Este documento presenta las secciones clave para la elaboración de un caso clínico de rehabilitación oral, incluyendo datos del paciente, anamnesis, exámenes físicos, diagnósticos, clasificación de Angle, plan de tratamiento, protocolo de tratamiento dividido en fases, y evolución del tratamiento con fotos del progreso. El objetivo es documentar de manera completa el caso del paciente desde su presentación inicial hasta el resultado final del tratamiento.

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PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
REHABLITACIÓN ORAL
UNIMAG
DATOS DEL PACIENTE – NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA
 Nombre del paciente
 Edad
 Sexo
 Estado civil
 Escolaridad
 Ocupación
 Motivo de consulta
FOTOS
CARA: frente, frente sonrisa, perfil izquierdo y derecho
OCLUSAL: frente en oclusión, lateral izquierda y derecha en oclusión, arco superior e
inferior.
ANAMNESIS
 Datos de historia médica familiar
 Datos de historia médica personal
 Tratamientos odontológicos recibidos
 Evaluación sicológica
EXAMEN FÍSICO CRÁNEO-MANDIBULAR Y ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN:
FOTOS:
 Examen facial (frontal, tercios de la cara, surco mentoniano, perfil)
 Examen de disgnacias (transversal, sagital, vertical)
 Análisis de modelos articulados (fotos) si es removible modelos en
paralelómetro
 Encerado (fotos) montados en articulador
EXAMEN FISICO ORAL
 Evaluación de tejidos blandos y óseos
 Evaluación periodontal
 Fotos oclusión de frente y lateralidad derecha e izquierda en oclusión para
evaluar puntos cenit y margen cervical
 Higiene oral
 Evaluación dental (odontograma)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Evaluación dental (odontograma)
 Radiografías (panorámica, juego completo periapical, transcraneal de ATM,
etc.)
 Exámenes de laboratorio
 Examen de órganos fonoarticulares
DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS
 Diagnósticos generales

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 Diagnósticos esqueléticos
 Diagnósticos cráneo-mandibulares y oclusales
 Diagnósticos de tejidos duros y orales
 Diagnóstico periodontal
 Diagnósticos dentales
 Diagnóstico ATM
 Diagnósticos endodónticos
CLASIFICACIÓN DE ANGLE: con los modelos y las radiografías
PLAN DE TRATAMIENTO (IDEAL Y REAL)
 Urgencias
 Interconsultas
 Medicina Oral
 Prevención
 Periodoncia
 Endodoncia
 Cirugía Oral
 Ortodoncia
 Oclusión y ATM
 Prótesis Fija
 Prótesis removible
 Prótesis total
 Implantes
(Modelos articulados diagnósticos, modelos encerados, Radiografías, diseños de la
prótesis removible si se requiere)
PROTOCOLO DE PLAN DE TRATAMIENTO
FASE DE URGENCIA:
Se soluciona todo lo de carácter urgente:
 Odontalgias
 Urgencias estéticas
 Urgencias DCM
FASE HIGIÉNICA:
Eliminación de factores irritantes y bacterianos, no correctivos, fase de ambientación:
 Fase higiénica periodontal
 Operatoria
 Endodoncias por caries
 Exodoncias mandatorias
 Terapias DCM
FASE CORRECTIVA:
INICIAL:
 Cirugías preprotésicas y periodontales
 Cirugías de Implantes
 Terapia endodóntica preprotésica
 Prótesis

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FINAL:
 Reevaluación
FASE DE MANTENIMIENTO:
Se establecen los controles de mantenimiento según el riesgo: Bajo, medio y alto
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
Todo lo realizado al paciente con fotos del paso a paso Ej:
 Fase higiénica y periodoncia
 Terapia endodóntica
 Cirugía oral y periodontal
 Ortodoncia
 Tratamiento de ATM
 Modelos
 Tallado
 Núcleos
 Provisionales
 Colocación de hilo separador
 Prueba de metal
 Prueba de colado montado
 Cementado
 Registros
 Paso a paso de prótesis total (enfilado, sellado, etc.)