caso clínico Vólvulo Rotación por el servicio de cirugía

1. Caso Clinico
PRACTICA HOSPITALARIA
HOSPITAL LUIS CHICHO FABREGAS
ROTACION DE CIRUGÍA
EXTERNA ZOILA HOWARD
PRECEPTOR: DR. G. MARTINEZ

2. RESUMEN DEL CASO
 Paciente masculino de 70 años con APP de Diabetes Mellitus, HTA e Hiperplasia prostática
Benigna y amputación supracondìlea de MID que acude el 14-12-18 con historia de mas o
menos 2 días de evolución de no evacuar, se le coloco un enema fleet y no resulto acude por
presentar dolor abdominal y nauseas al ingerir alimentos. se envía consulta por cirugía el cual
dictamina abdomen agudo. Fue llevado a salón de operaciones el 15-12-18 se le realiza una
Laparotomía exploratoria la cual evidencio vólvulo de sigmoides; se le efectúa resección de
sigmoides y anastomosis del colon descendente con el recto superior, se le deja drenaje de
Penrose.

3.  Ced.: 9-69-524
 Nombre: J. CH.
 Edad: 70 años
 Sexo: masculino
 Raza: mestizo
 Estado Civil: soltero
 Ocupación: Residencia Actual: Cañazas, Veraguas
 Origen: Veraguas
 Fecha de ingreso: 14/12/18
 Sala: Cx de varones
 Cama: 347-A
Motivo de consulta: Dolor abdominal
Enfermedad Actual:
 Paciente masculino de 70 años con APP de Diabetes Mellitus,
HTA e Hiperplasia prostática Benigna y amputación
supracondìlea de MID que acude el 14-12-18 con historia de
mas o menos 2 días de evolución de dolor abdominal 8/10
con predominio en hipogastrio asociado a nauseas luego de
ingerir alimentos. Paciente refiere que se coloco º2 enemas
fleet sin alivio de los síntomas.

4. Antecedentes Familiares
Familia VIVO Y
SANO
CAUSA DE MUERTE O
ENFERMEDAD ACTUAL
ENF. DE LA FAMILIA SI O NO
Padre ECV Anemia falciforme NO
Madre ECV Diabetes NO
Esposa Artritis NO
Hermanos Cáncer NO
Cardiopatías NO
Hipertensión NO
Hemofilia NO
Tuberculosis NO
Abuelos desconoce Sífilis NO
tíos Alcoholismo NO
Demencia NO
Epilepsia NO
hepatitis NO
bocio NO
SI NO CANTIDA
FUMA 
LICOR 
DROGAS 
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
ESCOLARIDAD: Segundo año
CALZADO: adecuado
VIVIENDA: block, techo de zinc
ALIMENTACION: Corriente, 3 veces al día
AGUA QUE TOMA: Potable
DEPOSICION DE EXCRETAS: Higiénico
ESTADO SOCIOECONOMICO: Bajo

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
 REFIERE:
 HTA: tratada con lisinopril
 DM 2: insulina 30 U NPH
 CARDIOPATIAS: IAM
 Niega las demas patologias
 OTRAS ENFERMEDADES: INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA
 INTERVENCIONES QUIRURGICAS:
-Amputacion del 1/3 medio de la pierna derecha hace 4 años
-RTUP hace 2 años
 TRANSFUSIONES: 1 U de GRE hace 4 años
 ANTECEDNTES TRAUMATICOS: NIEGA
 HOSPITALIZACIONES ANTERIORES (Fechas y diagnósticos):
-Amputacion del 1/3 medio de la pierna derecha hace 4 años
-RTUP hace 2 años

6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
 Digestivo: dolor abdominal acompañado de Nauseas ,constipación, niega vómito,
diarrea y llenura post pandrial. niega odinofagia, niega pirosis, dolor
abdominal,niega hematemesis, niega melena, niega ictericia, niega acolía, niega
rectorragia, niega prurito, niega tenesmo, niega hemorroides.
 Músculo Esquelético: Presenta limitación funcional de miembros inferior Derecho.
Niega flogosis, niega deformidad, niega fracturas, niega atrofia muscular.
 Niega otros sintomas acompañantes

7. EXAMEN FÍSICO:
 Generales: alerta, consiente, orientada en las
3 esferas congruente, cooperador, edad
aparente a la cronológica, facie pálida
 Cabeza y cráneo: normocefalo, cabello de
aspecto, consistencia e implantación
normales, no presenta eczema ni piojos, sin
exostosis ni endostosis, sin cicatrices. Frente
no presenta lesiones, no cicatrices, ni signo
del pliegue.
 Ojos: pupilas isocoricas, normoreflecticas a la
luz, globo ocular simétrico sin coloración, no
dolor a la palpación.
 Nariz: narinas permeables, mucosa normal,
tabique nasal normal
 Boca: arcada dentaria superior e inferior
incompleta, mucosa semi-hidratda, faringe
normal.
 Cuello: cilíndrico, tráquea central, laringe
desplazable a la deglución, no se palpa glándulas
tiroides, ni ganglios linfáticos. Pulso carotideo
presente, no yugular.
 Tórax: Normolineó, simétrico, con adecuados
movimientos de amplexacion y amplexion, no
tiraje ni retracciones, no hay presencia de
manchas ni cicatrices. Respiración tipo costal
superior.
Fr: 16 cpm
Fc: 82 bpm
PA: 120/70 mmhg

8.  Corazón: rítmico sin soplo ni fremito, no galope no
abombamiento, no chasquidos no hay presencia de tercer o
cuarto ruido patológico.
 Pulmones: amplexión y amplexación normales, no hay presencia
de dolor a la palpación, en la percusión se escucha resonante,
en la auscultación: murmullo vesicular normal, no se escuchan
estertores, ni crepitos.
 Abdomen: Abdomen globoso, no se observa circulación
colateral, no hay presencia de cicatrices, sin estrías, abdomen de
consistencia blanda, sin cicatrices, a la auscultación hay
presencia de ruidos hidroaereos presentes, no se escucha
soplos a nivel del epigastrio. No se palpan masas, doloroso a la
palpación. RHA+.
 Hígado: no palpable
 Bazo: órgano no palpable
 Extremidades: simétricas, sin edema con amputacion del 1/3
medio de pierna dereecha.
 Musculo esquelético: con incapacidad funcional, a la palpación
no se encuentra dolor, ni masas asociadas. Articulaciones con
aumento del volumen, no dolor.
 Piel y Mucosas: sin petequias, ni equimosis, ni erupciones, piel
elástica, semihidratada, sin descamación, con adecuada
pigmentación.
 Sistema nervioso: Columna vertebral en posición correcta, sin
dolor, ni presencia de masas a la palpación. Reflejos
superficiales y profundos presentes, en evaluación de los pares
craneales no se encuentran alteraciones motoras, ni sensitivas.
No presenta afasia, ni disartria. Regular coordinación motora.
 Vascular periférico: No se observan varices, ni ulceras varicosas.
 Genitales: eutroficos
 RECTAL: Diferido

9. Dx Diferencial
 Constipacion
 Litiasis renal
 Apendicitis
 Mal rotacion o duplicacion instestinal
 Obstruccion intestinal
 Impresión Diagnostica:
Dolor Abdominal agudo

10. Evolución durante la hospitalización
14-12-18
2pm
Paciente con historia de dolor abdominal
Es admitido a sala de observación
Se deja en NXB
Se le envían exámenes de laboratorios:
BHC, Creatinina y electrolitos
RX de abdomen
Se le envía:
lactulosa 30 cc v.o cada 12 horas
enema evacuante de 200 cc de lactulosa +
200 cc de SSN C/8hrs
2:30 pm
Se reciben exámenes de laboratorio
BHC
Leucocitos 6.7
Hemoglobina en 14.2
Hematocrito en 39.2
Plaquetas en 252
Quimica
Glucosa 75mg/dl
Bun 16 mg/dl
Creatinina 1.3
10:00 pm
Paciente con historia de dolor
abdominal de mas o menos 2 días
asociado a estreñimiento.
Actualmente paciente refiere
empeoramiento dolor abdominal. Y
con glicemia capilar en 53 mg/dl
Se le envían exámenes de
laboratorios: BHC,
Se le envía placa de tórax y placa
abdominal
Sonda nasogástrica
Evaluación por cirugía

11. 15-1218
12:01 AM
 Se le informa al cirujano de turno del paciente por
distensión de asa intestinal el cual refiere
obstrucción. Se deja sonda nasogástrica a gravedad.
Y revaluar por cirugía en una hora.
11am
 Es evaluado por cirugía el cual decide llevarlo a Sop
por Abdomen agudo.
 En Sop se le realiza laparotomía exploratoria la cual
revela vólvulo de sigmoides se le efectúa resección
de sigmoides con anastomosis de descendente con
recto superior. Se le colocan drenajes en correderas
parieto-colicas y en fondo de saco.

12. 16-12-18
Paciente alerta intranquilo no
cooperador. Abdomen no distendido,
RHA+, herida quirúrgica limpia sin
datos de infección.
Nota paciente se retira drenajes
penrose y sonda nasogástrica.
17-12-18
Paciente alerta, consciente, afebril,
eupneico. Tolerando dieta liquida de
líquidos claros. Cardiopulmonar
conservado. Abdomen blando
depresible con leve dolor a la
palpación, RHA +, área quirúrgica
limpia sin secreciones.
18-12-18
Paciente en buen estado general, tolerando
dieta liquida, niega dolor, eupneico y afebril.
Estable cardiopulmonar. Abdomen B/D con
RHA +, no doloroso, área quirúrgica sin datos
de infección . extremidades sin edema sonda
Foley drenando orina clara.
-Se le inicia dieta de líquidos completos
-Se le indica sentar fuera de cama
-Se le envía evaluación por urología

13. 8:45 AM
Paciente en buen estado general,
eupneico, tolerando V.O.
Cardiopulmonar estable, abdomen
Blando/ Depresible con herida
quirúrgica sin secreción.
- Se le inicia dieta blanda
11:15 PM
Se evalúa Paciente ya que el mismo no
tolero dieta cursando con vómitos de
contenido alimenticio posterior a la
cena.
- Se deja en NXB
- Se le envía 1 Amp de metoclopramida
20-12-18
Paciente en su 5 día Intrahospitalario
cursando alerta, eupneico, afebril en
NXB.
- Se le envía Rx de Abdomen
Se le coloca Sonda Nasogastrica
Se le programan laborartorios: BHC,
PFR
19-12-18.

14. 21-12-18
Paciente alerta consciente afebril
eupneico con igual manejo
22-12-18
Paciente alerta consciente afebril
eupneico con Dx de status post LPE
Retiro de SNG
Iniciar dieta de liquidos claros a
tolerancia
Sentar en cama
23-12-18
Paciente alerta consciente afebril
eupneico tolerando v.o. herida sin
datos de infección.
Se avanza dieta a Blanda
24-12-18
Paciente alerta conciente afebril
eupneico tolerando V.O con igual
manejo.
25-12-18
Paciente alerta conciente refiere que
evacuaciones canalizando flatus ,
tolerando V.O. Abdomen B/D no
doloroso a la palpación.
Se le inicia a sentar fuera de cama
Se omite metroclopramida

15. Volvulo sigmoides

16. El vólvulo describe un estado en el que el intestino se
torsiona sobre su eje mesentérico, situación que
determina la obstrucción parcial o completa de la luz
intestinal y una afectación variable de su perfusión
sanguínea
El volvulo sigmoideo justifica dos tercios de todos los
vólvulos del colon. Un segmento intestinal elongado
acompañado de un mesenterio largo con una inserción
parietal muy estrecha.
Prevalente en sexo masculino

17. FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES DETERMINANTES
 Asa sigmoidea redundante: congenito o
por constipacion cronica
 Estrechamiento de la base de
implantacion del meso,
Fatores agregados
 Masa abdominal
 Utero gravido
 Bridas post operatorias

18. ETIOPATOGENIA
 Mesenterio largo y móvil.
 Colon sigmoides no solo elongado sino también
dilatado.
 Presencia de adherencias o un proceso inflamatorio a
nivel del sigmoides o un post operatorio.
 Dietas pobres en proteína, con abundancia de
vegetales ricos en residuos (Maiz, cedaba, tuna)
 Estreñimiento Crónico
 Megalon Chagasico,
 Dolicomegacolon
 La enfermedad de Hirschsprung ó
Megacolon Agangliónico

19. Areas de afección
Vólvulo
transverso (<20%)
Vólvulo ciego
(<20%)
Vólvulo sigmoide
(90%)

20. CLINICA
 dolor abdominal intenso, brusco, los vómitos y el
estreñimiento normalmente aparecen de forma
repentina.
 El abdomen muestra, por lo general, gran
distensión asimetrica y timpanismo.
 Ausencia de eliminación de heces y gases.
 A veces se presenta de forma intercurrente.
 Indolente (inicio insidioso, curso progresivo
lento, menos dolor, vómito tardío).
 Estos síntomas indican:
 Gangrena
 Perforación
 Gangrena y perforación

21. DIAGNOSTICO
 Aspecto en las radiografías simples del abdomen
Tubo interno doblado o grano de café, con la convexidad
del asa situada en el cuadrante superior derecho (en
oposición al sitio de obstrucción).
La enema con Gastrografin muestra un estrechamiento en
el sitio del vólvulo y un pico de pájaro patognomónico.

22. Tratamiento
 Reanimación seguida de destorsión endoscópica (se logra con mayor facilidad
mediante un proctoscopio rígido, pero también puede ser eficaz un
sigmoidoscopio o colonoscopio flexible).
 Puede insertarse una sonda rectal para conservar la descompresión

23. tratamiento Descompresión Endoscópica
 Tratamiento de elección en vólvulo sigmoides no complicado.
 70 – 80% efectividad. - 90% recurrencia. - 5 – 35% mortalidad.
 Se puede realizar mediante enema baritado, rectoscopio rígido,
rectosigmoidoscopio o colonoscopio flexible.
 Distorsión exitosa y ausencia de necrosis: instalación sonda rectal + manejo
alteraciones hidroelectrolíticas + resección a las 48 hrs.

24. Tratamiento Quirúrgico
 Indicado en falla al tratamiento endoscópico, necrosis intestinal y signos de sepsis.
 Antibióticos de amplio espectro.
 Resucitación hidroelectrolítica.
 Si el paciente se encuentra inestable: cirugía inmediata.

25. Tratamiento Quirúrgico
 LMSIU
 Hartmann v/s Resección + Anastomosis Primaria
 Evaluar vitalidad intestinal, presencia de peritonitis purulenta o fecaloídea, estado
nutricional y hemodinámico
 Si las condiciones lo permiten: Resección + Anastomosis Primaria: Gold Standard.
 Mortalidad 8%. - Recurrencia 1,2% - Morbilidad 13 – 26%

26. GRACIAS