Urgencias

1. URGENCIAS
METABÓLICAS
EN EL RECIEN NACIDO
Dra. María D. Marchione
Metabolismo Infantil
Hospital Italiano, Bs. As.
maria.marchione@hiba.org.ar

2. ‰ Sexo: masculino, RNTPAEG
‰ Primer hijo de pareja no consanguínea, sin
antecedentes familiares.
‰ Comienzo: 48hs de vida con mala actitud
alimentaria, ictericia, aletargado. Cuadro
compatible sepsis.
‰ Se ingresa a UCIN. Cultivos, ATB, flujo de
glucosa a 4 mg/kg/min. con electrolitos a
basales.
‰ Primer lab: EAB:7.56/27.8/+4.6/25, Glucemia
82 mg/dl. Urea: 10 mg% Cr:0.8mg%
Caso clínico 1

3. ‰ BB en grave estado general, se deriva al
HI
‰ Laboratorio de ingreso:
Amonio: 5830ucg/dl Láctico: 5.6 mmol/l
‰ Con sospecha de enfermedad metabólica
con hiperamonemia se toman muestras de
suero, GSPF Y orina de 12hs.
‰ Se aumenta flujo a 12 mg/k/min.
‰ Se inicia benzoato de sodio a 500mg/k/día
y luego se asocia fenilbutirato de sodio a
250mg/k/día c/u.

4. ‰ Mientras, se realiza primera
exanguinotrasfusión (en total 3) con leve
descenso del amonio.
‰ BB en grave estado general, en ARM y con
requerimiento de inotrópicos.
‰ A los 7 días de vida se realiza
hemodiafiltración con descenso del amonio
hasta llegar a 200 mcg/dl

5. Se reciben resultados
‰ AA plasmáticos:
glutamina 1220 (<709)
alanina 863 (<710)
citrulina 0 (10-45)
‰ Ácido orótico urinario:
1886 mg/gr.creat
‰ Edad diagnóstico: 9 días Déficit de Ornitin
trascarbamilasa (OTC)

6. ‰ Paciente continúa grave, con fallo
multiorgánico fallece a los 12 días de vida.
‰ Se guarda tejido hepático (-70°) y muestra
para aislamiento de ADN.
‰ Se obtiene la mutación Xp 21.1
‰ Forma de presentación aguda y grave.
‰ Difícil manejo, generalmente fallecen.

7. Ciclo de la Urea
citrulina
arginina
arginosuccinato
ornitina
fumarato
urea
AMONIO
glicina
orina
orina
carbamilfosfato
N-acetilglutamato Acetil-coA
glutamato
Ac Orotico
Carbamilfosfato sintetasa
Ornitina transcarbamilasa
Arginosuccinico sintetasa
Arginosuccinicoli
asa
Arginasa
NAGS

8. Alteración ciclo de la urea
‰ Prevalencia 1:30.000. Herencia autosómica recesiva,
salvo OTC herencia ligada al cromosoma X.
‰ Cuanto más proximal el defecto enzimático más
severo el cuadro clínico y más difícil su manejo
(OTC-CPS).
‰ Gran heterogeneidad en su forma de presentación,
dado por la ubicación del bloqueo enzimático y el
grado de deficiencia enzimática.

9. Clínica
‰ Presentación: casi a cualquier edad, más frecuencia en
período neonatal, infancia tardía y pubertad.
‰ Síntomas iniciales no son específicos (por pérdida del
apetito, vómitos, letargo, irritabilidad, alteración de
la conducta). Dato diagnóstico: hiperamonemia.
‰ Forma neonatal: RNT PAEG, que comienza entre el 1-5
día de vida con somnolencia, hipotonía, vómitos,
rechazo del alimento, apnea, convulsiones y coma.
‰ Forma tardía: enfermedad neurológica crónica o
encefalopatía aguda.

10. Laboratorio
‰ Amonio:
Brazo en posición relajada, no usar manguito
Tubo heparinizado y frio
Procesado en forma inmediata.
Estable por 1hr a 4 °
Tiempo de ayuno: 3-4 hs.
‰ EAB (alcalosis respiratoria)
‰ Na-K-Cl
‰ Glucosa
‰ Urea
‰ Cetonas negativas
‰ Función hepática

11. Laboratorios específicos
‰ Aminoácidos plasmáticos cuantitativos
Ácidos orgánicos urinarios
Ácido orótico urinario
‰ Dosaje enzimático en tejido hepático
‰ Estudio de ADN
‰ Identificación de portadores: prueba de
allopurinol, prueba de sobrecarga protéica.

12. Diagnóstico de certeza
‰ Dosaje enzimático por biopsia hepática.
‰ Estudio genético ADN:
-CPS: C2p
-OTC: CXp21
-ASS: C9q

13. Hiperamonemia
neonatal
Sínt. con
<24 hs de vida
Sínt con
>24 hs de vida
Acidosis
Metabólica
Prematuro
THAN
Término
ECM
(ej: AOU)
Acidemias
Orgánicas
Sin acidosis
Def del Ciclo
de la Urea

14. Defectos del
ciclo de la urea
AA plasmáticos
Citrulina ausente > Citrulina con ASA >>Citrulina, sin ASA
Ác Orótico urinario
Bajo Elevado
Def de CPS Def. OTC
ACID. ARGININO
SUCCINICA
CITRULINEMIA

15. Tratamiento agudo
‰ Terapia de sostén:
„ - acceso venoso seguro o via central multilumen
„ - suplementación calórica (flujo de glucosa > 10)
„ - suspender aporte protéico (24 - 48hs).
„ - no sobrehidratar, recordar que las drogas para
scavenging tienen alto contenido de Na y CL.
‰ Remosión de amonio:
„ Diálisis: ECMO+HD. ECMO+HF.
„ Drogas: Benzoato: 500 mg/k/día.
Fenilbutirato de sodio:250mg/k/día
Arginina: 300 mg/k/día.
L-Carnitina: 200 MG/K/día.

16. Seguimiento
‰ Adecuado desarrollo pondoestatural
‰ Prevención déficit hierro y zinc
‰ Aporte adecuado vitaminas (complejo B)
‰ Control seriado de:
- Amonio
- AA plasmáticos (glutamina estrecha relación
amonio plasmático)
- Albúmina y pre-albúmina

17. Caso clínico 2
‰ RNT PAEG, sexo femenino. Primera hija.
‰ Comienza con sintomatología a las 48hs vida.
Rechazo del alimento, sensorio alternante,
distress respiratorio, apneas, opistótono con
movimientos mioclónicos. Encefalitis.
‰ Se realiza protocolo de sepsis con
policultivos y atbterapia.
‰ Olor dulzón referido por enfermería al abrir
incubadora. Se sospecha metabolopatía.

18. ‰ Laboratorio:
EAB: 7,43/-5,8/17,1
Na: 134 K: 5 Cl:102 AR: 15
Amonio: 90 Ac. Láctico: 0,9
Creat: 0,7 Urea: 2
Got: 31 GPT: 13
Con cetonuria en varias determinaciones rápidas
‰ Sin alimentación.
‰ Se ic a metabolismo infantil y se envían
muestras para aa, acylcarnitinas, dosaje de
carnitina t y l y AOU, junto con medidas
iniciales de tratamiento.

19. ‰ Dosaje Carnitina Total: 32,6 umol/L
Libre: 27 umol/L (83%)
‰ AA plasmáticos (en mmol/L)
Leucina: 2252 (48-160)
Isoleucina: 331 (26-91)
Valina: 980 (86-190)
‰ Dinitrofenilhidrazina (DNPH): +
‰ Ac orgánicos urinarios: > Keto acidos
‰ Deficiencia Keto-acid dehidrogenasa (BCKD

20. ‰ Se realiza diagnóstico de Leucinosis.
‰ Con mejoría clínica de la niña, se inicia
tolerancia con fórmula libre de leucina,
isoleucina y valina con dosajes seriados de
aminoácidos. Se regula el aporte.
‰ Se realiza botón de gastrostomía pre alta
hospitalaria, por alteración de la succión y
necesidad de SNG permanente.

21. Enfermedad Jarabe deArce
MSUD o Leucinosis

22. Leucinosis
‰ Alteración en el catabolismo de los aa ramificados
‰ En gral el debut neonatal no tiene grandes
alteraciones de laboratorio.
‰ Sí cetonuria presente, debido a presencia de 2-
oxoácidos.
‰ Clínica: neonatal severa con distress metabólico; o
agudo, intermitente, de inicio tardío o crónica
progresiva como hipotonía, fallo de crecimiento
y/o retraso madurativo

23. Tratamiento agudo
‰ Reducir metabolitos tóxicos: suspender aporte de
proteína natural.
‰ Evitar catabolismo: Disminuir horas de ayuno,
colocar en alimentación enteral continua.
Aumentar el aporte de HC.
‰ Colocar alto flujo de glucosa > 10mg/kg/min
‰ Tratamiento de todo foco infeccioso
‰ Laboratorio metabólico de control en crisis para
regular el aporte AA esenciales.

24. MSUD: sostén
‰ DIETA: Restricción protéica con suplemento de
AA libres de Leu/Isoleu/Val y con requerimientos
de los ramificados según tolerancia.
‰ Líquidos (ojo con hiperosmolaridad).
‰ EVITAR CATABOLISMO: Hipercalórica con
distribución porcentual normal.
‰ EVALUACION: AA plasmáticos cuantitativos,
dosaje carnitina, amonio y laboratorio de
evaluación nutricional

25. Tratamiento
‰ Evitar ayunos (alimentación nocturna
contínua)
‰ Ingesta de maicena cruda como hidrato de
carbono de absorción lenta cada 3-4 hs.
‰ Evitar ingesta de lactosa, galactosa,
fructosa y sucrosa

26. Caso clínico 3
‰ Paciente nacida de embarazo y parto sin
particularidades. Peso Nac: 3.050 kg
‰ Se realiza FEI: Phe: 24mg. Se repite para su
confirmación.
‰ Cromatografia de AA: fenilalanina 997umol/l
Tirosina 54 umol/l
‰ Tratamiento: análogoXP + pecho
‰ Seguimiento : dosaje cuantitativo fenilalanina

27. Seguimiento
„ Clínico:
1er mes: 1vez por sem
2do-3er mes: cada 15
dias. 1
Año de vida: mensual 3
años de vida: cada 3
meses.
Continúa con seguimiento
semestral.
„ Nivel de fenilalanina:
Guthrie hasta los 18
meses semanal
Método cuantitativo:
2 veces por semana hasta
estabilizar Hasta
2 meses: semanal Hasta
1 año: quincenal
Continúa con controles
mensuales

28. Evolución valores fenilalanina
Nov 2001-Sep 2002
‰ Sólo se encuentra por
arriba del valor de
corte durante
intercurrencias
infecciosas
‰ Nivel de corte:
360umol/l
0
500
1000
1500
2000
21-nov
27-nov-01
04-dic-01
20-dic-01
01-ene-02
04-feb-02
12-mar-02
08-abr-02
18-may-02
25-may-02
30-may-02
04-jun-02
05-jul-02
20-ag-02
09-sep-02
Fenil
Umol/L
meses

29. Fenilcetonuria
Diagnóstico por screening
Diagnóstico tardío

30. PKU o Fenilcetonuria
Phenylalanine
Tyrosine
‰ Radio de Phe/Tyr > 3
‰ Incidencia: 1:4.000-40.000 RNV,
‰ Herencia AR
‰ Riesgo de handicap intelectual y neurológico
p
h
e
Phenilalanian hidroxilasa

31. PKU. Clínica
„ Espasmos infantiles con hipsarritmias en EEG,
microcefalia, dentro de los primeros meses de vida en
el 30% de los pacientes.
„ Poca pigmentación (ojos,piel y cabellos claros),
eczemas.
„ Pacientes más grandes retraso mental, trastornos de la
conducta, hiperactividad, autoinjuria, características
autistas con episodios de excitación psicomotriz.
„ Signos piramidales, temblor, parkinsonismo,
anormalidades en la marcha, postura, tics.

32. PKU. Tratamiento crónico
‰ Corregir el disbalance primario: restricción
dietaria de la Phe en cantidad suficiente
para mantener valores normales
‰ Suplir los productos bloqueados: Tyr
necesaria para mantener nivel normal
‰ Asegurar crecimiento adecuado

33. Recomendaciones para el tratamiento de
PKU
‰ Lactantes y Niños:
Fenilalaninemia: 1.5 a 6 mg/dl
60 a 360 micromoles/dl
1mg x 60.94 = micromoles
‰ Adolescentes:
Fenilalaninemia: hasta 10 mg/dl

34. Causas de hiperfenilalaninemias neonatales
‰ Primarias:
déficit de fenilalanina hidroxilasa (PKU
clásica o no clásica)
déficit de biopterinas

35. Otras causas
‰ Secundarias, esporádicas:
‰ con hipertirosinemia: transitoria neonatal (gral en
prematuros)
alta ingesta protéica
enfermedad hepática (incluso
galactosemia o tirosinemia)
‰ sin hipertirosinemia: transitoria neonatal, (gral
prematuros)
relac. a drogas (metotrexate,
trimetropima)
Rsta inflamatoria severa
Enfermedad renal

37. ‰ Los errores congénitos del metabolismo
son individualmente raros pero en su
conjunto numerosos (10% de cuadros
agudos en RN).
‰ El neonato responde a las enfermedades
con un repertorio limitado de síntomas,
siendo éstos inespecíficos.

38. ‰ Los ECM se transmiten en forma recesiva
pero, en la mayor parte de los casos
aparecen como esporádicos dada la escasa
población diagnosticada.
‰ “Hereditario” no quiere decir “congénito”,
por lo tanto debemos recordar las formas
de presentación tardía.

39. Grupo 1: alteración en la síntesis o
catabolismo de moléculas complejas.
‰ Los síntomas son permanentes, progresivos
e independientes de eventos
intercurrentes o de alimentos ingeridos.
Ej: Enfermedades lisosomales
Enfermedades peroxisomales
CGD (defectos en la glicosilación)

40. Grupo 2: errores del metabolismo
intermedio que llevan a una intoxicación
aguda o progresiva por acumulación de
metabolitos tóxicos proximales al bloqueo
metabólico.
‰ Caracterizados por presentar un periodo libre de
síntomas. Curso agudo o crónico y de presentación
tardía e intermitente
ej: Aminoacidopatias: PKU, MSUD
Acidemias orgánicas: MMA, PA, IVA
Errores del ciclo de la urea
Intolerancia a los azúcares: galactosemia,
fructosemia

41. Grupo 3: errores que comprometen el
metabolismo energético.
‰ Los síntomas se deben a un déficit energético ya
sea por una falla en la producción o en su
utilización.
Síntomas: hipoglucemia, hiperlactacidemia,
hipotonía, falla de crecimiento, síndrome de
muerte súbita.
Ej.: Glucogenosis tipo I
Acidemias lácticas congénitas: PC, PDH
Alteración en la oxidación de los ácidos
grasos (FAO)
Defectos en la cadena respiratoria
mitocondrial.

42. Para lograr el diagnóstico debemos:
1) Pensar
2) Sospechar
3) Utilizar en forma adecuada las
herramientas de diagnóstico
clínico-bioquímico.

43. ¿Por qué?
‰ Disponibilidad para realizar diagnóstico
certero e instaurar un tratamiento eficaz.
‰ El diagnóstico y tratamiento a tiempo evita
el daño neurológico y la muerte precoz.
‰ Posibilidad de realizar consejo genético.
‰ Aparición de nuevas opciones terapéuticas
que cambian el pronóstico y evolución
natural de la enfermedad.

44. Sospecha diagnóstica
‰ Paciente que ingresa con mayor compromiso que el
esperado por el relato.
‰ Pensar en estas enfermedades al mismo tiempo
que en otros diagnósticos más frecuentes (sepsis)
‰ Interrogatorio: evolución del embarazo, muerte
súbita o de causa poco clara en hermanos, hydrops
fetalis, desencacenantes de los síntomas, etc.

45. Presentación neonatal
‰ Repertorio clínico limitado con síntomas y
signos no específicos: succión pobre,
rechazo del alimento, distress
respiratorio, apneas, hipotonía y/o
mioclonías, vómitos, deshidratación,
letargo, coma, convulsiones.
‰ Distress metabólico tipo intoxicación.
‰ Déficit de energía con compromiso
multisistémico.

46. De inicio tardío
‰ El 50% de las ECM son de inicio tardío.
‰ Período libre de síntomas largo, durante los
cuales el paciente tiene apariencia normal.
‰ Precipitado por infecciones virales banales,
fiebre, ayuno prolongado, ejercicio intenso
u otra condición que provoque catabolismo.

47. Compromiso neurológico
Intoxicación Déficit energético
„ Succión no efectiva
„ Letargo, coma
„ Apnea, hipopneas
„ Bradicardia
„ Hipotermia
„ Hipotonía axial con
hipertonía miembros
„ Opistótonos
„ Movimientos mioclónicos,
temblores
Ej: Ac. Orgánicas, Def. del
ciclo de la urea.
„ Presentación menos
imponente
„ Sin período libre de
síntomas
„ Hipotonía general severa
„ Compromiso neurológico
progresivo
„ Dismorfias y compromiso
multiorgánico
Ej: Mitocondriopatías,
Cadena respiratoria.

48. Compromiso hepático
„ Hepatomegalia con
hipoglucemia
Ej: Glucogenosis
tipo1-3
„ Compromiso hepático:
-ictericia
-necrosis hepatocelular
Ej.: Fructosemia,
Galactosemia,
Tirosinemia tipo1
Hemocromatosis
Cadena respiratoria
Alfa 1 antitripsina
ƒ Síndrome reye:
esteatosis hepática
>Tiempo protrombina
> GOT GPT
Ej.: Defectos de la b
oxidación
Ciclo de la urea

49. Compromiso Cardíaco
‰ Miocardiopatía: asociado a hipotonía
Ej.: Enf Pompe
Defectos de la B oxidación
‰ Derrame pericárdico
Ej.: CGD
‰ Defectos conducción
Ej.: Defectos de la b oxidación (long chain)

51. Screening neonatal
‰ Pesquisa de enfermedades en la etapa
neonatal, previo a la aparición de síntomas.
Ley nacional: 23413
Fenilcetonuria
Hipotiroidismo congénito
Enfermedad fibroquística
Galactosemia
Biotinidasa

52. Screening Neonatal ampliado por
Tandem
‰ Permite identificar 23 enfermedades
neurometabólicas
‰ Acidemias orgánicas
‰ Aminoacidopatías
‰ Desórdenes de la B oxidación
5 gotas de sangre en papel de filtro

53. „ Fenilcetonuria
„ Galactosemia
„ Def de Biotinidasa
„ Leucinosis
„ Homocistinuria
„ Argininemia
„ Citrulinemia
„ Hiperglicinemia
„ Hiperornitinemia
„ Tirosinemia
„ Acidemia Metilmalónica
„ Aciduria Propiónica
„ Aciduria Isovalérica
„ Ac Glutárica tipo I
„ Def. de HMG CoA liasa
„ Def de Metil Crotonil CoA
carboxilasa
„ Def de carnitin palmitoil
transferasa II
„ Def. de múltiples acyl CoA
deshidrogenasa
„ Def. de acyl CoA
deshidrogenasa de cadena
corta, media y larga
„ Def de 3 OH acyl CoA DH de
cadena larga
Cuáles son????

54. „ 1. Intoxicación
„ 2. Trastornos de la energía
„ 3. Moléculas complejas
„ Aminoacidopatias
„ Acidemias orgánicas
„ Def. del ciclo de la urea
„ Intolerancia a azucares
„ Metales- porfirias
„ Neurotransmisores
„ Acidemias lácticas primarias
„ Trastornos de la cadena
respiratoria
„ Trast. de beta oxidación
„ Glucogenosis- def.de
gluconeogenesis
„ Trast. del metabolismo de
creatina cerebral
„ Trast. del metabolismo de las
pentosas
„ Lisosomales
„ Peroxisomales
„ CGD ( RE y Golgi)
„ Colesterol

55. Siempre ante la sospecha de ECM...
„ ...Extraer Muestras de Sangre y
Orina ANTES de comenzar a tratar al
paciente!!!

56. IMPORTANTE
‰ Previo a la colocación de la VCL,
debemos obtener 3-4 ml de suero
congelado, gotas de sangre en papel
de filtro a temperatura ambiente y
‰ 2-5 ml de orina congelada (luego de
verificar la presencia de cetonas)

57. ¿Cómo estudiarlas?
Estudios de laboratorio:
técnica y condiciones de la toma de
muestra: manguito, conservación,
traslado, horas de ayuno, presencia de
medicación, tipo de alimentación.
Los estudios específicos tienen un costo
elevado. Sacados bajo condiciones no
precisas pierden su valor. Siempre es
conveniente asesorarse con el
especialista antes de realizar el pedido.

58. Laboratorio Básico
‰ Hemograma
‰ Glucemia
‰ Estado Ac/base (Na K Cl)
‰ Ácido Láctico
‰ Amonio
‰ Cetonuria y cuerpos reductores en orina
‰ Enzimas hepáticas
‰ Enzimas musculares
‰ Ac úrico
‰ Perfil lipídico

59. Laboratorios específicos
‰ Ácido Láctico y Pirúvico (L/P <25)
‰ Amonio
‰ Nefa y BOH butirato (Nefa/BOHb <1)
‰ Acilcarnitinas (gotas en papel secante)
‰ Carnitina total y libre
‰ AA plasmáticos y urinarios
‰ Ácidos orgánicos en orina
‰ Puede ser necesario realizar estudios en
LCR.

60. Ac. Metab con
AG aumentado
Láctico normal Láctico elevado
Ác. Orgánicos
anormales
ACIDEMIA
ORGÁNICA
Ác Orgáncios
anormales
Aciduria
dicarboxílica
MMA; PA;
MADD; etc
DEF. DE LA
OXIDACIÓN
DE LOS AC. GRASOS
ÁC Orgánicos
normales

61. Ac. Metab con AG elevado y láctico
elevado…
Ác orgánicos
normales
Pirúvico elevado con
L/P normal
Pirúvico normal o
bajo, L/P elevado
DEF DE CAD
RESPIRATORIA
O PC
Hipoglucemia Sin hipoglucemia
PDH, PC
GSD I;
FRUCTOSA1,6DP

63. Terapia de soporte
‰ Evitar catabolismo: disminuir la
temperatura, evitar ayunos, etc.
‰ Soporte ventilatorio o circulatorio.
‰ Rehidratación y corrección de electrolitos:
sodio, potasio, calcio, fósforo, etc.
‰ Tratamiento de sepsis concomitante (ya
que induce catabolismo persistente)

64. Tratamiento inicial de la emergencia
‰ Intoxicación aguda por acumulación de metabolitos
tóxicos
‰ Inhibición del Catabolismo:
Flujo de glucosa entre 6-8 mg/kg/min
En las acidemias orgánicas pueden ser necesarios
aportes aun más importantes. De ser necesario
incorporar insulina.
‰ Suspender la alimentación (máximo 48hs)
Suspensión de todo aporte de azúcares que no sea
glucosa.
Suspender aprote protéico

65. Anabolismo. Nutrición
‰ Reinicio de la alimentación
‰ No superar las 48hs de ayuno
‰ Cualquiera sea el diagnóstico hay que inhibir la
producción de metabolitos tóxicos debido al
catabolismo protéico endógeno
‰ Inducción del anabolismo con dieta hipercalórica e
hipoprotéica
‰ Los micronutrientes, osmolaridad y la carga de
solutos renales deben ser controlados para
aportar RDA y prevenir diarrea y deshidratación

66. Anabolismo. Nutrición
‰ Reinicio de la alimentación: no superar las 48hs de
ayuno
‰ Vía oral con ayuno controlado o enteral contínuo
‰ Composición:
-PROTEINAS: se comenzará con un aporte inicial 0,2
gr/kg/día, progresando lentamente con controles
clínico y seriado de Eab y amonio (recordar hs de
ayuno al tomar la muestra)
Si hay sospecha diagnóstica: eliminar aminoácido
ofensor (flas especiales)

67. TRATAMIENTO DIETARIO:
A largo plazo
‰ PROTEINAS (FEN, TIR, LEUC)
‰ CALORIAS
‰ SUSTITUTO PROTEICO (AAEsenciales,
fórmulas sin AAs Limitados)
‰ SUPLEMENTOS VIT/MIN
‰ LIQUIDOS

68. Nutrición. Principales composiciones
‰ Bajo contenido protéico (defectos del ciclo de la
urea, acidurias orgánicas con mezcla de aa
apropiada)
‰ Restringida en hidratos de carbono (glucogenosis,
galactosemia, intolerancia hereditaria a la
fructosa)
‰ Hiperhidrocarbonada con restricción de grasa
(defectos de la ß oxidación)
‰ Normal o bajo contenido de azúcares e hipergrasa
(PDH y enfermedades de cadena respiratoria)

69. Vías de alimentación
‰ Oral: primera elección si el estado clínico
lo permite.
‰ Enteral contínua
‰ Parenteral: altos requerimientos
enegéticos o de glucosa. Inicial: glucosa
15-20% y lípidos 2-3 g/k/d, aa para lograr
requerimientos mínimos y con controles
bioquímicos.

70. Anabolismo. Nutrición
‰ HIDRATOS DE CARBONO: no se utilizará
lactosa, sacarosa o fructosa. Incorporar
polisacáridos y/o almidones crudos según
tolerancia.
‰ LÍPIDOS: como fuente energética. Si no hay
sospecha de alteración de la cetogénesis y/o
cetolisis. En dicho caso en gral se aporta hasta un
20-25% del VCT

71. Glucogenosis tipo 1

72. Glucogenosis
‰ Defectos enzimáticos en la degradación
del glucógeno, incidencia 1:20.000
‰ Síntomas y signos grales: fallo de
crecimiento, hipoglucemia,
hiperlactacidemia, hepatomegalia hipotonía
generalizada, miopatía, cardiomiopatía, etc.

73. Glucogenosis tipo I
‰ Clínica:
Hipoglucemia frecuentes con ayunos cortos, en general
acompañadas de hiperventilación por la acidosis
láctica.
Desarrollo psicomotor depende de la gravedad y
frecuencia de las hipoglucemias en el primer año de
vida
Abdomen prominente por la hepatomegalia, obesidad
truncal, cara de muñeca, músculos hipotróficos.
Nefromegalia, no esplenomegalia
Talla baja
Sangrados fáciles, epistaxis, etc.
Diarreas frecuentes.

74. Glucógeno Ác Grasos
Glucosa Glucosa-6-fosfato
Ác láctico Ác pirúvico
Acetyl-CoA
Ciclo del ác cítrico

75. Diagnóstico
‰ Datos clínicos y de laboratorios:
‰ Hipoglucemia + hiperlactacidemia con
hepatomegalia.
‰ Además hiperlipemia, hiperuricemia,
aumento de enzimas hepáticas.

76. Pruebas funcionales
„ Curva de tolerancia oral a la glucosa: del
láctico normal alto inicial, cae a normal con
el aumento de la glucosa (paradojal).
„ Test de glucagon: marcado descenso de la
glucemia con aumento de la lactacidemia
Glu Lact
b 42 3,1
30' 74 2,5
60' 89 2,1
120' 92 1,8

77. Prueba de glucagon
T Gluc. Ac.Láct.
mg% mg%
B: 38 61,2
10’: 25
20’: 16
30’: 17 65,7
45’:
60’:

78. Muchas Gracias
maria.marchione@hiba.org.ar

80. Defectos de la β oxidación
‰ Se han descripto alrededor de 12
defectos en la vía de la β oxidación.
‰ La mayoría se presenta en la infancia
temprana como un coma hipoglucémico
hipocetósico de alta mortalidad inducido
por el ayuno.
‰ En algunos casos puede haber historia de
debilidad muscular o rabdomiolisis inducida
por ejercicio o cardiomiopatía crónica

81. MCAD
‰ Más común, incidencia estimada 1:10.000
‰ Presentación hepática: 3-24 meses de
edad, niños aparentemente sanos con un
episodio de enfermedad que provoque
catabolismo y un excesivo ayuno.
‰ Severa hipoglucemia con letargo, nauseas,
vómitos y un rápido progreso al coma en 1-2
horas de evolución con severo edema
cerebral y daño neurológico permanente o
muerte.

82. MCAD: Intercurrencias
‰ Glucosa: Aporte endovenoso con flujo alto
(10 mg/k/min.)
‰ Esto estimula la secreción de insulina a niveles
que inhiben la oxidación de ácidos grasos
hepática y muscular y bloquea la lipólisis en
tejido graso.
‰ Carnitina: 100 mg/k/día.

83. MCAD: sostén
‰ Prevenir crisis ajustando la dieta para
minimizar el stress del ayuno
‰ Ajustar ingestas regladas de H de C.
(fundamentalmente al acostarse y no ayunos
mayores a 6-8 hs).
‰ Si apetito disminuido: agregar ingestas de
hidratos de carbono.
‰ Restricción de grasas a 15-20% del total del
valor calórico diario.