Tumores de pancreas Vera.pptx

RECUENTO ANATOMICO
 Órgano retroperitoneal
 Ubicado entre L1-L2 (Duodeno-Bazo)
 Pesa de 85 a 100gr
 Mide de 14 a 18 cm longitud
 Anatómicamente se divide en 4 porciones
Anatomia Quirurgica John E. Skandalakis; Lee J. Skandalakis - Capitulo 21 páncreas
Endocrino Exocrino

f
α
β
δ
FISIOLOGIA
Anatomía Quirúrgica de páncreas/ Sociedad Argentina de cirugía 2016 IV-468 pag 1-6

Guía clínica de la asociación española - cirugía biliopancreatica - TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS pag 242
Pueden producir más de una hormona, aunque clínicamente
predomine una.
Pueden producir niveles hormonales por debajo del nivel de
umbral de expresión clínica.
Pueden ser no funcionantes, aunque caracterizables por
métodos inmunohistoquímicos.
Puede existir aumento de secreción hormonal sin existir
síndrome clínico asociado.
Algunos casos pueden formar parte de una endocrinopatía más
extensa conocida como neoplasia endocrina múltiple (NEM).
Los tumores endocrinos del páncreas (TEP) son neoplasias raras

CLASIFICACIÓN
No funcionantes
Funcionantes
Los TEP representan un pequeño porcentaje de los tumores pancreáticos, pero sus formas
de presentación están ligadas en la mayoría de los casos al tipo de hormona que producen

PARACLINICA
 Insulina
 Gastrina
 Peptido vasointestinal
 Ecografía :(endoscópica, intraoperatoria)
 TAC helicoidal
 RM
 Arteriografía (cada vez menos usada)
 Octreoscan
 PET (tomografía con emisión de positrones)

EPIDEMIOLOGIA
 5 casos por millón de habitantes/año
 Son tumores pequeños (< 2 cm)
 Solitarios (90%)
 Benignos (> 90%)
 Cabeza, cuerpo y cola pancreática
 Ectópica 1%
 Tasa de recurrencia es del 8% a los 20 años
 Supervivencia de los insulinomas malignos es inferior al 30% a los 10 años
INSULINOMA

INSULINOMA
Síntomas derivados de
la neuroglucopenia
Liberación adrenérgica
Tríada de Whipple
Cuadro Clínico

INSULINOMA DIAGNOSTICO
Paraclínico:
Glicemia: < 55 mg/dl
Insulina insulina: > 30 mcμ/ml
Test de ayuno
 TAC Abdominal
 RM con o sin gadolinio
 Arteriografía selectiva
 Portografía transhepática con toma de muestra de sangre venosa
 Palpación minuciosa del páncreas (sensibilidad > 70%)
 Comprobado mediante la ecografía intraoperatoria
(sensibilidad 90-100%)

INSULINOMA TRATAMIENTO
 Medico preoperatorio  Modificación de los hábitos dietéticos (comidas
frecuentes)
 Administración del Diazoxido
 Quirúrgico:
 Laparotomía de Chevron
 Maniobra de Kocher
 Apertura del Lig. Gastrocolico
 Buena movilización de cola de páncreas
 Ecografía transoperatoria

GASTRINOMA
EPIDEMIOLOGIA
 33% son de origen pancreático
 15-50% de los gastrinomas tienen MT hepáticas en el momento
del diagnóstico
 15-25% de los gastrinomas forman parte del síndrome de NEM-1
 Hombres (3:2)
Síndrome de Zollinger-Ellison

 Dolor abdominal
 Enfermedad ulcerosa recurrente
 Reflujo gastroesofágico
 Diarrea acuosa
 Mayor incidencia de complicaciones
 40% de los pacientes pueden tener pérdida de peso
GASTRINOMA
Cuadro Clínico

Una gastrina basal >
1.500 pg/ml puede indicar la
presencia de enfermedad
metastásica.
GASTRINOMA
Imagenológico: Encaminado a detectar el tumor primario y la eventual enfermedad metastática,
que en caso de existir modifica el abordaje.
 TAC
 Eco-endoscopia
 Octreoscan
 Ecografía intra-operatoria
No obstante, a pesar de todas estas exploraciones
el tumor (microgastrinoma) puede permanecer
indetectable hasta en un 30% de los casos.

GASTRINOMA
Tratamiento
 IBP: omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol
 Resección o enucleación del tumor o tumores
 DPC, colecistectomía, (vagotomía, gastrectomía)
Los factores asociados a un peor pronóstico son el origen pancreático del tumor,
la presencia de metástasis hepáticas, los gastrinomas esporádicos y el tamaño tumoral.

VIPOMA
Los tumores productores de péptido intestinal
vasoactivo (VIP) suponen menos del 2% de los TEP
EPIDEMIOLOGIA
 90% son de origen pancreático
 75% en el cuerpo-cola
 25% en la cabeza del páncreas
 10% son extrapancreáticos.
 1 caso por cada 10.000.000
 Únicos 85%
 Gran tamaño (> 3 cm)
 60% son malignos, existiendo MT hepáticas cuando son diagnosticado

VIPOMA
Cuadro Clínico
25% de los casos la
diarrea llega a durar cinco
años antes del diagnóstico
correcto
El diagnóstico bioquímico
Se basa en la determinación de un VIP elevado (>200pg/ml)
PP, neurotensina, calcitonina o péptido inhibidor gástrico (PG)
El diagnóstico imagenológico
 ECO
 TAC

Tratamiento
 Pancreatectomía distal o DPC
 MT hepática: intentar resección total
De no ser posible el TTO quirúrgico
 Análogos de la somatostatina.
Supervivencia a largo
plazo es de alrededor
del 15%
VIPOMA

GLUCAGONOMA
EPIDEMIOLOGIA
 1 caso por 20.000.000 de población
 < 1% de todas los TEP
 Tumores únicos
 Grandes > 5 cm
 Situados a la izquierda de los vasos mesentéricos
 Malignos (> 70%)
 Localización extrapancreática es excepcional
a) Los que presentan el síndrome típico de glucagonoma
(diabetes, enfermedad cutánea, Perdida de peso y anemia)
b) Los incidentales encontrados en autopsias de diabéticos.

GLUCAGONOMA
 Diabetes no insulinodependiente
 Eritema necrolítico migratorio
 Pérdida de peso
 Anemia
 Hipoaminoacidemia
 Trombosis
 Depresión
Cuadro Clínico
Se le conoce como las 4D:
Dermatitis
Diabetes
Demencia
Deep Thrombosis
Glucagón en plasma (> 1.000 pg/ml)
TAC CE o ECO

 Pancreatectomía distal o DPC
 MT hepática: cirugía citorreductora
 Embolización hepática
 Análogos de la somatostatina
 Dacarbazina
GLUCAGONOMA
Tratamiento

SOMATOSTATINOMA
Son excepcionales, habiéndose descrito menos de 100 casos.
 Pueden ser de origen pancreático (sobre todo en cabeza), o duodenal.
 El 70% son duodenales, relacionados con la neurofibromatosis de Von
Recklinghausen, NEM-2, o carcinoides.
 La mayoría son esporádicos.
 Suelen ser malignos 70-80%

 Resección quirúrgica.
SOMATOSTATINOMA
Tratamiento
La supervivencia en casos de
resección completa es del 100% a 5 años
si no hay metástasis. Los pacientes con
enfermedad metastásica es del 30-60%.
Clínicamente
Dolor abdominal
Colelitiasis
Diabetes
Esteatorrea
Hipoclorhidria y anemia
somatostatina sérica basal mayor de 30 pg/dl confirma el diagnóstico.

EPIDEMIOLOGÍA
 30% de todos los TEP
 70-90% son productores de hormonas
 Tumores solitarios
 Grandes > 10 cm
 Cabeza del páncreas > 60%
 80-100% son malignos en base a la existencia de metástasis ganglionares o a
distancia (hígado, hueso, peritoneo, pulmón, riñones).
CLÍNICA
 Depende del efecto masa (dolor, ictericia, adelgazamiento, masa palpable)
TUMORES ENDOCRINOS DE PANCREAS NO FUNCIONANTES

TRATAMIENTO
 DPC o pancreatectomía subtotal
 Resección parcial de la porta
Supervivencia a los 5 años en casos sin metástasis es del 72%,
44% si existe invasión local y 40% si existen metástasis a distancia
TUMORES ENDOCRINOS DE PANCREAS NO FUNCIONANTES

 Cistoadenoma seroso (CAS)
 Neoplasia quística mucinosa (NQM)
 Neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM)
 Tumor sólido pseudopapilar (TSSP)
El 90 % de las NQP está constituido:
CLASIFICACIÓN
El 10 % restante lo forman
otras NQP que, aunque son menos
frecuentes, deben estar presentes
en el diagnóstico diferencial.

CISTOADENOMA SEROSO
 Afecta predominantemente a mujeres en la sexta década de la vida
 El 60 % se localizan en el cuerpo-cola
 Cursan de forma asintomática.
Macroscopía de CAS: lesión
formada por múltiples quistes de menos de
2 cm (microquistes) que dan una apariencia
típica “en panal de abejas”. Estos
microquistes están separados por septos
de tejido conectivo fibroso que irradian
desde el centro en forma de estrella.

CISTOADENOMA SEROSO
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
Ecoendoscopia: con aspiración del líquido que en estos tumores,
característicamente, tiene unos niveles muy bajos de CEA (< 5 ng/ml).
Dada su benignidad, solo debería resecarse
si es sintomático o en caso de no poder establecer
pre-operatoriamente el diagnóstico diferencial con
otras NQP. No precisan seguimiento.

NEOPLASIA MUCINOSA QUISTICA
 Afecta mayoritariamente a mujeres alrededor de los
50 años.
 Se localizan en el cuerpo y la cola del páncreas.
 No comunica con el conducto pancreático.
En las técnicas de imagen suelen presentarse
como un único macroquiste o lesión unilocular de
paredes finas y contorno ovoideo con septos internos
lineales o curvilíneos
La NQM, al igual que la NIPM presenta elevados niveles de CEA en el líquido intraquístico (> 192 ng/ml)

NEOPLASIA MUCINOSA QUISTICA
 Cistoadenoma mucinoso (displasia leve-moderada): es una lesión benigna que
se cura con la resección.
 NQM proliferativa no invasiva (displasia de alto grado/carcinoma in situ):
puede considerarse una lesión curada tras la resección completa. No presenta
componente invasivo.
 Cistoadenocarcinoma mucinoso: presenta invasión del estroma subyacente, por
lo que se considera un adenocarcinoma invasivo.
Clasificación
TRATAMIENTO:
 < 4cm seguimiento
 > 4cm resección

NEOPLASIA INTRADUCTAL PAPILAR MUCINOSA
Es una lesión pancreática premaligna que se caracteriza por presentar
una proliferación papilar intraductal de células ductales productoras de mucina
que conducen a la dilatación del conducto pancreático principal y/o de sus ramas
 Afecta con mayor frecuencia a varones de entre 60 y 70 años.
 Se localiza preferentemente en la cabeza y proceso uncinado, aunque puede afectar
difusamente a toda la glándula
Histológicamente, se caracterizan por un epitelio columnar
hiperplásico dispuesto en proyecciones papilares con
producción de moco o sin ella.
Hallazgo casual, cuadro clínico, dolor
abdominal difuso, episodios de
pancreatitis a repetición

–– Del ducto principal, segmentaria o difusa.
–– De ramas secundarias única o múltiples.
–– De tipo mixto, que afecta el ducto principal y las ramas secundarias.
Clasificación

Diagnóstico y Tratamiento
La cirugía económica del páncreas (enucleación,
uncinectomía, pancreatectomía cefálica con preservación
duodenal, pancreatectomía dorsal)
Asimismo, todos los pacientes resecados por NIPM deben ser
seguidos mediante TC y/o RNM pancreática-CRNM de forma anual.

TUMOR SOLIDO PSEUDOPAPILAR
Se trata de un tumor sólido en el que se produce una esclerosis a lo largo de su eje
vascular y causa isquemia, sangrado y aparición de zonas quísticas intratumorales.
 Es una entidad poco frecuente.
 Se caracteriza por afectar preferentemente a mujeres jóvenes en la segunda y
tercera décadas de la vida.
 La localización es variable, aunque es más frecuente en el cuerpo y cola.
 La forma de presentación clínica más habitual son las molestias abdominales asociadas
a una masa palpable aunque también puede ser asintomático.

TUMOR SOLIDO PSEUDOPAPILAR
 Puede presentar aspecto sólido, quístico o heterogéneo y
calcificaciones
 Dado que morfológicamente puede mostrar muchas similitudes con
los tumores neuroendocrinos, este es el principal diagnóstico
diferencial que se plantea.
Se trata de un tumor sólido en el que se produce una
esclerosis a lo largo de su eje vascular y causa isquemia,
sangrado y aparición de zonas quísticas intratumorales
El pronóstico de estos pacientes es muy bueno, con
un 95 % de curación completa tras la resección. Los
pacientes deben ser controlados anualmente durante 5 años.

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