Contención verbal en el paciente agitado (por Tania Cerezo)

CONTENCIÓN VERBAL EN
EL PACIENTE AGITADO
Tania Cerezo Martínez
EIR 1 Salud Mental, Hospital La Ribera

CONTENCIÓN VERBAL EN EL PACIENTE
AGITADO
Índice
• Búsqueda bibliográfica y elección de artículos
• Resultados y conclusiones
• Recomendaciones para el uso de la contención verbal
• Caso real

BÚSQUEDA
Pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Descriptores y texto libre:
Términos (MesH):
• Attitude of Health Personnel
• Health Knowledge,Attitudes,
Practice
• Violence/prevention &
control
• Methods
Mesh= http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh
DeCS= http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
Términos (texto libre):
• Verbal de-escalation
• Agitation
• De-escalation techniques

BÚSQUEDA 1
Verbal de-escalation and agitation
Búsqueda realizada en texto libre, con utilización de truncamiento.
Limitadores: 5 últimos años, en lengua inglesa.

BÚSQUEDA 1
• Use of Antipsychotics and/or Benzodiazepines as RapidTranquilization in In-Patients of Mental Facilities
and Emergency Departments: A Review of the Clinical Effectiveness and Guidelines [Internet]. Ottawa
(ON): Canadian Agency for Drugs andTechnologies in Health; 2015 Oct.
• Assessment and management of agitation in psychiatry: Expert consensus. Garriga M, Pacchiarotti I,
Kasper S, Zeller SL, Allen MH,Vázquez G, Baldaçara L, San L, McAllister-Williams RH, Fountoulakis KN,
Courtet P, Naber D, Chan EW, Fagiolini A, Möller HJ, Grunze H, Llorca PM, Jaffe RL,Yatham LN, Hidalgo-
Mazzei D, Passamar M, MesserT, Bernardo M,Vieta E.World J Biol Psychiatry. 2016 Mar;17(2):86-128.
• Patterns of Restraint Utilization in a Community Hospital's Psychiatric Inpatient Units. JacobT, Sahu G,
FrankelV, Homel P, Berman B, McAfee S. Psychiatr Q. 2016 Mar;87(1):31-48.
• Reducing restraint use in a trauma center emergency room. Cole R. Nurs Clin North Am. 2014
Sep;49(3):371-81.
• Alternative delivery systems for agents to treat acute agitation: progress to date. Nordstrom K, Allen MH.
Drugs. 2013 Nov;73(16):1783-92.
• Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for
Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB,
Holloman GH Jr, Zeller SL,Wilson MP, Rifai MA, Ng AT.West J Emerg Med. 2012 Feb;13(1):17-25.

BÚSQUEDA 1
TheWestern Journal of Emergency
Medicine
• Revisión sobre uso de
benzodiacepinas y antipsicóticos en el
paciente agitado
Canadian Agency for
Drugs and
Technologies in
Health; 2015
• Manejo del paciente agitadoGarriga M et al;2016
•Revisión sobre la contención mecánica y
los factores que conducen a su uso en
unidades psiquiátricas de adultos
JacobT et al;2016
•Estudio en unidad de agudos sobre uso de
contención mecánica vs contención verbal
Cole R; 2014
•Uso de nuevas formulaciones
farmacológicas en la agitación
Nordstrom K; 2013
•Pautas sobre la contención verbal en el
paciente agitado
Richmond JS et al;
2012

BÚSQUEDA 2
Verbal de-escalation techniques
Limitador tipo de documento: Revisión Sistemática.

BÚSQUEDA 2
Verbal de-escalation techniques
Price O, Baker J, Bee P, Lovell K. Learning and
performance outcomes of mental health staff
training in de-escalation techniques for the
management of violence and aggression.
Br J Psychiatry.2015;206(6):447-55.
F.impacto: 7.99
Verbal de-
escalation
401 artículos
De-
escalation
techniques
17 artículos
OR
Rev.Sistemática
Últimos 5 años
Lengua Inglesa

Las técnicas de contención verbal son intervenciones
llevadas a cabo con el deseo de mejorar la seguridad a
través de la reducción de la violencia y los daños físicos y
psicológicos asociados con ella.

• La violencia y la agresión se producen con frecuencia en los servicios de salud
mental.
• Se han asociado con significativos costes económicos1-2 así como resultados
preocupantes sobre la seguridad del paciente y el uso de la contención física,
incluyendo la muerte por asfixia3 y síntomas de stress postraumático
posicional4 .
• Tan graves consecuencias han tenido como resultado la priorización de
enfoques no físicos, tales como técnicas de apaciguamiento o contención
verbal5.

• Existe evidencia de una amplia variación en los niveles de habilidad del
personal en el uso de la contención verbal que sugiere el papel influyente de la
formación en esta técnica6.
• A pesar de que la formación en contención verbal es un componente clave de
formación obligatoria para el personal de salud mental del Servicio Nacional de
Salud (NHS), poco se sabe acerca de su eficacia7.

La literatura sugiere que el rendimiento en estas técnicas está influido por:
a. La enseñanza de habilidades recibida8.
b. La modificación de las actitudes del personal hacia los pacientes y la
naturaleza de sus problemas de salud mental9-10.
Se considera que ambos enfoques mejoran el estilo interpersonal a la hora de
enfrentar la agresión y reducen el riesgo de violencia.

Marco de evaluación de la eficacia de la formación en técnicas
de contención verbal11
Tabla 1 Técnicas de entrenamiento en contención verbal: niveles de actuación
Estrategia de
entrenamiento
Resultados
Cognitivos
Resultados
afectivos
Cambio en el
comportamiento
Resultados
clínicos
Resultados
organizativos
Enseñanza directa
de habilidades
Conocimiento de
habilidades de
comportamiento y
estrategias para la
regulación
emocional
Aumento de la
confianza en sí mismo
Mejorar el estilo
interpersonal y la
regulación emocional
en la gestión del
comportamiento
agresivo
Reducir agresiones
Reducir el uso de la
contención física
Reducir gastos
Modificación de la
actitud del
personal
Comprensión
de la naturaleza de
los problemas de los
pacientes y las
causas
de la agresión
Reducir
emociones
negativas
(Miedo / rabia / culpa)
Reducir
comportamientos que
provoquen agitación
(Evitación / hostilidad /
crítica)
Comprender las
necesidades de los
pacientes
Reducir episodios
de agitación
Reducir agresiones
Reducir gastos

• 38 ESTUDIOS RELEVANTES
• 26 enfocados en la enseñanza de habilidades de
contención verbal.
• 6 estudios encaminados a la modificación de las
actitudes del personal.
• 6 usaron una combinación de ambos enfoques.
• Se encontraron importantes variaciones en la
intensidad y el contenido de los entrenamientos.
• En general la calidad de los estudios fue
considerada de moderada a débil (problemas de
representatividad de la muestra, ausencia de
fiabilidad y validez en las medidas de resultados).

• Factores más importantes en el entrenamiento: conocimiento de la técnica y
la confianza para manejar el comportamiento agresivo.
• La confianza por sí sola no es particularmente útil para mejorar el
comportamiento frente a la agresión: la excesiva confianza en sí mismo puede
ser percibido como amenazante por el agresor y ser contraproducente12-13 .
Obtención de habilidades a través de la
enseñanza de técnicas

• No se encontró relación entre la edad, ocupación, nivel de experiencia o de
género y el desempeño en contención verbal.
• Dentro de la limitada evidencia disponible, no hay, por tanto, nada que
sugiera que los gestores deban dar prioridad a ciertos subgrupos de personal por
encima de otros para la formación en esta técnica.

• No se encontró evidencia consistente a la hora de medir objetivamente las
mejoras posteriores al entrenamiento.
• A menudo se midieron a través de escalas no validadas y limitadas a escenarios
de entrenamiento artificiales.

Modificación de la actitud
• Hubo poca evidencia para sugerir que las habilidades en contención verbal
pueden estar influenciadas mediante la modificación de las actitudes del
personal.
• Ningún estudio llevado a cabo con medidas validadas detectó cambios de
actitud positivos hacia los pacientes o frente a la agresión.
• Aunque un estudio informó sobre una significativa reducción de conflictos15
el tamaño del efecto fue pequeño y no se encontró cuando el estudio se repitió
bajo condiciones más rigurosas14 .

• Los resultados negativos son ampliamente consistentes con numerosos
intentos fallidos para modificar las actitudes del personal de salud acerca de
las agresiones10,16.
• Esto puede ser explicado tanto por la incapacidad de las intervenciones
para influir sobre las actitudes como por las medidas disponibles para
detectar los cambios de actitud16.

• Los resultados negativos pueden reflejar un problema generalizado de
actitud estigmatizante del personal de salud mental hacia los pacientes.
• Son necesarias más intervenciones para cambiar esta actitud e
instrumentos más sensibles para detectar dicho cambio.

Resultados clínicos y organizativos
• Pocas conclusiones se pueden extraer sobre el impacto del entrenamiento a
nivel de agresiones, lesiones, contención y a nivel organizativo debido a la mala
calidad de la evidencia y a los resultados contradictorios1-2.
• La evidencia más consistente se encontró en aquellas salas donde se
adoptaron enfoques multidisciplinares: reducción significativa del riesgo de
agresión mayor que a nivel individual17.
• Los gestores clínicos no sólo deben asegurar que un suficiente número de su
personal esté capacitado, sino que sea entrenado al mismo tiempo, para
fomentar el enfoque de equipo.

Percepción del personal
Mejoras que los participantes consideraban como importantes en la formación
• Aumentar la frecuencia de la formación y una actualización regular del
mismo18,19,20,22.
• Formación ajustada al contexto clínico en el que trabajan19.
• Supervisión del formador sobre las interacciones clínicas reales18-19.
• Formación a través de rol-playing y estudio de casos en lugar de escenarios
grabados en vídeo19,22.
• Disponer de un manual sobre contención verbal en las salas18.
• Formación a nivel multidisciplinar y entrenamiento conjunto del personal
de la salas20-21.
• Formador con experiencia acreditada.

CONCLUSIONES
• No se encontraron pruebas suficientes para demostrar relación entre la
mejora a nivel cognitivo, afectivo o en habilidades y la mejora del rendimiento
en contención verbal.
• Sólo 18 de los 38 estudios incluidos midieron la efectividad de sus resultados
a través de índices de violencia y agresión o el uso de contención física.
• Además, una gran proporción de los estudios incluidos fueron calificados
como metodológicamente débiles.
• Por lo tanto, dada la limitada calidad de la evidencia existente, solamente
pueden extraerse débiles conclusiones sobre la eficacia de esta técnica.

CONCLUSIONES
• Es necesario desarrollar intervenciones basadas en la evidencia y estudios
que identifiquen y midan las necesidades de mejora tanto en la práctica clínica
como a nivel organizativo.
• Esto puede requerir de una mayor validación de las medidas existentes.
• Incluir investigación cualitativa acerca de los métodos de entrenamiento
óptimos para este tipo de formación.
• Actualmente la evidencia es limitada para sugerir que este tipo de formación
tiene los efectos deseables.

BIBLIOGRAFÍA
1. Bowers L, Stewart D, Papadopoulos C, Dack C, Ross J, Khanom H, et al. Inpatient Violence and Aggression: A Literature Review. Report from the Conflict and
Containment Reduction Research Programme. Institute of Psychiatry, Kings College London, 2011.
2. NHS. Cost of Violence against NHS Staff: A Report Summarising the Economic Cost to the NHS of Violence against Staff 2007/8. NHS Security Management Service,
2010.
3. Paterson B, Bradley P, Stark C, Saddler D, Leadbetter D, Allen D. Deaths associated with restraint use in health and social care in the UK. The results of a preliminary
survey. J Psychiatr Ment Health Nurs 2003; 10: 3–15.
4. Bonner G, Lowe T, Rawcliffe D, Wellman N. Trauma for all: a pilot study of the subjective experience of physical restraint for mental health inpatients and staff in the
UK. J Psychiatr Ment Health Nurs 2002; 9: 465–73.
5. NICE. Violence: The Short-Term Management of Disturbed/Violent Behaviour in In-Patient Psychiatric Settings and Emergency Departments. Royal College of
Nursing, 2005
6. Nau J, Halfens R, Needham I, Dassen T. Student nurses’ de-escalation of patient aggression: a pretest–posttest intervention study. Int J Nurs Stud 2010; 47: 699–708.
7. NHS. Promoting Safer and Therapeutic Services: Implementing the National Syllabus in Mental Health and Learning Disability Services. NHS Security Management
Service, 2005.
8. Beech B, Leather P. Workplace violence in the healthcare sector: a review of staff training and integration of training evaluation models. Aggress Violent Behav 2006;
11: 27–43.
9. Hahn S, Needham I, Abderhalden C. The effect of a training course on mental health nurses’ attitudes on the reasons of patient aggression and its management. J
Psychiatr Ment Health Nurs 2006; 13: 197–204.
10. Endley L, Berry K. Increasing awareness of expressed emotion in schizophrenia: an evaluation of a staff training session. J Psychiatr Ment Health Nurs 2011; 18: 277–
80.
11. Kraiger K, Ford J, Salas E. Application of cognitive, skill-based, and affective theories of learning outcomes to new methods of training evaluation. J Appl Psychol
Monogr 1993; 78: 311–28.
12. Nau J, Dassen T, Needham I, Halfens R. Sensitivity, specificity and predictive value of Confidence in Managing Patient Aggression Scale on de-escalating behaviour.
J Clin Nurs 2011; 20: 2584–6.
13. McIntosh D. Testing an intervention to increase self-efficacy of staff in managing clients perceived as violent. PhD, University of Cincinnati, Nursing: Doctoral
Program in Nursing, 2003.

14. Bowers L, Flood C, Brennan G, Allan T. A replication study of the City nurse intervention: reducing conflict and containment on three acute psychiatric wards. J
15. Bowers L, Brennan G, Flood C, Lipang M, Oladapo P. Preliminary outcomes of a trial to reduce conflict and containment on acute psychiatric wards: City Nurses. J
16. Needham I, Abderhalden C, Halfens R. The effect of a training course in aggression management on mental health nurses; perceptions of aggression: a cluster
randomised controlled trial. Int J Nurs Stud 2005; 42: 649–55.
17. Carmel H, Hunter M. Compliance with training in managing assaultive behavior and injuries from inpatient violence. Hosp Community Psychiatry 1990; 41: 558–60.
18. Smoot S, Gonzales J. Cost-effective communication skills training for state hospital employees. Psychiatr Serv 1995; 46: 819–22.
19. Ilkiw-Lavalle O, Grenyer B, Graham L. Does prior training and staff occupation influence knowledge acquisition from an aggression management training program?
Int J Ment Health Nurs 2002; 11: 233–9.
20. McLaughlin S, Bonner G, Mboche C, Fairlie T. A pilot study to test an intervention for dealing with verbal aggression. Br J Nurs 2010; 19: 489–94.
21. Gertz B. Training for prevention of assaultive behavior in a psychiatric setting. Hosp Community Psychiatry 1980; 31: 628–30.
22. Goodykoontz L, Herrick CA. Evaluation of an inservice education program regarding aggressive behavior on a psychiatric unit. J Contin Educ Nurs 1990; 21: 129–33.

RECOMENDACIONES PARA LA
CONTENCIÓN VERBAL
Verbal De-escalation of the Agitated
Patient:
Consensus Statement of the American
Association for Emergency
Psychiatry Project BETA De-escalation
Workgroup
Richmond JS, Berlin JS, FishkindAB,
Holloman GH Jr, Zeller SL,Wilson MP,
Rifai MA, Ng AT.
West J Emerg Med. 2012 ;13(1):17-25.

CONTENCION VERBAL
Project BETA De-escalationWorkgroup
Agitación
• Es un síndrome de comportamiento que puede estar conectado a diferentes
emociones subyacentes y que requiere de intervención inmediata.
• Suele incluir pensamientos y actividad motora repetitiva no dirigida a un fin.
• Irritabilidad y aumento de la capacidad de respuesta a los estímulos.

CONTENCION VERBAL
Agitación
• Proceso continuo desde la ansiedad, la agitación y la agresión1, aunque su
relación no ha sido claramente establecida2.
• El paciente agitado puede ser incapaz de participar en cualquier conversación
lo que requiere una gestión muy diferente de una persona que puede estar
dispuesta a colaborar.
1. Zeller SL, Rhoades RW. Systematic reviews of assessment measures and pharmacologic treatments for
agitation. Clin Ther. 2010;32: 403–425.
2. Nordstrom K, Allen MH. Managing the acutely agitated and psychotic patient. CNS Spectr. 007;12(suppl
17):5–11.

CONTENCION VERBAL
Project BETA De-escalation Workgroup
Los métodos tradicionales de tratamiento en pacientes
agitados, como la contención física y la medicación
involuntaria, están siendo reemplazados por un enfoque no
coercitivo.

CONTENCION VERBAL
• La contención verbal suele ser la clave para la participación del
paciente y ayudarlo a convertirse en un socio activo en su
evaluación y tratamiento.
• El antiguo objetivo de “calmar al paciente” es sustituido por el
actual “ayudar al paciente a calmarse a sí mismo”.

CONTENCION VERBAL
• Proyecto BETA (Buenas prácticas en la evaluación y el tratamiento de la
agitación): enfoque práctico, no coercitivo para la contención verbal en
pacientes agitados, independientemente de la etiología o la capacidad para
entablar una relación terapéutica.
• En el nuevo paradigma, se usa un método de 3 pasos.
a. Captar verbalmente la atención del paciente.
b. Establecer entonces una relación de colaboración con él.
c. Llevar verbalmente al paciente fuera del estado de agitación.

CONTENCION VERBAL
4 Objetivos principales
1. Asegurar la seguridad de los pacientes, el personal y otros de la
zona.
2. Ayudar al paciente a controlar sus emociones y la angustia
y mantener o recuperar el control de su comportamiento.
3. Evitar el uso de contención cuando sea posible.
4. Evitar intervenciones coercitivas que fomenten la agitación.
Los autores nos proporcionan las bases adecuadas para una adecuada
contención verbal utilizando una serie de directrices y los ”10 dominios de la
desescalada verbal”.

CONTENCION VERBAL
DIRECTRICES PARA EL ENTORNO, PERSONAS, PREPARACIÓN
• ESPACIO FISICO
• PERSONALAPROPIADO PARA EL EMPLEO
• PERSONALCAPACITADO
• NÚMERO ADECUADO DE PERSONAL DISPONIBLE
• USO DE ESCALAS OBJETIVAS PARA EVALUAR LA AGITACION

DIRECTRICES PARA EL ENTORNO, PERSONAS,
PREPARACIÓN
Espacio Físico
• Debe estar diseñado para el manejo seguro del paciente agitado.
• Mobiliario que se puedan mover fácilmente de la zona y que permita la
salida tanto del paciente como del personal vs mobiliario fijo que el
paciente no pueda utilizar como arma.
• Salidas adecuadas.
• Evitar sonidos, colores del entorno y temperaturas extremas para
minimizar la excesiva estimulación sensorial.
• Objetos como bolígrafos, objetos punzantes, lámparas de mesa, etc,
que no pueden ser retirados y que pueden ser utilizados como armas
deben mantenerse cerca.

PREPARACIÓN
El personal debe ser apropiado para el empleo
• Profesionales con tolerancia a la rápida evolución de las prioridades de los
pacientes.
• Personal capaz de reconocer y controlar problemas de contratransferencia y sus
propias reacciones negativas, comprensión de sus propias vulnerabilidades,
tendencia a represalias o ponerse a la defensiva.
• Saber cuándo buscar ayuda adicional del personal de seguridad.
• Aceptar que el comportamiento anormal de un paciente es una manifestación de
la enfermedad mental y que la contención verbal es el tratamiento de elección.
• Habilidad más esencial: buena actitud y capacidad de empatía.
• Reconocer que el paciente lo está haciendo lo mejor que puede, dadas las
circunstancias.

PREPARACIÓN
EL PERSONAL DEBE ESTAR CAPACITADO
• Recomendación de la American Psychiatric Association: formación anual del
personal sobre gestión de pacientes con alteración del comportamiento, a nivel
de la formación en soporte vital.
• Todo el personal que trabaja con pacientes agitados debe ser entrenado y
asignado para atenderlos directamente (psiquiatras, facultativos de servicios de
urgencias, enfermería, celadores…)
• Éxito de la contención verbal menor a 10 minutos con la formación adecuada.
• Debería ser intentado en la gran mayoría de las situaciones de agitación, incluso
en situaciones de emergencia, evitando la necesidad de contención física.

PREPARACIÓN
Número adecuado de personal disponible
• Para preveer la posible contención verbal, ofrecer posibilidad de medicación
voluntaria y mantener la seguridad, si la agitación del paciente se intensifica a la
violencia.
• Beneficio en cuanto comunicación no verbal con el paciente, indicándole que un
comportamiento agresivo no será aceptable.
• En un servicio de urgencias, equipo de 4 a 6 miembros formados por enfermería,
médicos, técnicos, y personal de seguridad disponible.

PREPARACIÓN
Uso de escalas objetivas para evaluar la agitación
• Detectar primeros signos de agitación:
a. Behavioural Activity Rating Scale (BARS) (Swift et al. 1998).
b. Overt Aggression Scale (OAS) (Silver andYudofsky 1991).
c. Staff Observation Aggression Scale (SOAS) (Palmstierna and
Wistedt 1987)
• Al ingreso del paciente y en el servicio de urgencias siempre que sea posible.

10 DOMINIOS DE LA CONTENCION VERBAL
1. RESPETAR EL ESPACIO PERSONAL
• Mantener al menos 2 longitudes de brazo de distancia con el paciente
(aumentarla si nos sentimos más seguros).
• Si un paciente le dice que se aleje, debe hacerlo inmediatamente.
• Tanto el paciente como el profesional deben ser capaces de salir de la habitación
si tienen la sensación de que el otro está bloqueando su camino.
• Un alto porcentaje de pacientes tienen antecedentes de experiencias
traumáticas en servicios de urgencias.

2. EVITAR UNA ACTITUD PROVOCADORA
• Demostrar, mediante el lenguaje corporal que no quiere dañar al paciente,
que desea escucharle y mantener su seguridad.
• Las manos deben ser visibles y no estar cerradas.
• Las rodillas deben estar ligeramente flexionadas.
• Evitar mirar directamente al paciente agitado y situarse en un ángulo al
paciente a fin de no parecer confrontarle.
• Comportamiento calmado y expresión facial relajada.
• El lenguaje corporal cerrado, como brazos cruzados, pueden transmitir falta
de interés.
• Vigilar que otros pacientes o individuos no provoquen al paciente.
• No cuestionar al paciente, insultarlo, o hacer cualquier otra cosa que pueda
ser percibido como humillante.

3. ESTABLECER CONTACTO VERBAL
• Presentarse al paciente y proporcionar orientación y apoyo.
• Sólo una persona debe interactuar con el paciente: la primera persona que haga
contacto con el paciente debe ser la persona designada para calmarle.
• Mientras que la persona designada trabaja con el paciente, otro miembro del
equipo debe alertar al resto y evitar que otras personas estén en el lugar.
• Disminuir las preocupaciones del paciente acerca de su papel explicando que
usted está allí para mantenerlo seguro y asegurarse de que nadie le hará daño.
• Garantizar que queremos ayudarle a recuperar el control.

4. SER SIMPLE Y CONCISO EN EL MENSAJE
• En los pacientes agitados puede verse afectada su capacidad para
procesar la información verbal: utilizar frases cortas y un vocabulario sencillo.
• Dar tiempo para procesar lo que se le ha dicho y que responda antes de
proporcionar información adicional.
• La repetición es esencial para el éxito de la contención verbal: repetir su mensaje al
paciente hasta que le escuche, tanto para establecer límites, ofrecer opiniones o
proponer alternativas.

5. IDENTIFICAR DESEOS Y SENTIMIENTOS
• Preguntar qué necesitan, aún cuando no sea posible facilitarlo.
• Usar la información que nos proporciona para identificar deseos y sentimientos:
qué nos dice el paciente, su lenguaje corporal, o incluso visitas anteriores.
• Responder empáticamente y expresar el deseo de ayudarle a conseguir lo que
quiere.
• El paciente potencialmente agresivo también tiene necesidades específicas.

6. ESCUCHAR CON ATENCION
• Usar la escucha activa.
• Transmitir a través del reconocimiento, la conversación y el lenguaje corporal que se
está realmente prestando atención a lo que está diciendo y sintiendo el paciente.
• Repetir de nuevo lo que ha dicho para transmitir que se ha entendido el mensaje,
aunque no necesariamente se esté de acuerdo con él.
• Uso de la ley de Miller.

7. AGREE OR AGREE TO DISAGREE
• Es un comportamiento empático en el que el profesional encuentra algo acerca
de la posición del paciente con el que puede estar de acuerdo tanto como sea
posible.
• Hay 3 maneras de ponerse de acuerdo con un paciente:
a. Estar de acuerdo con la verdad.
b. Estar de acuerdo con el principio.
c. Estar de acuerdo con las probabilidades
• Los profesionales pueden encontrarse en una posición en la que se les pide estar
de acuerdo con una falsa ilusión o algo que el clínico desconoce.
• Si no encuentra con lo que estar de acuerdo, expresarlo con honestidad.

8. ESTABLECER LIMITES CON CLARIDAD
• Comunicar al paciente de forma no amenazadora que provocar daños a otros
es inaceptable y de ser necesario podría ser contenido.
• Establecer límites claros de manera respetuosa, demostrando la intención de
ofrecer ayuda, pero sin tolerar abusos por su parte.
• Si hace sentir incómodo al profesional, comunicarlo de manera empática.
• Tras un comportamiento violento el paciente puede seguir siendo contenido
verbalmente aumentando los límites y comunicando las consecuencias:
tranquilizar y comunicar el deseo de ayudarle a recuperar el control.
• Una vez restablecida la relación con el paciente y determinada su capacidad de
permanecer bajo control, mostrarle cómo mantenerlo utilizando una
confrontación suave e instrucciones sencillas.

9. OFRECER OPCIONES
• La elección es la única fuente de poder para un paciente que cree que la violencia
física es su única alternativa. Ser asertivo y proponer alternativas a la violencia.
• Ofrecer opciones realistas.
• Dar plazos realistas para resolver un problema y acordar con el paciente trabajar
sobre el problema juntos.
• El paciente consciente es aquel que puede participar en su propio cuidado y
trabajar en una crisis con el profesional hacia un tratamiento adecuado,
beneficiando al paciente, acortando la duración de la estancia y haciendo que la
experiencia sea positiva3.
3. Allen MH, Currier GW, Carpenter D, et al. The expert consensus guideline series: reatment of behavioral
emergencies 2005 [quiz in J Psychiatr Pract. 2005;11(suppl 1):110–112]. J Psychiatr Pract. 2005; 11(suppl 1):5–108.

9. OFRECER OPCIONES
• Abordar la medicación con el objetivo de calmarlo, no sedarlo.
• El tiempo es esencial: no apremiar pero tampoco demorar la
medicación cuando sea necesaria.
• Estrategias de persuasión.

• ¿Qué le ayuda en momentos
como éste?
• Creo que se beneficiaría de la
medicación.
• Realmente creo que necesita algo
de medicación.
• Usted se encuentra en una terrible
crisis. Le facilitaré medicación de
urgencia. Funciona bien y es
segura. Si tiene alguna
preocupación no dude en
hacérmela saber.
• Voy a tener que insistir.
9. OFRECER OPCIONES
ESTRATEGIA: Invitar al paciente a
expresar ideas.
ESTRATEGIA: Persuadir.
ESTRATEGIA: Expresar un hecho.
ESTRATEGIA: Inducir.
ESTRATEGIA: Emplear coacción.
Gran peligro, como último
recurso.

9. OFRECER OPCIONES
• Dar al paciente una opción en la administración oral o parenteral
puede ayudar a dar al paciente cierto control.
• Hacer hincapié en el aspecto de la protección puede ser eficaz.
• Incluso cuando se recurre al inyectable el médico puede dar la opción
de elegir el fármaco que va a utilizar, haciendo hincapié en el perfil de
efectos secundarios beneficiosos.
• Por último, cuando los intentos verbales de apaciguar fallan,
recurrir a medidas coercitivas tales como la contención o la
medicación inyectable, pero siempre como último recurso.

10. INTERROGUE AL PACIENTE Y AL PERSONAL
• Tras cualquier intervención involuntaria con un paciente agitado,
es responsabilidad del médico que la ordenó restaurar la relación
terapéutica para disminuir el riesgo de la violencia adicional.
• Empezar por explicar por qué era necesaria la intervención.
• Dejar que el paciente explique los acontecimientos desde su
punto de vista.

10. INTERROGUE AL PACIENTE Y AL PERSONAL
• Enseñar al paciente cómo expresar adecuadamente su ira.
• Explica cómo los medicamentos pueden ayudarle a prevenir los
actos de violencia.
• Obtener información acerca de si sus preocupaciones han sido
abordadas.
• La prevención de la agitación es la mejor manera de tratarla:
planificar junto con el paciente.

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