apendicistis aguda, libro sabiston

1. Apendicitis Aguda
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Dr. Alvaro Julian Funez Quezada

2. Concepto
• La apendicitis consiste en la inflamación /
infección aguda del apéndice causada por un
problema obstructivo:
- 60% hiperplasia de los folículos linfoides.
- 30-40% fecalitos o apendicolitos.
- 4% cuerpos extraños.
- <1º tumores apendiculares.
• Patología quirúrgica aguda del abdomen más
común.

3. Apéndice normal
O Es un residuo subdesarrollado
del ciego, voluminoso.
O Mide de 2–20 cm de
longitud, de media 9 - cm
en adultos, implantado en la
parte inferior interna del
ciego, a 2–3 cm por debajo
del ángulo ileocecal.
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4. O Irrigación: arteria apendicular, rama
de la arteria ileocólica que a su vez
es rama de la arteria mesentérica
superior.
O Drenaje venoso: acompaña las
arterias, desemboca en la vena
porta.
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5. Epidemiologia
O Aproximadamente el 8% de los habitantes de los países
occidentales desarrollan apendicitis en algún momento
de su vida, observándose la incidencia máxima entre los
10 y los 30 años de edad
O . En todo el mundo, la apendicitis perforada es la
principal causa quirúrgica general de muerte.
O La posición más frecuente es la retrocecal, pero dentro de
la cavidad peritoneal. Ocupa una posición pélvica en el
30% de las personas y retroperitoneal en el 7%.Es muy
probable que esta posición variable del extremo del
apéndice explique la gran variedad de síntomas que se
atribuyen al apéndice inflamado.
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6. OCLUSION DE LA LUZ
APENDICULAR
FALTA DE DRENAJEFALTA DE DRENAJE
ACUMULACION DE
MOCO
ACUMULACION DE
MOCO
ESTASIS
INTESTINAL
ESTASIS
INTESTINAL
PROLIFERACION
BACTERIANA
PROLIFERACION
BACTERIANA
AUMENTO DE LA
PRESION INTRALUMINAL
AUMENTO DE LA
PRESION INTRALUMINAL
PRESION VENOSA
DE CAPILARES
PRESION VENOSA
DE CAPILARES
OCLUSION DE
CAPILARES Y VENULAS
OCLUSION DE
CAPILARES Y VENULAS
CONGESTION – INFLAMACION
DE LAS CAPAS DEL APÉNDICE
CONGESTION – INFLAMACION
DE LAS CAPAS DEL APÉNDICE
MUCOSA ISQUEMICA
INVADIDA POR BACTERIAS
MUCOSA ISQUEMICA
INVADIDA POR BACTERIAS
ABSORCION DE
TOXINAS
ABSORCION DE
TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS
Proceso Evolutivo
de la enfermedad

7. Dr. Eugenio Vargas Carbajal

8. Etiopatogenia
APENDICITIS
FOCAL AGUDA
FASE SUPURATIVA
AGUDA
APENDICITIS
GANGRENOSA
PERFORACIÓN
Obstrucción de la luz
Acúmulo secreción
mucosa
Distensión apéndice
Compromiso drenaje
venoso y linfático
Invasión bacteriana
se extiende a pared
apéndice
Apéndice contacta
peritoneo parietal
Dolor visceral
Mal localizado
(periumbilical)
↑ edema, secreción
y la infección
Dolor somático
Muy localizado
(FID)
↑↑↑ edema, secreción
y la infección
Compromiso flujo
arterial
↑↑↑ Dolor en FID
↑↑↑ Signos de irritación peritoneal
Blumberg +++
Mínimos signos de
irritación peritoneal
Blumberg +/-
↑↑↑ signos de
irritación peritoneal
Blumberg +++

9. Bacteriología
O Los principales microorganismos aislados en el
apéndice normal, una apendicitis aguda y la
apendicitis perforada son:
O Escherichia coli.
O Bacteroides fragilis.
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10. Microorganismos comunes que se encuentran en
pacientes con apendicitis aguda
Aerobios y facultativos Anaerobios
Bacilos Gramnegativos Bacilos Gramnegativos
E. Coli Bacteroides Fragilis
Pseudomonas Aeruginosa Otras especies de Bacteroides
Especies de Klebsiella Especies de Fusobacterium
Cocos Grampositivos Cocos Grampositivos
Streptoccocus Anginosus Especies de Peptostreptococcus
Otras especies de Streptococcus Bacilos Grampositivos
Especies de Enterococcus Especies de Clostridium
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11. Curso Clínico
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12. CUADRO CLINICO
SINTOMAS
O 50% de los ptes presentan la clásica secuencia
visceral-somática.
O Fase visceral o prodrómica (1º fase):
La clásica secuencia cronológica de Murphy:
O Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y
contínuo.
O Anorexia.
O Náuseas.
O Vómitos.
O Fiebre (elevación < 1º C en ausencia de
perforación).

13. O Fase somática (2ª Fase):
O Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas.
O Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen
(pto de Mc Burney) en el 100% de los casos.
O Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al
testículo.
O Dolor debido al contacto del apéndice inflamado
con las terminaciones nerviosas en el peritoneo.
O Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos,
etc.
O Náuseas y vómitos (más frec. en niños).
O Constipación.

14. Escala de Alvarado 7 o mas puntosEscala de Alvarado 7 o mas puntos
sugestivo de apendicitissugestivo de apendicitis
Síntomas
Dolor migrante fosa ilíaca derecha 1 punto
Anorexia 1 punto
Náusea y vómitos 1 punto
Signos
Dolor en la fosa ilíaca derecha2 puntos
Dolor de rebote a la palpación1 punto
Fiebre1 punto
Laboratorio
Leucocitosis 2 puntos
Neutrófilos inmaduros1 punto
Puntaje total 10 punto

15. O Las variaciones en la posición anatómica del
apéndice permiten variaciones en el sitio de la
fase somática del dolor:
O Apéndice en FID ⇒ Dolor en FID.
O Apéndice retrocecal ⇒ Dolor en flanco o
dorso.
O Apéndice pélvico ⇒ Dolor suprapúbico.
O Apéndice retroileal ⇒ Dolor testicular.

16. SIGNOS
SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO
LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS.
SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION
EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL.
SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY
DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.
INDICA IRRITACION PERITOENAL.

17. SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO
IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO
PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL
MUSCULO PSOAS ILIACO.
SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION
INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.
IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.
SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-
CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.

18. DIAGNOSTICO
O Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico.
O Unico signo constante es dolor en FID.
O Sólo se realiza un hemograma y un urinálisis antes de la cirugía.
O Pruebas de laboratorio:
O Leucocitosis > 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos),
desviacion a la izquierda
O Urinálisis: < 30 células/ campo (leucocitos y eritrocitos).
O Pruebas de Gabinete:
O Serie de abdomen agudo.
O Colon por enema (sospecha: plastrón apendicular).
O Laparoscopía.

19. No olvidar Tacto Rectal
Siendo importante en la exploración física, sin
excepciones a este examen, ayuda en el
diagnóstico de los pacientes con
sintomatología dudosa.
Encontrándose sensibilidad en el fondo de
saco rectal, abombamiento y/o presencia de
una masa muy sensible.

20. Dx diferencial: Mujeres
1. Cistitis aguda.
2. ITU.
3. Patología
tuboovárica.
4. Eclosión del folículo de
Graff.
5. Enfermedad pélvica
inflamatoria.
6. Torsión ovárica. 20
7. Embarazo ectópico.
8. Endometriosis.
9. Ruptura de quiste
ovárico.

21. Dx diferencial: hombres
1. Torsión testicular.
2. Epididimitis.
3. Adenitis mesentérica.
4. Calculo renal derecho.
5. Traumatismos.
6. Mononucleosis.
7. Gastroenteritis.
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22. Dx diferencial: adulto mayor
1. Diverticulitis.
2. Colecistitis aguda.
3. Obstrucción
intestinal.
4. Carcinoma de colon
complicado.
5. Oclusión vascular
mesentérica.
6. Ulcera duodenal
perforada. 22

23. Complicaciones
1. Perforación
2. Peritonitis
3. Flemón apendicular
4. Piletromboflebitis
supurativa
5. Obstrucción intestinal
6. Infección de la herida
operatoria
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24. Tratamiento: Apendicectomía
O Preoperatorio:
1. Hidratación endovenosa (líquidos y electrolitos).
2.Abordar padecimientos (cardiacos, pulmonares
y renales preexistentes).
3.Colocación de sondas naso gástrica y de Foley.
4.Bajar la temperatura.
5.Antibiótico 1 hora antes de intervención
quirúrgica. 24

25. TRATAMIENTO
O El Tx es quirúrgico.
O Apendicitis aguda sin perforación:
Apendicectomía inmediata.
O A. perforada y con peritonitis o flemón: cirugía.
Preparación con líquido I.v. Corregir el deseq.
Hidroelectrolítico, antibióticos sist. Y aspiración
nasogástrica.
O A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía.
Preparación más prolongado (rara vez más de 3
horas).

26. O A. perforada con absceso periapendicular:
Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamaño de
la masa.
O TRATAMIENTO PREOPERATORIO:
Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios).
Bacteroides fragilis. Tx. con clindamicina, más
aminoglicósido o un agente único como el
metronidazol.
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27. TRATAMIENTO QUIRURGICO:
–Incisión transversal o de
Rocky-Davis.
–Incisión oblícua o de Mc
Burney.
–Incisión infraumbilical en la
línea media.
–incisión paramediana
derecha.
Apendicectomia
Abierta
INCISION

28. 28

29. Apendicectomía
laparoscópica
O Se notificó por primera vez el éxito de la
Apendicectomía laparoscópica en 1983.
O La apendicectomía laparoscópica requiere 3
puertos.
O Se coloca un trocar en el ombligo (10mm), con un
segundo trocar en posición suprapúbica.
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30. 30

31. PRONOSTICO
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA MORTALIDAD
EDAD DEL PACIENTE
PERFORACION ANTES DEL
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TASA DE MORTALIDAD
APENDICITIS
AGUDA
O.1 %
APENDICITIS
PERFORADA
3 - 5 %
APENDICITIS
PERFORADA EN
ANCIANOS
1 5 %
47 % DE
COMPLICACIONES
SE DAN TRAS LA
PERFORACION

32. 32
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:
Apendicitis aguda simple: La mayoría de los
pacientes se recuperan al 3º o 4º día.
–Apendicitis supurativa y complicada:
Cuidados intensivos hasta que haya cedido
la sepsis, el íleo paralítico, etc.

33. CRITERIOS DE ALTA
O Buena tolerancia oral.
O Paciente a febril y asintomático.
O Transito intestinal adecuado.
O Ausencia de complicaciones postoperatorios.

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