GINECOOBSTETRICIA

1. JUAN CARLOS JOVE FLORES M.D.
Ginecólogo Obstetra especialista en
Medicina Fetal.
Medico Asistente del Hospital
III Daniel Alcides Carrión.
Miembro: ALAP, SPGO,SPUOG.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO EN LA GESTACION
APENDICITIS , COLECISTITIS,TRAUMA

2. Síndrome
clínico
Dolor
abdominal
agudo (- 48 h o
7 días)
Susceptible
a tto
quirúrgico
Rigidez
abdominal
Puede asociarse a signos de
peritonismo
Incremento de la
sensibilidad
abdominal, con o
sin rebote.
Defensa
involuntaria.
DE LA TORRE, María. Abdomen Agudo en el Embarazo. Manejo. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
DEFINICIÓN

3. CAMBIOS FISIOLOGICOS QUE DIFICULTAN EL DIAGNOSTICO
O AUMENTO DEL TAMAÑO DEL UTERO LLEVANDO HACIA ARRIBA, AFUERA Y
LATERALMENTE LAS VISCERAS
O Menor irritabilidad del peritoneal parietal
O Exploración física mas difícil y confusa
O El epiplón pierde su capacidad para encapsular y delimitar las zonas de
peritonitis
O CAMBIOS HORMONALES ESPECIALMENTE AUMENTO DE LA PROGESTERONA
O Relajación del musculatura lisa disminuyendo la velocidad de transito intestinal
O Estreñimiento
O Nauseas y vómitos son comunes
O Aumento del volumen vesicular y disminuyendo su motilidad, aumentando
susceptibilidad para la formación de cálculos

4. O Aumento el gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca
O Elevación del pulso 15 a 20 lat x’
O Aumento del plasma 30 a 50%
O Lleva a hemodilución
O En caso de hipovolemia no se detecta taquicardia ni hipotensión hasta una perdida de
30 a 35%
O Aumento de leucocitos de 12000 a 16000  parto y puerperio hasta 20,000

5. ETIOLOGÍA ENFERMEDADES QUE CAUSAN
ABDOMEN AGUDO
ENFERMEDADES QUE PUEDEN
CAUSAR ABDOMEN AGUDO,
PERO QUE HABITUALMENTE
PRODUCEN DOLOR ABDOMINAL
AGUDO QUE CEDE CON
TRATAMIENTO MÉDICO
ENFERMEDADES QUE PRODUCEN
DOLOR ABDOMINAL AGUDO CUYO
TRATAMIENTO NO ES QUIRÚRGICO.
ORIGEN GINECO-
OBSTÉTRICO
o Embarazo ectópico.
o Torsión de quiste de ovario.
o Rotura de quiste de ovario.
o Torsión de mioma pediculado.
o Rotura uterina.
o Torsión de quiste paraovarico.
o «Abruptio placentae».
o Preeclampsia grave.
o Amenaza de parto prematuro.
o Amenaza de aborto.
o Degeneración roja de un mioma
uterino.
o Síndrome del ligamento redondo
o Parto.
OTRO ORIGEN
o Apendicitis.
o Obstrucción intestinal.
o Úlcera perforada.
o Hemorragia intrabdominal.
o Rotura de víscera.
o Colecistitis.
o Pancreatitis.
o Cólico nefrítico.
o Pielonefritis.
o Infarto agudo de miocardio.
o Diverticulitis.
o Crisis porfírica.
o EPI
VEIGA, M; MENDAÑA, J. Abdomen Agudo Durante el Embarazo. Revisión de Conjunto. Progresos de Obstetricia y Ginecología. Vol. 41, N. 4. 1998.
ETIOLOGÍA

6. SINDROMES QUIRURGICO(CLASIFICACION DE CHRISMANN)
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
SINDROME INFLAMATORIO: apendicitis, colecistitis, diverticulitis, EPI
SINDROME PERFORATIVO: ulcera perforada, perforación
intestinal
SINDROME HEMORRAGICO: rotura víscera solida, embarazo
ectópico, quiste ovario sangrante
SINDROME OBSTRUCTIVO: íleo mecánico
SINDROME OCLUSIVO VASCULAR: infarto intestinal, esplénico
SINDROME POR TRAUMA: Abierto o Cerrado

7. APENDICITIS
AGUDA

8. EPIDEMIOLOGIA

13. Dolor tipo
colico
Abdominal
→ Fosa
iliaca
derecha (24
h)
Anorexia,
náuseas,
estreñi-
miento/
diarrea
MANIFESTACIONES CLINICAS

14. • Buscar el punto de
mayor sensibilidad
con la paciente en
decúbito supino y
luego en decúbito
lateral izquierdo
Signo de
Adler
• Paciente se mueve
lentamente y camina
inclinada hacia el
lado derecho,
evitando la
extensión del tronco
Marcha
antálgica
• Blumberg positivo
• Percusión dolorosa
• Fiebre
• Taquicardia
Otros
Migración del apéndice según
edad gestacional
EXAMEN FISICO

15. RECOMENDACIÓN
DECUBITOLATERAL
IZQUIERDO

18. VC

22. COLECISTITIS
AGUDA

23. DEFINICIÓN
Inflamación de la vesícula biliar en un cuadro clínico
agudo, asociado con dolor abdominal persistente,
con marcadores de inflamación o colestasis
0,05 – 0,8% en
embarazadas
90%causada por
cálculos biliares
obstructores del
conducto cístico
FACTORES DE RIESGO:
• Obesidad previa al
embarazo
• Dieta rica en grasa
• Uso de anticonceptivos
• Diabetes Mellitus
• Nutrición parenteral
• Ayuno y dietas para
perder peso

24. EN EL EMBARAZO
PROGESTERONA
Relajante del músculo
liso e inhibe la
colecistoquinina
Ocasiona: ↑ bilis
residual y ↓ de la
contracción vesicular
ESTRÓGENO
Sobresaturación
de colesterol del
líquido biliar
CRECIMIENTO
UTERINO
Aumenta la presión
intrínseca e interfiere con
la circulación y drenaje
vesicular
La mayoría de las veces los cálculos se originan previo al
embarazo

25. Dolor en epigastrio o
hipocondrio derecho,
irradiado a región
interescapular, que
mejora
espontáneamente o
con analgésicos
Signo de Murphy
Náuseas y vómito
Defensa muscular
a palpación
Masa piriforme bajo el
reborde hepático,
dolorosa ocasional
Ictericia: 10%

26. • Leucocitosis
• Aumento de transaminasas
• Sensibilidad y especificidad del 95%
• Aumento del espesor de la pared mayor a 4 mm con
halo hipoecóico alrededor de la vesícula biliar
Laboratorio
Ecografía

27. INTRAHOSPITALARIO
Suspensión vía oral
Reposición de líquidos y electrolitos
según requerimientos
Administración de
analgésicos
Colecistectomía: paciente persiste con
síntomas, 2° trimestre de embarazo.
Laparoscópica sin suficiente evidencia
PRONÓSTICO
Laparotomía 1°
trimestre: 12%
abortos
Laparotomía: 2°
trimestre 4 –
5% de abortos
Laparotomía 3°
trimestre 40%
parto
pretérmino
Colecistectomía
laparoscópica:
4% abortos
Cirugía
complicada:
muerte materna
15% y fetal 60%

28. PANCREATITIS
AGUDA

29. PANCREATITIS AGUDA
O Habitualmente no requiere tratamiento
quirúrgico
O 80% son secundarias a litiasis biliar
O Síntomas :
O Similares a las no embarazadas
O Dolor epigástrico irradiado a la espalda
O 97% dolor abdominal alto
O 40% nauseas y vómitos
O Fundamental : Aumento de amilasa sérica (mejor
parámetro para confirmar el diagnostico clínico
V
V

30. O La Ecografía
O 75% se encuentra signos de
enfermedad biliar
O La Resonancia Magnética
O Útil en complicaciones:
abscesos , quistes
PANCREATITIS AGUDA

31. O El Tratamiento
O El mismo de pacientes no embarazada
O Líquidos intravenosos
O Analgésicos y bloqueadores gástricos
O Antibióticos si se sospecha de infección
O Reposo y dieta absoluta
O La cirugía se reserva para casos refractarios con sospecha
de complicaciones : abscesos o pseudoquistes
PANCREATITIS AGUDA

32. MASA ANEXIAL COMPLICADA
O 2° causa : 1/600 a 1/1300
O 17 a 27% necesitan cirugía debido a quiste a pedículo
torcido o quiste hemorrágico
O Tumores mas frecuentes : teratoma, cisoadenoma y 4% ca de
ovario
O Sintomático : dolor brusco , nivel de fosa iliaca o
flanco
O Confirmación con ecografía
O Tratamiento :
O Sintomático : quirúrgico inmediatamente
O Asintomatico :
O sospecha de maligno : quirúrgico en cualquier trimestre
O Impresiona benigno se prefiere el 2° trimestre

34. OBSTRUCCION
INTESTINAL

35. OBSTRUCCION INTESTINAL
O GRAVE DURANTE EL EMBARAZO
O INCIDENCIA 1/1500 A 1/66000 PARTOS
O AUMENTO RECIENTE
O Mayor numero de laparotomías en mujeres
jóvenes
O Aumento de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica
O 60 % Adherencias
O 20% Vólvulos
O 20 % Invaginaciones, tumores y enfermedad
inflamatoria intestinal

36. O Inicio brusco : dolor abdominal,
nauseas y vómitos
O Dolor cólico periumbilical
O Enfermedad avanzada puede
ocurrir vomito fecaloideo
O Distensión abdominal
: signo mas frecuente
O Auscultación : Ruidos intestinales tono
alto

37. O Exámenes de laboratorio como dato aislado poco valor :
Hemograma
O Rx de abdomen : de pie o de cubito supino
O Niveles hidroaereos
O Dilatación de las asas intestinales
O Tratamiento urgente laparotomía

38. TRAUMA OBSTETRICO
🞇 7/100 embarazos sufren algún tipo de trauma durante el
curso del mismo, pero muy pocos son graves.

39. 🞇 Las causas son:
🞇 1) traumatismo de tránsito
🞇 2) heridas por arma de fuego
🞇 3) heridas por arma blanca
🞇 4) quemaduras
5) CAIDAS

40. 🞇 Los cambios anatómicos y
fisiológicos de
la embarazada pueden alterar los
patrones de la lesión, el
diagnóstico y el tratamiento del
trauma
FC >15
latidos/minuto
TA <5 y 15
mm Hg
vol
plasmático
>40 a 70 ml/kg
masa
eritrocitaria
>25 a 35 ml/kg
volemia
incrementada
en 35 a 40%o
unos 1.000 ml.

41. 🞇 La embarazada puede tolerar una pérdida de sangre de
1.500 cc antes de sufrir hipotensión
🞇 Sin embargo los mecanismos compensatorios
pueden llevar a una hipoxia fetal
🞇 Es conveniente medir PVC sabiendo que
el tratamiento del shock exige >cantidades de cristaloides
y sangre para restaurar el volumen intravascular.

42. El mejor tratamiento del feto es el tratamiento de la madre
PROTOCOLO ASISTENCIALPRIMARIO
OBJETIVO
La Vida
PROCEDIMIENTO GENERAL:
Salvar la vida de la madre como medio de salvar la
vida del feto
ESCENARIO
Lugar del
accidente
PROCEDIMIENTO
ESPECÍFICOS
1 Control de
vía aérea
2 Taponamiento
de hemorragias
externas
3. Colocación en
decúbito lateral
izq
4 Elevación de
caderas
5 Infusión
agresiva de
líquidos
6
Oxigenoterapia
7 Analgesia
8
Inmovilización
9 Transporte y
alerta al hospital
receptor

43. 🞇 La posición de la paciente: supina lateralizada hacia la
izquierda
🞇 Debe evitarse la pérdida de calor y el uso de vasopresores (<
el riego uterino y >la hipoxia fetal)
🞇 Colocar sonda vesical para descartar hematuria y SNG.

44. 🞇 Una vez estabilizada la paciente:
🞇 Cuidadosa anamnesis y examen
🞇 lesiones neurológicas, tóraco-abdominales y fracturas
🞇 Examen ginecológico
🞇 descartar hemorragia y su origen, pérdida de líquido
amniótico, estado del cuello
uterino, tono uterino, búsqueda de latidos fetales,
🞇 Ecografía
🞇 Monitoreo electrónico fetal.
Descartar DPPNI siendo ésta y la muerte
materna, la causa más importante de muerte
fetal.

45. 🞇 La lesión del útero es + importante cuanto +grande sea el
embarazo.
🞇 Luego del impacto, la presión intrauterina > x10 en relación a
la presión intraparto=> hemorragia o desprendimiento.
🞇 La muerte fetal rara vez se produce por acción directa del
impacto
🞇 El líquido amniótico protege
🞇 La > importancia la tiene el desprendimiento placentario
asociado al traumatismo como causa de muerte fetal

46. 🞇TRAUMATISMOS PENETRANTES
🞇 El pronóstico depende del tipo de proyectil y el número de
órganos afectados.
🞇 El útero, las membranas, la placenta y también el mismo feto,
amortiguan la penetración del proyectil; y como el útero no es un
órgano vital son raras las muertes por esta causa.

47. 🞇 Las heridas de arma blanca son menos mortales
🞇 Todas requieren una exploración quirúrgica exhaustiva y
ante la posibilidad de una herida fetal deberá recurrirse a
la cesárea y extracción del feto para ver si es posible su
tratamiento