Caso clinico de colecistitis aguda en paciente de 85 años de edad

1. Dr. Rodrigo Vela Elizalde
• Chichande Alexander
• Valdez Magna
• Javier Moran.

2. HISTORIA CLÍNICA
TIPO: Directa
HOSPITAL: Luis Vernaza
SALA: Santa Teresa
CAMA: 16
QUIEN HACE H.C.: Valdez Vallejo Magna

4. NOMBRES Y APELLIDOS: María Lucinda Morales Álvarez
EDAD: 87
SEXO: Femenino
RAZA: Mestizo
OCUPACION ANTERIOR: Ama de casa
OCUPACION ACTUAL: Ninguna
ESTADO CIVIL: Viuda
NUMERO DE HIJOS: 4
LUGAR DE NACIMIENTO: San Miguel Guaranda
LUGAR DE RESIDENCIA: Guayaquil
LUGAR DE PROCEDENCIA: Guayaquil
DIRECCION DOMICILIARIA: Martha de Roldos
INSTRUCCIÓN: Secundaria
FECHA DE INGRESO: 29/11/ 2013
H: 16:39pm
FECHA DE H.C.: 04/12/2013
H: 15:00 pm

5. Dolor Abdominal

6. Paciente de sexo femenino refiere que hace 2 semanas antes de su
ingreso presentó ictericia, coluria y acolia. El 29/11/2013 presenta
dolor abdominal tipo cólico, de gran intensidad 9/10, localizado en el
hipocondrio derecho, cuya aparición la asocia a la ingesta de
empanadas de harina, se automedica buscapina compuesta con lo
que cede aparentemente el dolor. Posterior a ello, y al cabo de 2
horas aproximadamente el cuadro de dolor reaparece además se
irradia a la región lumbar y escapular derecha, de tipo continuo,
intenso +++/ 4, y se acompaña de anorexia, náusea, vómitos intenso,
y alza térmica no cuantificada, por lo que se automedica por segunda
ocasión buscapina y al no ceder el cuadro acude a emergencia en el
Hospital Luis Vernaza.

7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
 HTA diagnosticada hace 2 años , tratada con ( Enalapril 10 mg )
 Colecistitis aguda
diagnosticada hace 2 años
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS













FPM: 12 años
Ciclos menstruales: Regulares (3dias/mes)
Menopausia: 55 años
FUM: 55 años
Gestaciones: 4
Abortos: 0
Cesareas:0
Partos prematuros: 0
Partos normales: 4
Hijos nacidos vivos: 4
Hijos fallecidos: 0
Papanicolaou: se realizó hace 1 año con resultados normales
Mamografía: se realizó hace 1 año con resultados normales

8. • No refiere
Padre: No refiere
Madre: No refiere

9.  HÁBITOS
FISIOLÓGICOS
Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos
Micción: 4 veces durante el día
Deposición: 2 veces día.

PATOLÓGICOS
Alcohol: NO
Tabaco: NO
Drogas: NO
Alergias: Ninguna


CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS

Paciente vive en casa propia, junto a su hija mayor; la vivienda es de
hormigón armado.. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, baño, sala, comedor y
todos los servicios básicos. Hay presencia de animales domésticos (un
perro) en el interior de la casa.

10. SIGNOS VITALES
TA
AL INGRESO
AL REALIZAR HC
FC
FR
T(axilar)
Peso
Talla
94/60
88x’
24x’
39.6°C
60kg
1.58
110/72
76x’
18x’
37°
60Kg
1,58
•LLENADO CAPILAR: 2 seg.

11. o
o
o
o
Estado de Conciencia: Paciente lúcida, orientada en TEP.
Edad Aparente: Concuerda con la real
Actitud: De cúbito dorsal pasivo
Biotipo constitucional: Normosómica
Sistema tegumentario:
 Piel: pálida. Sensibilidad conservada, elasticidad y turgencia
normal de acuerdo con la edad
 Faneras: implantación, forma y color normales
 Marcha: eubásica.
 Facies:
 Somato-expresivo: álgica
 Psico-expresivo: intranquila

13. Cabeza
CRANEO:
Forma Normocefálico, de tamaño y volumen normal. No se palpan
prominencias, depresiones o puntos dolorosos.


CARA:
Piel hidrótica, color concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas,
movimientos palpebrales normales

Ojos: pupilas isocóricas, foto reactivas, iris de color de color negro, reflejo de
acomodación y consensual presente.

BOCA: ausencia de ulceraciones. Orofaringe: amígdalas rosadas, de tamaño
normal, pared faríngea posterior normal.

Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. Conducto Auditivo externo
permeable.

Cuello
Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la del
resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y
pasivos conservados. Tiroides OA.

14. Tórax
TORAX ANTERIOR

Simétrico, Color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos respiratorios de
amplitud y frecuencia normales: 18 respiraciones /minuto, no presencia de
cicatrices.



PALPACIÓN: Expansión y elasticidad torácica normal, frémito vocal normal, no se
encuentran puntos dolorosos. Humedad y elasticidad normal.
PERCUSIÓN: Hemitórax derecho: timpánico desde la región infraclavicular, hasta
7mo espacio intercostal, donde comienza la matidez hepática y termina hasta el
11avo espacio intercostal. Hemitórax Izquierdo: Timpánico hasta el 4to espacio
intercostal.


AUSCULTACIÓN: Respiraciones de ritmo normal, intensidad normal, timbre
normal, murmullo alveolar normal, no hay presencia de estertores.
TORAX POSTERIOR
INSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, movimientos
respiratorios normales.
PALPACIÓN: puntos dolorosos negativos, no se palpan adenopatías,
expansibilidad pulmonar conservada del mismo modo frémito vocal normal.

PERCUSIÓN: sonoridad.

AUSCULTACIÓN: Murmullo alveolar conservado en ambos pulmonares.


15.  A la inspección: En delantal, color de piel concuerda
con el resto del cuerpo, presencia de cicatriz subcostal
derecha de 10cm de longitud, diagonal (inferior a
superior y de lateral a medial), presencia de funda de
colostomía y sonda de Kehr en hipocondrio derecho.
 A la auscultación: Ruidos hidroaereos presentes
10xmin.
 A la palpación: De consistencia blanda, suave y
depresible, doloroso a la palpación superficial y
profunda. A la percusión: hipertimpanismo en el
espacio de Traube y el resto de abdomen timpánico

16. Región Genital
No valorada
Extremidades
Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo no se observa la
presencia de cicatrices, movimientos articulares conservados. Muy escasa
pilificación. Turgencia y elasticidad conservada, músculos con tono y
fuerza normal.
•
ESTADO DE CONCIENCIA: paciente lúcida y orientada
en tiempo, espacio y persona.
• ESCALA DE GLASGOW: 15/15
• Repuesta ocular: 4
• Respuesta verbal: 5
• Respuesta motora: 6

17. REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS
• SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO.Aparentemente normal
• SISTEMA DIGESTIVO.- lo referido en enfermedad
actual
• SISTEMA ENDOCRINO y METABÓLICO.Aparentemente normal
• SISTEMA NEUROLÓGICO.- Aparentemente normal.
• SISTEMA LOCOMOTOR.- Aparentemente normal
El Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente
normales.

18. Cuadro
clínico
DIGESTIVO
Dolor
abdominal
RESPIRATOR
IO
HEMATOLOGIC SISTEMICO
O
+
Nausea/Vómito +
Ictericia
+
+
Palidez
+
Diaforesis
Alza térmica
+
Entrada de aire
disminuida
Murphy +
+
+
+

19. CUADRO CLÍNICO
COLELITIASIS
COLECISTITIS
COLEDOCOLITIASIS
PANCREATITIS
Dolor abdominal
+
+
+
+
Nausea/Vómito
+
+
+
+
Ictericia
+-
+-
-+
+
Palidez
Diaforesis
+-
Alza térmica
+
+
Entrada de aire
disminuida
Murphy +
+
+
+
+
+

20. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
COLELITIASIS
COLECISTITIS
PANCREATITIS

22. QUIMICA SNGUINEA
BIOMETRIA HEMATICA
GB
5,82
Linfocitos
0,78
Neutrófilos
69,7
Eosinófilos
3,8
Hemoglobina
14,0
Hematocrito
42,7
Plaquetas
190,000
130
Urea
40
Creatinina
0,74
TGO
33
TGP
56
LDH
195
Lipasa
635
Amilasa
Exámenes de
laboratorio
Glucosa
287
Bilirrubina total
1,52
Bilirrubina directa
0,7
Bilirrubina indirecta
0,27
Calcio
1,20
Sodio
136
Potasio
5,1

24. ECO ABDOMINAL

27. RM ABDOMINAL CORTE SAGITAL

28. RM ABDOMINAL

29. COLANGIORESONANCIA

30. DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
COLECISTITIS
 COLELITIASIS
 COLEDOCOLITIASIS
 COLANGITIS


31. FECHA
NOTAS DE EVOLUCION
PRESCRIPCIÓN
DH: 6d
1.
2.
Dg: Coledocolitiasis/Colecistitis
Hidrocolecisto + Colangitis
CSV
3.
EDAD:87 años
NPO
Reposo relativo
4.
04/12/2013
Control y cuantificación de dren
Dg Post - Qx: colecistectomía + exploración de vías biliares
S
Pte al momento intranquila, refiere dolor de moderada
y kehr
5.
6.
FC:82xmin
FR:18
Pte lúcida orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza
normocefálica, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas,
fotorreactivas, cuello móvil. MOH. Tórax corazón R1 y R2 de
O
tono e intensidad normal, rítmicos. Pulmones, murmullo
alveolar conservado. Abdomen, suave, depresible, doloroso a la
palpación en hipocondrio, flanco derecho y mesogastrio de
moderada intensidad ++/4, RHA+. Presencia de sonda de
colostomía en hipocondrio derecho. Herida quirúrgica limpia.
Pte al momento con dolor, con una ingesta de 24h de 2950 y
A
con una excreta de 1625, de lo cual el dren produce 155cc y el
kehr 220cc con una diruresis horarioa de 1.01cc/h
P
Realizar curación
respiratorios
con
insentivometro c/h
intensidad a nivel de herida quirúrgica
TA:120/70
Ejercicios
Dextrosa en s.s + 10cc de sol. K
a 100cc/h
7.
Ranitidina 50 mg i.v c/8h
8.
Ketorolaco 50mg i.v c/8h
9.
Metroclopramida 10mg i.v prn
10. Ampicilina + IBL 3gr i.v c/6h (4)
11. Reparar perdidas de drenaje de
Kehr cc x cc con lactato de
ringer c/6h
12. Enalapril 10mg P.O.QD

32. 1. NPO
2. CSV
3. Control de ingesta y excreta.
4. Lactacto de ringer 1000 cc IV pasar a 100cc/h
5. Omeprazol 40mg IV QD.
6. Ampicilina+ IBL 3g IV c/6h
7. Keterolaco 30mg IV c/8h.
8. Pasar parte operatorio.
9. Valoración cardiológica
10. Visita preneastesica.
11. Expectativa quirúrgica.
12. Firmar autorización
13. Comunicar a cirujano de emergencia

33. 1. NPO
2. CSV c/8h
3. Reposo relativo
4. Control y cuantificación de dren y kehr
5. Ejercicios respiratorios con insentivometro 10minc/h
6. Lactato de Ringer 100cc/h iv
7. Ranitidina 50 mg i.v c/8h
8. Ketorolaco 50mg i.v c/8h
9. Metroclopramida 10mg i.v prn
10.Ampicilina + IBL 3gr i.v c/6h (3)
11.Reparar perdidas de drenaje de Kehr cc x cc con lactato de ringer c/6h
12.Curacion