Revisión actualizada sobre el diagnóstico y ubicación del insulinoma

1. Lima 02 de Junio 2011
www.endocrinoperu.org

2. JOSE LUIS PAZ IBARRA
ENDOCRINOLOGO
UNMSM - HNERM
TVV

3.  Tumor derivado de las células β de los islotes de
Langerhans.
 Causa más frecuente de hipoglucemia por
hiperinsulinismo endógeno.
 Afecta a 1 de cada 250.000 habitantes/año
 Entre la 4ª y la 5ª década de la vida,
 Incidencia hombres y mujeres (41/59).
 Se le denomina también el tumor del 10%:
- el 10% son malignos
- el 10% son familiares (relacionados con NEM 1)
- el 10% son múltiples

4.  Síntomas Neuroglicopénicos > Adrenérgicos.
 Disfunción SNC recurrente (ejercicio o ayuno).
 Dx retardado frecuentemente por otros Dx:
 Desórdenes psiquiátricos,
 Epilepsia,
 TIAs.
 Prevención con frecuentes comidas.
 Obesidad en < 30%.

5. Triada de Whipple (G < 45mg%)
Insulina incrementada en sangre ( > 6 uU/mL por
RIA ó > 3 uU/mL por IQL)
Péptido C incrementado en sangre ( > 0,6 ng/ml)
* Proinsulina ≥ 5 pmol/L
Screening sérico para SU (-)
Determinación de Ac anti-insulina (-)
Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:533
J Clin Endocrinol Metab 94: 709–728, 2009

6.  Cirugía: potencial tratamiento curativo, por
lo que la mayoría de cirujanos intentan
localizar el tumor antes de SOP.
 Sin embargo el Dx PreQx sigue siendo un
reto debido al pequeño tamaño de estos
tumores.
 Estudios no invasivos vs. Invasivos
Dx PreSOP vs Dx IntraSOP

7.  Dx PreSOP:
 Técnicas convencionales son poco útiles por
el tamaño de estos tumores (x < 15mm).
 No Invasivas:
 TC Helicoidal en fase arterial temprana
(trifásica) con/sin reconstrucción.
 RMN cinética con Gadolinio.

8.  Dx PreSOP:
 Invasivas:
 Eco-endoscopía.
 Cateterismo ultra-selectivo con estimulación
intra-arterial con Calcio.
 Muestreo transhepático de vena porta.

9.  Dx IntraSOP: > 90% éxito.
 Ecografía IntraSOP (7.5 mHz)
 Palpación por Cirujano Experimentado
 La confirmación de resección completa de la masa
celular hiperfuncionante puede efectuarse con el
uso de pruebas rápidas de detección de insulina,
cuando se sospecha la presencia de tumores
múltiples (determinación de insulina rápida en 8
minutos).

10. Clínica Mayo Series (1982 a octubre 1998)
ESTADISTICAS ECOGRAFIA
ABDOMINAL
TAC ANGIOGRA
FIA
ECO
INTRASOP
Sensibilidad
(%) 65 37 63 97
Valor
predictivo
positivo (%)
90 83 80 97

11. ECOGRAFIA
ABDOMINAL
ECO-
ENDOSCOPIA

12. Endoscopic ultrasound in the localisation of pancreatic islet cell tumours. Best Practice & Research Clinical
Endocrinology & Metabolism. Vol. 19, No. 2, pp. 177–193, 2005
•Primera línea de investigación, S: 94%.
•Un scan negativo NO excluye origen pancreático
•S menor para lesiones en cola de páncreas
•Lesiones isoecoicas o pedunculadas pueden ser
difíciles de reconocer.
* Baja S para lesiones < 5mm (NEM1) donde hay
múltiples tumores.
* Dificil distinguir lesiones en casos de pancreatitis
crónica
* Dificultades técnicas de endoscopía/tolerancia del
paciente, pobre visualización/falla técnica/sedación
* Limitado a centros especializados
ECO-ENDOSCOPIA

13.  TC dinámica: S 30–80%, dependiendo del tamaño
tumoral.
 Gouya: Sensibilidad
 TC bifásica con cortes finos: 94.4%
 TC bifásica sin cortes finos: 57%.
 Noone:
 TC secuencial 28.6%.
 Enfoque combinado de TCH con cortes finos + ecoendoscopía:
100%, valor aditivo de la RMN.
 TC es menos sensible para lesiones extrapancreáticas,
tumores múltiples y en cola de páncreas.
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 19, No. 2, pp. 195–211, 2005

14.  RMN en equipo de 1.5T: 85% de lesiones detectadas.
 Catalano: detectó 92% de 26 insulinomas usando un
sistema de 0.5T.
 Owen: identificó 29 de 31 lesiones (94%) en 19
pacientes.
 Thoeni: falsos negativos: incapacidad del paciente
para cooperar, tamaño muy pequeño, extensa
fibrosis dentro de la lesión.
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 19, No. 2, pp. 195–211, 2005

15. PROTOCOLO TNE
PANCREAS:
TC HELICOIDAL CON
CORTES FINOS (3-5 mm)
FASE ARTERIAL PRECOZ
(TRIFASICA) CON
RECONSTRUCCION
• Insulinomas son tumores
pequeños:
• 90% <2cm, 66% <1.5cm, y 40% <1cm.
• Son hipervasculares:
• muestran mayor realce que el
páncreas normal durante las fases
arterial y capilar del contraste EV.
•50% miden <1.3cm:
• Muchos no deforman el contorno,
por lo que es importante detectarlos
durante las diferentes fases
vasculares.

16. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 19, No. 2, pp. 195–211, 2005

17. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 19, No. 2, pp. 195–211, 2005
Mujer de 44 años.
Triada de Whipple.
Dx: Hipoglicemia
hiperinsulinémica
pancreatógena

18. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 19, No. 2, pp. 195–211, 2005

19. Técnica Sensibilidad(%)
 Eco-endoscopía 93.8
 TC Secuencial 28.6
 TCH Bifásico sin cortes finos 57.1
 TCH Bifásico con cortes finos 94.4
 Eco-endoscopia +
TCH Bifásico con cortes finos 100

20. Nuclear medicine and pancreatic islet-cell tumours. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism.
Vol. 19, No. 2, pp. 213–227, 20005

21.  Los insulinomas muestran sensibilidad a SSTR-2 y
SSTR-5.
 1/3 de insulinomas no expresan SSTR-2/SSTR-5, lo
que puede estar involucrado en la disfunción de la
célula B.
 Insulinomas no malignos, raramente expresan
SSTRs, de esta manera limitan la sensibilidad del
Octreoscan con 111In-DTPA-D-Phe1-octreotide a
50%.
 La gammagrafía combinada con eco-endoscopía eleva
la detectabilidad a 89%.
 Para insulinomas malignos, SRS está recomendada
para la detección y estadiaje debido ala sobre-
expresión de SSTR.
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism.
Vol. 19, No. 2, pp. 213–227, 20005

23. La toma de muestras venosas selectiva portal tras punción
transhepática percutánea era la prueba invasiva que
clásicamente había presentado una mayor S (75-100%).

27. Doppman JL, Miller DL, Chang R, et al. Insulinomas: localization with selective intra-arterial injection of calcium.
Radiology 1991;178:237–241. [Erratum, Radiology 1993;187:880.]
Oshea D, Rohrer-Thens W, Lynn JA, et al: Localization of insulinomas by selective ultraarterial calcium injection. J
Clin Endocrinol Metab 1996;81:1623–1627.
Aoki T, Sakon M, Ohzato H y col : Evaluation of preoperative and intraoperative arterial stimulation and venous
sampling for diagnosis and surgical resection of insulinoma.
Surgery 1999; 126(5): 968-973.

28. CaSR

29.  Paciente con hipoglicemia hiperinsulinémica
en quien no se detecta ninguna lesión tumoral
en los exámenes realizados (US abdominal,
Ecoendoscopía, TAC, TCH, RMN).
 Se realiza en un servicio especializado de
radiología intervencionista y por un equipo de
radiólogos experimentados.
Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología . 2009. José Paz

30.  Paciente en ayunas, con infusión EV de Dextrosa al 5%.
 Se realiza la cateterización de las 3 arterias pancreáticas:
 Arteria gastro-duodenal
 Arteria esplénica
 Arteria mesentérica superior
 Algunos recomiendan realizar el estudio en la arteria hepática
(generalmente positiva cuando existe Metástasis hepáticas en casos
de insulinomas malignos).
 Se cateteriza la vena supra-hepática derecha preferentemente.
 A nivel venoso se toman muestras basales para insulina y péptido C
(proinsulina también si se dispone) inmediatamente antes de proceder
a inyectar el calcio en cada una de las arterias.
 Inyectar directamente en cada arteria: Gluconato de calcio 10%
(0.025 mEq/kg peso) diluido en NaCl 0.9% para completar 5cc.
 Se toman muestras a nivel venoso para insulina a los 20, 40, 60, 90 y
120 segundos después de la inyección.
 Esperar 10 minutos entre cada arteria a explorar.
 Estar evaluando la glicemia capilar durante el procedimiento para
evitar episodios de hipoglicemia severa.
Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología . 2009. José Paz

31.  La elevación de 2 veces o más del basal se
considera positiva para la detección del
insulinoma, en este caso, la posibilidad de encontrar
un insulinoma en la región irrigada por la arteria en
la que se evidencia este pico de insulinemia, tras la
estimulación con calcio, es alta.
 La localización del insulinoma en ausencia de
variantes anatómicas será, según la arteria evaluada:
 Art. gastroduodenal y mesentérica superior: cabeza,
proceso uncinado y cuello de páncreas.
 Art. Esplénica proximal o media: cuerpo y cola de páncreas
 Art. hepática común: metástasis hepáticas, aunque es
frecuente los falsos positivos.
Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología . 2009. José Paz

33.  Varón de 49 años de edad.
 1998: episodios recurrentes de temblor, sudoración profusa,
irritabilidad y episodios de pérdida de conciencia generalmente
después del ayuno o ejercicio físico. El laboratorio demostró
hipoglicemia severa (35 mg%, con insulinemia de 72 uU/ml),
 USG y TAC fueron negativas para tumores en páncreas.
 LE: resección de nódulo de 3mm en cabeza de páncreas, AP:
Tejido adiposo con áreas de páncreas exocrino. El paciente
descontinuó seguimiento.
 2010: Ingresa a EMG por cuadro de pérdida del conocimiento
donde se evidencia hipoglicemia severa (38 mg%), que revirtió a
la aplicación EV de Dx; además refiere aumento de peso. Al
examen, Paciente LOTEP, obesidad a predominio abdominal.
Vitorino, T; Paz-Ibarra, J; Yovera, M; Churampi, M; Garatea R; Ramírez, E; Somocurcio, J; Quintana, O.
XII Congreso Peruano de Endocrinologia – SPE – Lima 2010

34. Glucosa Insulina Péptido C
38
mg%
64
uUI/ml
8.5
ng/ml
Vitorino, T; Paz-Ibarra, J; Yovera, M; Churampi, M; Garatea R; Ramírez, E; Somocurcio, J; Quintana, O.
XII Congreso Peruano de Endocrinologia – SPE – Lima 2010

35. TCH: protocolo TNE
Vitorino, T; Paz-Ibarra, J; Yovera,
M; Churampi, M; Garatea R;
Ramírez, E; Somocurcio, J;
Quintana, O.
XII Congreso Peruano de
Endocrinologia – SPE – Lima 2010

36. Péptido C
(ng/mL)
Basal 20 seg 40 seg 60 seg 90 seg 120 seg
Arteria mesentérica
superior
19.6 60 226 78 34 48
Arteria
gastroduodenal
14.8 24 104 52 38 30
Arteria esplénica 22 19 26 24 24 22
Insulina
(uUI/mL)
Basal 20 seg 40 seg 60 seg 90 seg 120 seg
Arteria mesentérica
superior
300 316 2560 2520 846 856
Arteria
gastroduodenal
210 259 1082 1288 900 518
Arteria Esplénica 338 300 302 300 302 300
Vitorino, T; Paz-Ibarra, J; Yovera, M; Churampi, M; Garatea R; Ramírez, E; Somocurcio, J; Quintana, O.
XII Congreso Peruano de Endocrinologia – SPE – Lima 2010

37. 0
500
1000
1500
2000
2500
3000
0" 20" 40" 60" 90" 120"
A. Mesenterica
Superior
A.Gastroduodenal
A.Esplenica
INSULINEMIA TRAS ESTIMULACION INTRAARTERIAL CON
CALCIO
Vitorino, T; Paz-Ibarra, J; Yovera, M; Churampi, M; Garatea R; Ramírez, E; Somocurcio, J; Quintana, O.
XII Congreso Peruano de Endocrinologia – SPE – Lima 2010

38. 0
50
100
150
200
250
0" 20" 40" 60" 90" 120"
A. Mesenterica Superior
A.Gastroduodenal
A.Esplenica
DOSAJE DE PEPTIDO C TRAS ESTIMULACION
INTRAARTERIAL DE CALCIO
Vitorino, T; Paz-Ibarra, J; Yovera, M; Churampi, M; Garatea R; Ramírez, E; Somocurcio, J; Quintana, O.
XII Congreso Peruano de Endocrinologia – SPE – Lima 2010

39. Vitorino, T; Paz-Ibarra, J; Yovera, M; Churampi, M;
Garatea R; Ramírez, E; Somocurcio, J; Quintana, O.
XII Congreso Peruano de Endocrinologia – SPE – Lima
2010

40.  El CUS con EIAC es útil para el diagnóstico de
localización del hiperinsulinismo endógeno no
detectado con otros estudios de imagen, permite
regionalizar el tumor en la glándula pancreática y
puede determinar la técnica quirúrgica que se va a
desarrollar; actualmente se considera el gold
standard en el estudio diagnóstico de esta entidad.

41. TCH + CAUS/EIACa
TCH + Ecoendoscopía

46. Muchas Gracias por su Gentil
Atención!
TVV
TVV
jlpi_09@yahoo.com