CLASE OFRECIDA POR LOS DRES. EUGENIO GALEANO, MEDICO CIRUJANO Y ESPECIALISTA EN CABEZA Y CUELLO Y LA DRA. YANINA QUIJANO, ALUMNA AVANZADA DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO. LA CLASE FUE BRINDADA EN EL MARCO DEL CURSO DE PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS NO TRAUMÁTICAS, DR. ISIDORO ROSENBERG, PROPUESTA ACADÉMICA DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO, DR. CLEMENTE ÁLVAREZ. AÑO 2016- H.E.C.A.

1.  DR. EUGENIO GALEANO
CIRUJANO DE CABEZA Y CUELLO. MEDICO DE STAFF
 DRA. QUIJANO YANINA
ALUMNA DE LA CARRERA DE POS GRADO EN ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL. U.N.R.
MODULO CABEZA Y CUELLO
Servicio de Cirugía General Hospital de Emergencias de Rosario
Dr. Clemente Álvarez. H.E.C.A.

2. Servicio de Cirugía General Hospital de Emergencias de Rosario
Dr. Clemente Álvarez. H.E.C.A.

3.  La incidencia esta aumentado mundialmente,
pero la mortalidad permanece estable.
 La mayoría de los pacientes con carcinoma
tiroideo presentan un cáncer diferenciado.

4.  El carcinoma papilar y el folicular constituyen
el grupo de los carcinomas diferenciados.
 El carcinoma a células de Hurtle debe
considerarse como un subtipo de carcinoma
folicular.
 Mayor prevalencia en la 4ta y 5ta década de la
vida.
 Proporción 2/1 mujeres – hombres.
 Otros tipos histológicos son:
*carcinoma medular
*carcinoma indiferenciado o anaplasico.

6.  El CDT se desarrolla a partir de la célula folicular o tirocito y puede
diferenciarse en un carcinoma papilar o folicular.
 El 90 % de los pactes CDT permanece en este estado de diferenciación.
 Menos del 10 % experimentan una progresión hacia variantes menos
diferenciadas como:
carcinoma papilar de células altas. «Tall Cells»
carcinoma de células columnares
Carcinoma insular
Carcinoma poco diferenciado
Carcinoma anaplasico
Si esta progresión biológica se presenta, tarda varias décadas en ocurrir.
El CDT especialmente el Ca papilar tiene un 30% de enfermedad
multicentrica y/ o bilateral, pero esta característica no tiene impacto
adverso en el pronostico; la presencia de micro metástasis oculta en los
ganglios linfáticos regionales son frecuentes en el 50%, pero no disminuye
el porcentaje de sobrevida especialmente en los menores de 50 años.

7. La forma de presentación mas común es nódulo solitario único,
aunque la incidencia de ca en los bocios multinodulares no es menor a
la de los nódulos únicos.
No es infrecuente especialmente en los jóvenes que la forma de
presentación sea una metástasis ganglionar.

8. Factores que aumentan la posibilidad que un
nódulo tiroideo sea maligno:
 Sexo masculino
 antecedentes familiares de ca medular,
papilar y poliposis.
 Antecedente de RT en área cervical o torácica
 Presencia de nódulo tiroideo en la
Enfermedad de Graves.

9.  Debe incluir :
 palpación: del nódulo y del resto de la
glándula. EL TAMAÑO ES EL DATO
SEMIOLÓGICO MAS IMPORTANTE.
 Palpación de los niveles ganglionares del
cuello.

10.  TSH ( descartar hipertiroidismo subclínico).
 Calcitonina si hay sospecha de CA medular por
antecedentes familiares o citología.
 Calcemia: descartar hiperparatiroidismo primario
coexistente.
 aTg interfieren en la medición de la tiroglobulina
( los aTg están presentes en el 25 % de los pctes
con CA de tiroides.)

11. Tiene eficacia del 70 al 90%.
Informa sobre:
• numero de nódulos
• Tamaño de los mismos
• Naturaleza de los nódulos: solidos, quísticos o mixtos.
Características ecográficas de nódulo maligno:
 Nódulo mas ancho que alto
 Hipoecogénico con ausencia de halo periférico
 Bordes irregulares
 Presencia de micro calcificaciones
 Aumento de la vascularización central
Hay que realizar ecografía de región central y lateral del cuello
buscando adenopatías sospechosas.

12.  Alta sensibilidad
 Determina: Nódulo sólido o quístico
Tamaño exacto del nódulo
 Útil para seguimiento de nódulos
que no se van a extraer
(evalúa crecimiento o no)
 Útil para realizar PAAF
 Identificar nódulos que son muy pequeños y
no se pueden palpar durante el ex. físico.

13.  Redondeado
 Hipoecogénico
 Hilio no conservado
 Ganglio con componente quístico
 Micro calcificaciones
 Aumento de la circulación periférica
 Localización en los niveles yugulocarotideos
medio, inferior, espinal y supraclaviculares.

14.  Es el método mas eficaz para la evaluación del
nódulo tiroideo.
 Certeza diagnostica: 95- 97%.
 Debe realizarse bajo ecografía y con la presencia de
un anatomo patólogo que certifique la
representatividad de la muestra.
Indicaciones:
1. En nódulos mayor a 1 cm.
2. En los de menor tamaño se realiza :cuando el Pte.
tiene antecedentes familiares de cáncer de tiroides,
de RT en área cervical o torácica; signos ecográficos
de malignidad. Hemitiroidectomias previas por
cáncer de tiroides.

15.  Poderosa herramienta dx que
ofrece el mejor valor predictivo
en la evaluación pre quirúrgica
tiroidea.
 No requiere de ninguna
preparación especial (anestesia
local).
 Se tomarán varias muestras de
diferentes partes del nódulo.

16. 6 CATEGORÍAS
I- NO DIAGNÓSTICO O NO SATISFACTORIO: riesgo de
malignidad 1-4%. PAAF debe repetirse a los 3 meses de la
primera
II-BENIGNO: riesgo de malignidad del 0-3%. Seguimiento
clínico. Incluye: nódulo folicular benigno, tiroiditis crónica
linfocitaria y subaguda
III-ATIPÍA INDETERMINADA O LESIÓN FOLICULAR DE
SIGNIFICADO INCIERTO : riesgo de malignidad 5-15%. La
PAAF repetirse a los 3 meses de la primera. Si el
resultado se reitera, debe indicarse el TTO qx,
especialmente si el nódulo es solido y hay antecedentes
fliares de cáncer o RT.

17.  IV-NEOPLASIA FOLICULAR: riesgo de
malignidad 15 -30%. Aumenta al 40% si hay
proliferación de células de Hurtle. El tto es
QX.
 V- SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD: riesgo
malignidad 60-75%. Indicada tiroidectomía
total.
 VI- MALIGNO: riesgo malignidad 97-99% .
Indicada tiroidectomía total.

18.  Debe realizarse en forma rutinaria
para detectar parálisis de cuerdas
vocales, se presentan en el 2% y esta
relacionada con la extensión de la
enfermedad al nervio laríngeo inferior
o recurrente.

19. Son útiles:
 Cuando se sospecha extensión retro esternal
de la enfermedad.
 Compromiso de la VA y/o digestivos.
 Presencia de adenopatías pre traqueales o en
torax.

20. Estadificación postoperatoria sus objetivos son:
 Establecer el pronostico con un Pte. CDT.
 Adecuar tratamiento adyuvante postoperatorio al
riesgo de recurrencia y mortalidad
 Definir la frecuencia del seguimiento
 Facilitar la comunicación entre los profesionales
 Se recomienda la utilización del sistema TMN
(AJCC/UICC 7ma edición).
 T: Tumor primario.
 N: Ganglio linfáticos regionales.
 M: Metástasis a distancia.

21. CATEGORÍAS T DEL CÁNCER DE TIROIDES (EXCEPTO CÁ.
ANAPLÁSICO)
 TX: no se puede evaluar el tumor 1rio.
 T0: no hay evidencia de tumor 1rio.
 T1: tumor de 2 cm o menos, limitado a la tiroides.
 T2: tumor mayor 2 cm pero no mayor a 4 cm.
 T3: tumor mide mas de 4 cm limitado a la tiroides, o
cualquier tumor con extensión extra tiroidea mínima
(extensión al musculo esternotiroideo o a los tej blandos
peri tiroideos).
 T4a: tumor de cualquier tamaño y ha crecido
extensamente más allá de la tiroides hacia los tejidos
adyacentes del cuello: laringe, tráquea, esófago o al
nervio Laríngeo.
 T4b: el tumor que invade la fascia prevertebral o
compromete la art carótida o vasos mediastinales.

22. CATEGORÍAS T DEL CÁNCER DE TIROIDES ANAPLÁSICO
Todos los cánceres tiroideos anaplásicos se consideran tumores T4 al
momento del diagnóstico.
 T4a: tumor confinado en la tiroides (RESECABLE QUIRURGICAMENTE)
 T4b: tumor que creció fuera de la tiroides (IRRESECABLE)
CATEGORÍAS N DEL CÁNCER DE TIROIDES
 NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (cercanos)
 N0: no invade ganglios linfáticos cercanos.
 N1: Mts en ganglios linfáticos regionales.
· N1a: Mts en ganglios del compartimiento central del cuello
(pretraqueales, paratraqueales y prelaríngeo)
· N1b: Mts en ganglios linfáticos cervicales unilaterales, bilaterales o
contralaterales o mediastinales superiores.
CATEGORÍAS M DEL CÁNCER DE TIROIDES
MX: mts a distancia no pueden ser evaluadas
 M0: no hay mts distante.
 M1: se propagó a otras partes del cuerpo (ganglios linfaticos
distantes, órganos, huesos, etc.)

23.  Factores pronósticos en CDT permiten determinar grupos de bajo y
alto riesgo para facilitar la selección terapéutica.
 Se dividen en 2 grupos:
A) Propios del pte: Edad ( mayor o menor de
45 años)
Sexo
B) Propios del tumor: Tamaño mayor o menor
de 4 cm
Extensión extratiroidea
Grado histológico
Presencia o ausencia de MTS a
distancia.

24. BAJO RIESGO RIESGO
INTERMEDIO
ALTO RIESGO
EDAD < 45 años Jóvenes con
tumores primarios
agresivos
Ptes mayores con
tumores 1rios
favorables
>45
SEXO Femenino Masculino
TAMAÑO < 4cm Histología
bien diferenciada
>4cm
EXTENSIÓN Intraglandular Extra glandular
GRADO Bajo Alto
MTTS A DISTANCIA Ausentes Presentes

25. BAJO RIESGO
Jóvenes
Tumores menos de 1 cm. Unifocal
Histología de bajo grado.
Sin compromiso capsular según biopsia
intraoperatoria.
Hemitiroidectomia sin
ablación posqx con
radio yodo.
Excepto en los de bajo riesgo ,en los ptes con diagnostico de
Bethesda V y VI la conducta de elección es la tiroidectomía total. Se
fundamenta en lo siguiente:
• Elevada frecuencia 30% de enfermedad multifocal o bilateral
especialmente en ca papilar.
• La mayor posibilidad de eliminar la enfermedad en forma completa.
• La mayor facilidad para el seguimiento
• Detección de MTS a distancia mediante dosaje de tiroglubina y
estudios radio isotópicos.
• En el caso de carcinoma folicular la tiroidectomía total esta
fundamentada por la naturaleza mas invasiva y la elevada
frecuencia por vía hemática.
• La presencia de MTS distancia captantes de iodo no contraindica la
tiroidectomía total, sino todo lo contrario, ya que la ausencia de
tejido tiroide en cuello facilita la captación del iodo por la MTS.

26.  Son los ganglios prelaríngeos, pretraqueales y laterotraqueales.
 El vaciamiento profiláctico del compartimento central del cuello
no debe hacerse de forma rutinaria en el ca papilar, porque no
disminuye la tasa de recurrencia loco regional ni aumenta la de
supervivencia, pero si aumenta el riesgo de lesión de las
paratiroides y nervio recurrente.
 El vaciamiento debe realizarse rutinariamente en ptes con:
Tumores mayores de 4 cm
Invasión capsular o de estructuras vecinas,
Ca tiroides con histología mas agresiva que
el papilar.
El vaciamiento terapéutico realizarse ante la presencia confirmada
mediante ecografía y citología de MTS ganglionares. Debe ser
unilateral cuando hay MTS única, homolateral al CDT.
Si MTS son múltiples , bilaterales o contralateral, se debe realizar
vaciamiento terapéutico bilateral.

27.  Son los ganglios yugulo carotideos sup, medio e
inferior. Espinales y supraclaviculares.
 El vaciamiento profiláctico no tiene indicación en
ningún caso.
 Ante la presencia MTS confirmada se recomienda
el vaciamiento del compartimiento lateral y del
compartimiento central homolateral aunque este
ultimo no presente MTS evidentes.
 Extirpa los ganglios de los niveles II, III, IV y V.
 Conserva la vena yugular interna, el musculo ECM
y el espinal.

28.  Lesión del nervio laríngeo inferior.
Frecuencia 0,5-2%
1/400 el NLI del lado derecho no sigue un trayecto
recurrente, y se desprende del neumogástrico a la
altura del cartílago tiroides, y sigue un trayecto
mas o menos horizontal hasta llegar a la laringe.
Lesión unilat provoca parálisis de la cuerda vocal y
disfonía.
Lesión bilateral: parálisis bilateral de cuerdas
vocales, en posición mediana provoca dificultad
respiratoria y requiere traqueostomía.

29.  Hipoparatiroidismo definitivo
Frecuencia 0,8-014%.
Riesgo aumenta en las re operaciones
Hay que preservar al menos una paratiroides
bien irrigada
 Sangrado POP
Ocurre en menos 1 %.
Durante las primeras 4 hs.
A veces es sofocante.

30.  El pte debe estar hipotiroideo : se suspende la
terapia con levotiroxina, durante 4 semanas, para
elevar el nivel de TSH por encima de 30U/ml.
 Si el pte no tolera los síntomas del
hipotiroidismo: se puede administrar TSH
humana recombinante.
 Dieta con bajo contenido en iodo.
 No deben ser expuestos a sobrecarga exógenas
de iodo. si se realizo un estudio de diagnostico
por imagen que empleo contraste iodado, se
deben esperar 2 meses para la ablacion.

31.  Tiene como objetivo destruir todo tejido tiroide
normal remanente, para mejorar el seguimiento
con tiroglobulina y realizar rastreo corporal total.
 Indicaciones:
1. Tumores mayor a 4 cm
2. Extensión extratiroidea
3. MTS ganglionares
4. MTS a distancia
 La dosis 100 mCi en tumores intratiroideos y
150 mCi en tumores con extensión extratiroidea
y/o MTS ganglionares. 200 mCi MTS a distancia

32. Determinación de tiroglobulina sérica
 Es un marcador especifico de tejido, esta presente en
la mayoría de los ptes con carcinoma de tiroides.
 Su determinación tiene alta sensibilidad y
especificidad para la detección de la enfermedad
residual, luego de tiroidectomía total y ablación con I
131.
 Junto con la tiroglobulina deben dosarse siempre
anticuerpos antitiroglobulinas, ya que puede provocar
falsos positivos o negativos en los resultados.
 Debe realizarse cada 6-12 meses.

33. Ecografía:
 se debe realizar entre los 6-12 meses
después de la cirugía para evaluar el lecho
tiroideo y los compartimentos centrales y
laterales del cuello.
 Luego anual por 5 años.
Centellograma corporal total
En ptes de riesgo intermedio o alto debe
realizarse cada 6-12 meses, con dosis bajas de
iodo 131.

34. PATOLOGÍA INFECCIOSA
MODULO CABEZA Y CUELLO

35.  Las infecciones del espacio
profundo pueden ser severas con
complicaciones locales y a
distancia.
 Origen más común: odontógeno, amígdalas,
glándulas salivales mayores, ganglios cervicales
profundos, oído medio ó de los senos paranasales,
 Puertas de entrada: infecciones odontológicas,
inyección de drogas, traumatismos, sialoadenitis,
quiste y fistulas congénitas, linfadenitis, celulitis
 Se alojan en espacios interfasciales
 Drástica disminución de la incidencia en era
antibiótica
 Leve aumento a expensas de pacientes
inmunosuprimidos (DBT, VIH, etc).

36.  Síntomas más comunes:
- Dolor de garganta (72%)
- Edema cervical (70%)
- Dolor cervical (63%)
- Tumoración:
Duroelástica: ADENOFLEMÓN
Fluctuante: ABSCESO
- Eritema local
Otros:
Fiebre-Disminución de tolerancia oral –
Malestar Gral. – Torticolis – Otalgia – Trismus –
Cambios en la calidad de voz -

37.  Vainas fasciales encierran el contenido del cuello
 Diferentes espacios contienen y dirigen su
propagación.

39.  Lamina de tejido conectivo fibroso que
contiene al musculo platisma
 Infecciones superficiales de piel (abscesos
superficiales y celulitis)
 Barrera que contiene el edema y la presión de
las infecciones profundas
Abscesos superficiales: drenaje siguiendo las
líneas de Langer y tto antibiótico empírico
(gérmenes de la piel)

40.  Infección común del espacio
periagmidalino
 Secundario a la extensión de una
amigdalitis aguda o a la obstrucción de
las gl. salivales menores
 Clínica: odinofagia, trismus, disfagia
 Diagnostico clínico
 La mayoría requiere sólo antibióticos
 Aspiración con angiocatetéter (abbocath)
16 o 18 g  Falla  Incisión y drenaje
 Aspiración rendimiento similar a incisión
y drenaje
 Alta recurrencia  Amigdalectomía

41.  Limites: mucosa del piso de la boca y la cara
profunda de la fascia superficial en la mandíbula y
el hioides
 Migración a espacio parafaríngeo y pretraqueal.
 Musculo milohioideo lo subdivide en 2
 Supramilohioideo (sublingual): Aumento de
volumen indurado y doloroso en piso de boca.
Lateralizado. Elevación y protrusión de la lengua.
 Inframilohioideo: (submaxilar) Aumento de
volumen indurado y doloroso bajo la mandíbula.
Requiere drenaje extraoral.
 Angina de Ludwing: Ambos compartimientos sin
absceso. Riesgo de obstrucción de vía aérea
(fascitis, mediastinitis, osteomielitis)

42.  Infecciones de glándulas salivales:
submaxilitis generalmente de origen
litiasico.
adenitis o adenoflemones 2rias a procesos
odontógenos (raíz 2° y 3° molar ).
 Estreptococo viridans, estafilococo y
anaerobios

44.  Desde base de cráneo a hueso hioides
(pirámide invertida).
 Delimitado por la rama ascendente de la
mandíbula, la gl parótida, la mastoides,
la columna vertebral y la pared
faríngea.
 Infecciones múltiples fuentes( submandibular, retro
faríngeo, parotídeo y masticadores).
 Faringitis, amigdalitis, otitis, mastoiditis, parotiditis y
linfadenitis cervical.
 Clínica: Fiebre, escalofríos, dolor de cuello, trismus,
desplazamiento anteromedial de amígdala.

45.  Confirmar con TAC de cabeza y cuello, y
evaluar proximidad a vaina carotidea.
 Drenaje quirúrgico urgente: Borde anterior de
ECM o transoral guiado por TAC.

46.  Entre pterigoides y masetero
 Rodeado por capa superficial
de la fascia profunda.
 Infecciones de molares posteriores.
 Clínica: Grave trismus, dolor de garganta,
aumento de volumen doloroso de mandíbula
y pre auricular.
 Drenaje intra o extraoral dependiendo de la
ubicación

47.  Situado entre hojas de la capa
superficial de la fascia profunda
al envolver la parótida.
 Causa: Obstrucción de conductos glandulares
o linfadenitis supurativa.
 Aumento de volumen muy doloroso en
ángulo mandibular, sin trismus (compromiso
parafaríngeo).
 Drenaje extraoral

48. Abarca desde base de cráneo hasta
mediastino (fusión T2)
Más frecuente en los niños
En adultos: dolor de cuello, fiebre,
anorexia, obstrucción nasal, ronquidos y
disnea.
Abombamiento de orofaringe unilateral.
Obstrucción de vía aérea y ruptura con
pus hacia vía aérea  DRENAJE
TRANSORAL, INTUBACIÓN URGENTE

49.  Indirecto de espacio
retrofaringeo, parafaringeo y
prevertebral.
 Contiene tejido areolar laxo.
 Comunicado hasta el diafragma
 Mediastinitis, empiema y
sepsis severa
 Sintomatología inespecífica
(indistinguible).
 TAC es fundamental.

50.  Espacio potencial entre la fascia prevertebral
y las vértebras.
 Se continúa hasta el coxis.
 Musculara evita migración caudal.
 Diseminación de un absceso o trauma
faríngeo posterior.
 Abombamiento en línea media
 TAC para dx
 Drenaje externo (transoral  fístula)
 Riesgo  OSTEOMIELITIS COLUMNA

54.  Todos los pacientes con infección profunda
de cuello deben recibir antibióticos empíricos
iniciales hasta que los resultados de los
cultivos estén disponibles.
 La terapia empírica debe ser efectiva contra
las bacterias aerobias y anaerobias que
comúnmente están involucradas, y, una vez
disponible, los resultados de los cultivos y
sensibilidad pueden permitir ajustar a una
terapia antibiótica adecuada.

55.  Se recomienda para una cobertura empírica
óptima:
- Amoxicilina con ácido clavulánico ó
- Antibiótico beta-lactamasa resistente (como
cefoxitina, cefuroxima, imipenem o meropenem)
-En combinación con un fármaco altamente
efectivo contra la mayoría de los anaerobios
(como clindamicina o metronidazol).
 Vancomicina  terapia empírica en adictos a
drogas EV por el riesgo de infección por S aureus
meticilino-resistente y en pacientes que presentan
neutropenia severa o disfunción inmune.

56.  La terapia antibiótica parenteral debe
continuarse hasta que el paciente
permanezca afebril por al menos 48 horas,
seguida de terapia oral usando amoxicilina
con acido clavulánico, clindamicina,
ciprofloxacino, trimetroprim-sulfametoxazol
o metronidazol.

57.  1- Cáncer de Tiroides – Jatin P. Shah
 2- Glándula Tiroides – Cirugía Endocrina – Atlas de cirugía de cabeza y
cuello- Loré
 3- AMERICAN THYROID ASSOCIATION http://www.thyroid.org/nodulos-
tiroideos/
 4- El dilema del nódulo tiroideo ¿en cual hacer PAAF? - SERAM 2012 - S.
Hernández Muñiz
 5-CITOLOGIA POR PAAF DE TIROIDES; ESPECTRO MORFOLOGICO - XXXII
REUNION ANUAL DE LA SEAP. Madrid. 2009. César Lacruz Pelea. Hosp
Marañon. Madrid.
 6- Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer - David S. Cooper
 7- Tiroides-cap 36-Tratado de cirugía-Sabiston
 8- Deep Neck Infection. Francisco Vieira et al. Otolaryngol Clin N Am
41(2008) 459 – 483.
 9- Weed HG, Deep neck infection. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA, et
al, editors. Otolaryngology: head and neck surgery, vol 3. 4th edition.
Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005. p 2515 -24