Caso clinico

1. PRESENTACIÓN
CASO CLÍNICO

2. Sexo: Femenino
Edad: 50 años
Estado civil: Casada
Procedencia: Cuenca
Residencia: Cuenca (urbana)
Instrucción: Primaria
Ocupación: Ama de casa
Religión: Católica
Tipo de sangre: ORH+
Fuente: Directa
DATOS DE FILIACIÓN

3. ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
01.
Dolor abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL
02.
Paciente femenina de 50 años refiere que desde hace 48 horas presenta dolor inicial
en epigastrio de tipo opresivo de 10/10 en escala de EVA, el cual se irradia a
continuación hacia hipocondrios derecho e izquierdo, generando dolor en
hemicinturón, por lo que acude a centro de salud donde recibe analgesia
intramuscular (no recuerda nombre), con lo que cede sintomatología. Hace 24 horas
dolor reaparece con mismas características, asociado a náuseas que llevan al vómito
en tres ocasiones, de contenido alimentario y posteriormente de característica biliosa.
Refiere atenuación del dolor ante la flexión anterior del tórax. Niega fiebre. Razón por
la que acude al área de emergencias de esta casa de salud.

4. ANTECEDENTES
PERSONALES
Clínicos: No refiere
Quirúrgicos: Ligadura de trompas hace 26 años.
Extirpación quiste mamario hace 5 años (ambulatorio).
Gineco-obstétricos: G4P4C0A0HV4HM0. Ciclos
regulares, cada 28 días, por 8 días. FUM: 25.03.2022.
PAP test realizado hace 2 años, con resultados normales.
Psiquiátricos: No refiere.
Alergia o medicamentos: Ninguno.

5. ANTECEDENTES SOCIALES
Dieta: Normocalórica, 3 comidas al día. Sin intolerancias
alimentarias.
Ejercicio: No realiza
Hábitos tóxicos: No fuma, no alcohol
Sueño: Duerme entre 9 pm a 8 am, sueño reparador
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: No refiere
Madre: Diabetes mellitus tipo 2
Hermana: Diabetes mellitus tipo 2

6. Gastrointestinal: estreñimiento crónico
REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL DE
APARATOS Y SISTEMAS

7. Examen
Físico

8. Examen Físico al ingreso
Signos Vitales: TA 119/64 mmHg; FC 72 lpm; FR 22 rpm; T 36.2°C (axilar)
Medidas antropométricas: Peso 68 kg; Talla 155 cm; IMC 28,30
Apariencia General: consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, sin alteraciones en el
lenguaje. Colaboradora. Constitución mesomorfa, de buen aspecto higiénico. Facies álgica.
Piel y faneras: piel pálida y levemente ictérica, hidratada con turgencia y elasticidad conservadas,
normotérmica. Cabello con implantación y distribución normal, resistente a la prueba de tracción y
estiramiento.
Ojos: agudeza visual 20/40 en ambos ojos (usa lentes por miopía). Pupilas isocóricas
normorreactivas. Conjuntivas pálidas. Escleras levemente ictéricas.

9. Oídos: no presenta lesiones en pabellón auricular, hélix ni antehélix. Prueba de susurro sin alteraciones.
Boca: labios humectados, dentición completa y en buenas condiciones, mucosa bucal húmeda.
Abdomen: Abdomen distendido, a la auscultación se identifican 2 ruidos hidroaéreos en 60 seg. Percusión
timpánica en 4 cuadrantes. Presencia de dolor a la palpación superficial y profunda en epigastrio e
hipocondrios derecho e izquierdo. Signo de Murphy y Blumberg presentes. No se palpan visceromegalias.
Tórax: simetría a la inspección. Expansibilidad conservada. Campos pulmonares resonantes con murmullo
vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Sistema vascular periférico: Inspección: miembros superiores e inferiores sin alteraciones. Palpación de
pulsos: palpables, simétricos, frecuencia, amplitud y ritmo normal. Llenado capilar menor de 2 segundos,
tanto en manos como en pies.
Examen Físico

10. Examen Físico

11. ANÁLISIS CLÍNICO

12. LISTA DE PROBLEMAS
ACTIVOS
• Dolor abdominal agudo en epigastrio e
hipocondrios derecho e izquierdo
• Ruidos hidroaéreos disminuidos
• Signo de Murphy positivo
• Signo de Blumberg positivo
• Taquipnea
• Ictericia
PASIVOS
• Palidez facial
• Conjuntivas pálidas
• Sobrepeso (IMC 28)
• Estreñimiento
• Antecedentes familiares:
DM 2

13. ⮚ ABDOMEN AGUDO:
- Dolor abdominal intenso (10/10) y agudo (menos de 48 h)
- Compromiso general
- Náuseas y vómito
- RHA disminuidos
- Abdomen distendido
 SÍNDROME COLESTÁSICO:
- Ictericia
- Dolor agudo en epigastrio e hipocondrio derecho
- Vómito de característica biliosa
 SÍNDROME ANÉMICO:
- Piel pálida
- Conjuntivas pálidas
Síndromes o Problemas

14. Colecistitis Aguda
- Dolor abdominal agudo
- Compromete epigastrio e hipocondrio derecho
- Aparente ictericia
- Signo de Murphy positivo
- Náuseas y vómito de característica biliosa
Pancreatitis Aguda
- Dolor abdominal agudo intenso
- Inicio en epigastrio
- Irradiación en hemicinturón
- Atenuación ante flexión anterior del tórax
- RHA disminuidos
- Abdomen distendido
- Signo de Blumberg y Murphy positivo
- Náuseas y vómito
Diagnóstico presuntivo

15. Diagnósticos diferenciales
Úlcera péptica
•Dolor en epigastrio
e hipocondrios.
•No presenta
antecedentes de
dolor epigástrico
crónico, consumo
crónico de AINES o
malos
hábitos alimenticios.
Apendicitis
•Dolor agudo que
inicia en epigastrio,
presencia de
náuseas y vómitos.
•Dolor se irradia a
hipocondrios,
paciente presenta
ictericia.
Urolitiasis
•Dolor agudo
abdominal
acompañado de
nauseas, puede
presentarse con
dolor en epigastrio.
•Descartado como
principal sospecha
debido a ausencia
de puntos
ureterales positivos
o dolor intenso en
región lumbar.
Rotura de
aneurisma de la
aorta
•Dolor intenso en
zona abdominal,
puede presentar
disminución de
RHA, náuseas,
vómitos.
•Compromiso
hemodinámico,
alteración del
estado de
conciencia.
Intestino Irritable
• Dolor en epigastrio
e hipocondrios.
• Dolor se alivia con
la deposición,
cambio en la forma
y frecuencia de la
deposición.
Estreñimiento
crónico.

16. Plan diagnóstico

17. BIOMETRÍA HEMÁTICA
Exámenes de laboratorio 22/03

18. BIOMETRÍA HEMÁTICA
Exámenes de laboratorio 22/03
COAGULACIÓN
ELECTROLITOS

19. Gasometría
pH 7.46
BE - 4.4 mmol/L
PCO2 24.8 mmHg
PaO2 60.6 mmHg
Lac 1.46 mmol/L
Bicarbonato 17.4 mmol/L
22.03.2022 22:52

20. Ecografía abdominal 22/03
Hígado de forma y tamaño normal, con moderado incremento
en su ecogenicidad en relación
infiltración grasa. No imágenes focales. No se aprecia dilatación
de vías biliares intrahepáticas.
Vesícula biliar distendida, paredes finas, con presencia en su
interior de múltiple imágenes hiperecogénicas, móviles que
producen sombra posterior en relación a litos, que miden entre 4
y 5 mm. Colédoco con grosor de 6.2 mm.
Páncreas de ecogenicidad y tamaño conservado a nivel de
cabeza y cuerpos; cola no valorable por interposición de gas
intestinal.
Bazo de forma y tamaño normal. Bursa de Morrison y espacio
esplenorrenal libres.
Riñones de forma, tamaño y situación habituales. Los dos
mantienen una adecuada relación corticomedular. No ectasia de
los sistemas colectores, ni litos.
Vejiga urinaria sin repleción para su valoración.

21. Conclusión:
- Colelitiasis
- Esteatosis hepática moderada

22. Diagnóstico definitivo
Pancreatitis aguda
Colelitiasis
Paciente es ingresada a piso de cirugía

23. BIOMETRÍA HEMÁTICA
Exámenes de laboratorio 23/03

24. BIOMETRÍA HEMÁTICA
Exámenes de laboratorio 23/03
ELECTROLITOS

25. Gasometría
pH 7.42
BE - 3.5 mmol/L
PCO2 29.9 mmHg
PaO2 75.7 mmHg
Lac 1.02 mmol/L
Bicarbonato 21.2 mmol/L
23.03.2022 06:47

26. DIETA
• NPO por 3 días
• 4to y 5to día dieta blanda
• 6to y 7mo día dieta oral líquida amplia hipograsa
• 8vo día NPO (día de la operación)
• 9no día dieta general hipograsa
CONTROL PERFUSIÓN
• Diuresis horaria:
• (22.03) E: 500 ml
• 500 ml / 68 kg / 24 h = 0.30 ml/kg/h
• (23.03) E: 700 ml
• 700 ml / 68 kg / 24 h = 0.42 ml/kg/h
• Gasometría:
• Lactato 1.46 mmol/L, EB – 4.4 (22.03)
• Lactato 1.02 mmol/L, EB – 3.5 (23.03)
Manejo de la paciente

27. HIDRATACIÓN:
22: lactato de Ringer 1000ml pasado a 200ml/h (3ml/kg) por 3 horas, luego revaloran y pasan a 120ml/h
23, 24, 25, 26, : lactato de Ringer 1000ml, 80ml/h
27,28: SS 0.9% 960ml, 40ml/h
MEDICACIÓN:
• Omeprazol 40mg IV QD
• Paracetamol 10mg/ml Frasco x 100ml, 1000mg IV c/8h
• Tramadol 50mg/ml Ampolla x 2ml, 50mg PRN
• Metoclopramida 5mg/ml Ampolla x 2ml, 10mg PRN
ANÁLISIS DE CAUSA Y NECESIDAD DE CIRUGÍA:
• Solicitud de Colangio RM
Manejo de la paciente

28. COLANGIO RM
23/03

31. Hallazgos:
La vesícula biliar está distendida, la pared se observa engrosada (5 mm) con líquido perivesicular. Se observa la
presencia de defectos de llenado hipointensos en la secuencia de T2 a nivel de vesícula biliar que miden hasta 3
mm y una imagen hipointensa que mide 5 mm, localizada a nivel del interior del colédoco distal que condiciona
dilatación a este nivel (8 mm). El conducto de Wirsung tiene trayecto y calibre normales y desemboca en forma
normal a nivel del duodeno. Dichos hallazgos fueron corroborados en la colangiorresonancia en 3D.
En hígado se observan nódulos redondos, con señal de intensidad similar al líquido, que miden hasta 6 mm.
Segmentos visualizados de páncreas, riñones, glándulas suprarrenales y el bazo de características normales.
Conclusión:
1. Datos sugestivos de colecistolitiasis aguda, con lito a nivel de colédoco distal que condiciona dilatación de la
vía biliar extrahepática.
2. Quistes simples hepáticos.
3. Resto sin evidencia de alteraciones.
COLANGIO RM

32. Intervención realizada
CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)
Sirve para el tratamiento de diversos trastornos
pancreatobiliares. Ej. extracción de litos en las vías
biliares (de hasta 2 cm).

33. COLELAP (colecistectomía laparoscópica)
Intervención realizada
Posterior a una pancreatitis leve que ha resuelto sin complicaciones

35. 28-03-2022 16h30
Bajo normas de asepsia y antisepsia, con anestesia general se realiza CPRE+
Colecistectomía laparoscópica por coledococistolitiasis
Hallazgos:
•Papila de características normales
•Conducto colédoco fino sin presencia de lito
•Salida de bilis normal
•Se comprueba con colangiografía pre y post
•Vesícula con varias adherencias con epiplón paredes finas con microlitos + barro biliar
•Conducto cístico normal
•Arteria cística posterior
Procedimiento sin complicaciones
Sangrado: Mínimo
Anatomía patológica: en trámite
Nota postquirúrgica

36. Rp.
1. NPO por 12 horas luego líquidos estrictos
2. CSV cada 6 horas
3. Control ingesta, eliminación y diuresis
4. Cabecera 45°
5. Cloruro de sodio al 0.9% 2000 ml IV a 80 ml/hora
6. Omeprazol 40 mg IV QD
7. Paracetamol 1 gr IV cada 8 horas
8. Ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas
9. Enviar muestra a patología
10. Pase a piso de cirugía
11. Comunicar novedades
Prescripción

37. En las etapas iniciales (dentro de las primeras 12 a 24 horas) de la pancreatitis aguda, la reposición de
líquidos se ha asociado con una reducción de la morbilidad y la mortalidad.
Una hidratación inadecuada puede provocar hipotensión y necrosis tubular aguda.
Hemoconcentración persistente a las 24 h se ha visto asociada a pancreatitis necrotizante.
La pancreatitis necrotizante da como resultado un síndrome de fuga vascular que aumenta las pérdidas de
líquido del tercer espacio y empeora la hipoperfusión pancreática.
Importante reponer líquidos las primeras 24 a 48 h, no obstante después de las 48 h puede ser perjudicial
(mayor necesidad de intubación y un mayor riesgo de síndrome compartimental abdominal).
Existe evidencia (aunque limitada) de que el Lactato de Ringer puede reducir la estancia hospitalaria y las
admisiones a la unidad de cuidados intensivos, además de reducir la incidencia del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS) en comparación con la solución salina normal; sin embargo, se necesitan más
estudios.
Datos de interés