1.  CUMPLIMENTAR SI SOSPECHA DE CUADRO DEPRESIVO O
ANSIOSO
 Fecha:
 SIP:
 Edad del paciente: _______
 Sexo del paciente: _____ Hombre _____ Mujer
 Si hay al menos una respuesta afirmativa a las dos primeras preguntas,
deberá formular el resto de preguntas correspondientes al bloque
(depresión y/o ansiedad).
 □ D1 ¿Se ha sentido deprimido todos los días durante las últimas dos
semanas?
 □ D2 ¿Durante las últimas dos semanas ha notado que ciertas actividades le
interesen o le agraden menos?
 □ D3 ¿Le ha costado concentrarse?
 □ D4 ¿Ha tenido sensación de inutilidad?
 □ D5 ¿Ha sentido que quiere morirse o ha tenido pensamientos relacionados con
la muerte?
 □ A1 ¿Se ha sentido nervioso o ansioso durante las últimas dos semanas?
 □ A2 ¿Se ha dado cuenta de que no puede controlar su preocupación?
 □ A3 ¿Ha tenido problemas para relajarse?
 □ A4 ¿Ha estado inquieto, le ha resultado difícil quedarse quieto?
 □ A5 ¿Ha tenido miedo a que ocurra algo horrible?
 En las preguntas siguientes, marque sólo una vez en una casilla para cada
pregunta:
 1. La discapacidad asociada a este perfil sintomático es
• □ 0 = ninguna discapacidad en absoluto
• □ 1 = puede realizar todas las actividades pero cada vez con mayor
dificultad
• □ 2 = deterioro de al menos una actividad
• □ 3 = deterioro de todas las actividades (tareas domésticas / trabajo fuera
de casa / actividades sociales
 2. Mi propia valoración clínica es que el paciente está
• □ 0 = totalmente normal
• □ 1 = subclínicamente alterado
• □ 2 = levemente trastornado o alterado
• □ 3 = moderadamente trastornado o alterado
• □ 4 = muy trastornado o alterado
 3. Mi diagnóstico provisional de la CIE-11-AP sería:
• □ Depresión ansiosa
• □ Sólo depresión
• □ Sólo ansiedad