Dolor pélvico crónico

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO, DISMENORREA,
DOLOR ABDOMINAL GINECOLÓGICO Y
NEURECTOMÍA PRESACRA
• PONENTE: DRA GERARDO ORNELAS XOCHITL ESMERALDA
• Tutor: DRA ALEJANDRINA MURGUÍA
HOSPITAL GENERAL REGIONAL #1 IMSS CULIACÁN SINALOA

Dolor crónico :
dolor no cíclico que persiste durante
seis meses o más, localizado en la
pelvis, en la porción infra umbilical
de la pared abdominal anterior, en la
región lumbosacra o en la región de
las nalgas provocando discapacidad
funcional.
Dolor Agudo:
Dolor repentino y de corta
duración menor a 7 dias
DEFINICIÓN

DOLOR ABDOMINO-PÉLVICO
• Es de carácter multifactorial, complejo y difícil diagnostico
• de las causas más frecuentes de consulta ginecológica y
hospitalización.
• Prevalencia 12-14.7%
• 30 años
• Principal indicación LAPE
Dra. Karen Wedel Herrera Fundación FIMRC. (2018). THE CRONIC PELVIC PAIN. 2020, de REVISTA MEDICA SINERGIA Sitio
web:file:///C:/Users/adrian%20flores/Downloads/DOLOR%20PELVICO%20CRONICO.pdf

Mecanismos de
dolor
Nociceptivos
No nociceptivo
Somatico Visceral
Neuropatico Psicogeno

• Neuroplasticidad
• Perdida de la inhibición de las
neuronas del asta dorsal

• La valoración inicial más importante es determinar si se
trata de un abdomen agudo quirúrgico y si precisa
hospitalización inmediata.
• Dentro de los posibles diagnósticos se presentan:
• gestación ectópica
• torsión de quiste de ovario
• dismenorrea
• endometriosis
6.-R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas. (2016). Abdominal-pelvic pain in gynaecology. 2016, de An. Sist. Sanit. Navar Sitio web: https://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v32s1/ginecologia5.pdf

6.-R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas. (2016). Abdominal-pelvic pain in gynaecology. 2016, de An. Sist. Sanit. Navar Sitio web: https://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v32s1/ginecologia5.pdf

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
• Duración de 6 meses o más
• alivio incompleto con manejos previos
• Perdida de función física
• Alteración de dinámica familiar

Dolor pélvico recurrente
• Dolor periovulatorio (Mittelschmerz)
• Dismenorrea primaria/secundaria
Causas gastrointestinales
• Gastroenteritis
• Obstrucción intestinal
• Diverticulitis
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Síndrome colon irritable

ETIOLOGIA
• El pico de prevalencia de DPC a los 30 años.
• etiología causas ginecológicas en un 20.2%
• tracto urinario, un 30.8%,
• gastrointestinales 37.7%
• musculo esqueléticas en 15%.
• la laparoscopía como método de diagnóstico
• 35% de los casos ninguna patología anormal
• endometriosis 33%
• adherencias en 24%.

EVALUACION Y DIAGNOSTICO
• Historia clínica:
• características del dolor, tiempo de evolución, localización,
ciclicidad y asociación con dismenorrea,
• relación con el embarazo
• síntomas urinarios
• tratamientos recibidos y la respuesta obtenida a los mismos

• De pie, para identificar espasmos musculares, postura
inadecuada y hernias inguinales.
• Sentada: en busca de fibromialgias, hernias discales puntos
gatillo.
• Decúbito supino: inspección, auscultación, palpación y
percusión.
• En posición de litotomía; pujo
EXAMEN PELVICO

• los exámenes de laboratorio están indicados para descartar
procesos inflamatorios crónicos y embarazo.
• cuadro hemático
• velocidad de sedimentación globular
• Uroanálisis
• pruebas serológicas para Chlamydia y Neisseria
• prueba de embarazo
• si el examen físico lo amerita, se solicita Ca 125
• Estudios de imagen.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Endometriosis:
crecimiento anormal de tejido parecido histológicamente al endometrio,
en otros sitios fuera de cavidad uterina
• Menstruación retrógrada hacia trompas uterinas resultando de la
implantación endometrial en pelvis.
• Proliferación hematógena y/o linfática de células endometriales.
• Metaplasia del epitelio celómico.
Es una enfermedad progresiva que afecta del 5 al 10% de las mujeres.
Alrededor de 24% de mujeres
ETIOLOGIA

Adherencias:
Constituye uno de los hallazgos orgánicos más frecuentes, detectados en el
momento en que se practica una laparoscopia diagnóstica para evaluar el DPC
en aproximadamente un 89% de los casos.
Adenomiosis: Se trata de una condición en donde el tejido endometrial
glandular se encuentra incrustado en el miometrio
Síndrome de congestión pélvica: congestión vascular, causado por dilatación
crónica de venas uterinas y ováricas que dan como resultado un flujo venoso
lento
ETIOLOGIA

Cistitis Intersticial: incremento de la frecuencia urinaria, incontinencia urinaria de
urgencia y/o dolor pélvico, en ausencia de cualquier otra patología identificable.
Síndrome de colon irritable (SCI): Es un trastorno funcional del intestino sin etiología
clara que se caracteriza por periodos de dolor abdominopélvico asociado a disfunción
intestinal con episodios de estreñimiento, diarrea, inflamación y dolor
ETIOLOGIA

DISMENORREA
• Dismenorrea: Derivado del término griego “dis” – difícil, “men”
– mes, “rheo” – flujo; es decir dificultad en la menstruación.
• dolor durante la menstruación al menos 3 ciclos menstruales
• cuya evolución clínica varia entre 4 hrs. hasta 4 días. Se
clasifica en dismenorrea primaria y secundaria.
EN GENERAL ES URENTE, PUEDE SER CÓLICO, PULSANTE O SORDO,
CONSTANTE E IRRADIARSE HACIA LOS MIEMBRIOS INFERIOES
GPC. (2009). Diagnóstico y Tratamiento de Dismenorrea en el Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atención. 2009, de GPC Sitio web:
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/020GER.pdf

EDAD, RAZA
IMC MENOR DE 20
TABAQUISMO
MENARCA
PRECOZ,
HIPERPOLIMENOR
REA
SÍNDROME
PREMENSTRUAL
ENFERMEDAD PÉLVICA
CRÓNICA,
INFERTILIDAD
ANTECEDENTES
FAMILIARES DE
DISMENORREA
FACTORES DE
RIESGO

LA DISMENORREA SE CLASIFICA EN PRIMARIA Y SECUNDARIA.
• Entendiéndose como dismenorrea primaria el dolor menstrual sin
patología pélvica con un inicio en los primeros 6 meses después de la
menarca.
• La dismenorrea secundaria es el dolor menstrual asociado a una
patología subyacente y su inicio puede ser años después de la
menarca.

ETIOLOGÍA DISMENORREA PRIMARIA
• Aumento en la producción de prostaglandinas endometriales.
– Principalmente PGF2 y PGE2.
• Aumento de tromboxanos.
• Aumento de leucotrienos.
• Aumento de la vasopresina circulante

• Las prostaglandinas producen
– Cambios en la motilidad uterina.
– Cambios vasculares locales.
– Cambios neurosensoriales.
• AUMENTO EN LA FRECUENCIA
CONTRACCIONES UTERINAS.
• ARRITMIA EN LA PERISTALSIS
UTERINA.
• AUMENTO EN EL TONO UTERINO
EN REPOSO (>10 MMHG).
• AUMENTO DE LA FUERZA DE
CONTRACCIÓN UTERINA (>120
MMHG).
• VASOCONSTRICCIÓN.
• DISMINUCIÓN DEL FLUJO POR
PRESIÓN DEL MIOMETRIO.
• AUMENTO DEL CONSUMO
LOCAL.
• ISQUEMIA UTERINA (ANGINA
UTERINA).
HIPERSENSIBILIDAD DE LAS FIBRAS
NOCICEPTIVAS A LOS PRODUCTOS
DE LA MUERTE CELULAR

Historia clinica
• Edad de menarca
• Características de los ciclos
menstruales
• Inicio de dismenorrea
• Características del dolor
• NPS
• ETS
• Dispareunia
• MPF

DISMENORREA SECUNDARIAS
• Causas uterinas.
– EPI.
– Estenosis cervical.
– Pólipos.
– Miomas.
– Adenomioma.
– DIU.
– Quistes ovaricos

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA .
• Infección de útero y anexos.
• C. trachomatis, CMV, E. coli, G. vaginalis, N. gonorrhea.
• El dolor persistir todo el ciclo menstrual.
• Suele acompañarse de leucorrea, sangrado intermenstrual y
fiebre.

ESTENOSIS CERVICAL.
• Obstrucción total o parcial del cuello uterino.
• Aumento de la presión intrauterina durante la menstruación.
• Congénita o secundaria,
– trauma, cirugía, pólipo, tumor.
• Aumente la probabilidad de desarrollar endometriosis.

– Endometriosis.
– Inflamación y cicatrización.
– Tumores.
– Síndrome de colon irritable.
Causas extrauterinas.
CAUSAS EXTRAUTERINA

DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA.
• Sobre el estado actual
– Características del dolor.
– Relación con el ciclo menstrual
– Atenuantes y agravantes (en particular uso de AINES)..
– Asociados: náusea, vómito, distensión, diarrea, astenia, adinamia.
LOS OBJETIVOS PRIMARIOS SON:
IDENTIFICAR LA DISMENORREA.
DIFERENCIAR ENTRE PRIMARIA Y SECUNDARIA

DIAGNÓSTICO,
HISTORIA CLÍNICA.
• Sobre los antecedentes(primaria)
– Historia menstrual.
– Uso de anticonceptivos hormonales (y su efecto en el dolor).
– Antecedentes familiares de dismenorrea primaria y causas
secundarias.

DIAGNÓSTICO,
HISTORIA CLÍNICA.
• Sobre los antecedentes (para identificar secundaria),
– ETS.
– Uso de DIU.
– Dispareunia.
– Infertilidad.
– Cirugía pélvica o abdominal previa.

DIAGNÓSTICO,
EXPLORACIÓN FÍSICA.
• Nodularidad uterosacra.
• Sugiere endometriosis.
• Anexos engrosados.
• Sugiere EPI, dolor intenso.
• Útero aumentado, irregular.
• Sugiere mioma uterino.
• Útero aumentado, esponjoso.
• Sugiere adenomioma.

DIAGNÓSTICO.
Datos de sospecha para primaria:
– Inició varios meses después de la
menarquia.
– Inicia con la menstruación o poco antes.
– Dura menos de 72 horas.
– Dolor cólico, suprapúbico.
– Exploración normal.
Datos de sospecha para secundaria:
– Inició inmediatamente con la menarquia.
– Inició después de los 25 años.
– El dolor inicia con la fase lútea, con el
máximo al inicio de la menstruación.
– Examen pélvico anormal.
– Sin respuesta al tratamiento usual
(AINEs/ACHs).
– Dispareunia.

ESTUDIOS DE LABORATORIO.
• No hay pruebas específicas para dismenorrea primaria.
• Para dismenorrea secundaria,
– Cultivo y pruebas serológicas para ETS.
– Cuenta blanca y velocidad de sedimentación globular.
– Parcial de orina.
– Niveles de GnRH.

• la ecografía pélvica es altamente sensible para detectar
masas o quistes y determinar el origen de éstas, ya sea a
nivel del útero, ovarios o trompas.
• La más utilizada es la ecografía transvaginal.
NO OBSTANTE LA ECOGRAFÍA TIENE
UNA SENSIBILIDAD MUY REDUCIDA
PARA IDENTIFICAR IMPLANTES
ENDOMETRIÓSICOS O ADHERENCIAS.
ESTUDIOS DE IMAGEN

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• AINES
• Primera elección.
• Eficacia: 64 a 100%.
• Sirven como prueba diagnóstica.
• Inhiben la ciclooxigenasa.
– disminuyen la producción de prostaglandinas endometriales.
SE RECOMIENDA DOSIS MÁXIMAS DE AINES
POR CUATRO A SEIS SEMANAS, ANTES DE
CONSIDERAR UNA FALLA TERAPÉUTICA

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES.
• Segunda elección.
• Primera elección si se busca un MPF.
• Hasta 90% de eficacia.
• Suprimen la ovulación.
• Reducen la masa total de endometrio.
• ACETATO DE
MEDROXIPROGESTERONA
• DISPOSITIVO INTRAUTERINO
LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
• ANÁLOGOS GNRH

TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Laparoscopia:
• Indicado: sin adecuado control del dolor con AINES y ACO, la
posibilidad de endometriosis es alta, encontrando
endometriosis hasta en un 30%.
• Las lesiones de endometriosis pueden ser cauterizadas o
resecadas
• procedimiento no sólo diagnóstico sino terapéutico
María Cristina Alba Velásquez, M.D. *. (2003). NERVE PATHWAYS SURGICAL INTERRUPTION FOR CHRONIC PELVIC PAIN. 2002, de REVISTA COLOMBIANA DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Sitio web: http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v54n1/v54n1a06.pdf

Neurectomia presacra
• Jaboulay en 1899 para aliviar el dolor pélvico
• gran diseminación durante la primera mitad del siglo XX
• El plexo hipogástrico recoge las fibras nerviosas provenientes
de tres paquetes nerviosos provenientes de la pelvis;
AFERENCIAS DEL ÚTERO Y LA PORCIÓN PROXIMAL DE LAS TROMPAS
QUE VIAJAN A TRAVÉS DE LOS LIGAMENTOS UTEROSACROS (PLEXO
PARACERVICAL DE FRANKENHAUSER)
PLEXO RECTAL MEDIO QUE PROVIENE DEL RECTO POR MEDIO DE LOS
VASOS RECTALES MEDIOS
FIBRAS ORIGINADAS EN LA VEJIGA A TRAVÉS DE LOS VASOS VESICALES
ESPECIALMENTE LA ARTERIA VESICAL INFERIOR

• involucra la resección total de los nervios presacros,
situados dentro del triangulo interiliaco.
• método de mayor efectividad en el control de dolor.
• más complejo que implica mayor riesgo operatorio y exige
un alto grado de habilidad quirúrgica.
Complicaciones:
• Lesión a grandes vasos
• disfunción vesical
• prolapso uterino.

bibliografía
• 1.- GPC. (2009). Diagnóstico y Tratamiento de Dismenorrea en el Primer, Segundo y Tercer
Nivel de Atención. 2009, de GPC Sitio web:
• 2.- Dra. Karen Wedel Herrera Fundación FIMRC. (2018). THE CRONIC PELVIC PAIN.
2020, de REVISTA MEDICA SINERGIA Sitio web:
file:///C:/Users/adrian%20flores/Downloads/DOLOR%20PELVICO%20CRONICO.pdf
• 3.- Williams Ginecología . 2009, Capítulo 11.Dolor Pélvico. Página 244-265.
• 4.- Review of Clinical Signs, Bernard M.Karnath, MD. July 2007 Acute and Chronic Pelvic Pain
in women.
• 5.-María Cristina Alba Velásquez, M.D. *. (2003). NERVE PATHWAYS SURGICAL
INTERRUPTION FOR CHRONIC PELVIC PAIN. 2002, de REVISTA COLOMBIANA DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Sitio web:
http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v54n1/v54n1a06.pdf
• 6.-R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas. (2016). Abdominal-pelvic pain in gynaecology. 2016,
de An. Sist. Sanit. Navar Sitio web: https://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v32s1/ginecologia5.pdf

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