Este documento contiene una ficha de entrevista clínica que recopila información personal e historial médico, familiar y social de un paciente. La ficha incluye secciones sobre datos de identificación, motivo de consulta, antecedentes familiares y ambientales, antecedentes personales, observaciones y una sección para el alumno practicante. El objetivo es obtener información relevante sobre la situación del paciente para realizar un diagnóstico y pronóstico.

1. FICHA DE ENTREVISTA CLÍNICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
(Adultos)
I Datos Generales
Nombre y apellidos:_____________________________________________________________
Fecha de nacimiento:___________________________________________________________
Edad:_____________________________________________Sexo:________________________
Estado Civil: ___________________________________________________________________
Domicilio:______________________________________________________________________
Teléfono:_________________________________________Idioma:_______________________
Fecha de la entrevista:______________________________________Cuota:_____________
Referido por:___________________________________________________________________
Nombre del cónyuge, edad y grado de instrucción:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombres y edades de los hijos (si hay algún dato importante sobre alguno de
ellos, anotarlo aquí)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre de ambos padres, edad y grado de instrucción:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Revisión y actualización realizada
por: Licda: Cynthia Brenes
M.A. Liza M. González
Lic. Cesar López Gómez
M.A. Helen A. Muñoz

2. Nombre, edad y sexo de hermanos/asen orden cronológico:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
II Sobre el Motivo de Consulta
Motivo de consulta: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Cómo ha afectado su vida cotidiana? __________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Cuando se iniciaron los síntomas?_____________________________________________
________________________________________________________________________________
Actitud de los familiares en relación con su problema: ___________________________
_______________________________________________________________________________
Consulta y tratamientos previos:________________________________________________
________________________________________________________________________________
En caso de recibir actualmente tratamiento o atención especializada,indicar cuál
y con quien:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
III AntecedentesFamiliares y Ambientales
Estado socioeconómico de la familia:___________________________________________
_______________________________________________________________________________
Descripción de la vivienda (No. De habitaciones, estado, ambiente,etc.): _________
________________________________________________________________________________

3. Relación con las personas que convive:__________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relación del paciente con hermanos y otros familiares cercanos y/o significativos:
________________________________________________________________________________
Antecedentesde problemas o afeccionesen otros miembros de la familia: _______
________________________________________________________________________________
IV Antecedentes Personales
¿Existió alguna condición especial durante su gestación? _______________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Durante su primer año de vida se dio algún hecho relevante (médico, emocional
y/o conductual)? ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Eventos durante la niñez que sean significativos, relacionadoscon padres,
hermanos, parientes cercanos o amigos (separación o divorcio, muerte,
agresividad, dependencia,retraimiento, etc.):
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Padeció alguna enfermedad relevante durante su niñez (hospitalizaciones): ______
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
En la actualidad, padece algún problema médico (explicar):_____________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4. Breve reseña de su escolaridad (desde su inicio hasta la actualidad):_____________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Información laboral:
Historial laboral (incluir fechasy lugares): ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relacionescon compañeros y superiores:_______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relacionessociales y personales:
Actividades sociales(frecuencia,grado de confort, facilidad o dificultad para
establecer amistades):__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Primera relación de pareja (edad, manejo por parte de los padres, datos
relevantes):_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relacionesde pareja posteriores (datos relevantes, incluir actual): _______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Vida sexual (inicio, dificultades,ETS, datos relevantes):__________________________

5. ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Para uso del alumno practicante,posterior a la entrevista:
Impresión sobre la entrevista,los informantesy la información recibida:_________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Especificar si existieron contradicciones en el relato: ____________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué mecanismos de defensa fueron detectados?_______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Plantee las hipótesis sobre situación del paciente, así como de posibles
diagnósticos: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Pronóstico: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre del alumno Firma
Fecha
(en que se concluye la entrevista)