Este documento presenta la historia clínica de una niña de 1 año y 5 meses que acude a la consulta por fiebre, tos seca y vómitos. En la revisión física se observa fiebre, deshidratación e irritabilidad. Los exámenes de laboratorio muestran leucocitosis, nitritos y bacterias en orina, sugiriendo una infección del tracto urinario. El diagnóstico diferencial considera cistitis o pielonefritis, decantándose por esta última dado los síntomas.

1. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE
AMBATO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
PEDIATRIA
 INTEGRANTES:
O Kristopher Alexander Santo Cepeda
 CURSO: NOVENO “C”
 GRUPO: 5
 TUTOR: Dr. Calvopiña
TEMA:
HISTORIA CLÍNICA

2. Para el médico, curar es una forma de vida. Página 2
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
CARRERA DE MEDICINA
MEDICINA INTERNA
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: Martina Teresa Salazar Guato
CI:
Sexo: Femenino
Edad: 1 año 5 meses
Estado Civil: Soltera
Raza: Mestizo
Nacido: Ambato
Reside: Ambato
Instrucción: Ninguna
Ocupación: Ninguna
Lateralidad: (-)
Transfusiones: (-)
Religión: Católico
Grupo sanguíneo: O RH+.
Tipo de afiliación: Ninguna
Referencia: Madre Pamela Salazar Teléfono:
Datos de filiación de la madre:
Nombre y Apellido: Pamela Salazar
CI:

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Datos de filiación del padre: No refiere
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 No refiere
ANTECEDENTES CLÍNICOS:
 No refiere
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
 No refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
 No refiere.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
Antecedentes prenatales
Edad: 26 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Soltera
Tipo sanguíneo: O RH+
Ocupación: Costurera
Instrucción: 2ro de Bachillerato
Nacionalidad: Ecuatoriana
Lugar de nacimiento: Ambato
Residencia actual: Ambato
Religión: Católica
Lateralidad: Diestra
Teléfono 0983306992

4. Para el médico, curar es una forma de vida. Página 4
- N° de embarazo: Segundo
- Abortos previos: Ninguno
- Controles: 9
- Ecos: 2
- Movimientos fetales: Si
- Vacunas: Si
- Fe/vitaminas: Si
- Complicaciones en el embarazo: Ninguna
- Infecciones: Ninguna
- Hemorragias: Ninguna
- Traumas: Ninguno
- Enfermedades febriles: No refiere
Antecedentes natales:
- Edad gestacional: 40 semanas
- Tipo de parto: eutócico
- Lugar del parto: Hospital IESS Ambato
- Complicaciones en el parto: Ninguna
Antecedentes posnatales:
- Llanto inmediato: Si
- APGAR: No refiere, ni consta en el carnet de vacunación.
- Apego precoz a la madre: 30 minutos posterior al parto
Antecedentes alimenticios:
- Lactancia materna exclusiva: Si
- Fórmula: No
- Ablactación: 6 meses
- Destete: 1 año 1 mes
Inmunizaciones: Completa, acorde a la edad
Desarrollo Psicomotriz

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- Sostén cefálico: 1mes , acorde para la edad
- Sonrisa social: 2 meses de edad
- Sostén cefálico: 4-5 meses de edad
- Sedestación: 6 meses de edad
- Gateo:6 meses de edad
- Bipedestación:1 año de edad
Leguaje: habla de una a dos palabras.
HÁBITOS:
 Alimentario: 5 veces día
 Miccional: Uso de pañal pero aproximadamente 6 veces al día
 Defecatorio: Uso de pañal pero aproximadamente 3 veces al día
 Medicación: No refiere
 Alergias: No refiere
 Sueño: 12 horas, sueño continuo
HISTORIA SOCIAL:
Paciente de 1 año 5 meses de edad vive bajo el cuidado de su madre en casa
propia que cuenta con todos los servicios básicos, de aparente de recursos
económicos bajos. No poseen mascotas intradomiciliarias.
FAMILIOGRAMA:
50a 51a
32a ¡ 28a30a ¡¡ 26a ¡ 24a ¡
8a 1a 5m

6. Para el médico, curar es una forma de vida. Página 6
FUENTE: Madre Paciente
MOTIVO DE CONSULTA:
 Alza térmica
ENFERMEDAD ACTUAL:
Madre refiere que la paciente presenta hace 1 mes alza térmica no cuantificada
como fecha aparente y real, que se acompaña de tos seca que se exacerba
por la mañana, llanto frágil e irritable por lo cual acude a centro de salud en
donde diagnostican amigdalitis y prescriben amoxicilina 3cc VO c/8 horas por
10 días e ibuprofeno 2,5 cc VO c/8 horas por 3 días, con lo cual no mejoran los
síntomas.
Hace 6 días regresa a emergencia por persistencia de la fiebre que se
acompaña de intolerancia oral, presentando vomito por 3 ocasiones de
moderada intensidad de contenido alimentario, por lo cual prescriben
ibuprofeno y envía a domicilio.
Hace 24 horas acude nuevamente por persistencia de cuadro clínico donde
envían exámenes de laboratorio y deciden su ingreso en hospitalización
pediátrica.
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
GENERAL
 Revisión general
REVISION DE SISTEMAS
 Aparato respiratorio: Sin patología aparente
Dolor NO
Fiebre SI
Astenia No
Anorexia- apetito Apetito
Normal
Peso Bajo

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 Aparato cardiovascular: Sin patología aparente
 Aparato digestivo: Sin patología aparente
 Sistema endocrino: Sin patología aparente
 Aparato genitourinario: Sin patología aparente
 Órganos de los sentidos: Sin patología aparente
 Sistema nervioso: Sin patología aparente
 Sistema locomotor: Sin patología aparente
 Piel y fanéreos: sin patología aparente
 Gineco-obstétricos: sin patología aparente
EXAMEN FÍSICO INICIAL:
SIGNOS VITALES
ESTADO CONSTITUCIONAL
Paciente de sexo femenino consciente, orientado en tiempo, espacio y
persona, febril, deshidratado e irritable al manejo.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
Cabeza: normocefálica, cabello de implantación, cantidad y distribución normal
para edad y sexo. Cejas simétricas.
Ojos: simétricos, sin lesiones, no ptosis, escleras humectadas lisas de color
blanco, conjuntiva pálida. Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz y a la
acomodación.
Nariz: Presencia de rinorrea hialina
Aparato auditivo: pabellones auriculares de implantación normal sin lesiones,
membrana timpánica normal.
Cavidad oral: mucosa oral semihumedas, piezas dentales en regular estado.
Ingreso
FC FR SPO2 T/A T° Peso Talla PC
162 43 93% 90/60 39° C 9,6 KG 78 CM 45,3CM

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Orofaringe: levemente eritematosa.
Cuello: corto, cilíndrico, sin desviaciones, ni lesiones, no ganglios palpables,
tiroideos grado OA
Tórax: Simétrico, expansible, no restracciones.
Pulmonar:
 Inspección: Expansibilidad normal
 Auscultación: Murmullo vesicular conservado , sin ruidos sobreñadidos
Cardiaco:
 Inspección: Pared costal normal
 Auscultación: ruidos normofonéticos, no soplos
Abdomen
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales
 Palpación: Abdomen suave, depresible.
 Hepatomegalia de 2 cm por debajo del reborde costal.
Miembros superiores:
 Simétricos con reflejos conservados
 Fuerza muscular conservada
Miembros inferiores
 Simétricos con reflejos conservados
 Fuerza muscular disminuida en extremidad inferior derecha.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Elemental microscópico de orina 13/06/2017 sin aseo
 Leucocitosis 500 leu/ul
 Nitrititos +
 Piocitos Campo lleno
 Proteínas 100mg/dl
 Bacterias +++
Albumina 2.43
PCR 295
Hematología y coagulación 12/06/2017
 Leucocitosis 61.130 k/ul
 Hemoglobina 8,3 gr/dl

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 Hematocrito 25%
 Neutrófilos 90,6%
 Linfocitos 5,7%
Electrolitos 13/06/2017
 Sodio 134 meq/l
 Potasio 2,74 meq/l
Coproparasitario 13/06/2017
 Color amarillo, flora bacteriana normal, parasitos q. blastocistis hominis ++
LISTA DE PROBLEMAS
 Signos y síntomas
1. Fiebre
2. Irritabilidad
3. Tos seca
4. Intolerancia Alimentaria
5. Vomito
6. Rinorrea
7. Orofaringe eritematosa
8. Taquicardia
9. Hepatomegalia
10.PCR 295
11. Leucocitosis 500 leu/ul
12. Nitrititos +
13. Piocitos Campo lleno
14. Proteínas 100mg/dl
15. Bacterias +++
16. Leucocitosis 61.130 k/ul
17. Hemoglobina 8,3 gr/dl
18. Hematocrito 25%
19. Neutrófilos 90,6%
20. Linfocitos 5,7%
21. Albumina 2.43

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Síndrome Infección de vías urinarias.
Signos y síntomas Cistitis Pielonefritis
Dolor lumbar X
Disuria X X
Alza térmica X X
Poliaquiuria X X
Puntos uretrales
superiores +
X
Puño percusión + en
fosas lumbares
X
Leucocitosis 14-16x C X X
Piocitos 8-10x C X X
Eritrocitos 6-8x C X X
Células Epiteliales 8-
10x C
X X
Bacteria ++ X X
Segmentados 74% X X
Diagnóstico definitivo

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 Pielonefritis
Análisis
Paciente de 42 años de sexo femenino que acude por dolor lumbar, fiebre,
dolor a la puño percusión en fosa lumbar derecha, disuria, y polaquiuria, con
todos estos síntomas y signos nos hace pensar en un síndrome infeccioso de
vías urinarias, que después se confirma con el EMO y biometría hemática Con
los siguientes resultados:
Biometría hemática
 Hemoglobina 12,8 gr/dl
 Hematocrito 41%
 Segmentados 74%
 Linfocitos 24%
EMO
 Leucocitosis 14-16x C
 Piocitos 8-10x C
 Eritrocitos 6-8x C
 Células Epiteliales 8-10x C
 Bacteria ++
Las infecciones del tracto urinario se dividen en altas y bajas. Llegando a la
conclusión que nuestro paciente por el dolor a la puño percusión en fosa
lumbar, disuria y polaquiuria presenta un cuadro clínico de pIelonefritis.
Tratamiento
 Paracetamol 500mg cada 6 horas
 Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg/8 h durante 14 días vía oral.
 Control de signos vitales

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