2. GESTACION MULTIPLE
GENERALIDADES
▪ Gestacion de mas de un producto
▪ Frecuencia:
Gestacion gemelar ,1 de cada 85 nacimientos
Gestacion triple, 1 de 7629
Gestacion cuadruple 1 de 670.734
Tasas maximas y minimas de gemelos estan en Suramerica ,
Chile 1:51 como maxima, minima enVenezuela con 1:294
▪ Gemelos.-Fecundacion de dos ovocitos (dicigoticos) pue
den ser de distinto sexo y diferentes fenotipicamente.
▪ Mellizos o gemelos identicos .- Fecundacion de un unico
ovulo (monocigoticos) tienen siempre el mismo sexo y fe
notipo similares,( 1 de cada 5 gestaciones gemelares, 20%)
▪ Estan influidos por la cada vez mayor induccion de la ovula
cion
3. CORIONICIDAD Y AMNIONICIDAD
Los embarazos multiples se definen por su corioni
cidad y su amnionicidad .Esto contribuye a de
tectar potenciales factores de riesgo tanto en el
embarazo como en el momento del parto
▪ En caso de gemelos dicigoticos donde dos ovoci
tos se fecundan, cada embrion desarrolla su pro
pio saco gestacional con amnios y corion inde
pendientes, “bicorial-biamniotica” (bi-bi), seran
del mismo o diferente sexo.
▪ En caso de fecundacion de un unico ovulo , mono
cigotico,si la blastomera se separa el primer dia
tras la fertilizacion puede producirse gemelos bi-
bi, desarrollan sus propios sacos gestacionales y
membranas (20 – 30%) pero siempre tienen el
mismo sexo
4. ▪ Todas las gestaciones bi-bi tienen los riesgos de
los embarazos de gestaciones unicas.
▪ El 70 al75 % de los monocigoticos se separan mas
tarde por lo que comparten un mismo saco, mis
ma circulacion placentaria parcial o totalmente,
se separan entre el 1y 7 dias despues de la fecun
dacion, son gemelos monocoriales bi ambioticos
(mono-bi) . Cuando la separacion de los monoci
goticos acontece entre los 7y13 dias tras la fecun
dacion (1% al 3%) ambos embriones comparten
amnios y corion , son mono coriales y nomoam
nioticos (mono mono). Los que se separan des
pues de los 13 dias (m0no-mono) presentan sepa
racion fetal incompleta, son los llamados geme
los siameses
5. IMPORTANCIA DE LA CLASIFICACION POR
AMNIONICIDAD Y CORIONICIDAD
▪ Tasa de mortalidad perinatal en gestaciones unicas
es de 33 por 1000 .Para los multiples es de 138 por
1000.
▪ Complicaciones de los embarazos multiples:
Prematuridad , pralapso de cordon con anoxia en el
parto del segundo gemelo. Res triccion del creci
miento en uno o todos los fetos . Mayor insidencia
de anomalias estructurales .
▪ Tasa de mortalidad perinatal de los gemelos bi-bi es
de 75 por 1000 y de los mono mono de 191 por 1000;
2,5 veces mayor que los bi-bi.
▪ Los gemelos monocoriales con una misma circula
cion placentaria tienen el riesgo de padecer una
transfucion gemelo-gemelo y de gemelo acardio
6. DIGNOSTICO ECOGRAFICO
VALORACION EN EL PRIMERTRIMESTRE
El primer trimestre es el mejor momento para determinar la
corionicidad . Gestacion bi-bi:
▪ Presentacion bicorial
▪ Grosor de la membrana
▪ Numero de lechos placentarios
▪ Signo Lamda .
▪ Un solo lecho y una membrana fina (85%) mono –bi
▪ Membrana no visible ocon grosor intermedio
puedecorresponder a gestacion mono-bi frente a bi-bi
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14. VALORACION EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
En este periodo se cuenta con cinco caracteristicas de
gemelaridad :
▪ Numero de placentas
▪ Sexo de los fetos
▪ Tipo de membranas interpuestas
▪ Presencia o no del signo lamba
▪ Volumen del liquido amniotico
▪ Pacentas totalmente separadas = gestacion bi-bi
▪ Placenta aparentemente unica, pueden ser dos conti guas e
independientes = gestacion bicorial o una placenta propia de
una gestacion monocorial
▪ Signo lamda, en el embarazo bicorial biamniotica bi-bi
▪ Signo del triangulo solo en embarazos bi-bi
▪ Signos diferentes en gestacion bi-bi
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23. ▪ Aunque la ausencia de membranas pueda indicar una
gestacion mono-mono, no siempre resulta facil identi ficar la
membrana propia de la mono-bi, especialmente en las
ultimas semanas de gestacion
DIFICULTADES EN EL DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
▪ Espacios virtuales intrauterino en el primer trimestre:
por acumulo de liquido en cavidad uterina , anormal
separacion corioamniotica , sangrado de implantacion o a
un mioma necrosado.
▪ Signo del gemelo evanecente, uno de los sacos contiene un
embrion en desarrollo y el otro muerto anormal bi-bi, deja
en el segundo trimestre una gestacion unica.
▪ Sabana amniotica, en el segundo y tercer trimestre ,
membrana gruesa enla cavidad amniotica en una
gestacion unica (banda fibrosa antes del embarazo)
24. ▪ Los gemelos monocoriales-monoamnioticos
tienen mayor incidencia de cordones enre
dados
▪ En las gestaciones mono-mono estudiar
exhaustivamente los gemelos y descartar
esten fusionados.
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34. COMPLICACIONES DE LAS GESTACIONES
MONOCORIALES
▪ A. Sindrome deTransfucion Gemelo a Gemelo apare ce en el 15%-
30% de las gestaciones monocoriales.
En su forma completa, (grave) uno de los fetos recibe o sustrae sangre
volviendose mas grande y pletorico, a veces hidropico; el otro recibe
cada vez menos san gre, volviendose mas pequeno y anemico. Se lo
ob serva entre el segundo y tercer trimestre.
▪ Si son monocorial biamniotica es posible apreciar diferencias entre
las respectivas cantidades de liquido amniotico: polihidramnius en el
feto grande y oligohidramnius en el feto pequeno, a veces el feto
queda pegado y fijo a un extremo de la cavidad uterina por su del
gada membrana amniotica
▪ Variantes.- Un feto normal, el otro pequeno con sus respectivos
bolsas amnioticas con cantidad normal.
Un feto normal y el otro mayor y /o con signos de hidrops fetal.
En general el pronostico no es buene para los fetos, con una tasa de
mortalidad que a menudo sobrepasa el 50% , es peor para el feto
pequeno.
35. ▪ Una vez determinado este sindrome realizar segui
miento ecografico e interrumpir el em barazo tan
pronto como clinicamene sea posible.
▪ La amniosentesis terapeutica dirigida por ecografia ,
del saco con polihidramnius suele be neficiar a los fe
tos.
▪ B.-Feto acardio , falta de desarrollo de la parte supe
rior del feto incluyendo la cabeza, ex tremidades su
periores y parte del torax, cora zon incluido, engrosa
miento cutaneo importante.
▪ C. Cordones enredados .- es una complicacion de las
embarazos mono- mono
▪ D.-Gemelos siameses.- La forma mas frecuente son
los toracopagos , union de los torax , aunque la union
puede ser a cualquier nivel desde la cabe za hasta las
caderas.
36. MUERTE INTRAUTERINA EN LAS GESTACIONES
GEMELARES
▪ La perdida embrionaria es mas frecuente en el primer trimestre
afectando aun embrion o a los dos 20% a 25% de los casos.
Muchas de estas muertes no llegan a detectarse ni en el
momento del parto y se denomina fenomeno del gemelo
evanescente.
▪ Si la muerte acontece en el segundo o en el tercer trimestre lo
que es bastante raro , es menos proba ble que el papiro
desaparesca el material fetal. Suele identificarse un diminuto
remanente del gemelo muerto, restos de hueso y de tejidos
blandos gene ralmene, en una zona marginal de la cavidad amnio
tica (feto papiraceo) por la semejanza de su aspecto con el papi
ro. Si la muerte fetal ocurre a finales del segundo trimestre o en
el tercero, el feto sufre un proceso de autolisis y maceracion y es
facilmente identificable al nacer.
▪ La muerte de un gemelo en el segundo o tercer trimestre se aso
cia a un incremento de la morbimortalidad del feto vivo. Una
muerte en el tercer trimestre tambien puede inducir el parto.
