nódulo tiroideo

1. Protocolo diagnóstico del nódulo tiroideo
M. Calatayud Gutiérrez, A.I. Tejero Redondo, C. Rodríguez Jiménez y S. Azriel Mira
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. España.
Introducción ..........................................................................................................................................................
Medicine. 2008;10(14):955-8 955
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Características del nódulo tiroideo
Un nódulo tiroideo es una lesión que se puede diferenciar
del resto de parénquima tiroideo a la palpación y/o por téc-nicas
de imagen (ecografía y gammagrafía tiroidea).
Nos referimos a incidentaloma tiroideo cuando habla-mos
de aquellos nódulos tiroideos, clínicamente inadverti-dos,
que se han detectado con motivo de la realización de
una técnica de imagen.
Los nódulos tiroideos son un hallazgo clínico frecuente.
La prevalencia para nódulos tiroideos palpables es del 4 al
7% en población adulta1, siendo mayor la prevalencia si ha-blamos
de aquellos nódulos detectados ecográficamente, don-de,
de forma similar a los datos obtenidos de series de autop-sias,
llega a ser mayor del 50%2.
Estas lesiones son más frecuentes en ancianos y en mu-jeres.
Los nódulos tiroideos son una manifestación de diferen-tes
patologías tiroideas. Las lesiones benignas representan la
gran mayoría de los casos, y las causas son: bocio multinodu-lar,
tiroiditis, quistes simples o hemorrágicos y adenomas fo-liculares.
Tan sólo el 5% de los nódulos tiroideos son malig-nos:
carcinoma papilar, carcinoma folicular, carcinoma de
células de Hürthle, carcinoma medular, carcinoma anaplási-co,
linfoma y metástasis de otro tumor primario.
El riesgo de malignidad es similar tanto si hablamos de
lesiones multinodulares como de un nódulo único. Por otro
lado, la prevalencia de cáncer de tiroides en lesiones no pal-pables
diagnosticadas ecográficamente es similar a la de las
palpables (el 5,4-7,7% frente al 5-6,5%)3. Con estos datos,
parece razonable estudiar del mismo modo un nódulo solita-rio
que un bocio mutinodular y un nódulo palpable que otro
hallado incidentalmente, ya que el riesgo de que se trate de
lesiones malignas es similar.
Evaluación diagnóstica
Evaluación clínica
Ante el hallazgo de un nódulo tiroideo, en primer lugar se
debe realizar una historia clínica completa que incluya un in-terrogatorio
dirigido para descartar factores de riesgo de ma-lignidad,
así como una exploración física centrada en la glán-dula
tiroidea y cadenas linfáticas cervicales (tabla 1).
Evaluación bioquímica
Para la evaluación inicial del nódulo tiroideo la medición de
tirotropina (TSH) sérica es la prueba de laboratorio más útil
debido a la alta sensibilidad de los ensayos para detectar dis-función
tiroidea. Se deben utilizar análisis quimioluminomé-tricos
de tercera generación.
Las hormonas tiroideas periféricas libres y los anticuer-pos
antitiroideos se determinarán en el caso de haberse de-tectado
una TSH alterada.
Los nódulos tiroideos representan un problema clínico
común, al que, debido a la creciente utilización de la ecografía
tiroidea y otras técnicas de imagen, cada vez es más frecuente
enfrentarse. Aunque se trata de una patología eminentemente
benigna, la importancia del estudio de los nódulos tiroideos
radica en la necesidad de excluir la malignidad de la lesión.
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TABLA 1
Datos clínicos sospechosos de malignidad del nódulo tiroideo
Historia personal de radioterapia de cabeza y cuello
Historia familiar de CMT o MEN II
Edad < 20 años o > 70 años
Sexo masculino
Crecimiento del nódulo
Consistencia dura, firme y/o adherencia a planos profundos
Adenopatía cervical
Ronquera persistente, disfonía, disfagia o disnea
CMT: carcinoma medular de tiroides; MEN: neoplasia endocrina múltiple.

2. ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
No se recomienda medir ni-veles
de tiroglobulina sérica de ru-tina
para la evaluación de un nó-dulo
tiroideo, ya que no es un pa-rámetro
útil para predecir malig-nidad.
Los niveles de calcitonina sé-rica
como marcador de cáncer me-dular
de tiroides (CMT) son muy
inespecíficos y sólo estarían reco-mendados
en aquellos pacientes
con historia familar de CMT o
punción-aspiración con aguja fina (PAAF) diagnóstica de
CMT.
Evaluación radiológica
La ecografía tiroidea es esencial para la evaluación del nó-dulo
tiroideo único y del bocio multinodular (BMN). Es la
técnica de imagen más sensible y que mejor caracteriza las
lesiones tiroideas; no están recomendadas de rutina otras
técnicas de imagen.
En una ecografía deben quedar descritos: posición, for-ma,
tamaño, márgenes, contenido, ecogenicidad, y si es po-sible
el patrón vascular del nódulo. De esta manera, se pue-den
identificar los nódulos con mayor riesgo de malignidad
(tabla 2) para decidir sobre qué lesión realizar la PAAF.
Evaluación gammagráfica
La gammagrafía tiroidea está indicada en caso de nódulo
único o BMN si los niveles de TSH se encuentran por deba-jo
del límite de la normalidad. Los nódulos tiroideos que se
confirmen hiperfuncionantes no requerirán estudio citológi-co
posterior, ya que, en este caso, la probabilidad de malig-nidad
es escasa4.
Evaluación citológica
La PAAF es la técnica diagnóstica de elección para la evalua-ción
de un nódulo tiroideo4. Tiene una sensibilidad del 83%
y una especificidad del 92%, con una tasa de falsos negativos
y de falsos positivos del 5%2.
Está indicada en nódulos mayores de 1 cm y/o con ca-racterísticas
radiológicas de malignidad, en pacientes con an-tecedentes
de irradiación del cuello o historia familiar de
CMT o neoplasia endocrina múltiple (MEN) II, y en caso
de datos sugestivos de crecimiento extracapsular o de metás-tasis
linfáticas independientemente del tamaño de la lesión.
Las indicaciones para realizar una PAAF guiada por eco-grafía
son: PAAF guiada por palpación no diagnóstica, nó-dulo
no palpable, nódulo menor de 1 cm y presencia de ade-nopatía
cervical.
En el caso de BMN, la PAAF debe realizarse sobre aquel
o aquellos nódulos con características ecográficas sugestivas de
malignidad, siendo el tamaño de la lesión menos importante.
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Podemos obtener cuatro resultados citológicos: la citolo-gía
puede ser negativa (lesión benigna), positiva (lesión ma-ligna),
intermedia (lesión sospechosa de malignidad: prolife-ración
folicular, sospechosa de tumor de células de Hürthle
o de tumor papilar atípico), o no diagnóstica. Una muestra se
define como no diagnóstica cuando no contiene un número
de células suficientes para poder establecer un diagnóstico, lo
que puede ocurrir por una técnica inadecuada o porque se
trate de lesiones hemorrágicas o quísticas.
Manejo y estrategia terapéutica
Lesiones benignas
Se debe realizar seguimiento de todas las lesiones benignas
mediante ecografías de control a los 6 y 18 meses del diagnós-tico
ya que puede tratarse de un resultado falso negativo, con
revisiones regulares posteriores. Si se evidencia un aumento
de tamaño del nódulo mayor o igual a 2 mm en al menos dos
dimensiones debe repetirse la PAAF.
No se recomienda tratamiento de rutina con dosis supre-sivas
de levotiroxina para disminuir el tamaño tumoral de los
nódulos benignos, dada su escasa eficacia en la mayoría de
los casos y los efectos secundarios de este tratamiento.
Lesiones malignas y sospechosas de malignidad
Se debe realizar tratamiento quirúrgico mediante tiroidecto-mía
total o casi-total o hemitiroidectomía según la histolo-gía,
el tamaño tumoral, etc.
En el caso de PAAF con resultado de “proliferación fo-licular”,
el tratamiento quirúrgico está indicado, una vez se
ha descartado que la lesión sea hiperfuncionante mediante
gammagrafía.
Punción-aspiración con aguja fina
no diagnóstica
Se debe repetir la PAAF, preferiblemente guiada con eco-grafía
si la primera se realizó por palpación. Si tras repetir la
PAAF ésta sigue siendo no diagnóstica, estará indicado el
tratamiento quirúrgico de la lesión, sobre todo si se trata de
nódulos sólidos.
Incidentalomas
Los nódulos tiroideos hallados de forma incidental menores
de 1 cm y sin características ecográficas sugestivas de malig-nidad
deben seguirse mediante ecografía a los 6 y 12 meses
del diagnóstico y posteriormente de forma regular; se debe
realizar PAAF en caso de evidenciarse crecimiento de la le-sión
o aparecer hallazgos ecográficos sospechosos. En el res-to
de las lesiones la estrategia diagnóstica y terapéutica será
la misma que para un nódulo palpable (figs. 1 y 2).
TABLA 2
Datos ecográficos
sospechosos de malignidad
del nódulo tiroideo
Hipoecogenicidad
Microcalcificaciones
Ausencia de halo periférico
Bordes irregulares
Hipervascularización
intranodular
Linfadenopatía regional

3. Nodulo tiroideo
Gammagrafía tiroidea
131I o seguimiento
Nódulo benigno No diagnóstica/
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Gammagrafía tiroidea
Seguimiento
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔Metaanálisis ✔Artículo de revisión
✔Ensayo clínico controlado ✔Guía de práctica clínica
✔Epidemiología
✔1. Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med.
2004;351:1764-71.
Cirugía
✔2. •• Baskin HJ, Crescenzi A, Dottorini ME, Duick DS, Guglielmi
R, Hamilton CR Jr, et al. American Association of Clinical Endocri-nologists
and Associazione Medici Endocrinologi. Medical guideli-nes
for clinical practice for the diagnosis and management of thy-roid
nodules. Endocr Pract. 2006;12 (No.1).
✔3. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F,
et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value
of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab.
2002;87:1941-6.
✔4. • Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Man-del
SJ, et al; The American Thyroid Association Guidelines Task-force.
Management guidelines for patients with thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006;16:109-42.
Seguimiento
(ecografía a los 6-18 meses)
Caliente Frío
eco sospechosa
Frío Caliente
TSH normal/
elevada
TSH baja
TSH y ecografía
Proliferación folicular Maligno/sospechoso
Carcinoma papilar o
neoplasia de células
de Hürthle
PAAF
Repetir PAAF
Si crecimiento*
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico para la evaluación del nódulo tiroideo.
*Crecimiento medido ecográficamente de al menos 2 mm en dos o más dimensiones. PAAF: punción-aspiración con aguja fina; TSH: tirotropina.

4. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
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Gammagrafía tiroidea
Frío Caliente
Seguimiento
(ecografía a los
6-18 meses)
Normal
alta
Baja
< 1 cm
sin datos de malignidad
> 1 cm
o datos malignidad
PAAF (guiada por eco)
Valorar características
ecográficas
TSH
Incidentaloma tiroideo
(hallazgo ecográfico)
Si crecimiento
Fig. 2. Algoritmo diagnóstico para la evaluación del nódulo tiroideo hallado de forma incidental.
PAAF: punción-aspiración con aguja fina.