–19
Descontrolada: <15
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16. Escalas para valorar el control del asma: ACQ
Asthma Control Questionnaire
6. Durante los últimos 7 días, ¿Cuántos
disparos/inhalaciones del BD de efecto
inmediato se ha aplicado cada día?
0 – Ninguno 4 – 9-12
1 – 1-2 5 – 13-16
2 – 3-4 6 – >16
3 – 5-8
7. VEF1 pre-BD o predicho 0 – >95 predicho 4 – 69-60%
1 – 95-90% 5 – 59-50%
2 – 89-80% 6 – <50%
3 – 79-70%
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17. b) Factores de riesgo de mal pronóstico
FR EXACERBACIONES
Medicamentos Uso frec de SABA (> mortalidad si >200 dosis al mes) ,sin uso de
ICS, pobre adherencia o mala técnica
Comorbilidades Obesidad, RSC, ERGE, embarazo o alergia alimentaria
Exposiciones Tabaquismo, contaminación o alérgenos (si sensibilizado)
Social Problemas socioeconómicos o psicosociales
Función pulmonar VEF1 bajo (<60%), gran reversibilidad post BD
Otras pruebas En pacientes con inflamación tipo 2: Eosinófilos y FeNO elevados
Exacerbación en el último año ≥1
Haber estado IOT por asma
FR: Factor de riesgo
RSC: Rinosinusitis crónica
ICS: corticoesteroide inhalado
FeNO: Fracción espirada de Óxido Nítrico
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18. FR LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE PERSISTENTE
Medicamentos Sin uso de ICS
Antecedentes Parto pretérmino, bajo peso al nacer y baja ganancia de peso,
hipersecreción de moco crónica.
Exposiciones Tabaquismo, exposiciones ocupacionales, químicos irritantes
Otras pruebas VEF incial bajo, eosinofilia en esputo o sangre.
b) Factores de riesgo de mal pronóstico
FR EFECTOS ADVERSOS DE LOS MEDICAMENTOS
Sistémicos
Hematomas, OP, cataratas,
trastornos del sueño, cambios de
humor, glaucoma y supresión
suprarrenal
Uso frecuente de GCC orales o a largo plazo, altas dosis de ICS,
uso concurrente de inhibidores del Cyt P450.
Locales
Candidiasis oral y disfonía
Altas dosis de ICS, técnica inadecuada del inhalador
Cyt: Citocromo
OP: Osteoporsis
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19. Tratamiento
• Lograr un buen control de los síntomas
• Mantener niveles normales de actividad
• Minimizar el riesgo de muerte, exacerbaciones, limitación
persistente del flujo de aire y efectos secundarios.
o Reducen la inflamación de las vías respiratorias
o Controlar los síntomas (también antes de
ejercicio)
o Reducen el riesgo de exacerbaciones,
hospitalizaciones y muerte.
o El inicio temprano de ICS conduce a una mejoría
en la función pulmonar.
o Rápido alivio de los síntomas
o Exacerbaciones
o Profilaxis de BIE
→ Reducir la necesidad de SABA
es un objetivo y medida del éxito
del tratamiento.
o Paciente con asma grave y
síntomas o exacerbaciones
persistentes a pesar de
tratamiento optimizado con
controladores a dosis altas.
BIE: Broncoconstricción inducida por ejercicio
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20. Tratamiento inicial adultos y adolescentes
Tratamiento
Inicial
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21. Asma leve o bien controlada: STEP 1 y 2
También antes
del ejercicio
GINA ya no recomienda tratamiento con SABA como monoterapia
> riesgo de buscar atención médica en urgencias y de muerte
relacionada con el asma y menor función pulmonar,
que aquellos con ICS diario a dosis bajas desde el principio.
“Estrategia SMART”
Bude-formo
Beclo-formo
Bude-formo
64% reducción en
exacerbaciones graves vs
SABA-only y es no inferior a
ICS de mantenimiento y
con menores dosis del ICS.
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22. Asma moderada o parcialmente controlada: STEP 3
Budesonida-Formoterol: 72 mcg al día (dosis máxima)
Beclometasona-Formoterol: 48 mcg al día (dosis máxima)
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23. Asma grave o no controlada: STEP 4 y 5
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24. Dosis >12 años
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25. Medicamentos para el asma: ICS-LABA
Beclometasona: Qvar y Mizraba
Beclometasona – Formoterol: Innovair
Budesonida: Pulmicort turbuhaler
Budesonida – Formoterol: Vannair, Symbicort turbuhaler
Ciclesonida: Alvesco
Mometasona – Formoterol: Zenhale
Fluticasona furoato – Vilanterol: Relvare
Fluticasona propionato – Salmeterol: Flixovent, Lasfligen,
Fluamar, Seretide,
Nimbus, Irfosol, Rivilo
Fluticasona propionato– Formoterol: Flutiform
Fluticasona propionato: Flixotide
ICS-Formo mantenimiento y rescate (SMART)
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26. Tratamiento inicial 6-11 años
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27. Dosis 6-11 años
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28. Asma en <5 años
Es la enfermedad crónica más común de la infancia y la principal causa
de morbilidad infantil por enfermedades crónicas medida por ausentismo
escolar, visitas a urgencias y hospitalizaciones.
o Hasta en 50% de las personas con asma, los
síntomas comienzan durante la infancia.
o Es más frecuente en hombres.
Diagnóstico difícil:
✓ Síntomas respiratorios son comunes en niños sin asma
✓ No es posible evaluar la limitación del flujo de aire ni la
reversibilidad post BD.
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29. Asma en <5 años
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30. Características que sugieren asma en <5 años
Tos
Recurrente/persistente, seca, empeora en las
noches, +/- sibilancias y dificultad respiratoria.
Con ejercicio, risa, llanto, exposición a tabaco
y en ausencia de IVRS
Sibilancias
Recurrentes, durante el sueño o con
desencadenantes como actividad física, risa, llanto o
exposición a tabaco o contaminación.
Disnea
Con ejercicio, risa o llanto.
Actividad física reducida
No corre, juega o se ríe igual que otros niños de la
misma edad. Se cansa durante caminatas.
AHF o APP
De otras enfermedades alérgicas (DA, RA y asma en
familiares)
Reto terapéutico
ICS dosis bajas y SABA PRN
Mejoría clínica a los 2-3 meses y empeoramiento al
suspenderlo.
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31. Diagnóstico en <5 años
Prueba
terapéutica
Pruebas de
Alergia
Tele de tórax PFP
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32. Diagnóstico diferencial en <5 años
Condición Características típicas Condición Características típicas
IVRS recurrentes Tos, rinorrea y congestión <10 días, sin
síntomas entre infecciones
Cardiopatía
congénita
Soplo, cianosis al alimentarse, fallo de medro,
hepatomegalia.
ERGE Tos al alimentarse, vómito posterior a los
alimentos
Fibrosis quística Tos desde el nacimiento, neumonías
recurrentes, falla de medro por malabsorción,
esteatorrea.
Cuerpo extraño Episodio súbito con tos intensa y estridor.
Signos pulmonares focales, infecciones de
repetición
Displasia
broncopulmonar
Prematuridad, bajo peso al nacer, ventilación
mecánica u O2, dificultad para respirar desde el
nacimiento.
Bronquitis bacteriana
persistente
Tos productiva persistente. Anillos vasculares Respiración ruidosa persistente
Traqueomalacia Síntomas desde el nacimiento: respiración
ruidosa al llorar, alimentarse o IVRS.
Discinesia ciliar
primaria
Tos, neumonías recurrentes, otitis crónicas
desde el nacimiento, situs inversus (50%).
Tuberculosis Tos y fiebre persistentes, linfadenopatías,
combe (+)
Inmunodeficiencia Fiebre e infecciones recurrentes (incluidas no
respiratorias), fallo de medro.
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33. a) Control del asma en <5 años
* Medir talla cada año: ICS y Asma mal controlada.
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34. Escalas para valorar el control del asma: ACT
Asthma Control Test
Children
Bien controlada: 20–27
Parcialmente controlada: 13–19
Descontrolada: <13
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35. Tratamiento <5 años
Dra. Canel
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36. Dosis <5 años
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37. ¿Cómo usar los inhaladores?
2ª opción: Nebulizador con mascarilla facial 2ª opción: pMDI + esp con mascarilla o
Nebulizador con boquilla o mascarilla facial
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38. Stepping down
STEP 5
ICS-LABA dosis alta
+ Gcc VO
- Continuar ICS-LABA
igual y disminuir gcc.
- Gcc días alternos.
- Disminuir gcc segun
eosinofilia en esputo.
STEP 4
ICS-LABA dosis
media
- ICS-LABA dosis baja
mantenimiento y PRN
(si es con formoterol).
STEP 4
ICS dosis alta +
2º controlador
- Disminuir 50% dosis
del ICS y continuar 2º
controlador.
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39. Stepping down
STEP 3
ICS-LABA dosis baja
de mantenimiento
- Disminuir la dosis a 1
vez al día.
- Y de rescate. (si
formoterol).
STEP 3
ICS dosis media
- Disminuir ICS 50%
- Agregar LTRA para
menor riesgo.
STEP 2
ICS dosis baja
- Dosis 1 vez al día.
- Cambiar A ICS-Formo
PRN.
- ICS cada que se use
SABA.
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40. Otros Tx
IT Vacunación Evitar Tabaquismo Bajar de peso
Ejercicio Estrés Medicamentos
Evitación de
alérgenos,
contaminación y
ocupacionales
- SCIT: reducción en sx y requerimentos de medicamentos y mejora la HRB.
- SLIT: pocos estudios que comparen SLIT vs tx farmacológico.
- La natación mejora la función y condición cardiopulmonar.
- Educarlos sobre la prevención y el manejo de la BIE
Dra. Canel
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41. Otros Tx
Evitación
alérgenos de
exterior
Vitamina D
Termoplastía
Bronquial
• Poco práctico, difícil y con gran carga para el paciente.
• La mayoría de las intervenciones individuales no han logrado una suficiente reducción de la carga de alérgenos
para conducir a la mejora clínica.
- APD y mascotas →Evidencia limitada de beneficio clínico.
- Roedores y cucarachas → Falta evidencia de alto nivel.
- Hongos → Reduce los síntomas del asma y el uso de medicamentos.
APD: ácaro de polvo doméstico
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42. Asma no controlada, difícil de tratar y grave
• Pobre control de los
síntomas
• Exacerbaciones:
- ≥2/año que requieren OCS
- ≥1 al año que requirió
. hospitalización.
• Asma no controlada en Step 4 y 5
• Requiere ese tx para mantener
buen control.
- Técnica de inhalador incorrecta
- Mala adherencia
- Diagnóstico incorrecto de asma
- Comorbilidades
- Exposición a agentes
• Subdivisión de asma difícil de
tratar.
• Sigue no controlada a pesar de
haber optimizado tx y factores
contribuyentes:
- Etiqueta retrospectiva
• Empeora si se reduce el tratamiento
a dosis altas
OCS: Glucocorticoides orales
Dra. Canel
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43. Algoritmo
VCD: Disfunción cuerdas vocales
12-50% → Dx incorrecto
- Disnea: EPOC, obesidad, enf cardiaca, mala condición.
- Tos: VCD, goteo post-nasal, ERGE, IECAS, bronquiectasias.
- Sibilancias: obesidad, EPOC, traqueobroncomalacia, VCD.
→ Espirometría, PEF en casa o pruebas de provocación.
Dra. Canel
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44. Algoritmo
VCD: Disfunción cuerdas vocales
- Técnica incorrecta del inhalador (hasta 80%)
- Adherencia subóptima (75%)
- Comorbilidades: ansiedad y depresión, obesidad, RSC, VCD, ERGE, EPOC, SAOS, ICC.
- FR modificables y desencadenantes: tabaquismo, exposiciones en el trabajo u hogar a
alérgenos, contaminación del aire y medicamentos (BB o AINES).
- Uso excesivo de SABA: ≥3 botes SABA al año (1.5 puffs por día) → mayor riesgo de visitas a ux y
≥12 botes al año (1 al mes)→ muerte.
- Efectos secundarios: sistémicos o locales (disfonía o candidia oral). Considerar interacciones
farmacológicas con el uso de inhibidores Cyt P450 (Itraconazol).
Dra. Canel
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45. Algoritmo
VCD: Disfunción cuerdas vocales
- Técnica incorrecta del inhalador → Corregirla con una demostración física
- Adherencia subóptima → Cambiar a un régimen con ICS-formoterol de mantenimiento y rescate (reduce
exacerbaciones)
- Comorbilidades → Tratarlas
- FR modificables y desencadenantes → Evitar exposición al tabaco, alérgenos, irritantes, contaminación del aire y evitar
BB o AINES (px con EREA).
- Efectos secundarios → Enjuagar la boca después de usar ICS, xonsiderar interacciones farmacológicas con el uso de
inhibidores Cyt P450 (Itraconazol).
- Optimizar medicamentos → LTRA/Tiotropio/LABA/ICS alto o Biológicos.
Dra. Canel
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46. Algoritmo
VCD: Disfunción cuerdas vocales
3–6 meses de las intervenciones:
a) El asma sigue sin controlarse → Diagnóstico de asma grave
b) El asma está ahora bien controlada, considere Step down.
1o: GCC vo --> luego tratamiento adicional --> disminuir dosis de ICS.
¿El asma se descontrola?
SÍ: Diagnóstico de asma grave. Regresar a la dosis previa para recuperar un buen control
NO: Continar optimizando tx.
Dra. Canel
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47. o EREA → LTRA y desensibilización a ASA.
o ABPA → agregar antifúngico al gcc.
o RSC/PN → INCS intensivos o cx.
- Lab: BH, VSG, IgG, IgA, IgM, IgE,
precipitinas fúngicas para Aspergillus
- PC o sIgE: si aún no se ha hecho.
- Otras investigaciones pulmonares: DLCO;
TCAR o T-T, broncoscopia
(traqueobroncomalacia o estenosis sub-
glótica), laringoscopía.
- Otros: ANCA, TAC spn, BNP,
ecocardiograma.
- Gcc vo de mantenimiento a dosis
bajas (o días alternos) y con bisfosfonatos.
* Pruebas de infecciones parasitarias
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48. Terapia con biológicos: Anti IgE
Criterios de elegibilidad Factores que predicen buena
respuestas
Efectos adversos Dosis y duración del
tratamiento
Prick test o sIgE (+) Eosinófilos séricos ≥260/μL Reacción en el sitio de
intección.
SC cada 2-4 semanas,
con dosis basada en
peso e IgE sérica.
IgE Total sérica y peso
dentro del rango
FeNo ≥20 ppm Anafilaxia (0.2%) Mín 4 meses
Exacerbaciones en el año
previo
Síntomas mediados por
alérgenos
≥6 años
Asma de inicio en la infancia
Se une a la porción Fc de IgE libre, evitando su unión al receptor FcƐR1, reduce la IgE libre y regula la expresión del receptor.
Disminución del 34% en las exacerbaciones graves, pero sin diferencia significativa en síntomas o calidad de vida
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49. Terapia con biológicos : Anti IL-5 o Anti IL-5R
Criterios de
elegibilidad
Factores que predicen buena
respuestas
Efectos adversos Dosis y duración del tratamiento
Eosinófilos séricos
≥300/μL
Eosinófilos séricos muy altos Reacción en el sitio de
intección.
R: 3 mg/kg IV cada 4 sem.
B: 30 mg SC cada 4 sem.
M: 100 mg SC cada 4 sem o 40 mg.
Exacerbaciones
en el año previo
Múltiples exacerbaciones en el
año previo
Anafilaxia es rara. Mín 4 meses
Pólipos nasales (M) R: ≥18 años
B: ≥12 años
M: ≥6 años
Asma de inicio en el adulto
M y R: Se unen a la IL-5 circulante; B: se une a la subunidad alfa del receptor IL-5 que conduce a la apoptosis de los eosinófilos.
~55% reducción en las exacerbac. graves, mejora la calidad de vida, función pulmonar, control de síntomas y disminución de dosis de gcc en ~50%.
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50. Terapia con Biológicos: Anti IL-4
Criterios de Elegibilidad Factores que predicen buena
respuestas
Efectos adversos Dosis y duración del Tx
Eosinófilos séricos
≥300/μL
Eosinófilos séricos muy
elevados
Reacción en el sitio de
intección
200 mg SC cada 2 sem y
300 mg si hay DA mod-
grave concomitante.
FeNo ≥25 ppm FeNO alto Eoisnofilia sérica
transitoria
Mín 4 meses
Exacerbaciones en el año
previo
DA mod-grave ≥12 años
OCS de mantenimiento Poliposis nasal
Se une a la subunidad alfa del receptor de IL-4, bloqueando la señalización de IL-4 e IL-13.
~50% reducción en exacerbaciones graves y mejoría significativa de calidad de vida, control de
síntomas, función pulmonar y reducción de la dosis de gcc en un 50% frente a placebo.
Dra. Canel
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51. Respuesta a los biológicos
Reevaluar respuesta a los 4 meses:
Reevaluar cada 3-6 meses e ir disminuyendo tx:
1º gcc vo → add on → bajar dosis de ICS.
Continualo por 12 meses y sólo si el asma permanece
bien controlada con ICS a dosis media.
* El control del asma empeoró y/o las exacerbaciones
regresaron en muchos pacientes (pero no todos)
después del cese del biológico.
¿?
Extender el tratamiento
6-12 meses
• Cambiar a otro biológico diferente.
• Si aún así no hay respuesta:
- Termoplastia bronquial
- Agregar macrólido.
Dra. Canel
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52. Exacerbaciones
Cambio en los síntomas y la función pulmonar (con PEF o VEF1 ) que requiere ajuste en el tratamiento.
Desencadenantes más comunes:
o Infecciones respiratorias virales
o Exposición a alérgenos (polen, polvo, hongos)
o Alergia alimentaria
o Contaminación del aire exterior
o Cambios estacionales
o Mala adherencia al ICS
o Tormentas eléctricas
Factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada al Asma:
Antecedente de asma casi mortal (IOT/VMI) Uso excesivo de SABA (>1 dispositivo al mes).
Hospitalización por asma en el año previo. Problemas psiquiátricos o psicosociales.
Uso actual de GCC vo o haberlos suspendido
recientemente (marcador de gravedad).
Mala adherencia al tratamiento del asma.
Sin tratamiento actual con ICS. Alergia alimentaria en pacientes con asma.
IOT: Intubación orotraqueal
VMI: Ventilación mecánica invasiva
Dra. Canel
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53. Exacerbación auto-manejada
o ICS-Formo → Continuar el basal y aumentar
la frecuencia del rescate.
o ICS mantenimiento + SABA rescate → ICS 4x
* Similar a ciclo corto de gcc vo
o ICS-LABA + SABA rescate → Aumentar ICS.
o ICS-Formo → aumentar la
frecuencia.
o SABA → Aumentar la
frecuencia. Si persiste pr >48h,
aumentar el controlador.
o Sin respuesta a las medidas
previas en 2 días.
o VEF1 o PEF <60%.
o Antec. de exacerbación grave
repentina:
→ Prednisona 40–50 mg/día x 5-7
días
→ Niños 6-11 años: 1-2 mg/kg/día
(máx 40 mg/día) x 3-5 días
* No se requiere destete si <2 sem.
Posteriormente:
- Consulta en 1-2 semanas.
- El controlador de mantenimiento se puede regresar a
niveles previos 2-4 semanas después de la exacerbación o
3 meses, dependiendo del control previo de antecedentes.
Dra. Canel
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54. Exacerbaciones: S-O-P
50 mg/día
SABA
4-10 puffs cada 20 min en la 1a hora.
→ MEDIR PEF O VEF1
4-10 puffs cada 1-4 h, hasta que el PEF
o VEF1 lleguen a una meseta.
Oxígeno
GA sólo si PEF o FEV1 <50%, si no
responden al tx inicial o se están
deteriorando.
PaO2<60 mmHg o PCO2>45mmHG
→ Insuficiencia respiratoria
Prednisona 1mg/kg/día V.O.
- Adultos: Máx 50 mg/día
- Niños: Máx 40 mg/día
Hidorcortisona 200 mg/día en 3 dosis
Ipratropio: Exac. mod-graves
→ Menos hospitalizaciones
→ Mejoría superior en PEF y VEF1
vs SABA sólo.
Dra. Canel
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55. Criterios espirométricos para alta de urgencias
Función pulmonar posterior al tratamiento
(VEF1 o PEF del predicho o lo mejor personal)
ALTA
ALTA POSIBLE
HOSPITALIZACIÓN
*Después de valorar
Los FR del px y la disponibilidad
de atención de seguimiento.
- Si ya usaban controlador → aumentar la dosis por 2-4 sem.
- Si no tenían controlador → iniciarlo.
- Continuar con el GCC vo.
- Cita de seguimiento 2-7 días después.
(Para asegurar apego al tratamiento, control del asma y mejoría de la función pulmonar).
Dra. Canel
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56. Medicamentos no recomendados
Aminofilina
y teofilina
Sulfato de
Mg I.V.
LTRA
Antibióticos
VMNI
Sin evidencia
Resultados mixtos.
No en pacientes agitados ni
sedados.
NO! A menos que haya
evidencia de infección pulmonar
Sólo si no hay respuesta al
tratamiento inicial en la 1ª
hora:
2 g por 20 min IV DU
NO; pobre eficacia y
bajo perifl de seguridad
VMNI: Ventilación mecánica no invasiva
Dra. Canel
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57. Prevención primaria del asma
• Cada aumento de 1 kg/m2 en el IMC materno se asoció con un aumento del 2-3%
en el riesgo de asma infantil.
• Sobrepeso u obesidad es un FR para el asma y sibilancias infantiles (niñas)
Obesidad materna y
ganancia de peso
en el embarazo
• Tabaquismo materno durante el embarazo y la exposición a contaminantes al aire
libre (NO2, SO2 y PM10) se asocia con un mayor riesgo de asma.
Contaminantes
• Paracetamol en el embarazo: > riesgo de asma en los hijos.
• Antibióticos: ¿?
Medicamentos
• El estrés durante el embarazo o los primeros años del niño: mayor riesgo de que el
niño desarrolle asma.
Factores psicosociales
Vitamina D
La ingesta materna Vit D (30 ng/ml) en el embarazo →reducción 25% del riesgo de
asma/sibilancia recurrente en niños de 0 a 3 años.
• La interacción con la microbiota puede ser beneficiosa para prevenir el asma:
• < riesgo de asma entre los niños criados en granjas, exp a LPS bacteriano y
mascotas en casa, parto (microflora vaginal).
Microbiota:
“Hipótesis de la higiene”
* La infección vsr se asocia con el sibilancias recurrentes posteriores.
NO2: Dióxido de Nitrógeno
SO2: Dióxido de Azufre
PM10: Materia particulada 10
LPS: lipopolisacárido
Dra. Canel
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58. • Sin evidencia de que evitar alimentos "alergénicos" en el embarazo aumente el
riesgo de asma.
• En algunos estudios, disminuye el riesgo.
Dieta materna
• Disminuye los episodios de sibilancias en las primeras etapas de la vida; PERO no
previene el desarrollo de asma persistente.
Lactancia
• Evidencia insuficiente para recomendarlos como prevención del desarrollo de
enfermedades alérgicas.
Probióticos
• La humedad se asocia con un mayor riesgo de desarrollar asma.
• No hay correlación entre las mascotas en los hogares al principio de la vida y una
mayor o menor prevalencia de asma en los niños.
Aeroalérgenos
• No hay efectos sobre el riesgo de sibilancias, asma o atopia en el niño.
Ácidos grasos de cadena
larga y aceite de pescado
Prevención primaria del asma
Dra. Canel
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59. Además de evaluar el control del asma, es importante identificar FR de mal pronóstico, en particular de
exacerbaciones, limitación al flujo de aire persistente y efectos secundarios de los medicamentos.
GINA ya no recomienda el uso de SABA PRN único (adultos y adolescentes). Producen > riesgo de exacerbaciones,
muerte relacionada con el asma, de buscar atención médica en urgencias y menor función pulmonar. Incluso si
tienen un buen control de los síntomas.
La combinación de LABA de inicio rápido (formoterol) y ICS a dosis bajas (budesonida o beclometasona) en un solo
inhalador, como controlador y rescate son eficaces para mejorar el control de los síntomas del asma y reduce las
exacerbaciones que requieren gcc vo y hospitalizaciones.
Antes de aumentar el Step, se debe asegurar que los síntomas sean debido al asma, que la técnica del inhalador
sea correcta y tenga buena adherencia, si continúa con exposiciones a alérgenos o contaminantes y cualquier
comorbilidad que pueda contribuir a la carga de los síntomas.
Conclusión
Dra. Canel
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