1. CANCER DE LA
ENCRUCIJADA
BILIOPANCREATODUODE
NAL

2. INTRODUCCIÓN
• Los tumores malignos de la vía biliar son raros y se
originan en las células epiteliales del árbol biliar.
• Baja incidencia
• Mortalidad elevada debido a su diagnóstico tardío
• Se encuentran en pacientes entre la 40 y 50 década
de la vida pero generalmente se encuentran a partir
de la sexta década
• Predilección por el sexo masculino

3. HISTORIA
 La cirugía del cáncer de páncreas ha evolucionado en
forma favorable en las últimas décadas
 En 1935, Whipple detalló la técnica que ha perennizado
su nombre para la extirpación de los tumores de la
cabeza del páncreas
 Lo poco frecuente de esta patología en las décadas
pasadas y las dificultades técnicas en realizarla
provocaron gran mortalidad operatoria.

4. HISTORIA
 Halsted en 1899, realizó
la primera resección de
un tumor periampular con
resultados favorables y la
posterior descripción de
Whipple, es recién a
partir de 1980 en la que
se obtiene mejores
resultados de morbilidad
y mortalidad de 1-3%.

5. EPIDEMIOLOGIA
 Edad: a partir de la sexta década de vida
 Predilección por el sexo masculino.
 Sin embargo, en pacientes de la cuarta y
quinta década se viene encontrando con más
frecuencia

6. ENCRUCIJADA
PANCREATODUODENAL
Definición:
Es la confluencia de 3 estructuras del aparato
digestivo:
 Hepato-biliar.
 Páncreas.
 Duodeno.

7. COLANGIOCARCINOMA
 15-30 % de ca primarios de hígado (es el más
representativo).
 3:2 (mujeres/hombres).
 Hay de 2 tipos: intrahepáticos y
extrahepáticos

8. ANATOMIA PATOLOGICA
 Adenocarcinoma 95%
 Este tiene 3 tipos:
1. No diferenciado.
2. Moderadamente diferenciado.
3. Diferenciado.
 Mucoepidermoide
 Leiomiomosarcoma
 Melanoma.

9. DISTRIBUCIÓN.
 Colédoco 33-40%
 Conducto Hepático Común 30-32%
 Bifurcación 20%
 Conducto cístico 40%
 Sin ubicación 5-7%
Además puede estar en colédoco
intraprancreático, extrapancreático,
intraduodenal, etc

10. METASTASIS.
75-80% de los casos dan metástasis a:
 Ganglios regionales 50%
 Hígado y peritoneo 50%
 Pulmón 10-15%
 Hueso 10%
 Riñón y cerebro 2-3%
 Carcinomatosis 15-30%.

11. Localización de las neoplasias
periampulares
 La cabeza pancreática (40% - 60%)
 La ampolla de Váter (20% - 40%)
 Colédoco distal (10%)
 Duodeno (10%)

12. ADENOCARCINOMA
PANCREATICO
 El adenocarcinoma ductal suele ser el tipo
histológico más común de cáncer pancreático
(75%), pudiendo ser originario de la cabeza,
cuello o del proceso uncinado

13. Adenocarcinoma constituye prácticamente el
95%
 La sobrevida a 5 años de una persona con CP
no es mayor al 8%.
 Las estadísticas más optimistas indican un 12-
15% de sobrevida a los 5 años.

14. Factores de riesgo para el CP
Muy relacionadas:
 Edad.
 Sexo
 Cálculos biliares.
 Colangitis esclerosante.
 Pancreatitis.
 Colitis ulcerosa.
 Tabaco

15. Factores de riesgo para el CP
Posiblemente relacionados:
 Asbesto.
 Isoniacida.
 Metildopa.
 ACO.
 Difenilos policlorados (insecticidas )

16. SOBREVIDA A 5 AÑOS DE CA
PERIAMPULARES
 DUODENO 45%
 AMPOLLA 40%
 VÍA BILIAR 20%
 PÁNCREAS (ADENOCARCINOMA) 5%

17. CLINICA
 Ictericia en un 90% a predominio directo
 Prurito agudo y molesto
 Dolor abdominal en hipocondrio derecho ligero
 Síndrome dispéptico
 Perdida de peso 50%
 Colangitis variable
 Ascitis en grados variables
 Hepatomegalia.
 Anemia
 Masa palpable

18. CLINICA
 Por la obstrucción de la masa puede llegar
hasta una colangitis supurada.
 La invasión de los ganglios linfáticos produce la
ascitis.
 Es importante mencionar que puede
presentarse sin ictericia cuando afecta una
región q ue no im p id e e l p a s o d e la bilirrubina y
presenta el signo de Courvosiere Terrier.

19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1.- Ca DUODENAL
2.- Ca AMPULAR
3.- Ca COLÉDOCO TERMINAL
4.- CÁLCULO ENCLAVADO
5.- ESTENOSIS VÍA BILIAR
6.- PANCREATITIS CRÓNICA
7.- TUMOR BENIGNO
8.- LINFOMA

20. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
1.- BIOQUÍMICOS
2.- ECOTOMOGRAFÍA
3.- TAC
4.- DUODENOSCOPÍA
5.- ERCP
6.- ANGIOGRAFÍA
7.- RMN (COLANGIO RESONANCIA)
8.- ENDOSONAGRAFÍA
9.- PUNCIÓN CITOLÓGICA

21. DIAGNOSTICO DE IMAGEN
 1) USG : 20% se detectan nódulos sin especificar si son
quísticos o sólidos.
 2) TAC :40% para observar la relación de la masa con
sus vecinos, es decir invasión a grandes vasos como la
cava, aorta y tronco celiaco
 Se hace un criterio de inoperabilidad cuando hay
invasión a una estructura vascular de gran tamaño.
 A veces se puede ver el páncreas unido con el
estomago, lo que permite hacer g a s tre c to m ía con
p a nc re a to m ía e n blo q ue

22. DIAGNOSTICO DE IMAGEN
 3) Colangiografia transhepatica percutanea : es
complicada, causa hemorragias que pueden
llevar a hemoperitoneo, se puede guiar con una
buena USG .
 4) CPRE: permite tomar una biopsia. Con el
CPRE se puede entrar al conducto hepático
derecho e izquierdo y canalizar el Wirsung, pero
cuando hay una obstrucción no es posible.

23. PRUEBAS SEROLOGICAS
 No son especificas pero hay aumento de
bilirrubina a predominio directo.
 Antígeno carcinoembrionario
 Anemia
 Test de guayaco
 Las neoplasias de la ampolla de vater son
sangrantes.

24. DIAGNOSTICO TISULAR
 Se pueden tomar biopsias con el CPRE, con
aguja fina, raspados de tejido.
 Se puede hacer examen citológico de la bilis
por endoscopia. Este solo reporta la presencia
o ausencia de células malignas.

25. CRITERIOS DE
INOPERABILIDAD
 1) Afección del parénquima hepático bilobular
extenso.
 2) Oclusión o toma de arteria hepática
primitiva.
 3) Oclusión o toma de vena porta.

26. CONDUCTAS
TERAPÉUTICAS
1.- DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
2.- ETADIFICACIÓN

27. CÁNCER BILIO-PANCREÁTICO
A) TRATAMIENTO CURATIVO
B) TRATAMIENTO PALIATIVO: AUMENTAR
SOBREVIDA
AUMENTAR CALIDAD DE VIDA

28. CIRUGÍA RESECTIVA
1.- CONDICIONES DEL PACIENTE
2.- DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
3.- ¿ES RESECABLE?
4.- ¿HE REALIZADO LA OPERACIÓN?
5.- ¿LA PUEDO HACER BIEN?
6.- ¿EXISTEN LAS CONDICIONES POST
OPERATORIAS?

29. TRATAMIENTO QUIRURGICO
 1) Resección hiliar y hepatoyeyunostomia para el
colangio CA perhiliar: se sube el yeyuno a la placa
hiliar.
 2) Resección hiliar extrahepática con resección
hepática y hepatoyeyunostomia: hay que buscar el
segmento del conducto hepático dentro del hígado,
solo las hacen los cirujanos oncólogos o por un
cirujano general cuando se encuentra
accidentalmente.

30. TRATAMIENTO QUIRURGICO
 3) Resección hepática por colangiocarcinoma
periférico
 4) Hepatectomía y transplante hepático: es la
última opción.

31. TRATAMIENTO PALIATIVO
Se ofrece un medio para drenar la bilis.
1) Coledocotomía inferior al tumor y dilatación
de la obstrucción tumoral y colocación del
tubo T o coledocoyeyuno en Y de roux.

32. TRATAMIENTO PALIATIVO
2) Rama del segmento III del conducto hepático
izquierdo: facilita el drenado de la bilis pero no
es curativo.
Estos canceres son mas receptivos a la
quimioterapia que a la radioterapia.

33. CANCER DE LA VIA BILIAR
 Es del colédoco hacia abajo.
 Son raros, afecta a pacientes arriba de los 60
años, presenta la misma relación hombre -
mujer, tienen un diagnóstico tardío.

34. CLASIFICACION.
 Tercio proximal del colédoco 50-75%
 Tercio medio 10-25%.
 Tercio distal 10 a 20%.

35. Tipos histologicos
carcinoma in situ
adenocarcinoma
adenocarcinoma papilar
adenocarcinoma, tipo intestinal
adenocarcinoma mucinoso
adenocarcinoma de células claras
carcinoma de células en anillo de sello
carcinoma adenoescamoso
carcinoma de células escamosas
carcinoma de células pequeñas (células en avena)
carcinoma no diferenciado
carcinoma, NOS (no especificado de otra forma)

36. TRASTORNOS
PREDISPONENTES
 Colitis ulcerosa crónica
 Enfermedad de caroli
 Aflatoxinas
 Infestaciones parasitarias crónicas.

37. BASES PARA EL DIAGNOSTICO
 1) Ictericia colestática intensa y prurito
 2) anorexia y dolor sordo en cuadrante superior
derecho
 3) dilatación de los conductos biliares
intrahepáticos evidenciados con USG o TAC.

38. MANIFESTACIONES CLINICAS
Ictericia 90%
perdida de peso y dolor
Triada de Charcott o pentalogía de Raynaud
Prurito 40%
Colangitis
Vesícula palpable sin dolor 60%.
La masa palpable no duele.

39. DATOS DE LABORATORIO
 1) Bilirrubina sérica > 15 mg/dl,
 2) Fosfatasa alcalina aumentada,
 3) Sangre oculta en heces con test de
guayaco,
 4) Hemoglobina disminuida: debido al
sangramiento,
 5) Leucocitos: normal o aumentados.

40. EXAMEN FISICO
 Dolor en hipocondrio derecho
 Aumento del tamaño del hígado
 Ictericia
 Vesícula palpable no dolorosa
 Ascitis.

41. Clasificacion por etapas
 Localizado
 No resecable
 Recurrente

42. CANCER DE LA AMPOLLA
 0.1 a 1% de los tumores malignos del aparato
digestivo, son raros.
 Predomina en hombres más que mujeres.
 Entre los 50 a 60 años.
 Permite el diagnóstico oportuno, 85% de la
cabeza del páncreas, 10% carcinomas
ampulares.

43. PATOLOGIA.
 1)Es un nódulo que crece hacia la luz por lo
que obstruye más rápido.
 2) Obstrucción precoz,
 3) 20 a 25% obstruyen conducto pancreático.
 4) Adenocarcinoma 90%: el mucinoso y
adenoescamoso.

44. CLINICA.
1) Ictericia en 90-100%,
2) Perdida de peso en 75%,
3) Dolor abdominal
4) Dilatación de vía biliar
5) Dilatación de Wirsung

45. CLINICA.
6) Afección perineural, rama hepática del vago
7) prurito: con ictericia intensa.
8) Anorexia: ya que como no drena bilis al
intestino no hay metabolismos de las grasas y
hay reflujo lo que impide que el paciente se
alimente.

46. CLINICA.
9) Debilidad,
10) Vesícula palpable no dolorosa: porque se
distiende
11) Hepatomegalia,
12) Obstrucción intestinal alta,
13)Alteraciones de los hábitos intestinales

47. CLINICA.
14) Hemorragia digestiva alta.
15) Fiebre con escalofríos debido a la ictericia y
leucocitosis.
16)Ascitis por afección ganglionar.

48. LABORATORIO
1) Hemoglobina: anemia,
2) Bilirrubina serica > 15mg/dl,
3) Fosfatasa alcalina elevada: depende del
grado de obstrucción,
4) Antígeno carcinoembrionario.

49. DATOS RADIOLOGICOS
 1) Duodenografía hipotonica: se introduce gas
por duodeno con endoscopia causando
hipotonia del asa intestinal para poder ver la
papila, ya que los pliegues dificultan verla.
 2) Distensión con aire.
 3) Endoscopia: biopsia y citología,

50. DATOS RADIOLOGICOS
4) combinados 92%: duodenoscopia CPRE 94%,
colangiograma transhepatico para confirmar
sitio de obstrucción.
5)Angiografía: si hay distorsión se considera
irresecable, es a través de la vena porta.
6) Gammagrafía: en duda
7) TAC: puede captar lesiones < 2cm.

51. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
1) Bilirrubina > 30mg/dl con descompresión con
tubo en t.
2) Indice ictérico o mas con mortalidad del 50%,
3) Indice ictérico < 30 tiene mortalidad del 10%,
se hace descompresión con tubo en T.

52. TRATAMIENTO QUIRURGICO
DEFINITIVO
1) Duodenopancreatomia whipple.
2) Ampulectomia trasnduodenal
3) Electrocirugía con duodenofibroscopio.

54. PALIATIVO.
 Colecistoyeyunostomia,
coledocoyeyunostomia,
coledocoduodenostomia, colecistotomia,
drenaje de colédoco con tubo T, drenaje
proximal transhepatico percutáneo.

55. CANCER DUODENAL
Son raros, generalmente de segunda porción.
CLASIFICACION :Según su relación con la
ampolla pueden estar
 Proximales 20%
 Peripapilares 60%
 Distales 20%

56. CLASIFICACIÓN SEGÚN
SÍNTOMAS
1) Obstructivos: vómitos,
2) Ulcerativos: hemorragia,
3) Penetrantes: dolor refractario,
4) Periampulares: ictericia.
 PATOLOGIA :Adenocarcinomas,
leiomiosarcomas, linfomas.

57. PRONÓSTICO
 El pronóstico es todavía sombrío debido a las
dificultades en el diagnóstico.
 La agresividad del cáncer pancreático y la falta
de terapia sistémica efectiva condicionando una
mínima sobrevida de 1% - 4% a 5 años
después de hacer el diagnóstico de cáncer de
páncreas
 La supervivencia en el ca de la ampolla es del
doble sobre el de pancreas

58. Supervivencia a 5 años
 Páncreas 10 %
 Ampolla de Váter 35 %
 Duodeno 30 %
 Colédoco 15 %