presentacion de Neumologia sobre asma

1. Dr. Danilo Rea H.
FACULTAD DE MEDICINA
Octubre 22 - Marzo 2023
ASMA: Guías 21 - 22

3. ¿Qué se sabe acerca del asma?
• Enfermedad crónica, frecuente y potencialmente grave.
• Sn respiratorios, limitación actividad. A veces grave: atención
médica urgente. Puede ser mortal.
• Tto efectivo – buen control enfermedad y:
Evitar Sn molestos día y noche.
Necesidad poco o ninguna medicación rescate.
Vida productiva y físicamente activa.
FP normal o casi normal.
Evitar crisis graves.

4. Asma
Características:
• Sn respiratorios: tos, disnea, sibilancias, opresión pecho.
• Sn varían: tiempo aparición, frecuencia e intensidad.
• Sn x obstrucción variable a flujo aire espiratorio (dificultad para expulsar) x:
Broncoconstricción.
Engrosamiento de pared VR y
Aumento de la mucosidad
• Alguna variación en sanos, > pte Asma antes Tto.

5. • Infecciones virales (resfrío), cambios clima.
• Alergenos casa/trabajo: ácaro polvo doméstico,
polen, cucarachas.
• Humo tabaco u otra combustión, escape carros
• El ejercicio, risa y estrés.
• Fármacos inducen o provocan: B bloqueantes,
Aspirina, otros AINES. Alimentos.
• Moho, olores fuertes.
• Caspa animales.
Factores que pueden desencadenar o
empeorar Sn del asma

6. La Crisis Asmática
• Puede ser fatal.
• Más común y grave en asma no controlada o
algunos ptes de alto riesgo.
• También en ptes en Tto.
• Todo pte plan de acción.
Tto con ICS reducen notablemente:
• Frecuencia e intensidad Sn.
• Riesgo presentar crisis.
• Riesgo de fallecer.

7. Tto es individualizado y depende de:
• Característica fenotípicas y preferencias.
• Efectividad y disponibilidad medicamentos.
• Seguridad y costos.
• Asma afecta personas todos niveles sociales.
• Atletas, personajes famosos, comunes y corrientes.
• Es posible vida exitosa y activa con Asma.

8. Fenotipos de Asma
• Existe grupos poblacionales con características clínicas y fisiopatológicas
llamados “fenotipos de Asma”.
• No hay fuerte relación entre manifestaciones patológicas específicas,
patrones clínicos particulares y respuesta a Tto. Necesario más investigación.
FENOTIPOS CLÍNICOS MÁS COMUNES
• Asma Alérgica:
Fácil reconocer. Comienza infancia, antecedente personal y/o familiar alergias
(eczema, rinitis alérgica, alergia alimentos).
Examen Esputo: inflamación eosinofílica V.R. Usualmente responden bien a
ICS.

9. • Asma No Alérgica:
No se asocia con alergia.
Esputo: neutrofílico (resisten. ICS), eosinofílico (dosis altas ICS) o pocas
células inflamatorias (paucigranulocítico)
Menor respuesta a corto plazo a ICS.
• Asma de inicio tardío o inicio en adultos:
Adultos, especialmente mujeres. Tienden ser No Alérgicos, requieren
dosis altas ICS o son refractarios a ellos.
Asma Ocupacional debe descartarse en estos ptes.
Fenotipos de Asma

10. • Asma con limitación persistente al flujo del aire:
Algunos ptes con Asma larga evolución desarrollan limitación
persistente al flujo de aire o reversibilidad incompleta debido a
remodelamiento pared V.R.
• Asma con Obesidad:
Algunos ptes obesos con Asma tienen síntomas respiratorios
importantes y una pequeña inflamación eosinofílica de la V.R.
Fenotipos de Asma

11. ¿Cómo hacer Dx de Asma?

12. Ex. Físico asmático
suele ser normal.
Hallazgo + frecuente:
sibilancias
especialmente
espiración forzada.
PEFmx–PEFmim _x100
(PEFmx+PEFmin)/2
PEFmx–PEFmin x100
PEFmx

14. Cómo confirmar Dx Asma ptes Tto controlador

15. Dx de asma en otros contextos
Asma Ocupacional y agravada por el trabajo
• Asma inicia edad adulta preguntar exposiciones laborales, si
Sn mejora cuando NO esta en trabajo. Hobbies.
• Confirmar Dx y eliminar exposición tan pronto sea posible.
Consecuencias legales, socioeconómicas.
• 5-20% Asma en Adultos.
Mujeres Embarazadas
• Toda mujer embarazada o está planificando embarazo informar
importancia continuar Tto controlador, para salud madre y del
bebé

16. Adultos mayores
Subdiagnosticada
- Suposición disnea
normal x edad avanzada.
- Condición física
deficiente.
- Actividad reducida
Sobrediagnosticada
- Confusión: disnea x Insuf.
VI, cardiopatía isquémica.
- Antecedente tabaquismo,
combustión biomasa:
EPOC, ASMA-EPOC

17. Fumadores y Exfumadores
• Sd Superposición ASMA-EPOC: fumadores y adultos mayores.
• Antecedentes, patrón Sn, datos H CL pueden ayudar distinguir Asma de
EPOC. Disminución capacidad difusión más EPOC.
• Dificultad en Dx: referencia temprana x peor evolución que solo Asma o
EPOC.
• Superposición Asma-EPOC es posible varios mecanismos diferentes.
• Poca evidencia sobre Tto.
• Por riesgo tratar Asma solo con DB, ptes con EPOC: BD + ICS dosis bajas si
hay antecedente Asma.

18. La obesidad y el asma (sobreDx – infraDx)
- Asma más común en obesos que No obesos. Disnea obeso simular Asma.
- Probabilidad desarrollar Asma en escolar obeso puede ser hasta de 50%.
- Asociación más frecuente en mujeres (estudios de adultos).
- Obesidad y relación con asma por: efectos mecánicos en VA, RGE, producción
de citocinas proinflamatorias en tejido adiposo (IL 6, FNT α, leptina,
adiponectina), por la activación de genes comunes y aumento en la
producción de estrógenos.
- La obesidad puede agravar Sn del Asma y ser causa de pobre control.
- La disminución del peso mejora los Sn y la FP y reduce el uso de
medicamentos antiasmáticos.
- Es necesario que el manejo de los asmáticos obesos incluya un programa de
control de peso.

19. y pregunte sobre efectos secundarios
Aproveche para evaluar: pte sintomático, exacerbación reciente, receta. Rutinariamente: al menos 1/año

20. - Control deficiente Sn: constituye
carga pte y un FR para CRISIS
ASMÁTICA.
- FR aumenta posibilidades de
CRISIS, deterioro FP o efectos
secundarios medicación.

23. Si FP normal: disminuir 50%
dosis ICS y repetir luego 2-3 sem.
Subir un nivel. Decisión conjunta
3-6 mese Tto en paso 4 y no
mejora. Antes: Sn severos, duda Dx

24. Objetivo manejo Asma:
- Prevenir: exacerbaciones, muerte, efectos adversos, daño VR.
- Aliviar o controlar Sn
Subir/bajar paso

25. Desde 2019

26. INICIO DEL TRATAMIENTO PARA EL ASMA

28. Fluticasona Prop. 125ug c/12h.
Budesonida 200ug (1inh) c/12h
Salmetrerol + Fluticasona (Prop.)
25-50/125-250 c/12h. 50/500 QD
Formoterol + Budesonida 4,5/80ug
Formoterol + Buedesonida 4,5/160ug 1inh c/12h
Formoterol + Buedesonida 9/320ug 1inh c/12h

29. As. Aler. Sev.
Anti-IgE
Omalizumab
As. Eos. Sev.
Anti-IL5
Mepolizumab,
Reslizumab
Anti-IL5R
Benralizumab
Anti-IL4R
Dupilumab
Anti-TSLP
Anti-TSLP

31. Salmetrerol + Fluticasona (Prop.)
25-50/125-250 c/12h. 50/500 QD
- Fluticasona Prop. 125ug c/12h.
- Budesonida 200ug (1inh) c/12h

32. • Evaluar 1-3m después iniciado Tto y c/3-12m desde entonces.
• Embarazo c/4-6s.
• Luego de exacerbación: a la semana.
• Frecuencia depende:
 Control Sn.
 FR.
 Respuesta Tto inicial.
 Capacidad y disposición pte automanejo y con plan acción

33. Aumento sostenido (durante al menos 2-3m):
• Sn y exacerbaciones persisten a pesar 2-3m Tto controlador. Antes
modificar evaluar:
 Uso incorrecto inhalador.
 Mala adherencia al Tto.
 FR modificables.
 Sn x comorbilidades.
Aumento a corto plazo (durante 1-2s):
• Médico o pte con plan de acción x: infección viral, exposición alergenos.
• Pte usa ICS-Formoterol dosis baja según necesidad, rescate/mantenimi.
Aumento del Tratamiento

34. • Buen control Asma (Sn y Exacerb) x lo menos 3 meses, Tto + bajo
minimiza efectos secundarios:
 Momento oportuno: no infecciones, viajes, embarazo.
 Documentar situación, plan acción, monitoreo estrecho, visita
seguimiento.
 Reducir Tto: ICS 25-50% intervalo 2-3m.
 No suspender completamente ICS, salvo temporalmente confirmar Dx.
 Asegurar cita de seguimiento.
Disminución del Tto en Asma bien controlada

35. FALLA EL TTO:
80% uso incorrecto de inhalador. 50% mala adherencia al Tto.
• Optimizar automonitoreo: Sn/PEF, plan de acción, control médico regular.
• Tto minimice exacerbaciones: esquema con ICS.
• Evitar exponerse humo tabaco o fumar.
• Confirmar alergia alimentaria: anafilaxia-Epinefrina.
• Programas información a estudiantes.
• Referir a especialista o centro especializado.

36. • Consejería dejar de fumar.
• Actividad física: beneficios, manejo broncoconstricción ejercicio.
• Asma ocupacional: adultos, trabajo. Eliminar sensibilizadores
ocupacionales. Complicado.
• Evitar AINES incluida Aspirina.
• No evitar alergenos: complejo, costoso.
• No evitar risa, ejercicio.
• Difícil evitar infecciones, estrés.

37. TRATAMIENTO EN POBLACIONES
O CONTEXTOS ESPECIALES
Embarazo: Tto activo Asma más ventajas que riesgos. Disminución gradual de dosis NO es prioridad.
Las exacerbaciones tratar enérgicamente.
Rinitis y Sinusitis: suelen coexistir con Asma. Rinosinusitis crónica asociada Asma más severa. Tto
Rinitis alérgica, Rinosinusitis crónica reduce Sn nasales, no mejora control Asma.
Obesidad: Documentar Dx Asma en Obesos. Asma + difícil tratar en obesidad. Parte Tto reducir de
peso: 5-10% puede mejorar el control del asma.
Adultos mayores: Comorbilidades y su Tto pueden complicar manejo Asma. Considerar factores como
artritis, déficit visión, flujo inspiratorio y complejidad esquemas de Tto al elegir medicamentos y
dispositivos inhalar.

38. ERGE: frecuente en Asma. Tratar Sintomático. No beneficio el asintomático
Ansiedad y depresión: Frecuente en asmáticos. Asociado empeoramiento Sn y calidad de vida.
Distinguir entre Sn de ansiedad y Asma.
Enfermedad respiratoria exacerbada x aspirina (EREA): antecedentes exacerbación Asma tras
ingesta ASA u otros AINE lo sugiere. Asma severo y poliposis nasal. Dx puede requerir prueba
provocación (lista reanimación). Evitar AINE. ICS en Tto, puede OCS. Desensibilización.
Alergia alimentaria y anafilaxia: Raro sea desencadénate Asma. Evaluación x especialista. Es FR
para muerte relacionada con Asma. Buen control de Asma esencial. Pte debe contar con plan para
anafilaxia y estar capacitados en uso epinefrina inyectable.
TRATAMIENTO EN POBLACIONES
O CONTEXTOS ESPECIALES
Cirugía: Procurar buen control Asma pre y perioperatorio con Tto. ICS altas dosis, largo tiempo o
OCS + de 2 s en últimos 6 m: Hidrocortisona intraoperatoria x riesgo crisis Supra Renal.

39. CRISIS ASMÁTICAS
Empeoramiento agudo o subagudo de los
síntomas y la función pulmonar con respecto
al estado habitual del paciente
Ocasionalmente puede ser la presentación
inicial del asma.

40. PLANES DE ACCIÓN PARA EL ASMA POR ESCRITO
Todos: plan Acción según nivel control Asma y conocimientos salud. Reconocer – Responder empeoramiento

42. Aumente el tratamiento controlador
ICS: En adultos y adolescentes cuadriplique la dosis.
ICS-formoterol de mantenimiento: aumentar la dosis hasta máximo
formoterol 72 ug/d en Bude/Formo y 48ug/d en Beclo/Formo.
ICS-otro LABA de mantenimiento: Aumente la formulación a una dosis más
alta o agregar un ICS aparte para alcanzar dosis cuádruple de ICS.
ICS-formoterol mantenimiento y rescate: Continúe dosis mantenimiento;
aumente dosis de rescate según sea necesario (máxima dosis formoterol 72
mcg/día )
Salmet + Flutic.
100/1000-2000

43. Corticosteroides orales
Adultos: Prednisolona 40-50 mg, usualmente durante 5-7 días.
No necesario reducción gradual si Tto dura menos 2 semanas.