Sesión clínica de la UGC de Farmacia de Granada, noviembre 2013

1. ASMA, IgEY OMALIZUMAB
ALVARO CABALLERO ROMERO FIR

2. TODO EMPEZÓ…
Precio medio:
- vial 150mg: 355,24€
- vial 75mg: 127,62€

3. EVOLUCIÓN DEL CONSUMO DE
OMALIZUMAB EN LA PROVINCIA DE
GRANADA
PERIODO 1º: 1-04-2011 a 31-03-2012 PERIODO 2º: 1-4-2012 a 31-03-2012
— Prescripción en receta del
SAS.
— Dispensación en oficina de
farmacia.
— Viales consumidos:
* de 150mg: 1570 unids.
* de 75mg: 92 unids.
— Gasto total: 709.331,99€
— Prescripción en informe
médico.
— Dispensación en farmacia
hospitalaria
— Viales consumidos:
* de 150mg: 3488 unids.
* de 75mg: 175 unids.
— Gasto total: 1.254.655,26€
¿POR QUÉ ESTOS PERÍODOS?
Fuente: Microestrategy, farmatools y APD “stock”

4. EVOLUCIÓN DEL CONSUMO DE
OMALIZUMAB EN LA PROVINCIA DE
GRANADA
— INCREMENTO DE UNIDADES:
◦ de 150mg: 122%
◦ de 75mg: 90%.
— INCREMENTO DE GASTO TOTAL: 545.324€ (76,87%).

5. ASMA

6. INTRODUCCIÓN
• CONCEPTO.
La Iniciativa Global para el Asma “GINA” define el
asma como:
-trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas.
- hiperrespuesta bronquial.
- episodios repetidos de sibilancias, disnea,
opresión torácica y tos principalmente durante la
noche o por la mañana temprano.
-obstrucción variable al flujo aéreo que
revierte espontáneamente o con tratamiento.

7. • PREVALENCIA: 300 millones personas en el mundo
(a pesar de ser una enfermedad infradiagnosticada e
infratratada).
• MORTALIDAD: 250.000 personas/año.
• IMPACTO ECONOMICO: 1-2% del presupuesto
sanitario en los países desarrollados.

8. FISIOPATOLOGÍA
INFLAMACIÓN
OBSTRUCCIÓN
HIPERRESPUESTA
BRONQUIAL
-contracción ms liso
bronquial
-edema
-hipersecreción
mucosa
-cambios estructurales
vía aérea
SÍNTOMAS

9. FACTORES DE RIESGOY FACTORES
DESENCADENANTES
FR.Agentes relacionados con la aparición de la enfermedad:
-genéticos
-ambientales:
-alérgenos, nutricionales (obesidad),lactancia
-tabaquismo.
-hipótesis de la higiene. La exposición a agentes
infecciosos se relaciona con una menor prevalencia de asma debido a
una posible modulación del sistema inmune para que responda según el
modelo TH1 (antiinfeccioso) y no según el TH2 (proalérgico)
FD. Agentes relacionados con la producción de los síntomas. Son:
-infecciones respiratorias (el más frecuente)
-tabaco
-ejercicio físico
-fármacos (ß-lactámicos,AINE, IECA, colinérgicos…)
-rinitis y sinusitis
-cambios meteorológicos
-alérgenos alimentarios…

10. DIAGNÓSTICO
Condicionado por ausencia de prueba estándar. Por
tanto se basa en:
• HC. Aparición de los síntomas: tos, sibilancias (el más
característico), disnea y opresión torácica.
• Pruebas funcionales:
- espirometría forzada (de elección).
Obstrucción si FEV1/FVC < 0,7.
Reversivilidad si tras PBD el FEV1 aumenta un 12% y 200ml.
* una espirometría normal no excluye el diagnóstico de asma.
Preguntas clave
¿Ha tenido alguna vez pitos en el pecho?
¿Ha tenido tos, en particular por las noches?
¿Ha presentado tos, pitos, dificultad al respirar en algunas épocas del año o en
contacto con animales, plantas, humo del tabaco o en su trabajo?
¿Ha tenido tos, pitos o dificultad al respirar después de hacer ejercicios moderados o
intensos?
¿Ha padecido resfriados que le duran más de 10 días o le “bajan al pecho”?
¿Ha utilizado medicamentos inhalados que le alivian estos síntomas?
¿Tiene algún familiar con asma o alergia
v
v

11. Flujo espiratorio máximo (PEF).
- Es la velocidad máxima que alcanza el aire durante
la espiración forzada
- Aplicación: en el seguimiento de la enfermedad.
Hiperrespuesta bronquial inespecífica. Se
puede determinar por:
- inhalación de sustancias BC (metacolina)
- prueba de esfuerzo
En ambos casos la respuesta funcional se mide por espirometría.
Será positiva cuando el FEV1 caiga un 20% o más.
v
v

12. • Pruebas de sensibilidad alérgicas.
- Se deberían estudiar los alérgenos implicados como
factores desencadenantes mediante prueba cutánea (“prick test”), o
en su defecto, mediante IgE específica.
- Los incluiríamos en las medidas de evitación de
desencandenantes.
Panel de pruebas cutáneas en el estudio de rinitis y asma:
Dermatophagoides pteronyssinus
Alternaria
Epitelio de gato
Epitelio de perro
Polen de gramíneas
Polen de olivo
Polen de artemisa
Polen de salsola

13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DEL ASMA

14. CLASIFICACIÓN CLÍNICA
• Clásica:
- extrínseca: presencia de etiología alérgica
- intrínseca: ausencia de etiología alérgica
• Para decidir la estrategia de tratamiento:

15. • Para el seguimiento
*Para establecer
el grado de control

16. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• Medidas de evitación de los agentes desencadenantes:
- frente a ácaros y otros alérgenos: colchón y almohada que sean
sintéticos, lavar la ropa a 60º, evitar moquetas,airear y ventilar…
- evitar exposición directa/indirecta al humo del tabaco.
• Educación al paciente asmático:
- adquisición de habilidades por parte del paciente
- modificar comportamiento del paciente
- gestionar los “planes de autocontrol” Medición del PEF en
vivienda
Manejo de
inhaladores
Cuándo acudir
a urgencias

17. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
— Objetivo: controlar la enfermedad.
— En pacientes sin tratamiento la aproximación
terapéutica se inicia según la clasificación
basada en la gravedad
— En pacientes en tratamiento la actitud
terapéutica se ajusta en función de la clasif.
basada en el control.
— Estrategia de tratamiento. Incorporación
escalonada en 6 etapas.
— Inmunoterapia

19. INMUNOGLOBULINA E
— ESTRUCTURA

20. — PAPEL DE IgE EN ASMA
- Sensibilización alérgica ocurre por formación
de IgE específica frente a un alérgeno común:
ácaros del polvo, pólenes, cucarachas…
- Producida por linfocitos B (cuando maduran
a céls.plasmáticas) bajo dirección de:
– IL-4
– IL-13
- Potencianción por interacción CD40- CD40L
- Una vez secretada la IgE, se une a los FCeRI
(dominio Ce3) de la superficie de mastocitos,
basófilos…
- Entrecruzamiento de IgEs con alérgenos
activación celular liberación mediadores
Producidas por TH2 (proalérgico),
basófilos y mastocitos

21. OMALIZUMAB
— 2 dosificaciones: 150mg y 75mg.
— M.A: anticuerpo monoclonal humanizado que se
une selectivamente a la IgE y previene la unión
de ésta a su receptor de alta afinidad FCeRI
IgE libre que desencadene la respuesta alérgica.
Pero además…
– de los FCeRI de basófilos y mastocitos
– de un 90% de liberación de histamina
– ¿cuánto permanece la IgE disminuida? Entre períodos de
adm. y un año tras interrupción

23. ¿tiene efectividad?

24. * estudio 1.
• Doble ciego, control con placebo, 28 semanas, 419 pacientes con
asma alérgica grave, edad 12-79 años, FEV<80%, tto previo con GCI
y LABA, con exacerbaciones asmáticas múltiples.
• Se les adm. Omalizumab o placebo de forma adicional a GCI y
LABA más las terapias de mantenimiento (GC orales, teofilina…)
• Resultados:
- reducción exacerbaciones asmáticas de 50% (p=0.002)
- reducción de visitas a urgencias de 43.9% (p=0.038)
- mejoría en valoración global del médico de 17.8% (p<0.001)
- mejoría en AQL de 13% (p= 0.008)
* estudio 2
* estudio 3
*
*
*

26. — RAM: cefalea, dolor abdominal superior, pirexia
(frecuentes en niños de 6 a 12 años).
— Contraindicaciones: hipersensibilidad.
— Precauciones de empleo. Puede producir:
◦ Reacción alérgica tipo I (anafilaxia y shock)
principalmente durante las 2 h tras adm.
◦ Enfermedad del suero (reacción alérgica tipo
III) . Comienza a los 1-5 días tras adm.
Síntomas: artritis, rash, fiebre…
◦ Síndrome Churg-Strauss
◦ Infecciones parasitarias
Vasculitis
Eosinofilia sistemica

27. — Interacciones. No existe motivo farmacológico para
esperar interacciones con fármacos usados en asma.
— Fertilidad. No hay datos de fertilidad en humanos. En
los estudios específicos no se observó genotoxicidad
ni pérdida de fertilidad.
Embarazo. No se observó teratogeneicidad en los
estudios realizados con animales. Sin embargo, no se
dispone de datos suficientes de mujeres embarazadas.
No se debería adm omalizumab a no ser que fuera
estrictamente necesario.
Lactancia. No hay datos de excreción en leche
materna en humanos;sí en primates. Durante
tratamiento con omalizumab se debería interrumpir
la lactancia.

28. EVOLUCIÓN DEL CONSUMO DE
OMALIZUMAB EN LA PROVINCIA DE
GRANADA
• INCREMENTO DE UNIDADES:
de 150mg: 122%
de 75mg: 90%.
• INCREMENTO DE GASTO TOTAL: 545.324€ (76,87%).
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE OMALIZUMAB

29. INDICACIONES TERAPÉUTICAS
DE OMALIZUMAB
• Omalizumab está indicado en adultos, adolescentes y niños (de 6 a
12 años)
• En adultos y adolescentes:
- para control del asma alérgica grave
- como tratamiento adicional
- que presenten test cutáneo positivo o reactividad in
vitro a aeroalérgenos perennes
- con función pulmonar reducida (FEV1<80%)
- con síntomas frecuentes durante el día o despertares por la noche
- que han presentado exacerbaciones graves asmáticas
documentadas a pesar de utilizar GCI a dosis altas y LABA.

30. INDICACIONES TERAPÉUTICAS
DE OMALIZUMAB
• Omalizumab está indicado en adultos, adolescentes y niños (de 6
a 12 años)
• En niños de 6 a 12 años:
- para control del asma alérgica grave
- como tratamiento adicional
- que presenten test cutáneo positivo o reactividad in vitro a
aeroalérgenos perennes
- función pulmonar ¿? No es necesario medir FEV1
- con síntomas frecuentes durante el día o despertares por la
noche
- que han presentado exacerbaciones graves asmáticas
documentadas a pesar de utilizar GCI a dosis altas y LABA.

31. — Posología. La dosis y la frecuencia de
administración se determina a partir de la
concentración basal de IgE (UI/ml),
medida antes de iniciar el tratamiento, y
del peso corporal (Kg)

33. — Duración de tratamiento
- Omalizumab está indicado para tratamiento a
largo plazo ¿?
- Está demostrado que se necesitan de 12-16
semanas para mostrar efectividad
- debe haber una valoración a las 16 semanas para
decidir si continúa el tratamiento.
* nota: algunos pacientes (7%) presentan
mejoría al cabo del año.
- nueva hipótesis. Parece que el omalizumab
regula a la baja la síntesis de IgE.Tras la supresión
de tratamiento a los 5-6 años de iniciarlo, la IgE
tardaría al menos 10 años en volver a niveles
iniciales.

34. — Interrupción del tratamiento
- interrupción reanudación
- interrupción reanudación
Antes de 12
meses
Después de 12
meses
Usar niveles
IgE anteriores
al inicio de tto
Determinar
nuevo valor de
IgE

35. — Paciente 1
- edad: 64 años
- peso: 75 kg
- diagnóstico: asma bronquial severo persistente
- IgE: 1380
- FEV1: No tiene
- Test alérgenos: No tiene
- GCI y LABA: Sí
- Tratamiento: 375 mg/2 semanas
- Fecha inicio tratamiento: febrero 2007
- Fecha inicio en HUSC: abril 2012. De este
paciente no hay ninguna medición de la evolución
cuando se pasa a dispensar en hospital.
Con ese nivel IgE y ese peso,
la posología está mal
ajustada

36. — Paciente 2
- edad: 13 años
- peso: 40kg
- diagnóstico: asma difícil control persistente
moderada
- IgE: desconocido (literalmente aparece:
“elevado”)
- FEV1: 52%
- test alérgenos: No tiene
- GCI y LABA: Sí
- tratamiento: 150 mg/4 semanas
- fecha inicio tratamiento: mayo 2010
- fecha inicio HUSC: mayo 2012
¿invención del
ajuste poslógico?

37. — Paciente 3
- edad: 70 años
- peso 80 kg
- diagnóstico: desconocido
- IgE: desconocido
- FEV1 : 56%
- test alérgenos: no tiene
- GCI y LABA: desconocido
- tratamiento: 300mg/mes
- fecha inicio tratamiento: agosto 2011
- fecha inicio HUSC: mayo 2012

38. RESULTADOS DE LA REVISIÓN
DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
— Diagnóstico:
- 89,33% de asma bronquial grave persistente
- 10,66% de otras patologías
— Edad: todos eran mayores de 6 años excepto uno que inició con 5 años
— IgE. Rango aprobado de 30 a 1500 UI/ml
- 55,55% están dentro de rango
- 44,45% están fuera de rango o no lo tienen medido
— FEV1:
- < 80%: 34,72%
- >80% o no medido: 65,28%
— Test alérgenos:
- positivo: 63,88%
- negativo o no medido: 36,12%
— Tratamiento previo con GCI y LABA en el 91,66%
— Ajuste posológico en función de IgE y peso: ¡¡solo 11 pacientes!! De estos 11 pacientes…
- tienen alguna condición no correcta: 9 pacientes
-
Total de pacientes: 72
Conclusión: solamente 2 pacientes tienen todos los requisitos
necesarios para la indicación con omalizumab

39. ESTUDIOS DE FÁRMACO-
RENTABILIDAD
— Parámetros a utilizar para calcular el coste por AVAC conseguido:
- directos: ingresos hospitalarios, corticodependencia perenne o
frecuente, calidad de vida, mortalidad, efectos secundarios de
medicacion…
- indirectos: bajas laborales, ausencia escolar…
— 4 estudios publicados de fármaco-rentabilidad: INNOVATE, IA-05,
EXALTY APEX.
— INNOVATE estima el coste medio de omalizumab en 16.800€/paciente/año:
◦ Más: gastos en administración y vigilancia
◦ Menos: mejoría en calidad de vida y control del asma, disminución
de los ciclos de corticoides, reducción de ingresos hospitalarios,
reducción de consultas al médico, reducción del coste de la
mortalidad asociada al asma grave…
Estos parámetros son los más
utilizados

40. — Recomendación de la NICE (“National
Insitute for Clinical Excellence”) sobre
omalizumab:
- de ingresos hospilarios y toma de GC
- de efectos adversos de GC
- de riesgo vital debido a exacerbación
asmática
- de calidad de vida
- Coste de 23.200 libras/AVAC

41. CONCLUSIONES
- Bajísimo nivel de adecuación de las
prescripciones de omalizumab a las indicaciones
aprobadas en ficha técnica
- Alto nivel de efectividad del omalizumab y datos
económicos favorables para su utilización
La evolución del gasto en omalizumab hace
necesaria un control de la prescripción-
dispensación que englobe a los servicios
implicados en el mismo:
¿creación de un informe de prescripción?

42. INFORME PARA VALORACIÓN DE TRATAMIENTO CON
OMALIZUMAB
1. DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDOS Y NOMBRE: ________________________________________________________________________
NHC:____________________________ EDAD:___________
3. TRATAMIENTO CON OMALIZUMAB:
POSOLOGÍA:_________________________________________ (ver tabla en el reverso )
FECHA INICIO TRATAMIENTO:_______________________
FECHA PRÓXIMA REVISIÓN ( 16 semanas tras inicio de tratamiento ):_____________________
4. INDICACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN:
Omalizumab está indicado para pacientes con asma mediada de forma convincente por IgE en adultos, adolescentes y niños (de 6
a 12 años).
l Adultos y adolescentes (a partir de 12 años) para mejorar el control del asma cuando se administra como tratamiento adicional
en pacientes con asma alérgica grave persistente que presentan test cutáneo positivo o reactividad in vitro a aeroalérgenos perennes y
con función pulmonar reducida (FEV1<80%) así como, síntomas frecuentes durante el día o despertares por la noche y que han
presentado múltiples exacerbaciones asmáticas graves documentadas, a pesar de utilizar corticoesteroides diarios inhalados a dosis
altas, más un agonista beta2 inhalado de larga duración.
l Niños (6 a 12 años de edad) para mejorar el control del asma cuando se administra como tratamiento adicional en pacientes con
asma alérgica grave persistente que presentan test cutáneo positivo o reactividad in vitro a aeroalérgenos perennes así como
síntomas frecuentes durante el día o despertares por la noche y que han presentado múltiples exacerbaciones asmáticas graves
documentadas, a pesar de utilizar corticoesteroides diarios inhalados a dosis altas, más un agonista beta2 inhalado de larga duración.
5. DATOS PARA LA VALORACIÓN DEL TRATAMIENTO INICIAL
DIAGNÓSTICO:
NIVEL Ig E: UI/ml FEV1 (no necesario en <12 años) :
TEST NEUMOALÉRGENOS:
TRATAMIENTO PREVIO:
PESO: FRECUENCIA EXACERBACIONES :
6. VALORACIÓN A LAS 16 SEMANAS
FEV1:
FRECUENCIA EXACERBACIONES:
VISITAA URGENCIAS: