Este documento trata sobre la atención farmacéutica en el tromboembolismo venoso. Discute la epidemiología, factores de riesgo, profilaxis y optimización de la profilaxis del tromboembolismo venoso. También cubre los efectos adversos de los anticoagulantes, las interacciones medicamentosas y la información que se le debe dar al paciente al darle de alta. El objetivo es mejorar la atención del paciente y prevenir complicaciones como la embolia pulmonar.

1. Atención
Farmacéutica en
Tromboembolismo
Venoso
Itámar González Perera
R4 Farmacia Hospitalaria
Hospital Universitario Nuestra Señora de
Candelaria

2. Índice
 A) Introducción
 Definición
 Epidemiología
 Costes económicos
 Profilaxis tromboembólica
 B) Atención farmacéutica
 Efectos adversos
 Interacciones
 Información al alta
 Optimización Profilaxis
 C) Conclusiones

3. A) Introdución
 Tromboembolismo Venoso:
 Obstrucción de un vaso sanguíneo por un
coágulo desprendido de su lugar de origen
(generalmente en miembros inferiores).

4. Trombosis Venosa Profunda
70%
Tromboembolismo o Embolia
Pulmonar 30%

5. Epidemiología
 1ª causa de muerte prevenible en E.E.U.U.
 2ª causa de complicaciones médicas y
prolongación de estancia hospitalaria
 1 millón nuevos casos cada año
 100.000 muertes al año
Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-
fatality ratesof deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med. 1991
Paul P. Dobesh, Ann K. Wittkowsky, Zachary Stacy, William E, Toby C. Trujillo. Key Articles and Guidelines for the
Prevention of Venous Thromboembolism. Pharmacotherapy. 2009

6. Costes económicos
 “The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Healthcare Cost and Utilization Projects”
http://www.ahrq.gov/qual/vtguide/vtguideapa.htm
 10.000 $ por cada TVP
 20.000 $ por cada TEP

Deitelzweig S.B., et al. Comparison of the two-year outcomes
and costs of prophylaxis in medical patients at risk of
venous thromboembolism. Thromb Haemost, Nov. 2008.
 Profilaxis con enoxaparina: 1.296 $
 Sin profilaxis: 2.245 $

7. Profilaxis Tromboembólica

8. Profilaxis Infrautilizada
 Inexistente
 Dosis errónea
 Duración insuficiente
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest. 2004
Venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients and the development of strategies to improve prophylaxis rates. Am J Hematol. 2005
Keane MG, Ingenito EP, Goldhaber SZ. Utilization of venous thromboembolism prophylaxis in the medical intensive care unit. Chest. 1994

9. Profilaxis
 Pacientes quirúrgicos → profilaxis bien
establecida
 Pacientes no quirúrgicos → Insuficiente
 Prevalencia de Tromboembolismo: 12-20 %
 80% muertes por embolia pulmonar
 70 % eventos sintomáticos de tromboembolismo
Stinnett JM, Pendleton R, Skordos L et al. Venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients and the development of strategies to
improve prophylaxis rates. Am J Hematol. 2005
Yu HT, Dylan ML, Lin J et al. Hospitals’ compliance with prophylaxis guidelines for venous thromboembolism. Am J Health-Syst Pharm. 2007
Francis CW. Clinical practice. Prophylaxis for thromboembolism in hospitalized medical patients. N Engl J Med. 2007

10. Joint Commission and the National
Quality Forum
 “National Patient Safety Goals”
 “… anticoagulants as a mayor cause of
adverse events in hospitals and VTE as a
preventable cause of morbidity and mortality”
 National Consensus Standards for the
Prevention and Care of Venous
Thromboembolism

12. Factores de riesgo
 Trauma
 Cirugía mayor
 Edad > 40 años
 Inmovilización > 3 días
 Obesidad
 Varices
 Catéter venoso central
 Insuficiencia cardiaca
 Infección respiratoria severa
 Síndrome nefrótico
 Tabaco
 Embarazo
 Anticonceptivos orales
 Antecedentes
tromboembólicos
 Cáncer
 Quimioterapia
 ACV
 Enfermedad inflamatoria
intestinal

13. Evaluación del riesgo
 Bajo: No factores de riesgo
 Moderado: 1 ó 2 factores de riesgo
 Alto: Más de 3 factores de riesgo

14. Factores de riesgo
 Trauma
 Cirugía mayor
 Edad > 40 años
 Inmovilización > 3 días
 Obesidad
 Varices
 Catéter venoso central
 Insuficiencia cardiaca
 Infección respiratoria severa
 Síndrome nefrótico
 Tabaco
 Embarazo
 Anticonceptivos orales
 Antecedentes
tromboembólicos
 Cáncer
 Quimioterapia
 ACV
 Enfermedad inflamatoria
intestinal

15. Profilaxis Tromboembólica
 No farmacológicas
 Deambulación
 Medias elásticas compresivas
 Farmacológicas
 Antiagregantes: AAS, Clopidogrel …
 Acenocumarol y warfarina
 Heparinas no fraccionadas (HNF)
 Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
 Fondaparinux
 Nuevos anticoagulantes orales
 Davigatran
 Rivaroxaban

17. B) Atención Farmacéutica
I. Efectos Adversos (EA)
I. Riesgo Sangrado
II. Trombocitopenia inducida por heparinas
II. Interacciones
III. Paciente Oncohematológico
IV. Información al alta
V. Optimización Profilaxis TEV

19. I. EA. Riesgo de sangrado
 Pacientes > 65 años
 Antiagregantes plaquetarios
 AINEs
 Antecedentes de hemorragia digestiva
 Cirugía reciente
 Riesgo de caídas/trauma
 Alcoholismo
 Enfermedad cerebrovascular
 Cáncer
 Insuficiencia renal

20. I. EA. Riesgo de sangrado-Insuficiencia Renal
 Mayor riesgo sangrado per se
 Anticoagulantes
 HNF-HBPM
 No diferencias en sangrado
 ClCr < 30 mL/min → ajuste de dosis
 Fondaparinux
 ClCr < 20 mL/min → contraindicado
 ClCr 20-50 mL/min → ajuste de dosis
 Davigatran
 ClCr < 30 mL/min → contraindicado
 ClCr 30-50 mL/min → ajuste de dosis
 Rivaroxaban
 No precisa ajuste de dosis
 No recomendado en ClCr < 15 mL/min

23. I. EA.Trombocitopenia inducida por
heparinas
 5% pacientes en tratamiento con heparinas
 Mayor con heparina no fraccionada (10:1)
 Reacción inmunitaria vs antígeno formado por el
complejo heparina-factor plaquetario 4
 Trombosis
 Secuestro de plaquetas → Trombocitopenia
 Descenso brusco e inexplicable en recuento plaquetario
 Interrupción del tratamiento
 Tratamiento inmediato con inhibidores directos de la trombina
 Argatroban
 Lepidurina

24. II. Pacientes Oncohematológico
 Relación entre cáncer y TEV
 Factores de riesgo:
Presencia de metástasis
Catéter venoso central
 Quimioterapia
Fármacos antiangiogénicos: talidomida,
lenalidomida o bevacizumab
American Society of Clinical Oncology guidelines: recommendations for venus thromboembolism prophylaxis and
treatment in patients with cancer. J Clin Oncol 2007

25. II. Paciente Oncohematológico
 American Society of Clinical Oncology
Pacientes hospitalizados con cáncer deberían
recibir profilaxis
Pacientes ambulatorios
 No profilaxis si no hay antecedentes de TEV
 Excepto pacientes con MM que reciben talidomida,
lenalidomida + dexametasona
Pacientes que vayan a ser sometidos a
cirugía mayor

26. III. Interacciones-Acenocumarol
 Aumento del efecto anticoagulante:
 Alopurinol
 Esteroides anabólicos
 Antiarrítmicos (amiodarona,
quinidina)
 Antibióticos (macrólidos,
tetraciclinas, neomicina,
cloranfenicol, metronidazol)
 Ácido clofírico y derivados
 Disulfiram
 Ácido etacrínico
 Glucagón
 Antihistamínicos H2
 Miconazol
 Hormonas tiroideas
 Sulfinpirazonas
 Sulfamidas de acción prolongada
 Disminución del efecto anticoagulante:
 Aminoglutetimida
 Barbitúricos
 Carbamazepina
 Colestiramina
 Griseofulvina
 Anticonceptivos orales
 Rifampicina
 Diuréticos tiazídicos

27. IV. Información al alta

30. V. Optimización Profilaxis TEV
 Potenciar la cultura de seguridad
 Asesoramiento acerca del riesgo de TEV
 Momento de admisión
 Cambios estado salud
 Recomendación de tratamiento profiláctico
 American College of Chest Physician (ACCP)
Guidelines: “propios hospitales los que
desarrollen estrategias para disminuir la
incidencia de TEV y las complicaciones
asociadas”

31. V. Optimización Profilaxis TEV
 Formación personal sanitario. Baja
familiarización con las guías clínicas
 Protocolos estandarizados
Caracterización del riesgo
Adecuada profilaxis
 Soportes electrónicos → alertas
 Revisiones periódicas en planta
Tapson V.F., et al.: Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients: findings from the International Medical
Prevention Registry on Venous Thromboembolism. Chest. 2007
Caprini J.A., et al.: Treatment of venous thromboebolism: Adherence to guidelines and impact of physician knowledge, attitudes and beliefs.
J Vasc Surg 2005.

36. 100%POBLACIÓNHIPERTENSA
90%COBERTURAPROGRAMA
66%PRESCRIPCIÓNCORRECTA
65%CUMPLIMIENTOPACIENTE
76%EFICACIA FÁRMACO
95%PRECISIÓNDIAGNÓSTICA
¿¿¿EFECTIVIDAD???¿¿¿EFECTIVIDAD???
1985; 38 Tugwell P, Bennet KJ, Sackett DL,
Haynes B. The measurement iterative loop: a
framework for the critical appraisal of need,
benefits and costs of health interventions.
J Chron Dis : 339-351.
EFECTIVIDAD:EFECTIVIDAD:
0,76 * 0,95* 0,66* 0,65 * 0,90 = 0,280,76 * 0,95* 0,66* 0,65 * 0,90 = 0,28
Sobreutilización, infrautilización y malautilización

37. ¡MUCHAS
GRACIAS!