Politraumatismo ppt

Dr. Willian E. Camacho R.
Medico Cirujano UNEFM
Medico Especialista de Medicina de Emergencia
Hospital Placido D. Rodríguez R.
POLITRAUMATISMO
“Manejo del Shock
Hipovolémico Traumático”

FISOLOGIA DEL TRAUMA
Manejo del Shock Hipovolémico Traumático
• Daño anatómico y funcional que
sufre el huésped causado por
una brusca exposición a
concentraciones de energía.
Respuesta Sistémica
DOLOR HUMORAL ENDOCRINA

FASE INICIAL
(HIPODINAMICA)
•HIPOPERFUSION
TISULAR
•VASOCONSTRICCION
•METABOLISMO
DEPRIMIDO
FASE FLOW O
HIPERDINAMICA
•AUMENTO DEL GASTO
ENERGETICO
•CONSUMO DE OXIGENO
•PRODUCCION DE CO2
•CATABOLISMO ACENTUADO
FASE ANABOLICA O DE
REPARACION
•RESTURACION DEL
TEJIDO AGREDIDO

RESPUESTA NEUROHUMORAL RESPUESTA CLINICA
HIPERGLUCEMIA TAQUICARDIA
AUMENTO DEL CATABOLISMO
PROTEICO
HIPOTENSION
LIPOLISIS AUMENTO DEL GASTO
CARDIACO
HIPERCOAGULABILIDAD TAQUIPNEA
AUMENTO DE LAS
CATECOLAMINAS CIRCULANTES
ALTERACION DE LA
VENTILACION PERFUSION
HIPOXIA
INMUNOSOPRESION
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
AUMENTO DE CONSUMO DE
OXIGENO

PRIORIDADES DE ATENCION

CRITERIOS DE INGRESOS
• FISIOLOGICOS.
• GLASGOW <14PTOS.
• FR <10 O >29 POR MIN.
• PAS <90MMHG
• TRE<11 PTOS.
• SAT. DE O2< 90%.
• ANATÓMICOS.
– TÓRAX INESTABLE.
– FRACTURA DE HUESOS
LARGOS.
– AMPUTACIÓN PROXIMAL
DE MUÑECA O TOBILLO.
– ESTIGMAS DE TRAUMA
CERRADO.
– COMBINACIÓN DE
TRAUMAS Y QUEMADURAS.
– APLASTAMIENTO.

• RELACIONADOS CON EL
ACCIDENTE.
– EYECCIÓN DEL AUTOMÓVIL.
– MUERTE DE UN PASAJERO.
– COLISIÓN A VELOCIDAD.
– DEFORMIDAD DEL VEHÍCULO.
– CAÍDAS >6M.
– VOLCAMIENTO.
– COLISIÓN EN MOTOCICLETA.
– IMPACTO PEATON-VEHICULO.
– EXPOSICIÓN A EXPLOSIONES.
– APLASTAMIENTO.
– QUEMADURAS.
– LESIONES ELÉCTRICAS.
– SUST QUÍMICAS Y BIOLÓGICAS.
– INHALACIÓN DE SUST TOXICAS
REL. CON EL TRAUMA.

• RELACIONADOS CON LA
CONDICIÓN DEL PACIENTE.
– EDAD <5 O >55 AÑOS.
– EMBARAZO.
– INMUNOSUPRIMIDOS.
– CARDIÓPATAS.
– DIABÉTICOS.
– OBESIDAD MÓRBIDA
– COAGULOPATIAS.
– .

PATOLOGIAS QUE COMPROMETEN A
Obstrucción de la VA
no asociada a la lesión
•Cuerpos Extraños
•Broncoaspiración
Obstrucción de la VA
asociada a la lesión
•Trauma maxilofacial
•Trauma de cuello
•Quemadura de la VA

PATOLOGIAS QUE COMPROMETEN B
ES NECESARIO LA INTEGRIDAD DE
✓PARED TORACICA
✓PLEURA
✓PARENQUIMA PULMONAR
✓ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
PATOLOGIAS QUE COMPROMETEN B:
❑TORAX INESTABLE
❑NEUMOTORAX
❑NEUMOTORAX A TENSION
❑TAPONAMIENTO CARDIACO
❑HEMOTORAX
❑CONTUSION PULMONAR

PATOLOGIAS QUE COMPROMETEN C
SIGNOS DUROS: 97% lesión
vascular.
SIGNOS BLANDOS: <40%
lesión vascular.
•Hemorragia sostenida con
o sin shock.
•Ausencia de pulsos
laterales a la lesión.
•Hematoma pulsátil o
expansivo.
•Soplo o frémito en área
de lesión.
•Antecedentes de
hemorragia
•Disminución de pulsos
distales a la lesión.
•Hematoma no pulsátil o
expansivo.
•Heridas penetrantes
múltiples (heridas por
escopeta).
•Trayecto vascular o
proximidad vascular.

•Estigmas de trauma.
•Equimosis.
•Hematoma perineal o escrotal.
•Sangre en el meato urinario.
•Diferencia de longitud entre ambas piernas.
•Rotaciones anormales de las piernas.
Sospecha Fx. De Pelvis

Homeostasis

PATOLOGIAS QUE COMPROMETEN D
A. Fracturas de cráneo.
B. Lesiones intracraneales focales.
C. Lesiones intracraneales difusas.

Fosa
anterior.
Fosa
media.
Fosa
posterior.
Signo del
mapache.
Rinorraqui
a.
otorraquia Signo de
battle.

Indicadores de Lesion Cerebral

PATOLOGIAS QUE COMPROMETEN E

1. UTILIZACIÓN DE LEVEL 1® (INFUSOR Y CALENTADOR DE ALTO VOLUMEN)
PARA EL CALENTAMIENTO DE INFUSIONES EV.
2. CONTROL DE LA TEMPERATURA AMBIENTAL.
3. MANTAS TÉRMICAS.
Manera de Prevenir Hipotermia

Movilización del Paciente

Columna Cervical

John B. Holcomb, MD, FACS, Don Jenkins, MD, FACS, Peter Rhee, MD, FACS, Jay Johannigman, MD, FS, FACS, Peter Mahoney, FRCA, RAMC, Sumeru Mehta, MD, E. Darrin Cox, MD, FACS, Michael J.
Gehrke, MD, Greg J. Beilman, MD, FACS, Martin Schreiber, MD, FACS, Stephen F. Flaherty, MD, FACS, Kurt W. Grathwohl, MD, Phillip C. Spinella, MD, Jeremy G. Perkins, MD, Alec C. Beekley, MD, FACS,
Neil R. McMullin, MD, Myung S. Park, MD, FACS, Ernest A. Gonzalez, MD, FACS, Charles E. Wade, PhD, Michael A. Dubick, PhD, C. William Schwab, MD, FACS, Fred A. Moore, MD, FACS, Howard R.
Champion, FRCS, David B. Hoyt, MD, FACS, and John R. Hess, MD, MPH, FACP. Damage Control Resuscitation: Directly Addressing the Early Coagulopathy of Trauma. J Trauma. 2007;62:307–310.
HEMORRAGIA
• Shock hemorrágico
causa entre el 40-50% de
muertes en Trauma

Juan C. Duchesne, MD, Katerina Kimonis, MS, Alan B. Marr, MD, Kelly V. Rennie, MD, Georgia Wahl, MD, NREMT-P, Joel E. Wells, MS, Tareq M. Islam, MD, MPH, Peter Meade, MD, MPH, Lance
Stuke, MD, MPH, James M. Barbeau, MD, JD, John P. Hunt, MD, MPH, Christopher C. Baker, MD, and Norman E. McSwain, Jr., MD. Damage Control Resuscitation in Combination With Damage
Control Laparotomy: A Survival Advantage The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care • Volume 69, Number 1, July 2010
CONTROL DE DAÑOS RESUCITATIVO
“Tratamiento estratégico
dirigido en condiciones que
exacerban la hemorragia en
un paciente con Trauma”

Kahyb, Moore. Journal of trauma 22-672-679-1992
FUNDAMENTO FISIOLOGICO
Acidosis
CoagulopatíaHipotermia
COAGULOPATIA INDUCIDA POR ACIDOSISCOAGULOPATIA INDUCIDA POR HIPOTERMIA

John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MD, Richard P. Dutton, MD, MBA, Carl J. Hauser, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb, MD, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP,
FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, MD, David B. Hoyt, MD, FACS, and Bertil Bouillon, MD. The Coagulopathy of
Trauma: A Review of Mechanisms The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care. October 2008
COAGULOPATIA
Lesion Tisular
• Shock
• Hemodilución
Dilucional
No
Dilucional
“Pop-the-clot”
Norma E, y col STATE OF THE ART. OF FLUID RESUCITATION 2010: PREHOSPITAL AND INMEDIATE TRANSITION TO THE HOSPITAL. JORUNAL OF Trauma Injury. Infection and Critical Care. Volumen 70 ,
Number 5. May Supplement 2011

HEMORRAGIA
Jhonson T. Trauma Volumen 51 (2) August 2001. 26-271
FASE 0
FASE PREHOSPITALARIA
Y HOSPITALARIA
FASE 1 OPERACIÓN INICIAL
FASE 2
REANIMACION
FASE 3
REPARACION DEFINITIVA
CONTROL DE
DAÑOS
RESUCITATIVO
CONTROL MEDICO DE LA
HEMORRAGIA

USO DE CRISTALOIDES
Critical Care 20018, Vol 36 Nª 4
Frederich A. Moore, MD, FACS, FCCM. The use pf Lactated Ringer`s in Shock Resuciitation: The Good, The bad and the Ugly. JORUNAL OF Trauma Injury. Infection and Critical Care. Volumen 70 , Number 5. May
Supplement 2011

Ernest E. Moore, MD, Denver, Colorado. Staged Laparotomy for the Hypothermia, Acidosis, and Coagulopathy Syndrome. THE AMERICAN JOURNAL OF
SUGERY 1996
Duchesne JC. Barbeau JM, Islam TM, Wahl G, Greiffeintein P. Mc. Swin NE Damage control resuscitation: from emergency departament to the operating
room. Am Surg 2011: 77:201Y206
• Mantener PAS 90 mmHg (Hipotensión Permisiva)
• Limitar uso de Cristaloides
• Protocolo de transfusión Masiva
• Resucitación temprano con PFC: CG
• Control de la Hipotermia
ESTRATEGICO

“If the pressure is raised before the surgeon is
ready to check any bleeding tha make take
place, blood that is sorely needed may be lost”
Cannon WB, Fraser J, Cowell E. 1918. The preventive treatment of wound shock. JAMA 70: 618± 21
HIPOTENSION PERMISIVA

Beecher HK, Perparation of battle casualties for sugery. Ann Surg. 1945; 121: 769Y792.
“He made an observation that maintaining a
low pressure of 80 to 85 mmHg between injury
and surgery was beneficial”
HIPOTENSION PERMISIVA

Effect of Blood Pressure on Hemorrhage Volume and Survival in a Near-Fatal Hemorrhage Model Incorporating a Vascular Injury. FEBRUARY 1993 22:2
ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE
LIMITACION DE LOS CRISTALOIDES
• Dilución de los Factores de Coagulación
• Disminución de Viscosidad de la Sangre
• Liberación del Coagulo Inicial
Kowalenko T. Stern S. Dronen S. Wang X. Improved outcome with hypotensive resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model. J. Trauma
1992,: 33:349Y353
“Pop-the-clot”

Brandon H. Tieu, MD,1 John B. Holcomb, MD,2 Martin A. Schreiber, MD1. Coagulopathy: Its Pathophysiology and Treatment in the Injured Patient World J
Surg (2007) 31: 1055–1064
EL USO DE CRISTALOIDES FOMENTA:
• 40% con 2 Lts
• 50% con 3 lts
• 70% con 4 lts
• COAGULOPATIA DILUCIONAL
• NULA CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE 02
• ACIDOSIS HIPERCLOREMICA
Martin A. Schreiber, MD. The use of Normal Slaine for Resucitation in Trauma. The Journal Of TraumaInjury, Infection and Critical Care, Vol 70, Number 5,
May Supplement 2011

LIQUIDOS DE REANIMACIÓN
CRISTALOIDES
• Solución Salina Isotonica NACL 0,9%
NACL 0,9% 30%
70%
LIQUIDO
EXTRAVASCULAR
30 MIN
2000ML
600ML
Martin A. Schreiber, MD. The use of Normal Slaine for Resucitation in Trauma. The Journal Of TraumaInjury, Infection and Critical Care, Vol 70, Number 5,
May Supplement 2011

USO DE CRISTALOIDES

TRANSFUSION MASIVA
DEFINICION
> 10 UNIDADES EN 24 HORAS
CONTAR CON LA DISPOSICION DE PRODUCTOS
SANGUÍNEOS ( PFC, PLAQUETAS, CRIOPRECIPITADO,
CONCCETRADO GLOBULAR)
PROTOCOLO DE TRANSFUSION MASIVA

TRANSFUSION MASIVA
Timothy C. Nunez, MD, Igor V. Voskresensky, MD, Lesly A. Early Prediction of Massive Transfusion in Trauma: Simple as ABC (Assessment of Blood onsumption)?.
The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care

TRANSFUSION MASIVA
¿QUE HEMODERIVADO?
PFC, PLAQUETAS, CRIOPRECIPITADO, CONCENTRADO
GLOBULAR
RELACIÓN
1:3 1:1:1 1:1 2:1

TRANSFUSION MASIVA
PFC, PLAQUETAS, CRIOPRECIPITADO, CONCENTRADO
GLOBULAR
Acido Tranexámico• CRASH 2:
• Factor: rFVa

TRANSFUSION MASIVA

TRANSFUSION MASIVA
• Estudio Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage
(CRASH 2). El estudio CRASH 2
• Ensayo clínico internacional, controlado con placebo
• Efectos de la administración temprana del antifibrinolítico ácido tranexámico
sobre la mortalidad, los eventos vasculares y los requerimientos de transfusión.

TRANSFUSION MASIVA
• El estudio se llevó a cabo en 274
hospitales de 40 países.
La mortalidad por todas las causas se
redujo de manera significativa con el
ácido tranexámico. El RR de muerte con
ácido tranexámico fue 0,91 (IC de 95%,
0,85‐0,97, p=0,0035)

TRANSFUSION MASIVA
¿Cómo Evaluar Estrategias?
La Reanimación NO solo debe ser
evaluada con las constante Vitales
pH / Déficit de Base / Lactato

TRANSFUSION MASIVA
CONCLUSIONES
• Tener presente la hemorragia
• Considerar la coagulación inducida por Trauma
• Evitar la Hipotermia
• Uso de Ácido Tranexámico
• Establecer el Protocolo de Transfusión Masiva
• La mejor relación PF:GC es 1:1 / 1:2
• Restringir los Líquidos

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