entrevista clinica

1. Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
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ENTREVISTA PSICOLOGIC PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES
1. DATOS GENERALES (Ficha de Identificación)
1.-Nombre___________________________________________________________
2.-Lugar y fecha de nacimiento___________________________________________
3.-Edad en años y meses_______________________________________________
4.-Sexo__________________
5.-Direccion__________________________________________________________
6.-Telefono___________________________________________________________
7.-Estado civil______________
8.-Escolaridad_________________________ Escuela________________________
9.-Estado actual (Motivo de consulta)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________
2. HISTORIA FAMILIAR
1. Nombre del padre: __________________________________________________
Edad: _____________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Ocupación:
Lugar donde trabaja: _________________________________________________
Adicciones: ________________________________________________________
Relaciones con el niño: Estable ( ), Inestable( ), Conflictiva ( )
Comunicación: Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )
En caso de muerte, indicar la causa: ____________________________________

2. Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
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2. Nombre de la madre: ________________________________________________
Edad: ________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Ocupación: ________________________________________________________
Lugar donde trabaja: _________________________________________________
Adicciones: ________________________________________________________
Relaciones con el niño: Estable ( ), Inestable( ), Conflictiva ( )
Comunicación: Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )
En caso de muerte, indicar la causa: ____________________________________
3. RELACIONES DE PAREJA
Buena ( ), Regular ( ), Mala ( ) ,Separados ( ), Divorciados ( ), Abandono total del
miembro ( ).
Especificar razones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Edad de los padres al casarse: _________________________________________
Matrimonios anteriores: _______________________________________________
Motivo del matrimonio: _______________________________________________
Adaptación al matrimonio: _____________________________________________
¿Existe intervención directa de alguna persona ajena a su matrimonio? Si ( ) No ( )
¿Quién? _____________________________¿De que manera interviene en su
matrimonio y en su relación familiar?_____________________________________
4. HERMANOS
Nombre de
hermanos
Edad Escolaridad Relación

3. Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
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Relaciones con el niño (Cada hermano): Estable ( ), Inestable ( ), Conflictiva ( ),
Comunicación: Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Especificar si algún miembro de la familia presenta problemas nerviosos,
enfermedades; ya sea familiares paternos o maternos, especifique quienes y que tipo
de afección.
I. ______________________________________________________________
II. ______________________________________________________________
III. ______________________________________________________________
Indicar si ha sido atendido o asiste a alguna institución especializada:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Reacción de los padres ante el problema del niño:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿A qué edad se dieron cuenta del problema? Y ¿Quién se dio cuenta?:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4. Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
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3. HISTORIA PERSONAL.
1.-Periodo prenatal
Embarazo: ________________ Hijo deseado: __________________
¿Sufrió alguna enfermedad grave antes o después de la gestación? Si ( ) No ( )
¿Cuál?__________________________________________________________________
¿Cómo fue atendida? ______________________________________________________
¿Cómo fue que ocurrió? ____________________________________________________
¿Estuvieron expuestos a radiación antes o después del embarazo? Si ( ) No ( )
¿Siguió alguna dieta especifica durante el embarazo? Si ( ) No ( )
¿Sufrió sangrado o amenaza de aborto?: ______________________________________
¿Los padres ingirieron bebidas alcohólicas durante el embarazo? Si ( ) No ( )
¿La madre estuvo expuesta a enfermedades contagiosas? Si ( ) No ( )
¿Cuales?:_______________________________________________________________
¿Padece enfermedades venéreas? ___________________________________________
¿Cuantos meses duro su embarazo? __________________________________________
¿El embarazo fue fácil o molesto? ____________________________________________
¿Hubo dificultad para quedar embarazada? _____________________________________
¿Cómo se sintió durante el embarazo? ________________________________________
¿Fecha en que por primera vez se sintió la actividad del feto? ______________________
¿Planeaba tener un hijo en esa época?
¿Estaba asustada de tener un hijo?
Dificultades prenatales (medicas, intentos de aborto, psicológicas):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

5. Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
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2.-Periodo perinatal:
Edad de los padres cuando nació:
Padre: _____________________ Madre: ____________________________
Tiempo de duración del trabajo de parto: _______________________________________
Tipo de parto: Normal ( ), Cesárea ( ), Fórceps ( ), Inducción ( )
Complicaciones al nacer: Anoxia- falta de oxígeno ( ), Cordón umbilical ( ), Placenta ( ) ,
Malformación ( ) , ictericia-color amarillo en la piel y ojos ( ), Preclamsia materna- aumento
de presión arterial en el parto ( ).
Posición del niño al nacer: __________________________________________________
Estado del niño al nacer: ___________________________________________________
Lloro inmediatamente: _____________________________________________________
¿Fue necesario que permaneciera en incubadora? _______________________________
¿Por qué? ___________________________ ¿Cuánto tiempo? _____________________
Peso al nacer: ________________________ Talla al nacer: _______________________
¿En dónde y por quien fue atendido el parto?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Expectativa sobre el sexo: __________________________________________________
3.-Periodo post natal
a) Alimentación.
¿Hubo lactancia materna? Si ( ) No ( )
En caso de no haberla, indicar motivo: _________________________________________
¿Acepto fácilmente este tipo de alimentación? Si ( ) No ( )
Lactancia materna hasta los ___________________ meses. Con biberón hasta los
_____________________ meses.
Tipo de semisólidos inducidos: _______________________________________________

6. Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
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Tipo de solidos inducidos: ___________________________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
________________________________________________________________________
b) Área del sueño
Durante la lactancia ¿Cuantas horas dormía? ___________________________________
¿Le era fácil conciliar el sueño? Si ( ) No ( )
Reacciones del niño: Tranquilo ( ), Inquieto ( ), Despertaba fácilmente ( )
Conducta inmediata al despertar: _____________________________________________
¿Cuáles son los hábitos del sueño actualmente?
________________________________________________________________________
¿En qué lugar y con quién duerme? ___________________________________________
¿Tiene terrores nocturnos? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?________________________________
c) Motricidad
Edad en la que comenzó a moverse o a cambiar de posición en la cuna:
_______________________________________________________________________
Edad en que empezó a tomar objetos: _________________________________________
Edad en que empezó a gatear: _______________________________________________
Edad en la que empezó a incorporarse: ________________________________________
Edad en la que sentó: ______________________________________________________
Edad en la que dio sus primeros pasos con ayuda: _______________________________
Edad en la que dios sus primeros pasos solo: ___________________________________
Edad al caminar: __________________________________________________________
¿Lograba buen equilibrio o tropezaba continuamente? ____________________________
¿A qué edad logro esfínteres? _______________________________________________
¿Quién le enseño? ________________________________________________________

7. Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
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¿Qué método utilizo? ______________________________________________________
d) Lenguaje
Balbuceo: ____________________ Inicio del lenguaje: ___________________________
Describir la evolución del lenguaje: ___________________________________________
Si no existe lenguaje ¿Cómo se comunica?: ____________________________________
Describir si existe una alteración del lenguaje, de que tipo y si ha sido
tratado:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
e) Área de salud
Enfermedades medicas: ____________________________________________________
¿Cómo han sido atendidas?: ________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: _________________________________________________
¿Sufre convulsiones cuando presenta fiebre? ___________________________________
Problemas visoperceptivo motores:
________________________________________________________________________
¿Qué actitud presenta cuando visita al médico?
________________________________________________________________________
4. Antecedentes escolares
Nivel escolar: ____________________________ Índice académico: _________________
Escuela: ________________________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptaciones en la escuela?
________________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos), (conductuales):
________________________________________________________________________

8. Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
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¿Qué le gusta más de la escuela?
________________________________________________________________________
¿Qué no le gusta de la escuela?
________________________________________________________________________
¿Cómo es con las tareas?
___________________________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares? __________________________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, calculo?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con la maestra?
________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?
________________________________________________________________________
5.-ASPECTOS DE SOCIALIZACION Y AFECTIVOS
¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,
tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
___________________________________________________________________
¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?
____________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?
_____________________________________________________________________
¿Porque cosas pelea con otros niños?
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9. Entrevista Psicológica (Historia Clínica)
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¿Que lo hace feliz?
_____________________________________________________________________
¿Que lo entristece? _____________________________________________________
¿Que lo enoja? ________________________________________________________
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?
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¿Qué tan bien se baña, viste, come y duerme en la actualidad?
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6. INTERESES Y PASATIEMPOS
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?
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¿Qué hace cuando esta solo?
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¿Que no le gusta hacer?
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¿Qué tipo de deportes le gustan?
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