3.  Consiste en la presencia de síntomas psicóticos
característicos durante la fase activa de la enfermedad y un
deterioro del nivel previo de actividad, con una duración de
6 meses como mínimo, que puede implicar síntomas
prodrómicos o residuales.
 La esquizofrenia es una enfermedad compleja que no
puede explicarse por un factor único, ya sea genético o
ambiental, por lo que dichos factores se han integrado en el
modelo Diastesis-Estrés que postula la presencia de una
vulnerabilidad específica para la esquizofrenia (diastesis) la
cual puede ser precipitada por distintos factores
ambientales (estrés).

4.  Para definir la esquizofrenia algunos enfoques han
hecho énfasis en la tendencia deteriorante del curso
(Kralpelin), quien le llamo demencia precoz y ciertos
fenómenos clínicos observables como las
alucinaciones, delirios, estereotipias y otros
trastornos.
 Eugen Bleuler (1911), sustituyo el término demencia
precoz por el de Esquizofrenia, que significa mente
dividida.

5.  La prevalencia es alrededor del 1%. La esquizofrenia existe
en todas las sociedades y regiones geográficas, y la taza de
incidencia y prevalencia son iguales en todo el mundo. La
prevalencia en Estados Unidos es de 0.23 a 0.47% de la
población total que tienen probabilidad de padecer dicha
enfermedad.
 Una gran cantidad de camas de los hospitales psiquiátricos
se encuentra ocupada por pacientes esquizofrénicos, por lo
deteriorante de la enfermedad. La posibilidad de reingreso
en dos anos es de un 40%, por lo que sigue siendo el más
caro de todos trastornos mentales.

6.  Tiene igual prevalencia en hombre y mujeres, el
comienzo es mas precoz en hombres. La edad de
comienzo es de 10 a 25 años en hombres y de 25 a 35 en
mujeres.

7.  MODELO DIASTESIS-ESTRÉS: integra factores biológicos,
psicosociales y ambientales.
 Según este modelo una persona puede tener una
vulnerabilidad específica (diastesis) que, cuanto es
sometida a una influencia estresante.
 Neurobiológica: No se conoce la causa de la esquizofrenia,
sin embargo en la última década una creciente cantidad de
investigaciones han indicado la participación de diversas
zonas cerebrales como el sistema límbico, la corteza
frontal, el cerebelo y los ganglios basales.

8.  Hipótesis de la dopamina: La formula simple de dicha hipótesis plantea que la
enfermedad se debe a una hiperactividad dopaminergica. La idea se baso en base a dos
observaciones:
A. La eficacia y potencia de los mayoría de los fármacos antipsicóticos (Antagonistas de
los receptores dopaminergicos)
B. Los fármacos que aumentan la actividad dopaminergica, a saber, anfetaminas son
psicotonimeticos
 Suele haber concentraciones plasmáticas aumentadas del principal metabolito de la
dopamina, el acido homovainilico en los pacientes esquizofrénico por lo que hay un
aumento de los antagonista del receptor dopaminergico D2 y D4 en muestras cerebrales
post-mortem.
 Otros neurotransmisores:
 Serotonina: Su papel en la esquizofrenia fue propuesto por primera vez en los años
cincuenta en base a los efectos alucinógenos del LSD, descubriéndose más tarde el
efecto estimulador de esta sustancia sobre el sistema serotoninérgico. En los últimos
años el desarrollo de nuevos antipsicóticos como la risperidona, clozapina y ritanserina,
que se han mostrado eficaces en la disminución de los síntomas positivos, y también en
algunos casos en los síntomas deficitarios, y que ejercen parte de su acción por el
bloqueo de los receptores 5-HT2, han puesto de actualidad el papel que este
neurotransmisor puede jugar en la producción de los síntomas de la esquizofrenia.

10. Síntomas de primer orden:
 Pensamientos audibles
 Voces que debaten o discuten
o ambos
 Voces que comentan
 Experiencias somáticas de
pasividad
 Robo o influencia del
pensamiento
 Transmisión del pensamiento
 Percepciones delirantes
Síntomas de segundo orden:
 Otros trastornos de la
percepción
 Ideas delirante súbitas
 Perplejidad
 Fluctuaciones anímicas entre
depresión y euforia
 Sentimiento de
empobrecimiento emocional
 Características esenciales de diversos criterios diagnósticos de la
esquizofrenia
 KURT SCHNEIDER: Dividió los síntomas en primer y segundo rango.

11. Según Eugen Bleuler, incluyo síntomas primarios y
secundarios:
Síntomas primarios:
 Afectos neutro o inapropiado
 Libres asociaciones de ideas
 Ambivalencia
 Autismo
Síntomas secundarios:
 Alucinaciones
 Delirios

12. Clasificación General:
SINTOMAS POSITIVOS:
 Alucinaciones.
 Delirios.
SINTOMAS NEGATIVOS:
 Aplanamiento o embotamiento afectivo.
 Pobreza del lenguaje.
 Pobreza del contenido del pensamiento.
 Bloqueos.
 Escaso auto cuidado.
 Perdida de motivación.
 Retraimiento social.

13. Criterios de Taylor y Abrams:
 Deben cumplirse todos los criterios para hacer el
diagnostico:
1. Duración del episodio superior a seis meses
2. Sin alteraciones de la conciencia
3. Presencia de delirios, alucinaciones, o trastornos
formales del pensamiento (verbigeracion, “pensamiento
saltón”, aproximaciones a las palabras, neologismos,
bloqueo y descarrilamiento).
4. Ausencia de afectividad normal
5. Ausencia de signos y síntomas suficientes para hacer un
diagnostico de trastorno del estado de ánimo.
6. No abuso de alcohol u otras sustancias en el año en el que
se produjo el primer episodio.
7. Ausencia de signos y síntomas focales de una lesión
cerebral o de patología médica conocida que pueda
producir cambios conductuales significativos.

14. Criterios de Gabriel Longfeldt:
 La define en esquizofrenia verdadera y psicosis
esquizofreniforme.
Esquizofrenia Verdadera:
 Despersonalización
 Autismo
 Neutralidad emocional
 Comienzo insidioso
 Sentimiento de desrealización e irrealidad

15.  Hay deterioro en varios aspectos de la actividad diaria
como en el trabajo, en las relaciones sociales y en el
cuidado personal. Para asegurar las necesidades un
cuidado especial, así como proteger al sujeto, debido al
empobrecimiento de su juicio crítico.

16.  La personalidad premórbida suele describirse como
suspicaz, introvertida, retraída, excéntrica o impulsiva.
Puede que haya un trastorno paranoide, esquizoide,
esquizotipico o límite de la personalidad.

17. A. Síntomas característicos. Dos o más de los siguientes cada
uno. durante un mes por lo menos:
1. ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Lenguaje desorganizado.
4. Comportamiento severamente desorganizado.
5. Síntomas negativos.
 Nota: solo se requiere un síntoma del criterio A si las
ideas delirantes son extrañas o las alucinaciones
consisten en una voz que hace un comentario continuo
sobre el comportamiento o los pensamientos del
individuo o dos o mas voces que conversan entre si.

18. B. Disfunción social y laboral. Desde el comienzo de la alteración, una
o más aéreas del funcionamiento como trabajo, relaciones
interpersonales, o cuidado personal, se encuentran muy por debajo del
nivel alcanzado antes del comienzo del trastorno.
C. Duración: Los signos continuos de alteración persisten no menos de 6
meses. Este periodo debe incluir, por lo menos un mes de síntomas, que
cumplan el criterio A, y puede comprender periodos de síntomas
prodrómicos, o residuales, los síntomas de la alteración puede
presentarse solo con sintomatología negativa, o dos o mas síntomas del
criterio A atenuados.
D. Exclusión de trastornos esquizoafectivo y del estado de animo:
Los trastornos esquizoafecivos y del estado de animo con síntomas
psicotico se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio
depresivo mayor, maniaco, o mixto concurrentemente con síntomas de
fase activa o 2) si hubo episodio de estado de animo su duración total
ha sido breve respecto de la duracion de los periodos activos y residual.
E. Exclusión de sustancias y enfermedad medicas generales.
 Relación con trastornos generalizados del desarrollo: Si hay un
trastorno del desarrollo como autismo, solo se efectúa el diagnostico de
esquizofrenia si hay ideas delirantes, o alucinaciones notorias durante no
menos de un mes.

19.  El sujeto puede estar perplejo, despeinado o vestido y
aseado de forma excéntrica. Es habitual deambular sin
finalidad. Con frecuencia hay una pobreza en el
lenguaje, conducta ritual y estereotipada con
pensamiento mágico. Es común el estado de ánimo
disforico en forma de depresión, ansiedad o ira. Se
presentan ideas autoreferenciales, despersonalización,
desrealización e ilusiones, así como persuasiones
hipocondriacas que pueden ser delirantes.

20.  Asociaciones libres: La pérdida de la capacidad
asociativa es uno de los criterios diagnósticos
más valiosos. Hay que saber diferenciarlos de la
fuga de ideas de la crisis maniaca.
 Conducta Extraña: Las posturas y muecas
extrañas son ciertamente características.
Acompañada del deterioro de los hábitos sociales
que van desde un simple malhumor a la ansiedad
y la depresión.
 La estereotipia y la verbigeracion, así como la
fijación frente a un espejo son síntomas
comunes.
 Alucinaciones: Son comunes las alucinaciones
auditivas o dos o más voces que hablan entre si
sobre el paciente, discutiendo acerca de el en
tercera persona.
 Contenido Empírico: Sus sueños son menos
coherentes y menos complejos (también menos
extravagantes) que los de las personas normales.
 Convicción Delirante: Los síntomas delirantes
son los más comunes de la esquizofrenia. Con
mucha frecuencia se trata de delirios de
persecución, que es el síntoma clave de la
esquizofrenia paranoide. El sentimiento de
sentirte controlado por algún poder misterioso
es casi patognomaniaco de la esquizofrenia.
 Alteración del Pensamiento: El rasgo mas
común del pensamiento es el autismo. Puede
haber la creencia de que los pensamiento son
difundidos hacia el mundo exterior desde su
propia cabeza, de tal forma que los demás
pueden oírlos (Difusión del pensamiento).
 Que los sentimientos, impulsos, pensamientos o
acciones no son los propios, sino que han sido
impuestos por alguna fuerza externa (idea
delirante de creerse controlado).
La presencia de algunos síntomas claves de la esquizofrenia apoya el diagnostico de esta
enfermedad:

21.  Simbolismo y Concreción
Excesiva
 Son comunes las
preocupaciones de fuerzas
invisibles, radiaciones, la
brujería, la religión, la filosofía
y la psicología es tendencia
hacia lo isoterico, lo abstracto y
lo simbólico.
 Incoherencia: El discurso del
esquizofrénico utiliza un
numero de palabras que no
vienen al caso. Tienden a
repetir palabras mas
frecuentemente que las
personas normales.
 Verbigeracion: Se encuentra en
esquizofrénicos crónicos. Consiste en
la repetición sin sentido de las
mismas palabras o frases que en
ocasiones pueden durar días.
 Neologismo
 Mutismo
 Ecolalia
 Manierismo
 Estados Estupurosos
 Ecopraxia
 Obediendo automática
 Negativismo
 Conducto estereotipada
 Anhedonia
 Respuestas inapropiadas
 Somatizacion
 Retraimiento social
 Perdida del límite del Yo

22. 1) Dos de los siguientes:
A. Ideas delirantes
B. Alucinaciones predominantes (a lo
largo de todo el día durante muchos
días o varias veces a la semana
durante muchas semanas, no
estando limitada cada experiencia
alucinatoria a algunos breves
momentos)
C. Incoherencia o notable pérdida de la
capacidad asociativa
D. Conducta catatónica
E. Efectividad embotada o claramente
inapropiado
2) Idea delirantes extrañas (por ejemplo,
incluyendo fenómenos que serian considerados
inverosímiles por cualquier individuo de su
medio cultural; por ejemplo, difusión del
pensamiento, estar controlado por persona
muerta).
3) Alucinaciones predominantes (Igual que en el
caso 1)-b de una voz con un contenido que
aparentemente no tiene relación con la
depresión o la euforia, o de una voz que
comenta los pensamientos o la conducta del
sujeto, o dos o más voces conversando entre sí.
4) Se ha descartado el trastorno esquizoafectivo y
el trastorno del estado de ánimo con síntomas
psicóticos; por ejemplo, comprobando si a lo
largo de la fase activa de la alteración ha habido
un síndrome depresivo mayor o un síndrome
maniaco, o si la duración global de todos los
episodios de síndrome del estado de ánimo han
sido breves en comparación con la duración
total de la fase activa y de la fase residual de la
alteración.
A. Presencia de los síntomas psicóticos característicos en la fase activa: o 1), 2) y 3)
durante una semana como mínimo (a menos que los síntomas hayan sido tratados
satisfactoriamente)

23.  Claro deterioro de la actividad antes de la fase activa,
no debido a una alteración del estado de ánimo ni a un
trastorno por uso de sustancias psicoactivas y que,
como mínimo comprende dos de los síntomas
señalados a continuación.

24.  A continuación de la fase activa persisten, como
mínimo, dos de los síntomas señalados más abajo, no
debidos a alteración del estado de ánimo o a un
trastorno por el uso de sustancias psicoactivas.

25. 1. Aislamiento o retraimiento social.
2. Notable deterioro en actividades de asalariado, estudiante o
ama de casa.
3. Conducta peculiar llamativa (por ejemplo, coleccionar basuras,
hablar solo en público o acumular comida).
4. Notable deterioro en el aseo e higiene personal.
5. Afectividad embotada o inapropiada
6. Lenguaje, disgregado, sobrelaborado, detallado o pobreza del
lenguaje, o el contenido del lenguaje.
7. Ideación extraña o pensamiento mágico, no consistente con las
normas de su medio cultural; por ejemplo; superstición,
clarividencia, telepatía, sexto sentido, otros pueden sentir tus
propios sentimientos, ideas sobrevaloradas, autorreferenciales.
etc.
8. Experiencia perceptivas inhabituales; por ejemplo, ilusiones
repetidas, sentir la presencia de una fuerza o persona ausente.
9. Notable falta de iniciativa, interés o energía.

26. Criterios de inicio:
Déficits neuropsicológicos Auto experimentados (síntomas básicos)
A. Presencia de por lo menos uno de los siguientes:
1. Interferencia del pensamiento
2. Pensamientos perseverantes semejantes a obsesiones
3. Presión del pensamiento
4. Bloqueos del pensamiento
5. Alteraciones del lenguaje escrito y oral
6. Disminución en la habilidad para discriminar entre ideas y percepción, fantasía y
recuerdos verdaderos
7. Ideas de referencia inestables
8. Desrealización
9. Alteraciones preceptúales visuales (visión borrosa, ceguera transitoria, visión
parcial, hipersensibilidad a la luz, etc)
10. Alteraciones perceptuales auditivas (hipersensibilidad a sonidos o ruidos)
B. Ocurren en los últimos tres meses previos al estudio varias veces a la semana.
 Y/O <30 puntos en el GAF en el ultimo año
 Y al menos uno de los siguientes
1. Familiar de primer grado con esquizofrenia o con un trastorno dentro del
espectro de la esquizofrenia
2. Complicaciones pre o perinatales

27. Criterios tardíos:
Síntomas Positivos Atenuados
A. Por lo menos uno de los siguientes:
 Ideas de referencia
 Creencias extrañas o pensamiento mágico
 Experiencias perceptuales inusuales
 Pensamiento y lenguaje extraño
 Suspicacia o ideación paranoide
B. Aparecen en varias veces en una semana y por lo menos presentes una semana
 Y/O
 Síntomas Psicóticos Breves Limitado Intermitente (BLIPS)
A. Síntomas psicóticos que se presentan con una duración menor a una semana y se
resuelven espontáneamente.
B. Alguno de los siguientes síntomas tres meses previos al estudio
 Alucinaciones
 Delirios
 Trastornos Formal del pensamiento
 Conducta desorganizada o catatónica
 Y/O
 Riesgo genético y Deterioro
A. Familiar de primer grado con trastorno psicótico o esquizotipico
B. GAF <30 antes del inicio de los síntomas
C. Persistencia del deterioro funcional durante por lo menos un mes y no más de 5 años

29.  La sintomatología esencial se centra en una alteración
notable de la psicomotricidad, que comprende estupor,
rigidez, excitación o actitudes características.
 La sintomatología acompañante incluye estéreo,
manierismo y flexibilidad cérea. Es especialmente
frecuente el mutismo.
 Durante la excitación el estupor catatónico, el sujeto
necesita cuidados especiales para evitar lesionarse a sí
mismo o debido a una mala nutrición, agotamiento,
hiperpirexia o a las lesiones que pueda autoinfligirse el
paciente.

30. Tipo de esquizofrenia en el que dominan algunos de los
siguientes síntomas:
 Estupor catatónico (notable descenso de la reactividad al
ambiente y/o reducción de los movimiento espontáneos y
de la actividad) o mutismo.
 Negatismo catatónico (resistencia, sin motivo aparente, a
las instrucciones o intensos de ser movilizado).
 Rigidez catatónico (mantenimiento de una postura rígida a
pesar de los movimientos para modificarla).
 Excitación catatónica (excitación de la actividad motora sin
propósito aparente y no influida por los estímulos
externos).
 Actitud catatónica (adquisición voluntaria de posturas o
actitudes inapropiadas o extrañas).

31.  Su sintomatología consiste en una preocupación sobre una
o mas ideas delirantes sistematizadas o alucinaciones
auditivas frecuentes, relacionada con un tema único.
 No hay síntomas característicos de los tipos catatónicos y
desorganizados como incoherencia, afectividad embotada
o claramente inapropiada.
 El deterioro puede ser mínimo si la actividad no esta
influida por la producción delirante.
 El propósito desde el tipo de vida social y laboral no suele
estar tan deteriorado como en los otros tipos.

32. Tipo de esquizofrenia caracterizado por:
A. Preocupación por una o más ideas delirantes
sistematizadas o frecuentes alucinaciones auditivas
relacionadas con un tema único.
B. Ninguno de los síntomas siguientes: Incoherencia,
notable perdida de la capacidad asociativa, afectividad
aplanada o muy inapropiada, conducta catatónica,
conducta muy desorganizada.
C. Especificar de tipo estable, si los criterios A y B se han
cumplido durantes las fases activas anteriores y presentes
del trastorno.

33.  Su sintomatología incluye incoherencia, notable perdida de la
capacidad asociativa o una conducta demasiado desorganizada y
además, una afectividad aplanada o claramente inapropiada. No
hay ideas delirantes sistematizadas (como el paranoide), aunque
son frecuentes las ideas delirantes fragmentadas y las
alucinaciones cuyo contenido no esta organizado en un tema
coherente.
 La sintomatología asociada incluye muecas, manierismo, quejas
hipocondriacas, retraimiento social extremo y otras conductas
raras.
 Se acompaña habitualmente de un deterioro social extremo, una
personalidad premorbida pobre, un inicio temprano es insidioso
y un curso crónico sin remisiones significativas.

34. Tipo de esquizofrenia en el cual se cumplen los
siguientes criterios:
A. Incoherencia, notable pérdida de la capacidad
asociativa, o conducta muy desordenada.
B. Afectividad aplanada o claramente inapropiada.
C. No cumple los criterios para el tipo catatónico.

35.  Son síntomas psicóticos predominantes (por ejemplo,
ideas delirantes, alucinaciones, incoherencia o
conducta desorganizada) que no pueden ser
clasificados en ninguna de la categorías señaladas
previamente.

36. Tipo de esquizofrenia en la que hay:
A. Ideas delirantes predominantes, alucinaciones,
incoherencia o conducta muy desorganizada.
B. No cumple los criterios para el tipo paranoide,
catatónico o desorganizado.

37.  Debe usarse cuando ha habido, como mínimo un
episodio de esquizofrenia, aunque en el momento de la
evaluación o admisión clínica no haya síntomas
psicóticos predominantes, si bien persisten signos de
la enfermedad.
 Son frecuentes el embotamiento emocional, el
retraimiento social, la conducta excéntrica, el
pensamiento ilógico y la pérdida de la capacidad
asociativa. Si hay ideas delirantes o alucinaciones,
estas no son predominantes ni se acompañan de una
afectividad intensa.

38. 1) Trastornos mentales orgánicos:
 Ideas delirantes
 Alucinaciones
 Incoherencia
 Afectividad embotada o inapropiada
2) Síndrome delirante orgánico provocado por anfetaminas:
 Habrá confusión y desorientación similar a la fase activa de la esquizofrenia
3) Trastornos del estado de ánimo:
 Trastorno bipolar
 Trastorno esquizoafectivo
4) Trastorno delirante
 Ausencia de alucinaciones, incoherencia, perdida de la capacidad asociativa, ideas delirantes
extrañas
5) Trastornos de la personalidad:
 Paranoide, esquizoide, límite y esquizotipico de la personalidad. (Estos vuelen a su nivel
habitual en unas horas o días).
6) Creencia o experiencias de los miembros de algunas religiones o de otros grupos
culturales:
 Si son aceptadas en el grupo cultural, necesariamente no es sinónimo de psicosis.
7) Retraso mental:
 Bajo nivel de actividad social, rarezas de la conducta y empobrecimiento de la capacidad
cognitiva y de la afectividad.

39. Buen pronostico:
 Inicio tardío
 Factores precipitantes evidentes
 Comienzo agudo
 Buenos antecedentes sociales, sexuales y laborales
premórbidos
 Síntomas de trastorno del estado de ánimo (sobre todo
trastornos depresivos)
 Casado
 Antecedente familiares de trastornos del estado de animo
 Buen sistema de apoyo
 Síntomas positivo

40. Mal pronostico:
 Inicio en jóvenes
 Sin factores precipitantes
 Comienzo insidioso
 Malos antecedentes sociales, sexuales y laborales
premórbidos
 Comportamiento retraído, autista
 Soltero, divorciado o viudo
 Antecedentes familiares de esquizofrenia
 Deficientes sistemas de apoyo
 Síntomas negativos
 Signos y síntomas neurológicos
 Antecedentes de traumatismo perinatal
 Sin remisiones en 3 años
 Numerosas recaídas
 Antecedentes de agresión

41.  Trastorno psicótico secundarios.
 Simulación y trastornos facticios.
 Otros trastornos psicótico.
 Trastorno del estado de ánimo.
 Trastorno de la personalidad.

42.  Clásicamente la esquizofrenia evoluciona con
exacerbaciones y remisiones, después de cada remisión
de un periodo de psicosis se observa deterioro
adicional.
 Solo en un 10 a 20% se puede hablar de buen
pronóstico.

44.  Desde la aparición de la clorpromazina en los años
cincuenta, se conoce que los neurolépticos son
fármacos efectivos en el tratamiento de la
esquizofrenia, tanto en los episodios agudos como en
el mantenimiento a largo plazo.

45.  Entre los distintos aspectos a
considerar, el primero de ellos
habrá de ser la elección del
fármaco. A equivalencia de dosis,
todos los neurolépticos han
demostrado tener una eficacia
similar en la clínica, y la elección
de uno u otro deberá ser en
función de la tolerancia al
fármaco. Como primera opción, se
elegirá aquel fármaco al que el
paciente haya respondido
adecuadamente en otros brotes.
 La dosis de neuroléptico a
administrar para la remisión del
cuadro está establecida en unos 10
a 15 mg de haloperidol. Si la del
neuroléptico es otra, recurriremos
a las tablas de equivalencia

46.  El problema con esto es que la información referente a las
dosis equivalentes no ha sido sistemáticamente validada, y
los trabajos realizados presentan dificultades en su
interpretación.
 Se acostumbra a administrar neurolépticos de alta potencia
en lugar de otros de perfil sedativo, dado que las dosis altas
de estos últimos producen un aumento excesivo de efectos
secundarios (somnolencia, hipotensión). Generalmente se
tiende a combinarlos, con la finalidad de obtener otros
efectos en la conducta (control de la agitación).
 El tiempo medio necesario para ver la respuesta terapéutica
es de dos a cuatro semanas. No resulta útil aumentar la
dosis de forma excesiva, ya que lo único que podremos
conseguir con seguridad es un aumento de los efectos
secundarios.

47.  Una vez pasadas seis semanas si no hay respuesta terapéutica habrá
que cambiar a un neuroléptico de un grupo químico distinto. Es
necesario asegurarse de que existe una correcta cumplimentación
del tratamiento, y de que no existe ningún problema de
metabolismo u absorción que impida conseguir niveles terapéuticos
del fármaco si es administrado por vía oral. Respecto a la medición
de los niveles en plasma de antipsicótico, los diversos trabajos
realizados no han encontrado una correlación clara entre los niveles
de fármaco y la respuesta terapéutica.

 Si pasado el tiempo suficiente no se ha producido una mejoría
clínica significativa, una opción terapéutica es el uso de clozapina.
Es un antipsicótico atípico, cuyo mecanismo de acción es el bloqueo
simultáneo de receptores dopaminérgicos (especialmente D1, con
baja afinidad para los D2) y serotoninérgicos (5- HT2). Varios
estudios han demostrado la eficacia de este fármaco en aquellas
esquizofrenias rebeldes al tratamiento, de modo que un 30-40% de
aquellos pacientes que no responden a la medicación se
beneficiarán de este fármaco. A otros antipsicóticos de nueva
síntesis (risperidona), se les atribuye el mismo mecanismo de acción
e indicación semejante aunque su eficacia no está todavía tan
apoyada por la investigación.

48.  Ya hemos visto que la esquizofrenia es una enfermedad
mental con tendencia a la cronicidad. A pesar de que el
paciente tome medicación neuroléptica de forma
preventiva, la probabilidad de recaída es alta. De acuerdo
con la información disponible, el porcentaje de recaídas en
un período de dos años se cifra en más de un 40%. Sin
embargo, el uso del fármaco es útil en reducir el número de
brotes, y probablemente en atenuar la intensidad y
gravedad de estos, aunque lo último es más complicado de
valorar objetivamente en la investigación. Así, Crow (1986)
realizó un trabajo con 120 casos de un primer brote de
esquizofrenia. En el seguimiento de dos años, un 46% en
tratamiento activo con neurolépticos recayó, frente a un
62% de los tratados en el grupo placebo.

49.  Un factor importante es el de la dosis de mantenimiento
requerida. Los neurolépticos, especialmente a dosis altas,
producen efectos secundarios sobre el funcionamiento
social y laboral de los enfermos. Así, lo deseable es
mantener a los pacientes con la menor cantidad de
medicación posible. Sin embargo, no sabemos cual es la
dosis con la que se consigue el mejor equilibrio entre los
efectos adversos y el riesgo de recaídas. En distintos
estudios se han comparado grupos de esquizofrénicos
tratados respectivamente con dosis altas (similares a las
requeridas en el brote agudo) y bajas de antipsicóticos. Las
tasas de recaída al cabo de un año en aquellos que tomaban
la dosis mayor se cifran en tomo al 69- 56%, mientras que
en el grupo que tomaba menor dosis están entre el 73%.
Evidentemente, los efectos adversos en el grupo que
tomaba menor dosis eran significativamente menores. Hay
que tener en cuenta al valorar esto que existe una
correlación negativa entre la función social y el número de
recidivas sufridas en el periodo de seguimiento.


50.  En general, se valora la dosis de cada paciente de forma
empírica, de acuerdo con los datos clínicos disponibles.
Tras un brote, es aconsejable no reducir la cantidad de
fármaco de forma brusca, y mantener la dosis terapéutica
durante unos 3-6 meses. A partir de ahí, habrá que
reducirla de forma lenta y progresiva hasta establecer la
dosis de mantenimiento. Si tras una reducción se produce
una recidiva, la medicación es conveniente estabilizarla
durante unos 5-9 meses.
 Dado que en torno a un 25% de primeros episodios son
curaciones, y los factores pronósticos no nos permiten
predecirlos con fiabilidad, surge el problema del período en
que debe mantenerse el tratamiento neuroléptico. Vistos
los datos disponibles en la actualidad, es aconsejable dar
tratamiento en todos los casos salvo, excepcionalmente, en
aquellos pacientes con episodios psicóticos leves en que los
efectos secundarios de la medicación son más graves que
las posibles consecuencias de la recidiva.

51.  En el caso de un primer brote, el tiempo aconsejable
para mantener al paciente con medicación es de dos
años. De todos modos, en pacientes en que haya una
acumulación de síntomas de buen pronóstico y una
falta de predictores negativos intensos estaría
justificado retirar la medicación con mayor brevedad
(en torno a un año). Si existe otro episodio, el tiempo
recomendable de tratamiento es de cinco años.
Evidentemente, si hay factores de gravedad especial en
los episodios psicóticos (riesgo suicida, agresividad),
habría que mantener el antipsicótico más tiempo, o
indefinidamente.

52.  Los neurolépticos plantean el problema del gran
número de efectos secundarios que producen. Estos
los podemos clasificar en dos grupos: neurológicos y
sistémicos.

53. Neurológicos
 Los más importantes son:
Distonía aguda
 Es la contracción breve o prolongada de un grupo muscular, con lo que se
producen posturas o movimientos anormales. Tiene lugar de forma rápida tras
la administración de neurolépticos (el 50% de casos tienen lugar en las
primeras 48 horas, y el 90% en los primeros cinco días). Afecta
fundamentalmente a la musculatura de la cara, cuello y tronco. El tratamiento
es la administración parenteral de anticolinérgicos, con lo que el cuadro se
resuelve en pocos minutos.
Parkinsonismo
 El cuadro inducido por neurolépticos no difiere en gran medida del
parkinsonismo idiopático. Se produce como consecuencia del bloqueo
dopaminérgico a nivel de los ganglios basales, y se corrige añadiendo
medicación anticolinérgica. Hay que tener en cuenta que con el tiempo se
produce una tolerancia a los efectos antiparkinsonianos del neuroléptico, con
lo que podremos planteamos reducir el antiparkinsoniano y, en algunos casos,
retirarlo.

54. Acatisia
 Se define como una inquietud marcada y subjetiva, que muchas veces
se expresa como una incapacidad para estar quieto. Responde de forma
irregular a los antiparkinsonianos. Las benzodiacepinas y los fármacos
beta-bloqueantes son de utilidad.
Discinesia tardía
 Consiste en el comienzo tardío de movimientos repetitivos e
involuntarios que ocurren en pacientes predispuestos. Los síntomas
típicos pueden incluir discinesias orofaciales masticatorias,
movimientos linguales, chupeteo, movimiento lateralizador de la
mandíbula y parpadeo. Pueden afectarse otras áreas corporales, como
brazos, piernas y cuello.
 Los pacientes que toman neurolépticos de forma prolongada tienen
una prevalencia media de este trastorno de un 18-20%. La relación
entre la aparición de discinesia y la dosis de neuroléptico, así como el
tiempo de exposición al fármaco, no está clara. Según estudios
recientes, parece que existe una ligera correlación entre la cantidad de
neuroléptico tomada en los primeros años de tratamiento y la aparición
de discinesia. Es posible que la vulnerabilidad para el cuadro sea
máxima al principio, y que después la discinesia no sea progresiva a
pesar de que se continúe la administración de neurolépticos.

55.  De hecho, la suspensión del tratamiento en la
esquizofrenia no parece una estrategia adecuada, ya que
normalmente se asocia a un mayor número de recidivas que
han de tratarse con dosis altas de antipsicóticos. La mayoría
de los casos son de carácter leve, y tienden a desaparecer
con el tiempo, especialmente en gente joven. Sólo un 8%
llega a ser gravemente incapacitante, porcentaje que
coincide aproximadamente con la prevalencia de la
discinesia espontánea irreversible. Además, hay que
recordar que desde las primeras descripciones de casos de
esquizofrenia, en que no recibían psicofármacos, se
nombra la aparición espontánea de síntomas compatibles
con la discinesia a lo largo del curso de la enfermedad.
 Los factores de riesgo más claramente asociados al cuadro
son: edad (mayor en ancianos), sexo femenino y la
existencia de daño cerebral. No hay un tratamiento eficaz
frente a la discinesia tardía, aunque hay diversas estrategias
terapeúticas (entre ellas, el uso de clozapina), que han
resultado ser útiles en esta enfermedad.

56. Sistémicos:
Autonómicos
 Síntomas anticolinérgicos: sequedad de boca, mareos, náuseas,
vómitos, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa. Es
especialmente importante la hipotensión ortostática, por
bloqueo de receptores adrenérgicos a nivel periférico.
Oculares y cutáneos
 Fototoxicidad por las fenotiacinas. Aparición de rash alérgicos en
los primeros meses de tratamiento. Retinopatía pigmentaria con
dosis altas de tioridacina.
Endocrinos y metabólicos
 Trastornos en la erección y en la eyaculación. Aumento de peso, y
pueden producir hipertermia. Hiperprolactinemia, con la posible
aparición de galactorrea o ginecomastia. Amenorrea.

57. Hematológicos
 El más importante es la posible aparición de
agranulocitosis, con el grupo fenotiacínico y,
especialmente, con la clozapina. El uso de este fármaco
exige hemogramas periódicos para detectar a tiempo la
aparición de este efecto.
Cardíacos
 Algunos neurolépticos pueden producir cambios en la
conducción cardíaca, que se reflejan como alteraciones
electrocardiográficas.
Hepáticos
 En raros casos se produce una ictericia colestática con
el uso de neurolépticos, especialmente clorpromazina.

58.  Se ha planteado el uso del electroshock como
tratamiento alternativo en pacientes esquizofrénicos
no respondientes al neuroléptico, especialmente en
aquellos que presentan síntomas catatónicos o
afectivos de difícil manejo con la medicación. Algunos
autores consideran útil su uso de forma sistemática en
el protocolo de tratamiento de los cuadros
esquizofrénicos resistentes.

59. Terapia ambiental durante el episodio agudo
 La hospitalización no se considera una necesidad absoluta en el
episodio agudo. La indicación del ingreso vendrá marcada por la
actitud de los familiares ante la enfermedad, y su capacidad de
manejo sobre el paciente esquizofrénico.
 Cuando el paciente llega a una sala hospitalaria, la unidad se
convierte en un marco de realidad social, donde se busca, tanto
la reinserción social, como la educación necesaria para modificar
los impulsos emocionales, y adecuarlos a las exigencias de la vida
real.
 Se han manejado diversos programas para satisfacer estos
objetivos, sin que su eficacia quede clara. Habrá que tener
presente que un grado excesivo de implicación emocional hacia
el paciente, que le genere un nivel excesivo de estrés, puede ser
contraproducente.

60.  Una vez dado de alta el paciente, hay que recurrir a los
medios disponibles (hospitales de día, centros de día)
para conseguir mejorar la adaptación del enfermo y
reducir la carga de su familia.
 Al plantearse la rehabilitación del paciente, los
objetivos han de ajustarse a sus posibilidades reales,
con la intención de conseguir que viva en casa, con
ocupaciones y responsabilidades reales, aunque
limitadas, sometido a una rutina diaria ordenada y
predecible, evitando la monotonía excesiva y la
sobrecarga emocional.

61.  Los esquizofrénicos crónicos plantean problemas
especiales a la hora del manejo y tratamiento. Los
síntomas deficitarios del enfermo recluído en
instituciones se deben en parte a las condiciones del
medio (pobreza de estímulos), a la propia enfermedad,
y al uso de la medicación neuroléptica, y son altamente
incapacitantes. Distintas medidas sociales y
conductuales pueden mejorar el cuadro clínico de
estos enfermos. Estos aspectos del tratamiento se
verán con más detalle en el capítulo correspondiente.