Breve revisión de la tromboprofilaxis en el paciente oncológico y énfasis en el paciente pediátrico con cáncer

1. Tromboprofilaxis en el
paciente oncológico
Dr. Felipe Cadena Suárez
R-4 Oncología Pediátrica
Dr. José Mijares Tobías
Terapia Intensiva Pediátrica

2. Objetivos
1. Introducción
2. Definición
3. Epidemiología
4. Fisiopatogenia
5. Justificación
6. Factores de riesgo
7. Tromboprofilaxis
8. Conclusión

3. Introducción
• Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV): complicación seria y
frecuente
• 50% casos: silentes; de estos 5-10% es causa de fallecimiento
• Niños con cáncer: riesgo incrementado
• Identificar a pacientes de riesgo
Athale UH, Chan AKC. Thrombosis in children with acute lymphoblastic leukemia: part I. Epidemiology of
thrombosis in children with acute lymphoblastic leukemia. Thrombosis research. 2003;111(3):125.

4. Definición
• Tromboembolismo: condición que forme trombo en un vaso
• Tromboembolismo venoso: formación de trombo en vena,
generalmente en vena profunda
• Tromboprofilaxis: medidas de prevención para evitar formación
Abla O, Angelini P, Di Giuseppe G, Kanani MF, Lau W, Hitzler J, et al. Early Complications of Hyperleukocytosis and
Leukapheresis in Childhood Acute Leukemias. Journal of pediatric hematology/oncology. 2016;38(2):111.

5. Epidemiología
• Edad de presentación
-Neonatal
-Adolescencia
• Frecuencia
-N: 5.1/ 100,000
-A: 11.4/ 100,000
Athale UH, Chan AKC. Thrombosis in children with acute lymphoblastic leukemia: part I. Epidemiology of
thrombosis in children with acute lymphoblastic leukemia. Thrombosis research. 2003;111(3):125.

6. Niños con cáncer
• Riesgo aumentado de tromboembolismo
• LLA: 1.1- 36.7% (3.2%)
• Registros canadienses trombofilia:
-40% trombosis relacionada a CVC tenían cáncer
Athale UH, Mah D, Davidson A, Nagel K, Odame I, Chan AKC. Thromboembolism (TE) in children with
acute lymphoblastic leukemia (ALL) treated on Dana Farber Cancer Institution (DFCI) protocols: effect of
age and risk stratification of ALL. Med Pediatr Oncol 2003;41:310.

7. Fisiopatogenia
• Factores que atribuyen:
1. Cáncer
2. Quimioterapia
3. Catéter venoso central
4. Infecciones
5. Deficiencias hereditarias

8. Cáncer
Bioquímicos Mecánicos
- Producción coagulantes
- Activación monocito/macrófago
- Mayor actividad de trombina
- Tamaño del tumor
- Compresión extrínseca
- Estasis venosa

9. Quimioterapia
Efecto directo Complicaciones
- Corticosteroides: aumentan procoagulantes y
agregación
- Asparaginasa: disminuye anticoagulantes
- Infecciones: estimula respuesta inflamatoria y
cascada de coagulación
Platinos, 5-FU y factores estimuladores de granulocitos se asocian con trombosis. Mecanismo
desconocido

10. Catéter venoso central
Bioquímicos Mecánicos
- Sustancia extraña
- Infusión soluciones hiperosmolares
- Activación plaquetas, factor X y XII
- Infecciones
- Disminución de flujo venoso
- Trauma de pared

11. Infecciones
Gram Positivos Gram Negativos
- Mucopolisacáridos: activan plaquetas y proteasas
- Incrementan trombogénesis
- Endotoxinas: activación citocinas
- Produce alteración endotelial

12. Deficiencias hereditarias
• Factor V Leiden
• Mutación gen Protrombina
• Deficiencias
-ATIII
-Proteína C
-Proteína S
J.T. Wiernikowski, U.H. Athale. Thromboembolic complications in children with Cancer. Thrombosis Research (2006) 118,
137—152.

13. Justificación
• Enfermedad no exclusiva de adultos
• Niño con cáncer: alto riesgo de desarrollar trombosis
• La prevención: necesidad a nivel internacional

14. Factores de riesgo
• Buscar intencionadamente al ingreso
• Candidatos a tromboprofilaxis:
- Movilidad reducida ≥3 días
- Cuenta con 1 o más factores de riesgo
J.T. Wiernikowski, U.H. Athale. Thromboembolic complications in children with Cancer. Thrombosis Research (2006) 118,
137—152.

15. J.T. Wiernikowski, U.H. Athale. Thromboembolic complications in children with Cancer. Thrombosis Research (2006) 118,
137—152.

16. Recomendaciones generales
1. Identificar factores de riesgo
2. Implementar medidas de prevención inmediata
3. Decisión de acción
4. Monitoreo continuo
5. Fomentar movilización
J.T. Wiernikowski, U.H. Athale. Thromboembolic complications in children with Cancer. Thrombosis Research (2006) 118,
137—152.

17. Profilaxis

18. Tipos de profilaxis
a) Medidas generales
b) Profilaxis mecánica
c) Profilaxis farmacológica

19. Medidas generales
• Hidratación adecuada
• Movilización y deambulación temprana
• Resolver factor de riesgo
• Retiro de catéter
• Ejercicios
• Posición alta de las piernas
Involucrar a Hematología
en manejo conjunto
B. P. Tullius et al. The identification of at-risk patients and prevention of venous thromboembolism in pediatric cancer:
guidance from the SSC of the ISTH. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 16: 175–180, 2017

20. Profilaxis Mecánica
• Medias antiembolismo/
compresión graduadas
• Dispositivos de compresión
neumática
• Dispositivos de impulso para
pies
B. P. Tullius et al. The identification of at-risk patients and prevention of venous thromboembolism in pediatric cancer:
guidance from the SSC of the ISTH. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 16: 175–180, 2017

21. Medias antiembolismo/compresión
graduadas
• Antiembolismo: presión
circunferencial desde las zonas
distales
• Prevenir trombosis venosa
profunda
• Disminución de congestión
venosa
• Contraindicaciones
-Neuropatía periférica
-Edema
-Deformidades
-Celulitis
B. P. Tullius et al. The identification of at-risk patients and prevention of venous thromboembolism in pediatric cancer:
guidance from the SSC of the ISTH. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 16: 175–180, 2017

22. Dispositivos de compresión neumática
• Fundas inflables que cubren la
pierna
• Bomba neumática
• Ciclos de compresión con aire
B. P. Tullius et al. The identification of at-risk patients and prevention of venous thromboembolism in pediatric cancer:
guidance from the SSC of the ISTH. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 16: 175–180, 2017

23. Dispositivo de impulso para pies
• Bombeo por cojinete de aire
• Planta del pie
• Imitar flujo pulsátil de la deambulación
B. P. Tullius et al. The identification of at-risk patients and prevention of venous thromboembolism in pediatric cancer:
guidance from the SSC of the ISTH. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 16: 175–180, 2017

24. Profilaxis farmacológica
1. Profilaxis en pacientes con cáncer sin antecedentes de trombosis
2. No tienen factores de riesgo de sangrado
3. Iniciar profilaxis:
-Heparina no fraccionada (UFH)
-Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
-Antagonista vitamina K
B. P. Tullius et al. The identification of at-risk patients and prevention of venous thromboembolism in pediatric cancer:
guidance from the SSC of the ISTH. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 16: 175–180, 2017

25. Fármaco Dosis profilaxis Monitoreo
Heparina no fraccionada
(UFH)
10 UI/kg/h IV TPTa entre 30-42.5 (niveles cercanos a la
normalidad
Enoxaparina <2 meses: 0.75 mg/kg SC cada 12 h
>2 meses: 0.5 mg/kg SC cada 12 h
Adultos o >60 kg: 30 mg SC cada 12 h
12-24 h posterior a cirugía de riesgo
No existen descripciones para profilaxis
Anti Xa: 0.1-0.4 U/ml
Warfarina Impregnación día 1
-Si INR 1-1.3: 0.2 mg/kg (máx. 10 mg)
Día 2: ajuste de acuerdo a INR deseado
INR terapéutico 2.5 (2.3)
INR tromboprofilaxis 1.5-1.9 (1.7)

26. Conclusión
• La ETEV es una complicación seria con morbilidad seria en pacientes
pediátricos
• Niños con cáncer tienen mayor riesgo de desarrollar ETEV
• Medidas de prevención
• Profilaxis oportuna (general, mecánica o farmacológica)
• Manejo multidisciplinario

27. MUCHAS GRACIAS