Esquizofrenia diapositivas

1

Esquizofrenia

C. Arango
M. T. Bascarán
M. Bousoño
G. Flórez
M. P. G.-Portilla
P. A. Sáiz
J. Bobes

2

Índice
1. Concepto...

.......................................................... 3
2. Epidemiología

.................................................... 10
3. Factores etiológicos y/o de riesgo

........................ 15
4. Criterios diagnósticos

.......................................... 43
5. Formas prodrómicas y de inicio

........................... 53

3

1. Concepto
 Desarrollo del concepto de esquizofrenia .............. 4-
7
 Modelos conceptuales de esquizofrenia ...................
8
 Clasificación de las esquizofrenias según criterios
..... 9

4
Desarrollo del concepto
de esquizofrenia
 Siglo XIX : psicosis única
 1852 Morel: démence précoce
 1871 Hecker: hebefrenia
 1874 Kahlbaum: catatonía
 1899 Kraepelin
— Demencia precoz: hebefrenia, catatonía,
paranoide
— Paranoia
— Psicosis maníaco-depresiva

Continúa

5
de esquizofrenia (cont.)
 1911 E. Bleuler
— Esquizofrenias
— Síntomas primarios y secundarios
— Síntomas fundamentales y accesorios
— Esquizofrenia simple
K. Jaspers
— Fenomenología. Jerarquía de los síntomas
— Proceso/desarrollo
 1937 Langfeldt
— Psicosis esquizofreniforme
— Esquizofrenia verdadera

Continúa

6
 1943 Jung: esquizofrenia como regresión del yo
 1950 K. Schneider: síntomas de primer rango
C. Schneider: visión dimensional
de la enfermedad
 1972 Feighner: criterios diagnósticos
 1978 Spitzer y cols.: RDC (criterios diagnósticos
de investigación)

Continúa

7
 1980 Crow: esquizofrenias tipos I y II
Huber
— Síntomas básicos
— Frankfurt Complaint Questionnaire
 1982 Kay y Andreasen: SANS y SAPS

8
Modelos conceptuales
de esquizofrenia
 Neurodegenerativo o kraepeliniano
— J. Lieberman
 Neurodesarrollo
— D. Weinberger
 Cognitivo/social
— Tarrier, J. van Os
 Integradores
— R. Murray
— Llopis

9
Clasificación de las
esquizofrenias según criterios
 Clínicos (Pinel)
 Evolutivos (Keller)
 Etiopatogénicos (Kraepelin)
 Matemáticos (Cluster)
 Categoriales-dimensionales
 Organización neurológica (Jackson)
 Respuesta al tratamiento
 Criteriológicos (Kay, Andreasen...)

10

2. Epidemiología
 Epidemiología de la esquizofrenia ..................... 11-
13
 Epidemiología comparada .....................................
14

11
Epidemiología
de la esquizofrenia
 Las tasas de incidencia de las esquizofrenias
aparecen estables, a lo largo del tiempo, en
diferentes culturas y países
 La incidencia anual se considera en torno a 1/10.000,
con un rango de oscilación entre el 0,3 y el 3,7%
 En mujeres se presenta con un retraso medio de 3-4
años, probablemente a causa del efecto protector de
los estrógenos

Häfner y cols., 1997 Continúa

12
Epidemiología
de la esquizofrenia (cont.)
 Dos terceras partes de las psicosis esquizofrénicas
evolucionan hacia la cronicidad
 El número total de personas con esquizofrenia
aumenta con la edad de las muestras estudiadas
 El número de nuevas esquizofrenias varía con la
edad de la muestra

Lieberman Continúa

13
Epidemiología
de la esquizofrenia (cont.)
Incidencia acumulada de esquizofrenia
en una cohorte de 100.000 personas
1.000
N.º de esquizofrenias

800

600

400

200

0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 > 60
Edad de la cohorte
Lieberman

14

Epidemiología comparada

Trastornos mentales N.º de
y neurológicos casos
(millones)

Trastorno depresivo mayor 340
Problemas de alcohol 288
Retraso mental 60
Esquizofrenia 45
Epilepsia 40
Demencias 29

OMS. Abril, 1999

15

3. Factores etiológicos
y/o de riesgo
 Etiopatogenia: neurodesarrollo frente
a neurodegeneración ...................................... 16-19
 Factores de riesgo neurobiológicos y genéticos . 20-
42

16

Neurodesarrollo
 El cerebro sufre una alteración en su desarrollo
normal, principalmente en el segundo trimestre
intraútero, que da lugar a síntomas que se
manifiestan sólo cuando tienen que utilizarse las
áreas disfuncionantes (adolescencia).
(Weinberger, 1987; Murray, 1997)

Continúa

17

Neurodesarrollo (cont.)
 Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo:
— Falta de gliosis (señal de procesos atróficos en el
cerebro)
— Falta de migración neuronal normal intraútero en
pacientes con esquizofrenia
— Cambios dermatoglíficos y anomalías físicas que
suceden intraútero en personas que desarrollan
esquizofrenia
— Presencia de alteraciones cognitivas y signos
neurológicos menores en niños y adolescentes
prepsicóticos

Continúa

18

Neurodesarrollo (cont.)
 Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo:
— Estudios de neuroimagen en los que las
alteraciones cerebrales están presentes en el
primer episodio y son estáticas
— Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del
embarazo (hambrunas, infecciones víricas, estrés
emocional grave) aumentan el riesgo de presentar
esquizofrenia en el futuro

19

Neurodegeneración
 Trabajos longitudinales recientes muestran que al
menos un subgrupo de pacientes presenta una
disminución del volumen cerebral mayor de lo
esperado en los primeros años de enfermedad
(Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001; Mathalon
y cols., 2001; Thompson y cols., 2001)
 Factores indirectos como el cortisol secundario al
estrés pueden producir muerte neuronal o
disminución de la neurogénesis en áreas cerebrales
como el hipocampo (Arango y cols., 2001)

20
Factores de riesgo para el
desarrollo de esquizofrenia

Familiar esquizofrénico

Migración
 Genéticos
 Sociales
Estrés social
 Tóxicos
Lesionales
Ciudad


Drogas  ¿Infecciosos
Obstétricos
?
 Otros
Fecha de nacimiento

0 10 20 30 40 50

R. Murray, 2002

21

Factores genéticos

Tasas de concordancia
 Múltiples genes
45 de pequeño efecto,
40 interactuando entre
35
30
ellos y el ambiente
25  Incrementan
20 la vulnerabilidad
15
10
5
0
Monocigotos Dicigotos

Cardno y cols. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168

22
Gen 1
Genotipo  Embarazo
Esquizofrenia
A  Parto
Gen 2  Nutrición
 Virus
Genotipo Esquizoafectivos  Alteraciones
Gen 3 B
cognitivas
 Ansiedad
social
Gen 4 Psicosis
Genotipo  Aislamiento
C cicloide
 Ideas
Gen 5 abstractas
Trastorno
 Estrés
Genotipo
D bipolar  Drogas
Gen 6  Otros

23

Volumen ventricular

Esquizofrenia

Posible
portador

Esquizofrenia Posible Controles Portadores
portador Esquizofreni
a

24

Complicaciones obstétricas
Volumen del hipocampo izquierdo

Controles

Todos los familiares

Esquizofrenia familiar

Sin complicaciones Con complicaciones

La sensibilidad a la hipoxia se transmite familiarmente
y correlaciona con la esquizofrenia

Cannon, 2002

25
Volumen del hipocampo
izquierdo
Esquizofrénicos Familiares Controles
 El volumen del
hipocampo izquierdo
correlaciona con la
memoria verbal
 La memoria verbal es el
déficit cognitivo más
importante en la
esquizofrenia
 El déficit en el volumen
Volumen del hipocampo
correlaciona con la
aparición de
esquizofrenia

26

Riesgo de desarrollo de psicosis

Copenague
Copenhague

Suburbio

Gran ciudad

Pequeña ciudad

Rural

0 1 2 3 4 5
Riesgo Relativo

El riesgo de psicosis es mayor en función del hábitat
Mortenson, 1999

27

Factores de protección
 Antecedentes familiares de psicosis afectivas
(Fowler, 1972)
 Ausencia de complicaciones obstétricas
(Jones, 1999; Verdoux, 1997)
 Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994;
van Os, 1997)
 Buen nivel de inteligencia (IQ) (Goldman, 1993)
 Buena memoria verbal y vigilancia (Green, 1996)

28

Factores de riesgo
 Sexo masculino (Castle, 1993)
 Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Hoff, 1996;
Yang, 1995)
 Mal ajuste premórbido (Bromet, 1974; Ciompi 1980)
 Abuso de drogas (Turner, 1990)
 Nivel socioeconómico bajo (Cooper, 1961;
Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)

29
Factores de riesgo
y mal pronóstico

Riesgo Mal pronóstico

Ajuste premórbido deficiente Nivel socioeconómico bajo
Disfunción cognitiva Consumo de drogas
Sexo masculino Larga duración del período
previo al tratamiento
Complicaciones obstétricas
Comienzo precoz
Tamaño ventricular aumentado

30
¿Es la esquizofrenia una
enfermedad genética?
 Epidemiología genética
— Estudios familiares
— Estudios de gemelos
— Estudios de adopción
 Genética molecular
— Estudios de ligamiento
— Estudios de asociación

31

Estudios familiares
 Frecuencia de distintos trastornos en familiares de
individuos afectados
— Establecer si existen factores hereditarios en
etiología
— Grado de solapamiento entre distintos síndromes
clínicos o aspectos biopsicosociales asociados
— Estudiar la interacción de factores familiares y
factores sociales y ambientales

32
Estudios familiares
y gemelares en esquizofrenia

Gemelos monocigóticos

Gemelos dicigóticos

Hijos
Parentesco con el paciente

Hermanos
esquizofrénico

Padres
Genes compartidos:
Hermanastros
0% población general
Nietos
12,5% familiar de tercer grado
Sobrinos
25% familiar de segundo
Tíos grado
Primos 50% familiar de primer grado
Población general
100% gemelo monocigótico

0 10 20 30 40 50 60
Riesgo de desarrollar esquizofrenia

Gottesman, 1991

33

Estudios en gemelos
 Comparar la incidencia de un trastorno en gemelos
idénticos respecto a la incidencia en gemelos no
idénticos
— Hermanos criados juntos desde el nacimiento
— Monocigotos criados aparte
— Hijos de monocigotos discordantes

34

Estudios en gemelos
Tasa de concordancia
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Japón Dinamarca Finlandia Alemania Gran Bretaña

Dicigotos Monocigotos

35

Estudios de adopción
 Distinguir entre factores etiológicos genéticos y no
genéticos
— Comparar el riesgo de padecer enfermedad en
familiares biológicos y adoptivos

36
Estudios de adopción
y esquizofrenia
Porcentaje de hijos con esquizofrenia
35

30

25

20

15

10

5

0
Heston Rosenthal Kety Tienari

Padres + Controles

37
Heredabilidad de distintos
trastornos mentales

Heredabilida
Trastorno d
(%)

Ansiedad 30
Depresión mayor 30
Suicidio 45
Esquizofrenia 60
Trastorno bipolar 70

38
Enfermedades genéticamente
complejas
 Claro componente genético
 No presentan un patrón de herencia que se ajuste al
modelo mendeliano

Genes de
susceptibilidad
+ Enfermedad
Factores
ambientales

Continúa

39
Enfermedades genéticamente
complejas (cont.)
 No existe correspondencia genotipo-fenotipo
— Mismo genotipo: distintos fenotipos
— Diferentes genotipos: mismo fenotipo
 Edad de inicio variable
 Posibilidad de cambio diagnóstico
 Validez de categorías diagnósticas

40
Modelos de umbral
de susceptibilidad

Umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad

Riesgo en población general Riesgo en familiares

Modelo poligénico multifactorial

41

Estudios de
ligamiento:
regiones
cromosómicas
implicadas en
esquizofrenia

Bray y Owen, 2001

42
Estudios de asociación:
algunos genes candidatos
Hipótesis dopaminérgica Receptores dopaminérgicos (D1-D5)
MAOA, MAOB
COMT
Transportador dopaminérgico
Tir H
Hipótesis 5-HT Receptores 5-HT (5-HT2A, 5-HT1A, 5-HT1D, etc.)
Transportador 5-HT
Otros neurotransmisores Receptores glutamato (NMDA y no NMDA)
Transportador glutamato/aspartato
Receptores GABA-A
Neurodesarrollo Neurotrofina-3
Factor ciliar neurotrófico
Neurodegeneración Apolipoproteína E
Proteína precursora del amiloide
Toxicidad N-acetiltransferasa 2
Enzima desbrioquina-4-hidroxilasa
Otras teorías Complejo interleucina 1
Enzima de conversión de la angiotensina (ECA), etc.

43

4. Criterios diagnósticos
 CIE-10 ........................................................... 44-46
 DSM-IV .......................................................... 47-52

44
Esquizofrenia – CIE-10
Criterios básicos
 Síntomas característicos durante un mes
 Si está presente un trastorno afectivo, debe ir
precedido por un mes de síntomas característicos
 No atribuible a enfermedad orgánica cerebral ni
abuso de sustancias

OMS

45

Síntomas característicos
 Al menos uno de los siguientes:
— Eco, bloqueo o difusión del pensamiento
— Delirios de control, influencia o pasividad;
percepción delirante
— Voces comentando o discutiendo, voces que
proceden de algún lugar del cuerpo
— Delirios persistentes que sean culturalmente
inapropiados y completamente imposibles, como
los de identidad religiosa o política, o los poderes
sobrenaturales

OMS Continúa

46

Síntomas característicos (cont.)
 O, al menos, dos de los siguientes:
— Alucinaciones persistentes de cualquier
modalidad cuando se acompañan de delirios
— Neologismos, bloqueos o interrupciones del
desarrollo del pensamiento, que dan lugar a
incoherencia o a lenguaje divagatorio
— Conducta catatónica
— Síntomas «negativos» como apatía importante,
empobrecimiento del lenguaje y aplanamiento o
incongruencia de las respuestas emocionales

OMS

47
Esquizofrenia – DSM-IV
Criterios básicos
 Síntomas característicos durante un mes
 Disfunción social u ocupacional
 Duración total superior a 6 meses
 No atribuible a trastornos del humor
 No atribuible a uso de sustancias o enfermedad
médica general

APA

48

Criterio A: síntomas característicos
 Al menos dos de los siguientes, presente cada uno
de ellos durante un intervalo de tiempo significativo
en un período de un mes (o menos si se trató con
éxito)
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado (descarrilamiento
frecuente o incoherencia)
4. Conducta catatónica o desorganizada
5. Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia
o abulia)

APA

49
Criterio B: disfunción
social u ocupacional
 Una o más áreas de funcionamiento notablemente
por debajo del nivel previo
— Trabajo
— Relaciones interpersonales o
— Cuidado personal
 Comienzo en la infancia o adolescencia: si no se
alcanza el nivel de desarrollo que cabría esperar
— Interpersonal
— Académico u
— Ocupacional

APA

50

Criterio C: duración global
 Signos continuos del trastorno al menos durante 6
meses
 Este período de 6 meses debe incluir al menos un
mes con síntomas que cumplan criterios A (síntomas
de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas
prodrómicos o residuales
 Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los
signos del trastorno pueden manifestarse como
síntomas negativos sólo, o dos o más síntomas de los
enumerados en el criterio A si se presentan de forma
atenuada (creencias extrañas o experiencias
perceptivas insólitas)
APA

51
Criterio D: exclusión de trastornos
afectivos o esquizoafectivos
 Se descartan los trastornos esquizoafectivos y los
afectivos con rasgos psicóticos porque:
1. No ha habido episodios depresivos mayores o
maníacos simultáneamente a los síntomas de
fase activa, o
2. Si los episodios afectivos han ocurrido durante los
síntomas de fase activa, su duración total ha sido
breve en relación con la duración de los períodos
activo y residual

APA

52
Criterio E: exclusión de consumo de
sustancias y enfermedad médica
 El trastorno no se debe a los efectos directos de:
— Una sustancia (drogas de abuso, medicación) o
— Una enfermedad médica

APA

53

5. Formas prodrómicas y de
inicio
 Formas prodrómicas…..................................... 54-63
 El paso a la psicosis........................................ 64-71
 Formas de inicio…………………………………………..
72-82

54

Formas prodrómicas: concepto
 Pródromo es un término que se emplea para describir
los síntomas y signos tempranos de una enfermedad
que preceden a las manifestaciones características
de ésta cuando se ha desarrollado por completo;
por tanto, siempre es retrospectivo
 En el caso de la esquizofrenia, el pródromo implica
todos los cambios que se presentan en el individuo
con respecto a su funcionamiento premórbido y que
se mantienen de forma constante en el tiempo,
aunque con intensidad variable, hasta que surge la
clínica francamente psicótica

55

Formas prodrómicas: duración
 Basándose en los distintos trabajos publicados hasta
el momento, la duración media de los pródromos
del primer episodio psicótico es de unos 2 años,
con una mediana de un año (medida más fiable dada
la dispersión de los resultados obtenidos en los
estudios)
 Esta duración es muy superior a la de los pródromos
de las recaídas

McGlashan y Johannessen

56

Formas prodrómicas: clínica
 Clínica neurótica: ansiedad, irritabilidad,
inestabilidad, cólera e inquietud
 Clínica afectiva: depresión, anhedonia, sentimientos
de culpabilidad, falta de confianza, ideas suicidas y
estado de ánimo inestable
 Trastornos de la voluntad: apatía, aburrimiento,
pérdida de intereses, fatiga y pérdida de energía
 Alteraciones cognitivas: trastornos de la atención
y de la concentración , pérdida de capacidad de
abstracción, bloqueo de pensamiento, excesivas
preocupaciones y conductas de ensimismamiento

Yung y Jackson Continúa

57

Formas prodrómicas: clínica (cont.)
 Síntomas físicos: pérdida de peso, pérdida de apetito,
trastornos del sueño y quejas somáticas
 Trastornos del comportamiento: deterioro laboral,
aislamiento social, impulsividad, comportamientos
extravagantes o agresivos
 Otros síntomas: fenómenos obsesivo-compulsivos,
fenómenos disociativos, aumento de la sensibilidad
interpersonal, alteraciones de la motricidad,
alteraciones del lenguaje, alteraciones perceptivas,
suspicacia, cambios en el afecto y cambio en los
sentimientos con respecto a uno mismo, a los otros y
al mundo
(En negrita, los más frecuentes)

Yung y Jackson Continúa

58

Formas prodrómicas: clínica (cont.)
 McGorry demostró en población juvenil la elevada
inespecificidad de la sintomatología prodrómica
— 51% presentaba fenómenos de ideación mágica
— 45,6% percepciones inusuales
— 41,1% alteraciones intensas del funcionamiento social
— 39,7% anergia
— 25,2% comportamientos inadecuados
— 21,7% afecto inapropiado y alteraciones del pensamiento
— 18,4% aislamiento social
— 8,1% deterioro importante de la higiene personal
 Lo fundamental es, por tanto, la constelación de
síntomas que presenta cada paciente y su evolución
McGorry y cols.

59
Formas prodrómicas: secuencias de
evolución de síntomas. Secuencia uno

Síntomas Síntomas Síntomas
inespecíficos psicóticos psicóticos
atenuados

Cambios en el comportamiento

Yung y McGorry

60

Secuencia dos

Síntomas específicos Síntomas
psicóticos
Trastornos Trastornos del
de la atención lenguaje, bloqueos

Síntomas
Cambios Trastornos del reactivos
perceptivos movimiento

Trastornos del comportamiento

Yung y McGorry

61

Secuencia tres

Outpost* Pródromo Psicosis

*Síntomas de tipo prodrómico, de duración breve y resolución espontánea

Yung y McGorry

62

Secuencia cuatro: modelo interactivo

Asintomático

Síntomas Síntomas
inespecíficos psicóticos
atenuados

Síntomas
psicóticos

Trastornos del comportamiento

Yung y McGorry

63
Factores de vulnerabilidad
Alteraciones
Deficit de Susceptibilidad
en la atención y
sustancias y otras a experimentar
en el procesamiento
alteraciones alteraciones cognitivo-
de la información
biológicas a nivel afectivas
medibles de forma
límbico-paralímbico (síntomas básicos)
experimental

Fases
intermedias
Ruptura del
procesamiento normal
Resultado
de la información

Pródromos Clínica
(síntomas
síntomas psicótica
Interacció básicos) esquizofrénica
Alteraciones
n funcionales,
electrofisiológicas,
neurobioquímicas, y
otras correlaciones a
nivel cerebral

Factores psicosociales

Red Habilidades de
sociofamiliar afrontamiento,
Estresores diarios,
crítica o personalidad
sucesos vitales
sobreimplicada premórbida,
críticos
ambiente social

64

El paso a la psicosis
En algún punto de la trayectoria vital del individuo surgen los
síntomas psicóticos. Estos síntomas se van acumulando de
forma más o menos rápida hasta que adquieren suficiente
envergadura para ser definidos como un episodio psicótico
esquizofrénico que cumple criterios diagnósticos DSM o CIE. Es
difícil determinar con exactitud en qué momento se produce este
cambio, ya que se trata de un proceso dinámico, flexible,
cuantitativo y cualitativo.

Continúa

65

El paso a la psicosis (cont.)
Grivois establece que las relaciones diarias entre los
individuos son espontáneas, recíprocas y elementales, y se rigen
por mecanismos sensoriales y motores inconscientes.
En la fase prodrómica, estos mecanismos elementales se
alteran y provocan cambios en las competencias sociales, los
comportamientos y las vivencias subjetivas. Surgen sentimientos
de extrañeza o familiaridad que pueden alternarse produciendo
una gran inestabilidad. En estos momentos, el individuo
experimenta el concernimiento, una percepción que implica una
diferenciación del sujeto frente al resto del grupo social y que trae
consigo incertidumbre, perplejidad, preocupación y desconfianza.
Ante esta experiencia, el individuo está perplejo, inquieto y puede
aislarse o sentir un júbilo increíble.

H. Grivois, L. Grosso Continúa

66

Esta sensación avanza de forma fluctuante hasta abarcar a
toda la sociedad; en ese momento, entra en la psicosis a través
de la centralidad —sentimiento de estar en el centro de la
humanidad y de toda realidad—; junto a ella, y de forma
fluctuante, surgen comportamientos imprevisibles, sensaciones
de fuerza y debilidad, sensaciones de adivinación, de
interpretación y luego alucinaciones auditivas. De los intentos de
explicar esa centralidad surgirán las ideas delirantes.

H. Grivois, L. Grosso Continúa

67

Otros autores, como Klosterkötter, explican el paso a la psicosis
por fases:
 Irritación basal: alteraciones cognitivas del manejo de la
información provocan alteraciones perceptivas y de la
comprensión de los mensajes verbales, y dificultades para
establecer distinciones, con las consiguientes dificultades en
la vida diaria. Todo esto se acompaña de trastornos afectivos.
Trastornos aislados del movimiento y de la acción generan
percepciones inquietantes de pérdida de control de las propias
acciones y movimientos

J. Klosterkötter, M. Hellmich, E. Steinmeyer, F. Schultze-Lutter Continúa

68

 Fase de externalización: si avanza la inestabilidad
cognitivo-afectiva, surge una atmósfera de cambio en la que
el individuo siente que todo lo sucedido y experimentado
tiene que ver con él. Las experiencias inquietantes son
vividas «como si» no fuesen ejecutadas por el propio
individuo, sino por una fuerza externa; más adelante se viven
como auténticamente ejecutadas por esa fuerza extraña
 Fase de concretización: los cambios percibidos en la
externalización son concretados en una estructura delirante.
El individuo descubre o explica el porqué de ese intento de
controlar sus acciones y movimientos

J. Klosterkötter, M. Hellmich, E. Steinmeyer, F. Schultze-Lutter Continúa

69

La aparición de la sintomatología psicótica estaría en relación
con alteraciones en el sistema dopaminérgico mesolímbico, en
concreto con una hiperactividad de este sistema.
El sistema dopaminérgico mesolímbico media la «Atribución
de Preponderancia» (proceso a través del cual los
acontecimientos
y los pensamientos recaban la atención, impulsan la acción e
influyen en el comportamiento centrado en un objetivo dada su
relación con una recompensa o un castigo). Es decir, cada
estímulo produce una liberación determinada de dopamina que
media la adquisición y expresión de las oportunas
preponderancias motivacionales en respuesta a las experiencias
y predisposiciones del individuo.

S. Kapur Continúa

70

Cuando el sistema dopaminérgico mesolímbico se altera, lo
primero que se produce es una asignación aberrante de
preponderancia a objetos externos y a representaciones internas,
surgiendo las alteraciones propias de la fase prodrómica (el
concernimiento de Grivois y la fase de externalización de
Klosterkötter).
Si se mantiene ese estado de hiperactividad dopaminérgica, el
paciente comenzará a buscar explicaciones a las asignaciones
de preponderancia aberrantes que realiza; esto dará lugar a la
aparición de ideas delirantes, ideas que estarán en relación con
las experiencias previas y con las ideas culturales propias de
cada paciente. Estas ideas delirantes crean un esquema
cognitivo que tiende a autoconfirmarse y autoperpetuarse con el
tiempo.
S. Kapur Continúa

71

En cuanto a las alucinaciones, su causa sería una
preponderancia anómala de la representación interna de
percepciones y recuerdos.

S. Kapur

72

Formas de inicio
 Formas de aparición de la enfermedad
— Brusca: síndrome delirante-alucinatorio
— Insidiosa
• Obsesiva
• Depresiva
• Evitación social
• Disminución de los rendimientos
• Alteraciones comportamentales

73

Formas de inicio (cont.)
 Formas de toma a cargo asistencial
— Expectativa armada
— Intervención psicosocial inmediata
— Intervención psicofarmacológica inmediata

Formas de inicio: fase de 74
psicosis sin tratar. Concepto de
DUP
Si la fase prodrómica ya implica una disfunción
sociolaboral considerable, la irrupción de la
sintomatología psicótica implica una ruptura con la
realidad que dificulta en grado sumo las relaciones
sociales, familiares y laborales. Dificultades tan intensas
deberían hacer que los pacientes fuesen rápidamente
identificados como tales y envíados a los servicios de
psiquiatría con la máxima celeridad posible. Sin embargo,
ya autores como Stack Sullivan se quejaban del gran
retraso que se producía entre el inicio de la clínica
psicótica y el inicio del tratamiento adecuado. A este
período se le ha denominado Duration of untreated
psychosis (DUP) o fase de psicosis sin tratar.

H. Stack Sullivan Continúa

75
Formas de inicio: fase de psicosis
sin tratar. Concepto (cont.)
Estimar la DUP es un proceso complejo y a la hora de
comparar los resultados obtenidos por los distintos
trabajos hay que tener en cuenta las siguientes
dificultades indicadas por Norman y Malla:
 Inconsistencia en los tipos de síntomas utilizados
para definir el inicio de la psicosis
 Arbitrariedad a la hora de considerar cuándo un
síntoma deja de ser prodrómico y pasa a ser psicótico
 La naturaleza tan privada, ya comentada, de los
síntomas psicóticos que hace que pacientes y
observadores den fechas diferentes

R. Norman, A. Malla Continúa

76
 Las dificultades del análisis retrospectivo:
alteraciones cognitivas en los pacientes; capacidad
perceptiva, tolerancia a la excentricidad, negación de
la enfermedad y presencia o no de comportamientos
extraños son factores que influirán en la capacidad
del entorno del paciente para detectar la psicosis
 La DUP finaliza cuando se administra el tratamiento
antipsicótico adecuado. Los criterios utilizados por los
distintos estudios para definir «adecuado» son
diferentes. En algunos casos, basta con el inicio de la
medicación; en otros, la pauta tiene que cumplir unos
requisitos: dosis, tiempo de administración, etc.
R. Norman, A. Malla Continúa

77
 Distintos instrumentos usados para medir la DUP: la
IRAOS de Häfner, el RPMIP de McGorry, el CASH de
Andreasen o la entrevista estructurada de Beiser.
No se han realizado estudios comparativos entre
estos diferentes instrumentos
 El uso de diferentes técnicas estadísticas
 El uso de diferentes modelos de estudio

R. Norman, A. Malla

78
Formas de inicio: fase de
psicosis sin tratar. Duración
Desde los inicios de la década de 1990 se han
realizado numerosos trabajos para determinar la DUP.
En conjunto, y tal como indica McGlashan, la DUP
tiene una duración media de 2 años, con una mediana
(medida más fiable debido a la dispersión de los
resultados) de un año. Unas cifras que sorprenden por su
larga duración y que se muestran muy estables en
diferentes medios y países.

T. McGlashan

79
sin tratar. Implicaciones pronósticas
DUI DUP
Autor/año n media media Resultados pronósticos
Loebel, 1992 70 150,8 51,9 La DUP se asocia con la rapidez y el grado
semana semana de remisión de la clínica psicótica. La DUP
s s es independiente de la edad de inicio, el
modo de inicio o la gravedad de la clínica al
inicio del estudio
Larsen, 1996 43 — 114,2 La DUP es un factor pronóstico
semana independiente con respecto a la edad de
s inicio y al ajuste premórbido, y se
correlaciona con el nivel de síntomas
negativos
Haas, 1998 103 — — La DUP es un factor pronóstico
independiente con respecto al ajuste
premórbido y se correlaciona con clínica
negativa más grave al ingreso y al alta, y
clínica positiva más grave al ingreso
DUI: duration of untreated illness. DUP: duration of untreated psychosis.
Continúa

80
Formas de inicio: fase de psicosis sin
tratar. Implicaciones pronósticas (cont.)
Edwards, 227 — 209,5 La DUP es un factor pronóstico
1998 semana independiente del ajuste premórbido y se
s correlaciona con la respuesta de la clínica
positiva al tratamiento
De Haan, 205 — — No se encuentra correlación entre la DUP y
2000 la evolución a largo plazo
Hoff, 2000 32 3,4 11,4 La DUP no se correlaciona ni con
años meses alteraciones volumétricas cerebrales ni con
alteraciones cognitivas en el momento de la
valoración inicial
Drake, 2000 248 — 38 La DUP es el factor pronóstico individual
semana más significativo tras 6-12 meses de
s evolución
Browne, 2000 46 — 22,7 La DUP es un factor pronóstico
meses independiente a la hora de determinar la
calidad de vida

Continúa

81
Barnes, 2000 53 104 26 No se observa correlación entre la DUP/DUI
semana semana y la evolución clínica
s s
Ho, 2000 74 130,5 60,8 No se halló una correlación significativa
semana semana entre la DUP y la evolución (medida a
s s través de la calidad de vida)
Norman, 2001 113 39,4 14,6 No se halló correlación entre la DUP y el
meses meses rendimiento de los pacientes en una batería
cognitiva
Malla, 2001 41 42,4 17 No se halló una correlación significativa
meses meses entre la DUP y la evolución (medida a
través de la calidad de vida)

Continúa

82
Amminger, 42 — 246,3 Se halló correlación entre la DUP y el
2002 días rendimiento de los pacientes en una batería
cognitiva
Malla, 2002 88 124 44,6 La DUP es un factor pronóstico
semana semana independiente del ajuste premórbido y de la
s s DUI en lo referente a la evolución de la
clínica positiva
Ho, 2003 156 — 74,3 No se halló correlación entre la DUP y el
semana rendimiento de los pacientes en una batería
s cognitiva y con las medidas volumétricas
cerebrales

83

6. Manifestaciones clínicas
 Introducción ................................................... 84-85
 Síntomas positivos ...............................................
86
 Síntomas negativos ......................................... 87-
90
 Disfunción cognitiva ........................................ 91-93
 Síntomas afectivos .......................................... 94-
95
 Necesidades en la esquizofrenia ............................

84
Manifestaciones clínicas
en la esquizofrenia
La esquizofrenia es una de las enfermedades que
más discapacidad produce durante la adolescencia y la
edad adulta, lo que se traduce en:
 Sufrimiento del paciente y su familia
 Pérdida de productividad
 Menor calidad de vida
 Trastornos orgánicos y mentales concomitantes
 Riesgo de suicidio
 Riesgo de conductas antisociales-agresividad
 Coste sanitario elevado

85
Síntomas centrales
de la esquizofrenia
I. Positivos II. Negativos
Delirios/alucinaciones Embotamiento
Desorganización Apatía
Catatonía Anhedonia

Alteraciones de la conducta
Disfunción sociolaboral,
familiar e interpersonal
Pérdida de autonomía

III. Cognitivos IV. Afectivos
Atención Disforia
Memoria Depresión
Funciones ejecutivas Autolisis

86

Síntomas positivos
 Delirios, alteraciones sensoperceptivas y
desorganización conductual
 No son los síntomas nucleares en la esquizofrenia
 La discapacidad del paciente depende más de otros
tipos de síntomas (negativos, cognitivos, etc.)
 Son útiles para detectar las fases agudas o brotes
 Suponen mal pronóstico sólo cuando persisten a
pesar de los tratamientos
 Su presencia está ligada a hiperfunción
dopaminérgica en el límbico y accumbens

87

Definición de síntomas negativos
 Aunque las definiciones son variables, existe un
grupo de síntomas negativos aceptados por la
mayoría:
— Embotamiento afectivo
— Retraimiento emocional
— Apatía
— Alogia
— Desmotivación
— Anhedonia

Tandon y cols., 1995

88

Esquema de síntomas negativos
Premórbidos
Déficit o
primarios
persistentes Deterioro o defecto

Asociados con síntomas
positivos

Secundarios Asociados con síntomas
afectivos
Asociados con síntomas
extrapiramidales
Asociados con privación
ambiental

89

Perfiles de síndromes negativos
Año Autor Manifestaciones clínicas
1980 Crow Aplanamiento afectivo
Pobreza del lenguaje
1988 Carpenter Concepto de síndrome deficitario:
— Restricción afectiva
— Conducta social deficiente
— Estrechamiento del pensamiento
— Respuesta emocional deficiente
— Pérdida de la finalidad o propósitos
1993 Kibel 18 síntomas en 5 categorías
Pérdida de espontaneidad (PANSS): define la esencia

Discapacidad en el paciente 90
esquizofrénico: variables
influyentes
 Síntomas positivos:  Síntomas
— Breier, 1991 negativos:
— O’Connor y Herman, 1993 — WHO, 1979
— Montero, 1998 — Möller, 1982
— Kay, 1987
— Carpenter, 1988
— Goodman, 1989
— Breier, 1991
— Hwu, 1995
— Shankar, 1995
— Bailer, 1996

91
Disfunción cognitiva
en la esquizofrenia
 Kraepelin definió la esquizofrenia como una demencia
 Posteriormente, el déficit neurocognitivo se ha
considerado un componente central de la enfermedad
y afecta sobre todo a:
— Lenguaje
— Funciones ejecutivas
— Memoria de trabajo
— Atención
 Los cambios inducidos por los fármacos y por la
institucionalización sólo pueden explicar una parte del
déficit
Continúa

92
en la esquizofrenia (cont.)
 El funcionamiento cognitivo determina la adaptación
social independientemente de la gravedad de los
síntomas negativos (McGurk, 2000)
 La conciencia de enfermedad y de la necesidad de
tratamiento se asocia con mejores rendimientos
cognitivos (Marks, 2000)
 Las experiencias subjetivas de las que a menudo se
quejan los esquizofrénicos son verdaderos trastornos
cognitivos (Cuesta y Peralta, 1996)

Continúa

93
en la esquizofrenia (cont.)
 La disfunción cognitiva predice el mantenimiento de la
situación laboral del esquizofrénico (Meltzer, 1999)
 Los antipsicóticos atípicos combinados con las
intervenciones psicosociales mejoran la funcionalidad
laboral (McGurk, 1999)

94
Síntomas afectivos
y esquizofrenia
 Prevalencia del 30 al 60% de síntomas depresivos
(mediana, 25%)
 Asociado a importante sufrimiento de pacientes y
familiares
 Predice una evolución desfavorable y la aparición de
recaídas
 Disminuye la actividad y la calidad de vida
 Tasa de suicidios del 10%

95
Depresión y calidad de vida
del esquizofrénico
 La autoestima y el estado de ánimo condicionan la
satisfacción general respecto a la vida (Kemmler,
1997)
 La depresión disminuye la percepción subjetiva de
calidad de vida (Carpiniello, 1997)
 La disforia inducida por neurolépticos repercute
negativamente en la calidad de vida (Browne, 1998)

96

Necesidades en la esquizofrenia

Hospitalización: tratamiento agudo (15-20% de su vida)

Cuidados ambulatorios : prevención de las recaídas y rehabilitación
80-85% del tiempo fuera del hospital

Maurer y Biehl, 1988

97

7. Evaluación
 Evaluación psicométrica ................................. 98-
165
 Evaluación neurofisiológica e iconográfica...... 166-
182

98

Evaluación psicométrica
 Psicopatología
— Pródromos…………………………………………..
99-119
— Formas establecidas…………………………….
120-129
 Evaluación neuropsicológica ........................ 130-138
 Evaluación del tratamiento
— Tolerabilidad......................................... 139-149
— Actitud hacia la medicación.................... 150-151
 Evaluación del impacto de la enfermedad
— Nivel de funcionamiento/discapacidad..... 152-156
— Calidad de vida ..................................... 157-165

99

Psicopatología: pródromos
 SPI-A (Schultze-Lutter y Klosterkötter, 1999)
— Instrumento de predicción de la esquizofrenia
 SIPS-SOPS (McGlashan, Miller y Woods, 2001)
— Entrevista estructurada para los síndromes
prodrómicos (SIPS)
— Escala de síntomas prodrómicos (SOPS)

100
Instrumento de predicción
de esquizofrenia (SPI-A)
 Derivada de la Bonn Scale for the Assessment of
Basic Symptoms (BSABS)
 Generadas basándose en el concepto de síntomas
básicos (Huber, 1960):
— Déficit que los propios pacientes esquizofrénicos
percibían y que comunicaron retrospectivamente

Continúa

101
de esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
 Evalúa la presencia de «síntomas básicos»:
— Fatiga (7 ítems)
— Déficit dinámicos (3 ítems)
— Impedimentos cognitivos (4 ítems)
— Alteraciones cognitivas (6 ítems)
— Alteraciones en la percepción corporal (9 ítems)
— Distanciamiento y alteraciones motoras y de la
percepción (12 ítems)
— Ítems adicionales (20 ítems)

Continúa

102
 Para cada ítem se tiene en cuenta a la hora de puntuar:
— Su frecuencia y número de veces que ocurre
— Su gravedad
— Ser percibido como algo nuevo o diferente
— Cuánto esfuerzo adicional es necesario para
contrarrestarlo
— Su efecto en el comportamiento, en el grado de
funcionamiento o en el ambiente, y sobre todo si
induce al paciente a buscar ayuda médica
— Las situaciones en las que se presenta
— Las áreas de la vida afectadas por él
 Escala Likert de 7 grados:
— 0 = ausente, 6 = extremo/grave y psicótico
Continúa

103
 Fatiga
— Tolerancia disminuida al estrés normal
— Aumento de la reactividad emocional ante
interacciones sociales rutinarias que afecten a
personas significativas para el paciente o al
propio paciente
— Aumento de la indecisión
— Aumento de la autorreflexión, disminución de la
espontaneidad

Continúa

104
 Déficit dinámicos
— Cambios en el estado de ánimo y la sensibilidad
emocional
— Disminución de la sensibilidad emocional positiva
hacia los demás
— Dificultades de concentración

Continúa

105
 Impedimentos cognitivos
— Dificultades en la memoria inmediata
— Dificultades en la memoria a corto plazo
— Pensamiento enlentecido
— Falta de «energía del pensamiento»
o pensamientos dirigidos hacia un objetivo

Continúa

106
 Alteraciones cognitivas
— Incapacidad para dividir la atención
— Interferencia del pensamiento
— Presión del pensamiento
— Alteraciones en la recepción del lenguaje
— Alteraciones en la producción del lenguaje
— Ideas de referencia inestables («centralidad»)

Continúa

107
 Alteraciones en la percepción corporal
— Sensaciones inusuales de rigidez/entumecimiento
— Despersonalización corporal somatopsíquica
— Sensaciones inusuales de dolor
— Sensaciones corporales migratorias
— Sensaciones corporales eléctricas
— Sensaciones corporales de movimiento
— Sensaciones corporales de extensión,
reducción, ...
— Sensaciones vestibulares
— Crisis disestésicas
Continúa

108
 Distanciamiento y alteraciones motoras y de la
percepción
— Disminución de la capacidad para diferenciar entre
distintos tipos de emociones
— Perseverancia del pensamiento
— Bloqueo del pensamiento
— Visión parcial
— Hipersensibilidad a la luz o a ciertos estímulos
ópticos
— Fotopsia
— Macropsia, micropsia
— Alteración en la percepción de la cara

Continúa

109
 Ítems adicionales
— Disminución de la habilidad para discriminar entre
ideas y percepciones, entre fantasías y recuerdos
verdaderos
— Concretismo
— Otras alteraciones perceptivas visuales
(metamorfopsias, cambios en la visión
del color, ...)
— Otras alteraciones de la percepción acústica
(acoasmas, «ecos acústicos», etc.)
—…

110

SIPS-SOPS
 Dos entrevistas semiestructuradas complementarias
para la evaluación de los pródromos
de la esquizofrenia
— La SIPS incluye a la SOPS y recoge información
sobre:
• Demografía
• Riesgo genético (personalidad esquizotípica
y/o familiar de primer grado con trastorno
psicótico)
• Nivel de funcionamiento global actual
• Psicopatología: SOPS

111
SIPS-SOPS:
recomendaciones de uso
 Evaluación inicial: orientación sobre el diagnóstico
— Utilizar la SIPS
 Seguimiento: evolución de la psicopatología
— Utilizar la SOPS

112
Entrevista estructurada para los
síndromes prodrómicos (SIPS)
 Objetivo principal: orientación diagnóstica
— Descartar la presencia de psicosis pasada o
actual
— Identificar la presencia de uno o más de los 3
síndromes prodrómicos:
A. Síndrome psicótico breve intermitente:
presencia clara de síntomas psicóticos breve y
recientemente
B. Síndrome con síntomas positivos atenuados:
síntomas psicóticos atenuados recientes
C. Síndrome de riesgo genético y disfunción
global
— Evaluar la gravedad de los síntomas prodrómicos
Continúa

113
síndromes prodrómicos (SIPS) (cont.)
 Recoge información
— Demográfica
— Riesgo genético
— Funcionamiento global actual
— Psicopatología
• Síntomas positivos
• Síntomas negativos
SOPS
• Síntomas de desorganización
• Síntomas generales

Continúa

114
síndromes prodrómicos (SIPS) (cont.)
 Riesgo genético
— Presencia de trastorno esquizotípico de la
personalidad (DSM-IV), y/o
— Tener un pariente de primer grado con un
trastorno psicótico
 Funcionamiento global
— Actual: evaluación del funcionamiento global
(GAF) en el último mes
— Disfunción global: 30% de reducción en la
puntuación en la GAF en el último mes respecto
de la puntuación de hace un año

115
Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS)
 Objetivos de la entrevista
— Evaluar la gravedad y la evolución de los
síntomas y signos prodrómicos de la
esquizofrenia
• Positivos (5 ítems)
• Negativos (6 ítems)
• Desorganización (4 ítems)
• Generales (4 ítems)
 Cada síntoma se puntúa mediante una escala Likert
de intensidad de 7 grados
— De 0 (ausente) a 6 (extremo/grave y psicótico)

116
(SOPS)
Escala de síntomas positivos
4
0 1 2 3 5 6
Moderadament
Ausente Presencia Leve Moderado Grave pero Grave
e
dudosa no psicótico y psicótico
grave

Síntomas positivos
P1. Contenido del pensamiento inusual/ideas delirantes 0 1 2 3 4 5 6
P2. Suspicacia/ideas persecutorias 0 1 2 3 4 5 6
P3. Ideas de grandiosidad 0 1 2 3 4 5 6
P4. Percepciones anómalas/alucinaciones 0 1 2 3 4 5 6
P5. Comunicación desorganizada 0 1 2 3 4 5 6

Continúa

117
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas negativos
4
0 1 2 3 5 6
Moderadament
e
dudosa no psicótico
grave

Síntomas negativos
N1. Anhedonia social o aislamiento 0 1 2 3 4 5 6
N2. Abulia (Apatía) 0 1 2 3 4 5 6
N3. Expresión emocional disminuida 0 1 2 3 4 5 6
N4. Expresión emocional y del Yo disminuida 0 1 2 3 4 5 6
N5. Pensamiento empobrecido 0 1 2 3 4 5 6
N6. Deterioro en el funcionamiento global 0 1 2 3 4 5 6

Continúa

118
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas de desorganización
4
0 1 2 3 5 6
Moderadament
e
grave

Síntomas de desorganización
D1. Apariencia o comportamiento raro 0 1 2 3 4 5 6
D2. Pensamiento extraño 0 1 2 3 4 5 6
D3. Problemas de atención y concentración 0 1 2 3 4 5 6
D4. Higiene personal/habilidades sociales 0 1 2 3 4 5 6

Continúa

119
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas generales
4
0 1 2 3 5 6
Moderadament
e
grave

Síntomas generales
G1. Alteraciones del sueño 0 1 2 3 4 5 6
G2. Humor disfórico 0 1 2 3 4 5 6
G3. Alteraciones motoras 0 1 2 3 4 5 6
G4. Tolerancia disminuida al estrés normal 0 1 2 3 4 5 6

120
Psicopatología:
formas establecidas
 BPRS (Overall y Gorham, 1962)
— Escala breve de evaluación psiquiátrica
 SANS y SAPS (Andreasen, 1983 y 1984)
— Escalas de valoración de síntomas negativos y
positivos
 PANSS (Kay, Fiszbein, Opler, 1987)
— Escala para el síndrome positivo y negativo de la
esquizofrenia

121
Escala breve de evaluación
psiquiátrica (BPRS)
 Escala heteroaplicada para evaluación de la
gravedad de los síntomas y subtipificación —positivo
o negativo— del trastorno esquizofrénico
— Cluster de síntomas positivos: ítems 4
(desorganización conceptual), 11 (suspicacia), 12
(alucinaciones) y 15 (contenidos inusuales del
pensamiento)
— Cluster de síntomas negativos: ítems 3
(retraimiento emocional), 13 (enlentecimiento
motor), 16 (aplanamiento afectivo) y 18
(desorientación)

Continúa

122
psiquiátrica (BPRS) (cont.)
 Consta de 18 ítems que se evalúan mediante una
escala Likert de intensidad de 5 grados
— 0 = ausente, 4 = muy grave
 Puntos de corte propuestos:
— 0-9: ausencia de trastorno
— 10-20: trastorno leve
— > 20: trastorno grave

Continúa

123
psiquiátrica (BPRS) (cont.)
 Preocupaciones  Hostilidad
somáticas  Suspicacia
 Ansiedad (psíquica)  Alucinaciones
 Retraimiento emocional  Enlentecimiento
 Desorganización psicomotor
conceptual  Falta de colaboración
 Sentimientos de  Contenidos inusuales
culpabilidad pensamiento
 Ansiedad (somática)  Afectividad embotada o
 Manierismos y posturas inapropiada
 Grandiosidad  Agitación psicomotora
 Humor depresivo  Desorientación

124
Escalas de valoración de síntomas
positivos y negativos (SAPS y SANS)
 SANS  SAPS
— Pobreza afectiva — Alucinaciones
(8 ítems) (7 ítems)
— Alogia (5) — Ideas delirantes
— Abulia-apatía (4) (13)
— Anhedonia- — Comportamiento
insociabilidad (5) extravagante (5)
— Atención (3) — Trastornos formales
del pensamiento (9)
Puntuación: 0 (síntoma ausente) a 5 (grave)

Escala para el síndrome positivo y 125
negativo de la esquizofrenia
(PANSS)
 Evalúa el síndrome esquizofrénico desde una doble
perspectiva
— Dimensional: la gravedad del síndrome positivo,
negativo y de la psicopatología general
— Categorial: clasifica el trastorno esquizofrénico en
positivo, negativo o mixto
 Entrevista semiestructurada heteroaplicada, con
criterios operativos para la evaluación y puntuación

Continúa

negativo de la esquizofrenia (PANSS)
(cont.)
 Consta de 30 ítems agrupados en tres escalas:
— Positiva: ítems 1 a 7
— Negativa: ítems 8 a 14
— Psicopatología general: ítems 15 a 30
 Se ha definido además un factor de agitación:
— Ítems P4 (excitación), PG14 (control deficiente de
impulsos), PG4 (tensión motora) y P7 (hostilidad)

Continúa

negativo de la esquizofrenia (PANSS)
(cont.)
 Puntuación de los ítems según una escala Likert de
intensidad de 7 grados:
— 1 = ausente, 7 = gravedad extrema
 Proporciona puntuaciones en 4 escalas:
— Positiva (de 7 a 49)
— Negativa (de 7 a 49)
— Psicopatología general (de 15 a 112)
— Compuesta: sustraer la puntuación de la escala
negativa a la de la escala positiva (de –42 a +42)

128

PANSS
 La escala positiva  La escala negativa
(PANSS-P) incluye: (PANSS-N) incluye:
— Delirios — Embotamiento afectivo
— Desorganización — Retraimiento emocional
conceptual — Contacto pobre
— Comportamiento — Retraimiento social
alucinatorio — Dificultad pensamiento
— Excitación abstracto
— Grandiosidad — Ausencia de
— Suspicacia/perjuicio espontaneidad y fluidez
— Hostilidad en la conversación
— Pensamiento
estereotipado
Continúa

129

PANSS (cont.)
 La escala de psicopatología general (PANSS-PG)
incluye:
— Preocupaciones — Contenidos inusuales del
somáticas pensamiento
— Ansiedad — Desorientación
— Sentimientos — Atención deficiente
de culpa — Ausencia de juicio y
— Tensión motora conciencia de enfermedad
— Manierismos — Trastornos de la volición
y posturas — Control deficiente de los
— Depresión impulsos
— Retardo motor — Preocupación
— Falta de colaboración — Evitación social activa

130

Evaluación neuropsicológica
1. Generales
— WAIS-III (escala de inteligencia de adultos-III) de
Wechsler
• Capacidades intelectuales generales
• Puntuación: CI para la escala total, verbal y
manipulativa
— Matrices progresivas de Raven
• Conceptualización
• Test de analogías espaciales mediante
estímulos visuales
• Puntuación: número correcto
Continúa

131

Evaluación neuropsicológica (cont.)
1. Generales (cont.)
— Batería multilingüe de afasia
• Lenguaje
• 8 subtests
• Puntuación: percentiles obtenidos para cada
individuo
— Miniexamen cognoscitivo
• Evaluación breve del funcionamiento cognitivo
general
• 35 ítems que evalúan las capacidades de
orientación, concentración y cálculo, memoria,
lenguaje y construcción (maxias)
• Puntuación total de aciertos
Continúa

132

2. Atención
— Prueba de tarea continuada
• Atención
• Presenta series de números o letras y el sujeto
presiona un botón cada vez que aparece un
estímulo diana predesignado
— Rastros A y B
• Atención y secuenciación
• Conexión de ítems en una serie, de unos
ítems presentados aleatoriamente en una
página
Continúa

133

3. Funciones ejecutivas
— Prueba de ordenación de tarjetas de Wisconsin
• Conceptualización
• Tarea de formación de conceptos
• Puntuación: número total de categorías
obtenidas, número total de errores
continuados
— Test de colores y palabras de Stroop
• Examina la capacidad para cambiar la batería
de respuestas, la atención y el control mental

Continúa

134

3. Funciones ejecutivas (cont.)
— Laberintos
• La capacidad del individuo para planificar es
desafiada por la tarea de imaginarse un
camino entre la entrada y la salida
— Torre de Londres
• Prueba de planificación que requiere el
desarrollo de una estrategia para mover bolas
alineadas en palos desde una posición inicial
hasta un objetivo final

Continúa

135

4. Fluidez verbal
— Fluidez verbal literal
• El individuo debe nombrar tantas palabras
como le sea posible que comiencen por una
letra determinada
— Fluidez categorial
• Nombrar tantas palabras como sea posible
que pertenezcan a una categoría semántica
específica (p. ej., frutas, animales, etc.)

Continúa

136

5. Memoria verbal
— Subtest de memoria lógica de la escala clínica de
memoria de Wechsler
• Evaluación de memoria inmediata e intermedia
• El individuo escucha una historia coherente y
debe recordar tantos detalles como le sea
posible
— Aprendizaje auditivo-verbal de Rey
• Capacidad del individuo para aprender una lista
de palabras de memoria
• Evalúa memoria inmediata e intermedia y
establece una curva de aprendizaje
— Aprendizaje de asociación por parejas
• El individuo debe aprender una lista de palabras
asociadas con un conjunto de palabras clave
Continúa

137

6. Memoria de reconstrucción visual
— Figura compleja de Rey-Osterreith
• Copia de un diseño complejo
• Evaluación de niveles elevados de habilidades
espaciales
— Test de retención visual de Benton
• Reproducción de figuras geométricas
• Puntuación: número total de aciertos y de
errores

Continúa

138

7. Función motriz
— Oscilaciones de los dedos
• Mide la velocidad de repiqueteo de los dedos
con las manos derecha e izquierda
• Evalúa las asimetrías laterales de la función
motora
— Test de clavijas y tableros de Purdue
• Tarea de motricidad fina, examina la destreza
manual
• Número de clavijas colocadas en 30 s
• Medida útil de lateralización
Continúa

139
Evaluación del tratamiento:
tolerabilidad
 BARS (Barnes, 1989)
— Escala de acatisia de Barnes
 SAS (Simpson y Angus, 1970)
— Escala de acatisia de Simpson-Angus
 AIMS (Guy, 1976)
— Escala de movimientos involuntarios anormales
 UKU (Lingjaerd y cols., 1987)
— Escala de efectos secundarios

140

Escala de acatisia de Barnes (BARS)
 Escala heteroaplicada que evalúa la presencia y
gravedad de la acatisia inducida por fármacos
 Consta de 4 ítems
— 1 ítem objetivo observacional de los movimientos
del paciente
— 2 ítems subjetivos
• Consciencia de la inquietud
• Malestar relativo a la inquietud
— 1 ítem de valoración clínica global de la acatisia

Continúa

141
Escala de acatisia de Barnes (BARS)
(cont.)
 Los tres primeros ítems se puntúan con una escala
Likert de 4 grados, con claros criterios operativos de
puntuación
— De 0 (ausencia) a 3 (grave)
 El ítem 4, de valoración clínica global, oscila entre 0:
ausente y 5: acatisia grave
— Claros criterios operativos de puntuación que
tienen en cuenta los 3 ítems anteriores

142
Escala de acatisia de Simpson-Angus
(SAS)
 Escala heteroaplicada para la evaluación de
sintomatología extrapiramidal
 Consta de 10 ítems
— Parkinsonismo (9 ítems)
• Deambulación
• Rigidez
• Reflejo glabelar
• Temblor
• Salivación
— Acatisia (1 ítem)

Continúa

143
(SAS) (cont.)
 Existe una versión abreviada de 6 ítems que evalúa:
— Parkinsonismo (4 ítems)
• Expresión facial
• Rigidez
• Temblor
• Acinesia
— Acatisia (1 ítem)
— Distonía (1 ítem)

Continúa

144
(SAS) (cont.)
 Criterios operativos de evaluación y de puntuación
 Puntuación de los ítems según la escala Likert de
intensidad de 5 grados
— 0 = ausente, 4 = grado extremo

Continúa

145
(SAS) (cont.)
 Ítems
— Forma de andar
— Caída de brazos
— Movimiento de hombros
— Rigidez de codos
— Rigidez de la muñeca
— Rotación de la cabeza
— Golpeo de la glabela
— Temblor
— Salivación
— Acatisia

146
Escala de movimientos
involuntarios anormales (AIMS)
 Consta de 12 ítems que evalúan la existencia y
gravedad de movimientos anormales
— Faciales y orales: músculos de expresión facial,
labios y área perioral, mandíbula, lengua
— De las extremidades: superiores e inferiores
— Del tronco
— Juicio global sobre los movimientos anormales:
gravedad de éstos, incapacidad que producen,
conciencia del paciente
— Estado dental

Continúa

147
Escala de movimientos
involuntarios anormales (AIMS) (cont.)
 Escala de puntuación tipo Likert de intensidad de 5
grados
— 0 = ausente, 4 = grave

148

Escala de efectos secundarios (UKU)
 Consta de 54 ítems que evalúan:
— Presencia e intensidad de síntomas o signos
(efectos secundarios)
— Relación causal con la medicación
 4 subescalas
— Efectos secundarios psíquicos (9 ítems)
— Efectos secundarios neurológicos (8 ítems)
— Efectos secundarios autonómicos (11 ítems)
— Otros efectos secundarios (25 ítems)

Continúa

149
Escala de efectos secundarios
(UKU) (cont.)
 2 ítems finales que evalúan:
— Interferencia de los efectos secundarios en el
funcionamiento diario
— Consecuencias de la interferencia en el
cumplimiento terapéutico
 Cada ítem se puntúa según una escala Likert de
intensidad de 4 grados
— 0 = no o dudosamente presente, 3 = grave
 Existen versiones para el clínico y para el paciente

150
Evaluación del tratamiento:
actitud hacia la medicación
 DAI (Hogan, Awad y Eastwood, 1983)
— Inventario de actitudes hacia la medicación

151
Inventario de actitudes
hacia la medicación (DAI)
 Evalúa la respuesta subjetiva a los neurolépticos
 Existen dos versiones
— Larga (30 ítems)
— Breve (10 ítems) que se refiere al efecto percibido
de la medicación
 Escala autoaplicada
 Ítems de respuesta dicotómica (sí/no)
 No existen puntos de corte definidos
— A mayor puntuación, efecto percibido de la
medicación más positivo

Evaluación del impacto 152
de la enfermedad: nivel de
funcionamiento/discapacidad
 EEAG (APA, 1994)
— Escala de evaluación de la actividad global
 WHODAS-II – 36 ítems (OMS, 2001)
— Cuestionario de evaluación de discapacidades

153
Escala de evaluación
de la actividad global (EEAG)
 Evalúa el funcionamiento general de los pacientes a
lo largo de un hipotético continuum de salud-
enfermedad
 El único ítem, actividad global del paciente, se puntúa
mediante una escala que oscila entre:
— 100: actividad satisfactoria
— 1: expectativa manifiesta de muerte

Continúa

154
Escala de evaluación
de la actividad global (EEAG) (cont.)
 Crítica: en los criterios operativos de puntuación
incorpora síntomas junto con la discapacidad
 Marco de referencia temporal: momento actual

155
Cuestionario de evaluación de
discapacidades (WHODAS-II 36 ítems)
 36 ítems que evalúan el nivel de funcionamiento del
paciente en 6 áreas:
— Comprensión y comunicación
— Capacidad para moverse en su alrededor/entorno
— Cuidado personal
— Capacidad de relación con otras personas
— Actividades de la vida diaria
— Participación en la sociedad

Continúa

Cuestionario de evaluación de 156
discapacidades (WHODAS-II 36 ítems)
(cont.)
 Cada ítem se evalúa teniendo en cuenta:
— Grado de dificultad
— Grado de dependencia del individuo
 Y se puntúa con una escala Likert de 5 grados:
— 1 = ausencia de dificultad, 5 = dificultad extrema
 Proporciona:
— Perfil objetivo de funcionamiento en las 6 áreas
— Percepción subjetiva del paciente sobre el
impacto que le producen las dificultades en cada
área

157
Evaluación del impacto de la
enfermedad: calidad de vida
 Instrumentos específicos:
— Escala de calidad de vida (QLS)
(Heinrichs y cols., 1984)
— Entrevista de calidad de vida (QOLI)
(Lehman, 1994)
— Cuestionario Sevilla de calidad de vida (CSCV)
(Giner y cols., 1997)
 Instrumentos genéricos:
— Cuestionario de salud SF-36
(Ware y Sherbourne, 1992)
— WHOQOL-100 (OMS, 1995)

158

Escala de calidad de vida (QLS)
 Modelo conceptual: evaluación por parte del clínico
del defecto esquizofrénico
 Dimensiones:
— Funciones intrapsíquicas
— Relaciones interpersonales
— Rol instrumental
— Uso de objetos comunes y AVC
 Administración: heteroadministrado
 Nº de ítems: 21

159

Entrevista de calidad de vida (QOLI)
 Modelo conceptual: sentimiento de bienestar personal
influido por características personales e indicadores
objetivos y subjetivos de calidad de vida
 Entrevista semiestructurada
 Dimensiones:
— Satisfacción global
— 8 áreas de la vida: lugar de residencia, AVC,
relaciones familiares, sociales, ingresos,
trabajo/estudio, legal, salud

Continúa

160
Entrevista de calidad de vida (QOLI)
(cont.)
— Cada una de las 8 áreas de la vida se evalúan:
• Objetivamente: medidas de funcionamiento y
acceso a recursos
• Subjetivamente: medidas de satisfacción
(Andrews y Whithey, 1976)

1 2 3 4 5 6 7
Muy Bastant Algo Medio Algo Bastante Muy
e
(igual satisfacción
Insatisfecho que insatisfacción) Satisfecho

 N.º de ítems: core: 78; v. original: 143

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