3. CONTROVERSIAS ACTUALES EN
CIRUGÍA TIROIDEA Y
PARATIROIDEA
SECCIÓN DE CIRUGÍA ENDOCRINA
Servicio de Cirugía General y del Ap. Digestivo
HUNSC
Dr. Julio Jordán Balanzá
Dra. Alicia Goya Pacheco
Dra Ayaya Alonso Alvarado
Dr. Juan Manuel Sanchez González

4. REAL ACADEMIA ESPAÑOLA
DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA
- Vigésima segunda edición
Aviso
La palabra controversias no está en el Diccionario.
controversia.
(Del lat. controversĭa).
3.f. Discusión de opiniones contrapuestas entre dos o más personas.
controvertido, da.
1. adj. Que es objeto de discusión y da lugar a opiniones contrapuestas .

5. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
AACE/AAES
Endocr Pract 2001; 7: 202-220
ETA
Eur J Endocrinol; 2006; 154: 787-803
BTA/RCP
http:/www.british-thyroid-association.org/news/Docs/Thyroid_cancer_guidelines_2007.pdf
Endocrine Society
J Clin Endocrinol Metab 2007; 92 (8): S1-S47
EANM
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35: 1941-1959
ATA
Thyroid 2006; 16:1-33 Thyroid 2009; 19: 167-1121
CIRUGIA ENDOCRINA 2ª Ed.
Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos
ESMO
Ann Oncol 2010; 21 Suppl 5: 214-219
NCCN
guidelines 2012

6. CONTROVERSIAS EN CIRUGIA
TIROIDEA y PARATIROIDEA
• AMPLITUD DE LA CIRUGÍA PARA EL CANCER TIROIDEO
DIFERENCIADO
• AMPLITUD DE LA DISECCIÓN DE GÁNGLIOS LINFÁTICOS PARA
EL CÁNCER TIROIDEO DIFERENCIADO
•SISTEMAS DE HEMOSTASIA
•TECNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS
• FAST TRACK / CMA
• USO DE DRENAJES
• HIPOCALCEMIA POSTOPERATORIA
•DETERMINACIÓN RÁPIDA INTRAOPERATORIA DE PTH
•LOCALIZACIÓN PREOPERATORIA
•INFLUENCIA DE LA SUPERESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA ENDOCRINA

7. AMPLITUD DE LA CIRUGÍA PARA EL CANCER
TIROIDEO DIFERENCIADO
-Sigue siendo motivo de controversia
-No existen estudios prospectivos aleatorios para
evaluar beneficios/riesgos potenciales de amplitud de
tiroidectomía.
- Se basa en análisis de estudios retrospectivos y de
modelos de análisis de decisiones

8. AMPLITUD DE LA CIRUGÍA PARA EL CANCER
TIROIDEO DIFERENCIADO
Tiroidectomía Total (TT)
- Tratamiento quirúrgico más adecuado en pacientes
con cáncer tiroideo diferenciado, cuando se puede
realizar de forma segura con baja tasa de
complicaciones.
- Tratamiento optimo para los pacientes con riesgo alto
con cáncer tiroideo diferenciado.

9. CONTROVERSIA
- Amplitud óptima de la tiroidectomía en pacientes con
enfermedad de bajo riesgo, diametro 1-4 cm, sin
metástasis.

10. AMPLITUD DE LA CIRUGÍA PARA EL CANCER
TIROIDEO DIFERENCIADO
CONTROVERSIA
- El pronóstico de pacientes con bajo riesgo según
la clasificación AMES/AGES/ TNM es excelente
para no realizar TT.
AMES edad, metástasis, extensión, tamaño
AGES edad, grado, extensión, tamaño
La estratificación en pacientes de alto y bajo
grado se hace por análisis posterior a la cirugía
por lo que la TT es el tratamiento estándar

11. AMPLITUD DE LA CIRUGÍA PARA EL CANCER
TIROIDEO DIFERENCIADO
LOBECTOMÍA + ISTMECTOMÍA
CP “ suficiente”:
Si <1 cm
Bajo riesgo
Unifocal
Carcinoma papilar intratiroideo en ausencia de
antecedentes de irradiación y afectación clínica y
radiológica de adenopatías cervicales.
CF MICROINVASIVO, ENCAPSULADO controversia si
completar tiroidectomía, aunque es más unánime la
aceptación de completar la TT.
CIRUGIA ENDOCRINA 2ª Ed. 2009
Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos

12. AMPLITUD DE LA DISECCIÓN DE
GÁNGLIOS LINFÁTICOS
LINFADENECTOMÍA CENTRAL EN EL CA. PAPILAR
DISECCIÓN RUTINARIA: CONTROVERSIA (ATA)
Disecciones Profilácticas:
- Es el primer escalón de drenaje linfático
- El porcentaje de afectación macro o microscópica
oculta es alto (60%).
- Si recidiva ganglionar, la reintervención es muy
compleja por fibrosis alrededor del NLR y glándulas
paratiroides y tiene mayor tasa de complicaciones
(parálisis NLR hasta 12%).

13. AMPLITUD DE LA DISECCIÓN DE
GÁNGLIOS LINFÁTICOS
LINFADENECTOMÍA CENTRAL EN EL CA. PAPILAR
SOLO SI HAY AFECTACIÓN MACROSCOPICA:
NCCN
Disecciones terapéuticas. CONSENSO
Si existe evidencia de metástasis ganglionares en el
compartimento central. Enfermedad histológicamente
demostrada.

14. AMPLITUD DE LA DISECCIÓN DE
GÁNGLIOS LINFÁTICOS
LINFADENECTOMÍA LATERAL RADICAL
MODIFICADA (II-V)
CONSENSO: Adenopatías palpables o
detectables mediante ecografia/Tc cuando la
PAAF confirma que son metástasis.
No linfadenectomía profiláctica

15. AMPLITUD DE LA DISECCIÓN DE
GÁNGLIOS LINFÁTICOS
GANGLIO CENTINELA
Es una técnica prometedora que tiene potencial
para evitar la linfadenectomía profilactica de
gánglios hasta en un 57% de pacientes con
clínica de ganglios negativos.
Un GC + se observó en el 43% de pacientes con
cáncer papilar de tiroides sin ganglio afecto
identificado.
Br J Surg 2011; 98 (3) 334-44. Revisión sistemática y meta-analisis de la
biopsia del ganglio centinela en el cáncer de tiroides.

16. SISTEMAS DE HEMOSTASIA
- No existen recomendaciones basadas en la
evidencia ( estudios con escasez de muestras, no
estandarizados y heterogéneos).
- Abundancia de publicaciones que provocan
confusión con información redundante y resultados
dispares.
hemostasia con ligadura = ligasure. Arch Surg 2007
lesión recurrencial e hipocalcemia > con Harmonic y Ligasure Surg 2008
ligasure = Harmonic Ann Surg Oncol 2011

17. SISTEMAS DE HEMOSTASIA
CONSENSO
- El tiempo quirúrgico es inferior
(permite intervenir a más pacientes en el mismo tiempo)
- Menos dolor postoperatorio
- Reduce la estancia hospitalaria
- Igual de seguros respecto a la hemorragia y
cambios en la voz
- Reducen el coste al reducir el tiempo operatorio, la
estancia hospitalaria e incrementarse la actividad.
Ecker T. Harmonic scalpel vs other techniques- a meta-analysis. Otolaryngol
Head Neck Surg 2010

18. FAST TRACK / CMA
- La CMA en la cirugía tiroidea ha demostrado ser
eficaz.
- Su implementación no ha sido la esperada:
- Probabilidad de la presentación de
hemorragia en las primeras 24 h
- Desarrollo hematoma asfíctico
Promueven la desconfianza en esta
indicación en los cirujanos endocrinos

19. FAST TRACK / CMA
- Especialización del cirujano endocrino
- Manejo correcto de la tecnologías de hemostasia
- Monitorización intraoperatoria del NLR
- CMI
- Determinación intraoperatoria de PTH, calcio
profiláctico
Tanto en seguridad para el paciente como en
rendimiento económico es factible, realizar la cirugía
tiroidea con estancia de menos de 24 horas en
prácticamente en todos los casos

20. CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA
CMI
- Definiciones no homogéneas (técnicas videoscópicas,
técnicas videoasistidas, mini-incisión)
- La CMI tiroidea no se ha generalizado en la
mayoría de los grupos que se dedican a cirugía
endocrina . Sólo puede utilizarse en un pequeño
porcentaje de pacientes (10%).
- Única ventaja reducción tamaño incisión.
- Se evalúan en estudios experimentales la resección
tiroidea trans-oral.
Dralle H, Impact of modern technologies on quality of thyroid surgery. Langenbecks
Arch Surg. 2006;391:1-3.
Impacto de las técnicas mínimamente invasivas en cirugía endocrina. cir esp
2011.89: 337-9

21. USO DE DRENAJES
-Clásicamente:
cirugía cervical = riesgo vital potencial
(hemorragia postoperatoria inadvertida puede causar muerte
por asfixia en corto tiempo).
-Problema del hematoma asfictico no es teórico,
(pero si anecdótico).
-Principal razón por la que dejar un drenaje, parece
sensato.
-Cerrar una cervicotomía sigue creando inquietud e
intranquilidad y seguimos inculcando a los MIR la
política de drenaje.

22. USO DE DRENAJES
1.- el uso de drenajes no evita o previene la hemorragia
2.- el tratamiento de la hemorragia no es más rápido por usar drenajes
3.- cuando hay una hemorragia postoperatoria el drenaje es obstruido por
los coágulos
4.- la forma de prevenir hematomas es prestar una atención escrupulosa a
la hemostasia
5.- el drenaje no evita las colecciones cervicales
6.- el drenaje alarga la estancia hospitalaria
7.- la tasa de infección no es mayor sin drenaje
8.- el drenaje no ofrece beneficios o es innecesario en la cirugía no
complicada

23. HIPOCALCEMIA POSTOPERATORIA
- Controversia I: Incidencia. 0,1%-40%.
Se debe al modo de diagnóstico (clínica, Ca iónico, calcio
sérico, PTH).
- Controversia II: Momento y manera de diagnosticar la
hipocalcemia
- Determinación de calcio: obtención seriada
(6/12/24/48 h)/control 24 h
- Determinación intraoperatoria de PTH. Está aún por
concretar su utilidad definitiva y no hay consenso para definir la
determinación de PTH ideal que prediga la hipocalcemia
postoperatoria, debido a la corta vida media que tiene la PTH.
MP Prim . Controversias acerca de la hipocalcemia tras la cirugía de la
glándula tiroides. Med Clin. 2004, 122 (10): 375-6
Díez Alonso M, et-al. Determinación de paratirina en suero como factor
predictivo de hipocalcemia tras tiroidectomía total. Cir Esp. 2009; 85:96-102

24. HIPOCALCEMIA POSTOPERATORIA
-Controversia III: Tratamiento de la hipocalcemia.
No hay estudios prospectivos que avalen una estrategia u otra
- Valores deseables que pretendemos alcanzar tras una
hipocalcemia post operatoria.
ideal: cifras de calcio que mitiguen la clínica y eviten las
complicaciones
- Hipocalcemia persistente. Añadir Vit D y solicitar Mg.
- Controversia IV: Administración sistemática de calcio oral
profilactica.
Es controvertida, pero consigue disminuir los casos de
hipocalcemia sintomática.

25. LOCALIZACIÓN PREOPERATORIA
1.- ECOGRAFÍA CERVICAL (S 60-70% )
2.- GAMMAGRAFÍA Tc 99 SESTAMIBI (cuello y tórax) (S 75-85%)
“LOCALIZA LADO”¿sup.vs.inf.?
3.- 1 + 2 > SENSIBILIDAD
SI COINCIDEN (60%) TIENEN LA MAXIMA SENSIBILIDAD (85-90%)
SI NO HAY CONCORDANCIA :EXPL. BILATERAL
4.- GAMMAGRAFIA Tc 99( Sestamibi)
TRI-DIMENSIONAL, SPECT (SINGLE PHOTON EMISION+CT).
La mejor prueba individual Udelsman R. Ann Surg,2002
No es perfecta sólo (S70-90%) LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA.
5.- TAC / RM , PET, NO ESENCIALES

26. DETERMINACIÓN I.O PTH
CONTROVERSIA I: INDICACIONES
- No indicada cuando la localización del adenoma
es inequivoca.
No hay estudios prospectivos sobre la precisión en función
de los resultados de la pruebas de imagen
CONTROVERSIA II: CRITERIOS DE CURACIÓN
- Falsos Descensos (F+). (<3%)
- Aumenta si se hace cirugía tiroidea concomitante.
- 50-70% de enfermedades multiglandular : caída > 50% al
extirpar la glándula más grande ó visible en la gammagrafía

27. DETERMINACIÓN I.O PTH
CONTROVERSIA III: CRITERIOS DE CURACIÓN
- Falsos no Descensos (F-) (5-10%) peligro: obliga a exploración
bilateral innecesaria.
Variabilidad criterios de curación :
Descenso PTH > 50% a los 10´(mejor 15-20´) CRITERIO DE MIAMI de la
extirpación del adenoma respecto al valor previo io mas elevado ( el más
extendido)
Criterio más exigente: normalización de la PTH io (<60pg/ml).
CONTROVERSIA IV: Variabilidad nº muestras :2 vs. 3
Orlo Clark. Ann Surg 2005
inducción anestésica , antes de la exéresis y tras exéresis
No hay estudios aleatorizados comparando la
paratiroidectomía selectiva con y sin determinación IO de
PTH

28. PAROTIDECTOMÍA LOCAL
SELECTIVA
exéresis del adenoma sin identificación de la glándula normal ipsilateral
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES
Descartar enfermedad multiglandular ( AF, IRC)
Localización inequívoca ( coincidente gammagrafía/eco)
Ausencia de patología nodular tiroidea relevante
TIPOS DE ABORDAJE:
- CENTRAL ABIERTO
- CENTRAL VIDEOASISTIDO
- LATERAL ENDOSCÓPICO
- LATERAL ABIERTO

29. PARATIROIDECTOMÍA SELECTIVA
vs EXPLORACIÓN BILATERAL
MISMAS COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS :
- HEMATOMA ═ INCIDENCIA (0.36-1.10%)
- PARALISIS N.L.R. : < LA TRANSITORIA
═ LA DEFINITIVA (1%),
“ < SI REINTERVENCIÓN “
- < HIPOCALCEMIA PRECOZ
< TIEMPO CIRUGIA (BILAT. 184‘ vs: 105‘ UNILT.) → < COSTE
Ryan y cols, Arch. Surg.1997
MISMOS % DE CURACIONES Y DE HIPOCALCEMIAS TARDIAS

30. INFLUENCIA DE LA SUPERESPECIALIZACIÓN
EN CIRUGÍA ENDOCRINA
Una unidad de cirugía endocrina permite:
- Gestión más eficiente de la tiroidectomía.
Tasa de tiroidectomías totales es mayor.
- Las complicaciones definitivas son menores.
- Una mejor docencia de los MIR.
- Un menor consumo de recursos.
- El desarrollo de programas de cirugía de corta
estancia.
- Mejor relación con endocrinología, MN, Rx ,AP.