manejo del nódulo tiroideo

1. ENFOQUE Y MANEJO
DEL NODULO TIROIDEO
EN LA INFANCIA
SAHILY MORALES
ROBERSY PEREZ
Mayo; 2022

2. ESQUEMA
1. INTRODUCCIÓN
2. EVOLUCIÓN CLÍNICA
3. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
a. LABORATORIOS
b. ECOGRAFÍA:
i. TI-RADS
c. GAMMAGRAFIA
d. PAAF Y CITOLOGÍA
4. QUIRÚRGICO
a. NODULECTOMÍA O HEMITIROIDECTOMÍA
b. TIROIDECTOMÍA TOTAL ± LINFADENECTOMÍA
5. CONCLUSIONES

3. Introducción
01

4. Introduccion
Un Nódulo Tiroideo es cualquier crecimiento anormal
dentro de las glándulas tiroideas, las cuales forman un
tumor dentro de la tiroides de características benignas o
malignas.
Aproximadamente un 2% de la Población pediátrica.
Hallazgo Incidental.
El 75% Tiene características benignas.
La incidencia de los nódulos tiroideos aumenta con la
edad, se presenta con mayor frecuencia en mujeres.
Carcinoma Mayor en hombres.

5. Evolución y
Evaluación Clínica
02

6. Evolución Clínica
• Nódulos Palpables.
• No Palpables (Incidentalomas).
Según su consistencia:
Sólidos
Quísticos
Mixtos
Según su número:
Solitarios
Multiples
Según su localización:
Tiroideos
Extratiroideos

7. Evaluación Clínica
Anamnesis
• Antecedentes Familiares.
• Exposición previa a radiaciones.
• Alimentación.
• Signos de inflamación.
• Celeridad de crecimiento.
• Síntomas compresivos.
• Descartar enfermedades tiroideas.
Examen Físico
• Cuello
• Glándula Tiroidea
• Ganglios Linfáticos
• Glándulas salivales.
• Posición Normal.
• Hiperextensión.
• Bocio.

8. Evaluación Clínica
• Rápido crecimiento del nódulo
• Aumento en la consistencia
• Fijación a estructuras
adyacentes
• Parálisis de cuerdas vocales
• Linfadenopatía regional
• Diámetro mayor a cuatro
centímetros
• Síntomas compresivos como
disfagia y disnea

9. Procedimientos
Diagnósticos
03

10. Procedimientos Diagnósticos
Pruebas de Función Tiroidea
• T3
• T4
• TSH
• Anticuerpos Anti Tiroideos
Ecografía Tiroidea
• Ayuda a distinguir naturaleza,
tamaño y forma.
• Vital ayuda para visualizar nódulos
< 1 cm.
• Valora cadenas ganglionares
cervicales.

11. Procedimientos Diagnósticos
Ecografía Tiroidea
NORMAL
• Homogénea a la ecografía con leve
hiperecogenicidad en las áreas
adyacentes a los músculos del cuello.
• Los lóbulos se observan triangulares con
una imagen transversa y elíptica al
realizar una imagen sagital.
• Los folículos coloides se observan como
pequeñas áreas quísticas anecoicas
dentro del parénquima tiroideo
MALIGNIDAD
• Márgenes microlobulados o espiculados.
• Hipoecogenicidad.
• más largo que ancho, o calcificación.

12. ECOGRAFÍA

13. ECOGRAFÍA: TI-RADS

14. ECOGRAFÍA: TI-RADS

15. ECOGRAFÍA: TI-RADS

16. ECOGRAFÍA: TI-RADS

17. ECOGRAFÍA: TI-RADS

18. ECOGRAFÍA: TI-RADS

19. CARACTERISTICAS ECOGRÁFICAS DE UN NT

21. GAMMAGRAFÍA
Valorar la actividad funcional de nódulos superiores
a 1 cm:
● Nódulos hiperfuncionantes (calientes)
● Isofuncionantes o hipofuncionantes (fríos)
Las desventajas de su imprecisión y de que somete
al niño a radiación.
En los niños se prefiere el I123 al I131, ya que es 100
veces menos radiactivo.
Si los nódulos son calientes, como raramente son
malignos, no se suele realizar estudios citológicos

22. GAMMAGRAFÍA

23. GAMMAGRAFÍA DE UN
NODULO FRIO

24. PAAF
Su empleo ha supuesto un descenso de las intervenciones quirúrgicas innecesarias, pero
también ha supuesto un aumento de pacientes diagnosticados de cáncer de tiroides.
Guiarlo ecográficamente ha aumentado su rendimiento.
10% de las punciones no diagnósticas, resultan falsos negativos, ocultando un carcinoma.
Indicaciones – criterios

25. PAAF
Rutina
No está indicado realizar de
rutina en nódulos menores
de 1cm
Asintomatico
Práctica estándar para el
estudio de un nódulo
tiroideo sospechoso
Precisión
Sensibilidad y especificidad
altas
Algunos grupos están
utilizando la biopsia con
aguja gruesa (BAG), con
resultados prometedores.

27. CITOLOGÍA
Clasifica
Nódulo benigno,
indeterminado o maligno
Dx
7% de los nódulos continúan
presentando citologías no
diagnósticas, tras biopsias
repetidas y pueden
presentar resultados
citológicos malignos tras la
cirugía
Precisión
Falsos negativos
Muestra insuficiente

28. TRATAMIENTO
MÉDICO
Objetivo
1. Terapia adyuvante, para disminuir riesgos de
recurrencia y mortalidad, en pacientes con
enfermedad micrometastásica subclínica .
2. Terapia de enfermedad residual o metastásica
clínicamente evidente.
La efectividad del tratamiento depende de la
preparación del paciente, las características del
tumor y la dosis de 131I administrada
LEVOTIROXINA

29. TRATAMIENTO
INDICACIÓN QX SEGUIMIENTO
CERCANO
La atipia/lesión folicular (Bethesda III)
Es indicación de seguimiento, a
menos que la ecografía sea
sospechosa de malignidad (TIRADS 4)
en que se indicará lobectomía, así
como si la clínica lo aconseja, sin
olvidar la preferencia del paciente
Causa concreta o bien por la
asociación de dos o más de estas
situaciones.
- Según la PAAF (Bethesda): el
nódulo Bethesda I requerirá volver
a realizar la punción y el Bethesda II
no será indicación de cirugía.

30. Elección para el tipo de paciente de bajo riesgo es la lobectomía + istmectomía, ventaja de un menor
número de pacientes necesite tratamiento hormonal sustitutivo con tiroxina,
además de las ventajas intrínsecas a la cirugía como son una técnica más sencilla y una menor tasa de
complicaciones.
Lobectomía con o sin
istmectomía,
Tiroidectomía casi total
La Asociación
Americana de
Endocrinólogos
Clínicos (AACE)
OPCIONES
QUIRÚGICAS
MANEJO QUIRÚRGICO
Diagnóstico
determinado
Nódulo tiroideo, bocio
multinodular, bocio
intratorácico.
ATA
Considera que, en los
tumores pequeños, de
bajo riesgo, aislados,
intratiroideos sin
metástasis cervicales;
la lobectomía es un
tratamiento suficiente

31. COMPLICACIONES QX
• LESIÓN TOTAL O TRANSITORIA DEL N.
LARINGEO RECURRENTE
• HIPOPARATIROIDISMO PERMANENTE
• HIPOPARATIROIDISMO TRANSITORIO
• HEMATOMA CERVICAL
• INFECCION DE SITIO OPERATORIO
• SEROMA

32. SEGUIMIENTO
6-18 MESES 3-5 AÑOS
INDEPENDIENTEMENTE
Se recomienda que todos los nódulos
benignos sean controlados con
seguimiento ecográfico tras las primera
PAAF
Si no se observa crecimiento, se puede
realizar la siguiente ecografía
. Si se observa un crecimiento significativo, ya sea mediante palpación o por medio de
ecografía (cambio de volumen superior al 50% o aumento de un 20% en 2 de sus
dimensiones, con un mínimo incremento de 22mm en los nódulos sólidos o en la parte
sólida de los nódulos mixtos), habrá que repetir la PAAF.

33. ¿Están presentes
adenopatías
cervicales
sospechosas? ¿Es el
nódulo quístico en más
del 50%?

34. PROCEDIMIENTO
QUIRURIGICO
INCISIÓN
sobre un pliegue natural de
flexión, aproximadamente dos o
tres traveses por encima de la
escotadura esternal.
exposición de la celda tiroidea,
una buena exposición supone
una mejor garantía de una
cirugía tiroidea de calidad
se incide en la línea de unión
entre las aponeurosis cervicales
superficiales y medias, desde el
ángulo del cartílago tiroides hasta
la escotadura esternal; esta línea
es avascular
1 2
3
Una vez expuesta la
glándula, como ya se ha
comentado, se puede
llevar a cabo cualquier
variedad de
tiroidectomía
4

36. Debemos ser exhaustivos una vez indicada la intervención:
ESTUDIO COMPLETO
• Todas las pruebas necesarias para emitir un diagnóstico, especialmente
ecografía, que nos informe de toda la glándula (ambos lóbulos) y las cadenas
ganglionares
DIAGNOSTICO CORRECTO
• Indicación acorde al diagnóstico y hallazgos obtenidos.
• Información detallada y completa, que incluya la hoja de ruta (preanestesia,
hospitalización, estancia media, alta planificada), si hubiera otras opciones
terapéuticas, las complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica y las
consecuencias de no ser intervenido
ASPECTOS INELUDIBLES EN LA PREPARACIÓN DE UNA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE TIROIDES

37. Protocolo de Nódulo y Cáncer de Tiroides en niños y adolescentes - . Heidy C. López Pediatra Endocrinóloga 2020

38. Actualmente no existe un protocolo de manejo que unifique los criterios para el manejo
de los niños con carcinoma de tiroides, dicho manejo se ha estado realizándose
basándose en protocolos y experiencia de otros países.
El estudio de los nódulos tiroideos requiere una cuidadosa y paciente investigación,
reuniendo toda la información posible a través de la historia clínica, exploración física,
pruebas de imagen que reúnan toda la información posible para poder indicar la
necesidad de cirugía
La incidencia de enfermedad maligna en pacientes pediátricos con nódulos tiroideos es
elevada, por ello es difícil establecer un algoritmo diagnóstico generalizado y hay que
individualizar el tratamiento en cada paciente.
CONCLUSIONES

39. Caso Clínico
Name: SV
Age: 11a
Gender: Fem
Location: Los puertos
2021 2022 2022
Examen Resultado pcte Valor referencia
T3 LIBRE 3.26 1.80-4.40 pg/ml
T4 LIBRE 1.18 0.80-1.80 ng/dl
T. S. H 1.31 0.7-5.52uiu/ml

41. ECOGRAMA CERVICAL
Impresión:
Glandula tiroidea asimetrica, lobulo derecho de mayor tamaño
que el izquerdo
Imagen nodular unica ecoheterogenea en region paraitsmica
derecha de crecimiento excentrico con componente quistico y
crecimientos amamelonados perifericos subcapsulares de alta
vascularidad 2.43 x 1.27 x 2.37 vol 3.84ml
Linfaticos en cadena ganglionar cervical derecha seg II, II y IV
inespecificos
TI-RADS 4A

42. GAMMAGRAFÍA
Zona hipercaptante que se ubica
principalmente en la zona del
itsmo y polo inferior de lobulo
izquierdo y area de defecto focal
de concentracion bien definida
en region del itsmo con extensión
a lobulo derecho. (zona fria)
C: nodulo solitario como descrito
en region del itsmo con
extension a ambos lobulos

44. PAAF
Extendido citológico:
• Escasas celulas foliculares dispuestas de forma aislada en
laminas monoestratificadas, negativas para carcinoma
• Citoplasma palido y mal definido, nucleos redondos con
membrana nuclear regular cromatina fina y ocasionales
nucleolos evidentes
• Escasas celulas inflamatorias dispersas
• Abundante fondo hemorragico
• No se observo anIsonucleosis, hipercromatismo nuclear o
nucleolos evidentes
iDX: NEOPLASIA FOLICULAR BENIGNA, SUGESTIVO DE ADENOMA FOLICULAR

45. CONDUCTA…