El documento describe la rehabilitación de las paraplejías completas en adultos. Las paraplejías provocan deficiencias motoras, sensitivas, vesicales y sexuales que requieren una rehabilitación multidisciplinaria para prevenir complicaciones y mejorar la autonomía funcional. La rehabilitación incluye fortalecimiento muscular, elección de silla de ruedas, tratamiento de complicaciones y aumento de la capacidad funcional.

1. ! E – 26-460-A-15
Lesiones medulares adquiridas
del adulto: rehabilitación
de las paraplejías completas
B. Bouchot-Marchal, S. Hameau, S. Halfen, C. Latcher, F. Roman,
C. Ucieda, C. Hugeron
La paraplejía adquirida del adulto provoca deficiencias primarias motoras, sensitivas,
vesicoesfinterianas y genitosexuales, que a su vez pueden ser el origen de deficiencias
secundarias cutáneas, tróficas, vasculares, ortopédicas y respiratorias, además de dolo-
res. Estas deficiencias varían en función del nivel lesional de la paraplejía y perturban la
autonomía funcional del paciente. Tras una reseña fisiopatológica y médica de la pato-
logía, se describirán la rehabilitación de las paraplejías completas del adulto y los medios
que deben aplicarse para prevenir y manejar las complicaciones, escoger y adaptar las
ayudas técnicas y proporcionar al paciente la posibilidad de alcanzar un nivel de auto-
nomía y de rendimiento funcional en relación con los signos clínicos, el nivel lesional, los
factores de riesgo, la edad y el entorno.
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Palabras clave: Lesión medular; Paraplejía completa;
Prevención de las complicaciones de las paraplejías completas;
Rehabilitación funcional de las paraplejías completas; Readaptación al esfuerzo;
Calidad de vida
Plan
■ Introducción 1
■ Consideraciones generales 2
Etiologías y epidemiología 2
Fisiopatología 2
Clasificación American Spinal Injury Association 2
Tratamientos quirúrgicos y médicos 2
Trastornos vesicoesfinterianos 2
Trastornos genitosexuales 4
■ Tratamiento en la fase de shock espinal 4
Enfermería 4
Mantenimiento respiratorio 4
Mantenimiento muscular supralesional 5
Preparación para levantarse por primera vez 5
Elección de la silla de ruedas manual transitoria 5
■ Paraplejía en la fase de rehabilitación 5
Complicaciones cutáneas y tróficas 5
Trastornos de la sensibilidad 6
Dolor 6
Trastornos del tono muscular: espasticidad y espasmos 7
Complicaciones neuroortopédicas 8
Tratamiento de los trastornos respiratorios 12
Fortalecimiento de los músculos supralesionales 13
Aumento de las capacidades funcionales 14
Desadaptación al esfuerzo y readaptación 20
Elección y adaptación de la silla de ruedas y del cojín 21
Prevención y tratamiento de los dolores del hombro 22
Marcha con aparatos 24
■ Envejecimiento de los pacientes con lesión medular 25
■ Lugar de la ergoterapia 26
■ Conclusión 26
! Introducción
La médula espinal ocupa el conducto vertebral desde
el agujero occipital hasta L1-L2. Por la sustancia blanca
pasan las vías largas, y en la sustancia gris se encuen-
tran los cuerpos celulares de las neuronas. Cada una de
las metámeras que la componen recibe una raíz sensitiva
posterior y emite una raíz motora anterior. La unión de las
dos raíces constituye el nervio raquídeo, que emerge por
cada agujero de conjunción. Hay ocho raíces cervicales,
doce raíces torácicas, cinco raíces lumbares y cinco raíces
sacras. Se habla de paraplejía a partir de un nivel lesional
en T2.
Una lesión medular de cualquier origen provoca una
interrupción más o menos completa de las vías largas y,
por consiguiente, trastornos sensitivos y motores, pero
también una perturbación de los reflejos sublesionales
(que no serán regulados), trastornos vegetativos, vesi-
coesfinterianos y genitosexuales. El kinesiterapeuta forma
parte del proyecto de rehabilitación, que se basa en dos
principios fundamentales: la prevención de las compli-
caciones y la obtención de una autonomía funcional. El
tratamiento debe ser multidisciplinario y coordinado, a
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1
Volume 36 > n◦3 > agosto 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(15)72454-0

2. E – 26-460-A-15 ! Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas
efectos de tratar todas las consecuencias de la lesión medu-
lar y de integrar los aspectos médicos y sociales con el
propósito de mejorar la calidad de vida.
! Consideraciones generales
Etiologías y epidemiología
En Francia, por ejemplo, la incidencia de las lesio-
nes medulares es de alrededor de 1.000 nuevos casos por
año [1]
. Las causas principales son traumáticas y afectan
sobre todo a los varones jóvenes (el 80% de los casos, con
un promedio de edad de 37 años). Están representadas por
un 50% de accidentes en la vía pública, un 25% de caídas,
un 10% de accidentes en el deporte y un 11% de agresio-
nes físicas [2]
. Cabe señalar que la incidencia de las caídas
aumenta en los pacientes de más edad. Las causas no trau-
máticas están representadas por los tumores (benignos o
malignos, primarios o metastásicos) en un 25%, las lesio-
nes vasculares en el 25%, las patologías inflamatorias en
el 20%, las estenosis del conducto vertebral en el 18,6% y
causas diversas en el 11,9% de los casos [2]
.
En los pacientes parapléjicos, el nivel de gravedad según
la clasificación American Spinal Injury Association (ASIA)
(cf infra) es del 59% de AIS A, el 10% de AIS B, el 15% de
AIS C, el 16% de AIS D y el 1% de AIS E [1]
.
Fisiopatología
Una lesión medular repentina provoca una exclusión
de la médula y, en consecuencia, una para o tetraplejía
flácida. El resultado es una parálisis flácida (hipotonía,
arreflexia osteotendinosa) y una hipotonía vesical y esfin-
teriana. La resolución del shock espinal es progresiva (en
general en 1-3 meses). Se manifiesta por la reanudación
de la actividad refleja sublesional con contracciones no
inhibidas de la vejiga y los esfínteres, así como por un
síndrome piramidal caracterizado en particular por espas-
ticidad y espasmos. A la altura de la lesión subsiste un
síndrome lesional que se manifiesta por la persistencia de
la lesión flácida. Es difícil de demostrar en el tórax, pero
no en los miembros, en los que se mantiene la abolición
de un reflejo correspondiente al nivel de la lesión inicial.
Clasificación American Spinal Injury
Association [3]
(Fig. 1) (Cuadro 1)
La clasificación ASIA y la ASIA Impairment Scale (AIS)
permiten hacer una evaluación estandarizada de los
pacientes con lesión medular.
Se basa en la evaluación motora y sensitiva. Desde el
punto de vista motor, la puntuación de los músculos clave
correspondientes a las metámeras C5-T1 y L2-S1 se esta-
blece en 0-5. En el aspecto sensitivo, la puntuación de cada
metámera representada por un punto clave relativamente
fiable se establece en 0-2 (0 = anestesia, 1 = sensibilidad
perturbada, 2 = sensibilidad normal) en relación con el
tacto y el pinchazo. También debe evaluarse la contrac-
ción anal.
El nivel sensitivo se determina por el último nivel sano
al tacto y al pinchazo (puntuación 2), y puede ser distinto
a la derecha y a la izquierda. El nivel motor corresponde
al último nivel sano, de puntuación 5, o al menos igual
a 3 si el nivel suprayacente es de 5. Respecto al tronco,
se ha convenido que el nivel motor corresponde al nivel
sensitivo. El nivel motor también puede ser distinto en
cada lado del cuerpo.
En caso de que los niveles motores y sensitivos no
sean correspondientes o de asimetría (puede haber cua-
tro niveles: sensitivo derecho, motor derecho, sensitivo
izquierdo, motor izquierdo), el nivel neurológico corres-
ponde al nivel más distal en el que la motricidad y la
sensibilidad están intactas. Cabe señalar que el nivel
neurológico puede ser distinto al nivel de la vértebra lesio-
nada.
La AIS permite establecer el carácter más o menos com-
pleto de la lesión. Se distinguen cinco grados:
• A: anestesia completa sublesional, incluso a nivel de las
metámeras sacras, y déficit motor completo sublesional;
• B: preservación sensitiva, incluso a nivel de las metá-
meras sacras. Sin orden motora;
• C: menos de la mitad de los músculos clave por debajo
de la lesión con un grado muscular de 3 o menos y
presencia de contracción anal y/o sensibilidad anal;
• D: menos de la mitad de los músculos clave por debajo
de la lesión con un grado muscular de 3 o más y pre-
sencia de contracción anal y/o sensibilidad anal;
• E: exploración normal.
La exploración física puede revelar la preservación par-
cial o total de algunas zonas sensitivas o motoras, pero
con un número insuficiente para clasificar la paraplejía
en los grados B, C o D según la AIS. Se habla entonces de
zonas de preservación parcial (ZPP) motora o sensitiva.
Así, la rehabilitación de un paciente T10 AIS A con ZPP
motoras en L2 y L3, por ejemplo, se asemeja más a la de
una paraplejía incompleta debido a las posibilidades de
marcha.
La escala ASIA es útil, fácil de aplicar y reproducible.
Es necesario que cualquier paciente con lesión medular
pueda ser evaluado de forma fiable. Sin embargo, tiene
algunas insuficiencias y debe ser completada mediante la
exploración de los otros músculos no valorados, en parti-
cular abdominales y espinales, los músculos escapulares y
otros músculos potencialmente presentes en las lesiones
incompletas. Respecto a la sensibilidad, también resulta
interesante evaluar la propiocepción.
Tratamientos quirúrgicos y médicos
El tratamiento quirúrgico de las lesiones traumáticas
consiste, en general, en una reducción de la deforma-
ción debida a la fractura vertebral, una laminectomía más
o menos ampliada para descomprimir la médula y una
osteosíntesis. La reducción puede ser incompleta en caso
de gran desplazamiento, con persistencia de una cifosis
irreducible. El tratamiento quirúrgico inicial no permite
la recuperación en caso de lesión completa. En caso de
lesión incompleta, en cambio, la cirugía debe efectuarse
de urgencia para preservar al máximo las posibilidades
de recuperación. La osteosíntesis permite una inmoviliza-
ción con corsé menos prolongada y, asociada a una buena
reducción, reduciría las complicaciones. Sin embargo, esta
conducta, muy frecuente en Francia, es adoptada de forma
menos sistemática por los anglosajones, que prefieren la
inmovilización con corsé.
Otras causas de lesión medular son vasculares (aneu-
rismas, angiomas, embolia gaseosa), infecciosas (mielitis,
tuberculosis ósea), compresivas (tumores, abscesos, her-
nia, artrosis cervical, cifoscoliosis) o postoperatorias
(escoliosis, hernia, cirugía vascular). Los tratamientos
dependen de la etiología y se ajustan a la patología res-
ponsable: cámara hiperbárica en las embolias gaseosas,
antibioticoterapia en caso de lesión infecciosa, corticoides
o inmunomoduladores en las lesiones autoinmunitarias,
anticoagulante/antiagregantes en algunas lesiones isqué-
micas, cirugía de exéresis para las causas compresivas, etc.
Trastornos vesicoesfinterianos [4, 5]
Tras una lesión medular, los trastornos vesicoesfin-
terianos son constantes. En fase de shock espinal hay
hipotonía del detrusor y de los esfínteres. Después, a
partir de la resolución del shock espinal, reaparecen los
reflejos sublesionales sin posibilidad de modulación, coor-
dinación y control por los centros suprasegmentarios. El
resultado es la desaparición de la sensación de ganas de
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

3. Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas ! E – 26-460-A-15
C2
C4
C3
S4-5
S2
S2
S3
L2
L2
L3
L3
S1
S1
L1 L1
T12
T11
T10
T9
T8
T7
T6
T5
T4
T3
T2 T2
C5 C5
C4 C4
C3
S1 S1
L5 L5
L5
L5
L5
L5
L4
L4
L3 L3
L2 L2
C6
C7
C8
C6
C7
C8
T1 T1
Evaluación sensitiva
Tacto Pinchazo
D G D G
Evaluación motora
Tacto
D I
0 = ausente
1 = disminuido
2 = normal
NC = no
comprobable
Puntuación «tacto» : /112
Puntuación «pinchazo» : /112
Sensibilidad anal : Sí/No
Flexión del codo
Extensión de la muñeca
Extensión del codo
Flexión del dedo medio (P3)
Abducción del 5.º dedo
Flexión de la cadera
Extensión de la rodilla
Dorsiflexión del dedo gordo
Extensión del dedo gordo
Flexión plantar del tobillo
Puntuación «motricidad» : /100
Contracción anal : Sí/No
Escala ASIA
Fecha de la exploración
Identidad del paciente
Nivel
neurológico*
* Segmento más caudal con una función normal
Lesión medular**: completa o incompleta
** Carácter incompleto definido por una motricidad o una
sensibilidad del territorio S4-S5
Escala de anomalía ASIA A B C D E
A = completa: sin motricidad o sensibilidad en el territorio
S4-S5
B = incompleta: la sensibilidad (pero no la motricidad)
está preservada por debajo del nivel lesional,
en particular en el territorio S4-S5
C = incompleta: la sensibilidad está preservada por debajo
del nivel lesional y más de la mitad de los músculos
evaluados por debajo de este nivel tiene una puntuación < 3
D = incompleta: la motricidad está preservada por debajo del
nivel lesional y al menos la mitad de los músculos evaluados
por debajo del nivel tiene una puntuación ≥ 3
E = normal: la sensibilidad y la motricidad son normales
Sensitivo
Motor
Derecho
Derecho
Izquierdo
Izquierdo
Preservación
parcial***
*** Extensión caudal de los segmentos parcialmente inervados
Síndrome clínico : Centromedular
Brown-Séquard
Médula anterior
Cono terminal
0 = parálisis total
1 = contradicción visible o palpable
2 = movimiento activo sin efecto de la
gravedad
3 = movimiento activo contra la gravedad
4 = movimiento activo contra resistencia
5 = movimiento normal
NC = no comprobable
Sensitivo
Motor
Derecho
Derecho
Izquierdo
Izquierdo
C6
C7
C8
C6
C7
C8
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4-5
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4-5
Figura 1. Clasificación ASIA.
orinar, una hiperactividad del detrusor, que se contrae
con bajos volúmenes de llenado vesical, y una disiner-
gia vesicoesfinteriana (ausencia de coordinación ente la
contracción del detrusor y la abertura del esfínter) que
provoca una hiperpresión intravesical, fuente principal de
complicaciones.
El tratamiento tiene el doble objetivo de evitar las pér-
didas de orina y las complicaciones. El patrón oro actual
reside en los autocateterismos intermitentes, asociados
al tratamiento de la hiperactividad vesical. El paciente
aprende a efectuar los cateterismos, a razón de cuatro a seis
por día. Son cateterismos limpios con material desechable.
Se necesita una destreza suficiente para manipular el mate-
rial y una autonomía que permita alcanzar el periné en
posición acostada y sentada en la silla de ruedas. La
hiperactividad vesical se trata con medicamentos antico-
linérgicos (oxibutinina, cloruro de trospio, solifenacina,
etc.). En caso de ineficacia o de mala tolerabilidad (seque-
dad bucal, estreñimiento, etc.), una alternativa son las
inyecciones de toxina botulínica en la pared vesical [6]
o, incluso, una enterocistoplastia (agrandamiento de la
vejiga mediante enteroplastia).
Si los autocateterismos no son posibles, una de las
soluciones alternativas, en caso de dificultad de acceso
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 3

4. E – 26-460-A-15 ! Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas
Cuadro 1.
Terminología de la clasificación American Spinal Injury Associa-
tion (ASIA).
Puntuación motora: suma de las puntuaciones de cada grupo
muscular clave (máximo = 100)
Puntuación sensitiva: suma de las puntuaciones de cada
dermatoma con el tacto o el pinchazo (máximo = 112)
Nivel motor: grupo muscular clave más distal valorado en 3 o
más; todos los segmentos más proximales se valoran en 5
Nivel sensitivo: dermatoma más distal con una sensibilidad
normal al pinchazo y al tacto en ambos lados
N.B.: cuando el nivel sensitivo se sitúa en una zona no
explorada con un grupo muscular clave (C1-C4, T2-L1, S3-S5),
el nivel motor es designado como nivel sensitivo
Nivel neurológico: nivel más distal en el que la sensibilidad y la
motricidad están intactas
Lesión completa: ausencia de función motora o sensitiva en los
últimos segmentos sacros
Lesión incompleta: presencia de una función motora o
sensitiva por debajo del nivel neurológico, con inclusión de los
últimos segmentos sacros
Exclusión sacra: presencia de una función motora (contracción
voluntaria del esfínter estriado anal) o sensitiva (pinchazo o
tacto en los dermatomas S4-S5 o sensibilidad anal ante el tacto
rectal) en los últimos segmentos sacros
Zona de preservación parcial motora: segmento más distal
situado por debajo del nivel neurológico, con actividad motora
Zona de preservación parcial sensitiva: segmento más distal
situado por debajo del nivel neurológico, con actividad
sensitiva
Nota: las zonas de preservación parciales (ZPP) motoras y
sensitivas sólo se aplican a las lesiones completas
al periné, es una cistostomía continente. Consiste en la
comunicación de la vejiga con la pared abdominal a tra-
vés del apéndice o de un fragmento de intestino delgado.
El autocateterismo se realiza entonces a través de la pared
abdominal, de modo que el orificio permanece continente
entre los cateterismos. Cabe señalar que la sonda perma-
nente es la causa principal de complicaciones y, por tanto,
no debe usarse de forma prolongada.
Los trastornos vesicoesfinterianos son la primera causa
de mortalidad en los pacientes parapléjicos (aun cuando la
frecuencia ha disminuido desde que se practican los auto-
cateterismos) y, también, la primera de rehospitalización.
El desequilibrio vesicoesfinteriano es fuente de infección,
litiasis, reflujo vesicouretral y, a la larga, de insuficiencia
renal. Por lo tanto, se recomienda una evaluación anual.
En el aspecto digestivo, los pacientes presentan un
estreñimiento constante de origen neurológico, acen-
tuado por la falta de actividad y los tratamientos
(anticolinérgicos, analgésicos). Al mismo tiempo dismi-
nuye la velocidad del tránsito intestinal y se presentan
dificultades en la eliminación fecal.
El tratamiento consiste en la aplicación de las reglas
higiénico-dietéticas básicas y de movilizaciones y masa-
jes abdominales asociados a laxantes. La evacuación se
produce por activación de los reflejos mediante una dis-
tensión del margen anal con el dedo o la introducción
de un supositorio de glicerina. En ausencia de reflejos es
necesaria la evacuación digital.
Trastornos genitosexuales [7]
Los trastornos genitosexuales también son constantes
y se deben a las lesiones simpáticas y parasimpáticas.
La erección masculina puede producirse de forma refleja,
pero suele ser deficiente. Puede mejorarse con tratamien-
tos medicamentosos (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo,
etc.) o inyecciones intracavernosas de prostaglandinas
(alprostadil) que el paciente aprende a aplicar por sí
mismo, previa determinación de las dosis en medio hos-
pitalario. La eyaculación puede desencadenarse con un
vibrador en contacto con la base del pene, en ocasiones
potenciado con la toma de midodrina.
En la mujer están preservadas las posiblidades de
embarazo, pero se necesita una vigilancia específica
(prevención de las infecciones urinarias, riesgo de des-
compensación de una siringomielia durante el trabajo de
parto, riesgo de hiperreflexia autónoma para los niveles
> T6).
En ambos sexos se produce una modificación o pérdida
de sensibilidad que obliga a buscar de forma progresiva
nuevos puntos de referencia.
! Tratamiento en la fase
de shock espinal
Esta fase sólo se observa en los pacientes con lesión
medular de origen traumático.
Enfermería
La posición del paciente debe ajustarse a exigencias
de comodidad, de prevención ortopédica (alineación del
tronco y de los miembros inferiores, que no deben rozarse
para prevenir los riesgos de enrojecimientos condíleos y
maleolares) y de prevención cutánea. Se lo coloca sobre un
colchón de aire, con los tobillos a 90◦
y los pies en apoyo
completo sobre una almohada alargada. Hay que vigilar
los puntos de apoyo (sacro y talones en decúbito supino,
trocánteres en decúbito lateral). Según los estudios actua-
les, no es posible afirmar que el masaje de los puntos
de apoyo sea indispensable. Sin embargo, se recomienda
masajear con una crema grasa las zonas que presentan los
primeros signos de escara, mediante maniobras de fric-
ción con presión moderada [8]
. Esta técnica favorece la
vasodilatación y estimula la microcirculación cutánea. En
cambio, un masaje demasiado firme podría ser traumati-
zante. También hay que prestar atención a los signos de
flebitis. Las articulaciones de los miembros inferiores se
movilizan en las amplitudes que no generan un movi-
miento dorsal o lumbar (cadera en flexión máxima de
90◦
en caso de fractura de las vértebras lumbares). Esta
movilización precoz permite detectar la formación de una
posible paraosteoartropatía neurógena, efectuar un bom-
beo articular y prevenir las limitaciones de amplitud.
Mantenimiento respiratorio
Los pacientes con una paraplejía alta requieren una vigi-
lancia similar a la de los afectados por una tetraplejía. Más
del 50% de los pacientes con una lesión T1-T6 (frente al
34,5% de los lesionados a nivel T7-T12) tienen compli-
caciones respiratorias en la fase aguda [9]
. Por lo tanto,
necesitan un tratamiento kinesiterapéutico precoz y sis-
temático [10]
.
En el paciente parapléjico, la asociación de un trauma-
tismo torácico, la parálisis de los músculos abdominales,
la disminución de la capacidad vital (CV) y el reposo en
la cama son factores de riesgo de hipoventilación y, por
tanto, de formación de atelectasias (36,4%). La pérdida de
autonomía en la eliminación de las secreciones bronquia-
les aumenta el riesgo de infección respiratoria y puede
conducir hasta la dificultad respiratoria (22,6%) [10]
.
En caso de congestión bronquial persistente, las manio-
bras se dirigen a aumentar el flujo espiratorio y facilitar la
tos. Aplicar una compresión sostenida sobre el abdomen
permite compensar la parálisis de los músculos abdomi-
nales, que priva al diafragma de un punto fijo durante la
inspiración y no permite la espiración forzada ni una tos
eficaz.
4 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

5. Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas ! E – 26-460-A-15
Figura 2. Faja reforzada con varillas a medida.
En las paraplejías altas, los ejercicios de ventilación diri-
gida deben efectuarse desde los primeros días. El trabajo
respiratorio es guiado por el kinesiterapeuta: respiracio-
nes profundas, lentas y con buena amplitud de la caja
torácica, seguidas de espiraciones lentas y progresivas con
ayuda manual durante toda la espiración. En caso de frac-
turas costales, las grandes amplitudes y el apoyo manual
del terapeuta se difieren 3 semanas en espera de la unión
de las fracturas. Junto al trabajo ventilatorio, la espirome-
tría incentivada y el entrenamiento con un relajador de
presión (respiración con presión positiva intermitente),
a razón de dos sesiones de 15 minutos por día, permiti-
rían mantener los volúmenes respiratorios y prevenir la
congestión bronquial y la atelectasia.
Mantenimiento muscular supralesional
El kinesiterapeuta prepara el fortalecimiento muscular
de los miembros superiores de la fase de rehabilitación
propiamente dicha y previene la desadaptación muscu-
lar mediante ejercicios con pesas en la cama. El trabajo
de los músculos abdominales y espinales preservados se
efectúa en modo isométrico por medio de los miembros
superiores. Todos los ejercicios se practican sin generar
cargas asimétricas en la columna vertebral, cuya rotación
está prohibida.
Preparación para levantarse
por primera vez
El riesgo de hipotensión ortostática al levantarse
impone la colocación de medias de contención y de una
faja abdominal (Fig. 2). En las paraplejías de nivel T10
o superior, una faja abdominal compensa en parte la
parálisis de los músculos abdominales y previene la hipo-
tensión, en asociación con las medias de contención para
favorecer el retorno venoso. Si el paciente debe mante-
ner el corsé, el uso de la faja abdominal se difiere hasta
la retirada del corsé. En caso de trastornos ortostáticos
considerables, puede colocarse una faja elástica debajo
del corsé. Las medias de contención también permiten
prevenir las trombosis venosas.
Elección de la silla de ruedas manual
transitoria
Depende de la amplitud de la pelvis y de la longitud
de los segmentos femorales: se recomienda un espacio
de uno a dos traveses de dedo a ambos lados de los tro-
cánteres mayores, con las fosas poplíteas despejadas (para
evitar la compresión) y un asiento de profundidad sufi-
ciente para que las rodillas no se muevan. Al inicio de
la rehabilitación se prioriza una silla confortable con res-
paldo reclinable, apoyapiés abatible y reposacabezas para
reducir los trastornos ortostáticos. La elección del cojín
antiescaras depende de las capacidades del paciente para
aliviar sus apoyos y de la fragilidad de la piel (cf infra).
! Paraplejía en la fase
de rehabilitación
Complicaciones cutáneas y tróficas
La escara es una complicación frecuente y grave de la
paraplejía, con consecuencias serias y costosas. El 36,5%
de los pacientes con lesión medular en fase inicial y el
39,4% en fase de rehabilitación desarrollan una escara
de estadio 1. El 30,6% y el 31,1% desarrollan, respectiva-
mente, una escara de estadio 2 o superior [11]
. Un aumento
progresivo del flujo sanguíneo cutáneo, o vasodilatación
inducida por la presión (PIV), retrasa la aparición de la
isquemia y, por tanto, podría desempeñar un papel de pro-
tección respecto a una compresión cutánea. Los pacientes
parapléjicos están expuestos a un alto riesgo de escara
por la desaparición de esta vasodilatación [12]
. Los factores
favorecedores del desarrollo de la escara son una pre-
sión cutánea demasiado prolongada y fuerte sobre la piel
en la zona sublesional, fenómenos de fricción/cizalladura
que provocan una abrasión, la maceración de la piel, la
inmovilidad debida a los trastornos motores, el estado de
nutrición y de malnutrición, la incontinencia urinaria y
fecal, el estado cutáneo, el descenso del flujo circulatorio,
la lesión neurológica responsable de una pérdida de sen-
sibilidad y de la incapacidad para cambiar de posición, el
estado psicológico, la falta de motivación para participar
en el tratamiento y la edad [13]
.
El terapeuta busca enrojecimientos en los puntos de
apoyo: isquiones, sacro, talones, trocánteres y maléolos.
Además, debe clasificar la lesión en función del estadio,
pero también aplicar una escala de factores de riesgo. Hay
tres escalas de riesgo: Braden, Norton y Waterloo. La más
adecuada para los pacientes con lesión medular es la de
Braden.
Las uñas encarnadas constituyen una complicación
frecuente ante la que deben tomarse precauciones parti-
culares durante los cuidados de pedicura, sobre todo del
dedo gordo.
Cualquier integrante del equipo de salud debe controlar
los puntos de apoyo con regularidad, pero hay que prepa-
rar al paciente lo antes posible para que pueda autovigilar
las zonas de riesgo con ayuda de un espejo.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 5

6. E – 26-460-A-15 ! Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas
Trastornos de la sensibilidad
La sensibilidad al tacto (sensibilidad superficial) y al
pinchazo (sensibilidad al dolor) se busca en todos los
puntos clave sensitivos de los dermatomas derechos e
izquierdos. Los resultados se transcriben en la ficha
ASIA-International Spinal Cord Society (ISCoS). Los pun-
tos clave sensitivos se representan en la ficha ASIA, y la
puntuación va de 0 a 2. La sensibilidad anal (sí/no) explora
los dermatomas S4-S5 (Cuadro 1). La exploración puede
completarse con la búsqueda de la sensibilidad al calor
(40 ◦
C) y al frío (8 ◦
C) con tubos llenos de agua a estas
temperaturas.
En los pacientes que tienen zonas de preservación sen-
sitiva o ASIA B, se evalúa la sensibilidad profunda. Si está
presente, es una ventaja para la adquisición de algunas
capacidades funcionales debido a la percepción de la ubi-
cación de los segmentos corporales sublesionales.
Dolor
El dolor es un síntoma muy frecuente de una lesión
medular. En ocasiones es muy incapacitante (perturba
las actividades diarias) y altera la calidad de vida. Su
prevalencia es muy difícil de evaluar y oscila entre el
1-94% según los estudios [14]
. Los dolores secundarios a
una lesión medular tienen múltiples componentes. En
2000, un grupo de trabajo de la International Association
for the Study of Pain desarrolló una clasificación de los
dolores secundarios a una lesión medular que incluye tres
tipos principales de dolores: musculoesquelético, neuro-
pático y visceral [15]
. Éste último se caracteriza, en general,
por su topografía abdominal y semiología de tipo calam-
bres. No se desarrollará en este artículo.
Dolor musculoesquelético
Suele ser de tipo mecánico y de nivel lesional o suprale-
sional en el paciente con paraplejía completa. En cambio,
en el que sufre una paraplejía incompleta puede obser-
varse en todo el cuerpo. Está relacionado con un exceso
de nocicepción (uso desmesurado de las estructuras óseas,
ligamentosas, musculares o articulares) y se expresa por
dolores de los músculos no paralizados, una bursitis suba-
cromial y una tendinopatía del manguito de los rotadores
del hombro o dolor de los segmentos vertebrales supra-
yacentes a una osteosíntesis. La exploración física, basada
en la palpación musculoarticular y las pruebas tendinosas,
permite afinar el diagnóstico en asociación con las prue-
bas complementarias (ecografía, radiografía o resonancia
magnética [RM]) (cf infra).
Dolor neuropático
Los dolores neuropáticos tienen una prevalencia del 40-
70% en la mayoría de los estudios [14]
. El dolor neuropático
puede presentarse a nivel lesional (incluidos dos niveles
metaméricos supra y sublesionales), sublesional (locali-
zado en al menos tres metámeras por debajo de la lesión) o
supralesional (incluye las mononeuropatías compresivas
y los síndromes dolorosos regionales complejos). El diag-
nóstico se basa en la exploración y la anamnesis precisas,
sostenidas por el conocimiento exacto del nivel lesional
desde el punto de vista anatómico [16]
.
El diagnóstico de dolor neuropático sólo puede efec-
tuarse si se demuestra la existencia de una lesión nerviosa
con precisión anatómica, de un déficit sensitivo en el
territorio neurológico afectado por la lesión, de fenóme-
nos dolorosos en la zona deficitaria y, en algunos casos,
en zonas adyacentes [17]
. Los pacientes pueden manifestar
dolores espontáneos continuos (quemaduras, sensaciones
de constricción, opresión, etc.) o paroxísticos (descar-
gas eléctricas, puñaladas, etc.), a menudo asociados a
dolores provocados por estimulaciones mecánicas (roce,
presión leve) o térmicas (sobre todo frías) de baja inten-
sidad y muy incapacitantes. Estas últimas, que señalan
alteraciones profundas de los procesos nociceptivos, son
conocidas como «alodinia» (dolor inducido por esti-
mulaciones usualmente no dolorosas) o «hiperalgesia»
(aumento del dolor provocado por estimulaciones nor-
malmente poco dolorosas).
Tras una lesión medular, la presencia de los dolores neu-
ropáticos es bastante frecuente e influye de forma negativa
sobre la percepción del bienestar psicológico [18]
. En la
mayoría de los estudios, el sexo, la edad y el nivel de la
lesión no son factores predictivos del dolor neuropático,
pero otros revelan que se presenta más en los ancianos que
en los jóvenes [18, 19]
. En la mayoría de los casos, la presen-
cia de dolores neuropáticos interfiere en las actividades
diarias de los pacientes con lesión medular [20]
.
Los instrumentos diagnósticos que se recomiendan
son el DN4 [21]
(para los dolores neuropáticos), aunque
no es específico para estos pacientes, y la clasificación
de la Spinal Cord Injury Pain Task Force of the Inter-
national Association of the Study of Pain (SCIP-IASP).
Para evaluar la eficacia de los tratamientos y seguir al
paciente en la vida diaria, la escala visual analógica
(EVA) o la escala numérica (EN) no están en discusión.
Se recomiendan también el Questionnaire Douleur de
Saint-Antoine (QDSA) y el Neuropathic Pain Symptom
Inventory (NPSI) [22]
.
Tratamiento médico [23, 24]
Los dolores mecánicos no tienen características especia-
les y se tratan con analgésicos comunes, aunque pueden
llegar a ser necesarios los analgésicos de clase 3.
El tratamiento de los dolores neuropáticos de origen
medular es difícil; además, pocos ensayos se han dedicado
de forma específica a esta patología. Las más estudia-
das son la pregabalina y la gabapentina, con un nivel
de prueba de eficacia para la pregabalina. Después de
diversas publicaciones y consensos de expertos, se reco-
mienda usar como primera elección la pregabalina a la
dosis de 150-600 mg/d o la gabapentina a la dosis de 1.200-
3.600 mg/d. También pueden usarse los tricíclicos, pero
sus efectos secundarios pueden ser particularmente desa-
gradables en los pacientes con lesión medular (agravación
de la espasticidad, intensificación de los efectos anticoli-
nérgicos). La asociación de tramadol podría ser útil. Como
segunda elección pueden prescribirse los opiáceos fuer-
tes, pero el aumento constante del estreñimiento dificulta
su uso. Por último, en un estudio se ha demostrado la
eficacia de la lamotrigina en los pacientes con alodinia
por roces, pero los riesgos cutáneos obligan a hacer un
ajuste muy lento de la dosis. En caso de dolores refrac-
tarios, estos tratamientos pueden prescribirse asociados.
En medio especializado también pueden intentarse otros
tratamientos, como los cannabinoides (autorización tem-
poral de uso [ATU]), la lidocaína intravenosa o la ketamina
intravenosa.
En caso de dolores localizados y relativamente bien
circunscritos, los parches de xilocaína o de capsaicina
(disponibles con ATU) pueden proporcionar alivio, pero
siempre limitando las tomas por vía sistémica.
Tratamiento kinesiterapéutico
Para la correcta elección del tratamiento es necesaria
una evaluación precisa del dolor. Para tratarlo se ha pro-
puesto un arsenal de terapias físicas como el masaje, la
termoterapia, las movilizaciones pasivas, la electroterapia
analgésica (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
[TENS, trans electrical neurologic stimulation]), la acupun-
tura y la estimulación magnética y eléctrica transcraneal.
Estos tratamientos pueden combinarse con un trata-
miento farmacológico adecuado, pero en ningún estudio
se ha demostrado su eficacia. Entre las técnicas físicas,
algunas son percibidas por el paciente como eficaces en el
tratamiento del dolor, pero faltan estudios aleatorizados
controlados que permitan confirmar su eficacia [25]
.
6 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

7. Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas ! E – 26-460-A-15
La TENS es una de las modalidades de tratamiento no
farmacológico más prescritas para el tratamiento del dolor
neuropático lesional y sublesional [25]
. Hay estudios que
defienden su eficacia y proponen su aplicación como téc-
nica complementaria de tratamiento médico para el dolor
neuropático del paciente con lesión medular [26]
. Consiste
en la aplicación de una corriente eléctrica pulsada, la
cual produce un efecto analgésico por estimulación de
las fibras aferentes primarias de gran diámetro A !. Su
mecanismo de acción fisiológico a nivel espinal, supraes-
pinal y cortical depende de la frecuencia de estimulación
y consiste en la activación de los diversos receptores de
opioides endógenos [27, 28]
. La baja frecuencia (≤ 10 Hz)
no activa los mismos receptores de opioides endógenos
que la alta frecuencia (50-80 Hz). En la persona sana, el
efecto analgésico se percibe con rapidez tras la aplica-
ción (1-10 minutos según los estudios) [29, 30]
, la duración
del efecto es variable y se ha establecido una relación
entre la duración del efecto y la intensidad de la estimu-
lación: a mayor intensidad de la TENS, mayor duración
del efecto analgésico [31, 32]
. Al cuarto día de aplicación
aparece un efecto techo (disminución de la eficacia de
la TENS) [33]
. Hay estudios en los que se demuestra que
la aplicación de forma alternada de las diversas frecuen-
cias permite retrasar la aparición del efecto techo hasta el
noveno día de aplicación [34]
. Además, la combinación de
alta y baja frecuencia permite obtener un efecto analgésico
máximo [35]
. La aplicación de la TENS de alta frecuencia
en el paciente parapléjico se limita a la zona suprale-
sional (la sensibilidad superficial debe preservarse para
poder regular la intensidad de la corriente eléctrica: la
intensidad máxima se define por la sensación de hormi-
gueos o de comezón no dolorosa). En caso de alodinia,
la aplicación de TENS puede exacerbar el dolor. Se evita
entonces la zona de alodinia, aunque manteniéndose lo
más cerca posible de la zona dolorosa. Durante la apli-
cación de la TENS de baja frecuencia, la regulación de la
intensidad se determina a partir de una contracción mus-
cular perceptible por la mano del terapeuta o a simple
vista. Esto permite aplicarla en cualquier zona del cuerpo
(supra o sublesional). La liberación de opioides endóge-
nos se rige por un mecanismo central. Por esta razón,
algunos autores estiman que la localización de los elec-
trodos no influye en el efecto analgésico de la TENS. Los
electrodos pueden estar lejos, alrededor o cerca de la zona
dolorosa.
Para tratar el dolor neuropático existen técnicas menta-
les. Se basan en el principio de que este dolor es provocado
por un desequilibrio entre la orden motora y la retroali-
mentación sensitiva. Entre estas técnicas, la marcha por
ilusión visual tendría un efecto positivo en la disminu-
ción del dolor [36]
, mientras que el movimiento imaginado
exacerba el dolor [37]
.
Trastornos del tono muscular:
espasticidad y espasmos [38]
Cuando la médula espinal inferior a la lesión está
preservada (lo que excluye los casos de nivel lesional
extenso, de mielomalacia y las lesiones de la cola de
caballo), los pacientes presentan un síndrome pirami-
dal sublesional que asocia déficit motor, espasticidad y
espasmos.
Este síndrome se manifiesta por reflejos osteotendi-
nosos vivos, difusos y policinéticos, con extensión de
la zona reflexógena y modificación de los reflejos de
origen cutáneo (reflejo cutáneo plantar en extensión
y abolición de los reflejos cutáneos abdominales). La
presencia de espasticidad (resistencia al estiramiento mus-
cular que aumenta con la velocidad) es la consecuencia
de la exacerbación del reflejo miotático, que ya no está
regulado por los sistemas inhibidores segmentarios y
suprasegmentarios.
Figura 3. Pelvis oblicua con espasticidad del músculo cua-
drado lumbar y de los aductores.
Evaluación y consecuencias
La espasticidad se evalúa con la escala de Ashworth
modificada (patrón oro de la valoración clínica de la espas-
ticidad) o con la de Tardieu (más significativa y de mayor
reproducibilidad inter e intraexaminador [39]
, pero de apli-
cación más larga). La prueba del péndulo es un buen
complemento para evaluar la espasticidad del cuádriceps
por ser más sensible y específica [40]
.
La espasticidad puede aumentar en presencia de una
espina irritativa como enrojecimiento cutáneo, escara,
herida, uña encarnada, infección, diversas inflamaciones,
fecaloma, paraosteoartropatía neurógena en fase infla-
matoria, trastornos intestinales, flebitis, fractura, etc. Se
localiza preferentemente en los músculos tríceps surales,
cuádriceps, aductores de la cadera e isquiosurales, pero
también en los abdominales y espinales si el nivel de
la lesión es superior a ellos. En el paciente con para-
plejía completa puede tener consecuencias deletéreas si
es muy intensa. Participa en el desarrollo de trastornos
ortopédicos, ya que el músculo espástico tiende a acor-
tarse por disminución del número de sarcómeros en serie
de cada fibra, con posterior evolución hacia la retrac-
ción [41]
. El acortamiento reduce la amplitud articular e
induce posturas anormales (Fig. 3). En la evaluación de la
espasticidad deben tenerse en cuenta estas repercusiones
funcionales.
Los espasmos son movimientos involuntarios en exten-
sión o en flexión. Pueden producirse de forma espontánea
o tras una estimulación sensorial, una movilización pasiva
o un esfuerzo supralesional. Aumentan en presencia de
una espina irritativa y se evalúan con la escala de Penn.
El significado funcional de los espasmos en extensión no
es distinto al de los espasmos en flexión. En un mismo
paciente es posible observar el paso de una a otra res-
puesta.
Tratamiento médico
La espasticidad sólo se trata si el riesgo de retracción es
considerable o ante la presencia de un trastorno funcio-
nal. Es el único síntoma del síndrome piramidal en el que
la medicina tiene una acción directa. En este sentido, sólo
dos moléculas han dado pruebas de eficacia sobre la espas-
ticidad: el baclofeno [42]
y la tizanidina [43]
. En Francia, por
ejemplo, el baclofeno tiene autorización de comercializa-
ción y la tizanidina ha sido objeto de una ATU. No hay
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 7

8. E – 26-460-A-15 ! Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas
Figura 4. Tomografía computarizada de paraosteoartro-
patías bilaterales de la cadera: las neoformaciones óseas
periarticulares bloquean la movilidad articular.
ningún elemento de prueba respecto a que mejoren la
repercusión funcional de la espasticidad. El dantroleno
tiene autorización de comercialización, pero los niveles
de prueba en las publicaciones son insuficientes. Pueden
prescribirse otras moléculas que no tienen autorización
de comercialización (clonazepam, tetrazepam, levetirace-
tam, naltrexona, gabapentina), pero los datos publicados
no bastan para recomendar su uso. Cualquiera que sea la
molécula prescrita de forma prolongada, sería necesario
evaluar sus efectos con regularidad.
En una espasticidad focal, la inyección de toxina botu-
línica reduce de manera significativa la espasticidad. El
poder anticolinérgico de la toxina botulínica en las sinap-
sis produce una parálisis del músculo que varía en función
de la dosis. La toxina inhibe la liberación de acetilcolina
en el sector presináptico de la unión neuromuscular, con
lo cual disminuye la espasticidad y permite mejorar la
marcha. El tratamiento es reversible, se tolera bien y puede
repetirse a los 3-6 meses.
Si los tratamientos orales son ineficaces o la cantidad
demasiado elevada de los músculos implicados no permite
prescribir la inyección de la toxina, así como en caso de
espasticidad difusa, el baclofeno intratecal (BIT) es muy
eficaz. Consiste en implantar una bomba que, de forma
directa, libera una dosis de baclofeno en el conducto ver-
tebral a través de un catéter.
La ventaja reside en la posibilidad de efectuar pruebas
por punción lumbar (cuyos efectos duran 6-8 horas) que
permiten asegurar efectos beneficiosos del BIT en rela-
ción con las posiciones y las actividades diarias. Se ha
demostrado que este tratamiento mejora la función [44]
,
el sueño [45]
y la calidad de vida [46]
.
Complicaciones neuroortopédicas
Los trastornos neuroortopédicos son frecuentes y cons-
tituyen un factor de agravación de la discapacidad inicial.
Deben prevenirse, detectarse y tratarse. La exploración
física permite cuantificar las limitaciones de la ampli-
tud articular y muscular, así como las posturas fijas, y al
mismo tiempo buscar la causa. La espasticidad, el defecto
de mantenimiento de las movilidades, la prevalencia de
algunos músculos, las paraosteoartropatías y las fracturas
provocan retracciones y rigidez articular. Estas deficien-
cias disminuyen las posibilidades funcionales, aumentan
el gasto energético durante las transferencias, al vestirse y
asearse, y son un factor de riesgo adicional de desarrollo
de escara.
Paraosteoartropatías (POAN o POA)
neurógenas [47]
Clínica
En el paciente parapléjico, la incidencia de las POA es
del 2-50% en función de que el diagnóstico sea clínico
o producto de una detección radiológica sistemática. Se
trata de una osificación periarticular sublesional que se
localiza con más frecuencia en la cadera, menos en la rodi-
lla y rara vez en el codo (sólo en el paciente tetrapléjico).
Aparecen en el primer trimestre posterior al traumatismo
y pueden ser bilaterales. La pérdida regular de la ampli-
tud articular es indicio de la aparición progresiva de una
POA que, tras un período inflamatorio, avanza hacia una
rigidez articular más o menos intensa y variable en fun-
ción de la localización (anterior, posterior, medial, lateral
o global) y la extensión. Las POA se caracterizan en el
aspecto clínico y radiológico por la presencia, en mayor
o menor cantidad, de neoformaciones óseas adyacentes
a las articulaciones y al hueso, aunque sin alteración
morfológica de la estructura ósea (Fig. 4). Los factores
favorecedores se relacionan con un retraso en la adopción
de medidas adecuadas en el tratamiento ortopédico, la
inmovilización prolongada con microtraumatismos tisu-
lares, las movilizaciones intempestivas, los trastornos del
tono agravados por la presencia de espinas irritativas
(infección urinaria, escaras) y el carácter completo de la
lesión.
Desde el punto de vista clínico, se destaca un aspecto
inflamatorio de la articulación con aumento de calor
local, edema de tejidos blandos y tumefacción periarticu-
lar. Estos signos son más difíciles de advertir en la cadera
por su situación más profunda. En teoría, la movilización
es dolorosa, pero sólo la perciben los pacientes tetraplé-
jicos completos con lesión inferior a T12. La limitación
de la amplitud articular es el elemento clínico principal.
Al principio leve, esta limitación puede avanzar hacia la
anquilosis completa en una posición más o menos fun-
cional.
Las consecuencias de esta rigidez, en particular de
la cadera, afectan a la movilidad de la articulación y
las posibilidades funcionales. La autonomía del paciente
parapléjico se altera en lo que se refiere a las transferencias,
a vestirse y a asearse. La POA también puede dificultar la
verticalización, la instalación en el sillón y en la cama e
incluso la práctica de los autocateterismos.
La modificación de los puntos de apoyo y las pertur-
baciones posturales resultantes pueden inducir, por otra
parte, la formación de escaras. Además, la POA es una
8 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

9. Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas ! E – 26-460-A-15
Espasticidad
Postura
defectuosa
Espina
irritativa
Alteración
cutánea
Figura 5. Círculo vicioso de la espasticidad.
espina irritativa que agrava la espasticidad y los espasmos,
creando un círculo vicioso que favorece las retracciones
musculares y la formación de escaras (Fig. 5).
Tratamiento
El tratamiento médico es preventivo (antiinflamatorios
no esteroideos de acción antiprostaglandina II durante el
primer trimestre postraumático) y luego sintomático [48]
.
La kinesiterapia preventiva consiste en la movilización
pasiva suave de los miembros inferiores durante los pri-
meros días. Si la POA está en proceso de formación,
el objetivo es conservar un arco de movilidad compati-
ble con las capacidades del paciente mediante posturas
alternadas y movilizaciones suaves, lentas y atraumáticas.
Además, hay que mantener una flexión de la cadera que
permita la posición sentada en el sillón, la rotación late-
ral de la cadera para que sea más fácil vestirse y asearse
y, en las mujeres, el autocateterismo. Puede resultar nece-
sario adaptar el sillón (cojín de respaldo cuando la POA
limita la flexión y genera un apoyo excesivo de las apó-
fisis espinosas dorsales, ruedas antivuelco para evitar la
caída del sillón hacia atrás, cojín de asiento con celdas
neumáticas múltiples para compensar una basculación de
la pelvis, respaldo reclinable). La exéresis quirúrgica está
indicada si las consecuencias funcionales son considera-
bles o en caso de compresión vascular o nerviosa por la
POA.
Alteraciones de la columna toracolumbar
Cuanto más alto es el nivel neurológico del paciente
parapléjico, la parálisis de los músculos del tronco es
mayor y más difícil mantener la postura de la columna
vertebral. Sin respaldo, el paciente adopta una posición
de hipercifosis que puede llegar a ser permanente, indu-
cir la retracción de los músculos anteriores (en particular
los pectorales) y reducir la CV si no se adopta ninguna
medida preventiva ni de mantenimiento.
Además, en los pacientes parapléjicos por traumatismo,
la osteosíntesis modifica la mecánica raquídea porque,
en función de la extensión, impone una zona de rigidez
con tensiones discoligamentosas de los segmentos supra
y subyacentes que pueden producir dolores.
No usar corsé durante la consolidación (3 meses, salvo
contraindicación) o la presencia de restricciones en tor-
sión y en flexión demasiado precoces o intensas de la
columna vertebral exponen al riesgo de inestabilidad del
material de osteosíntesis, de cargas excesivas sobre los tor-
nillos e incluso de una cifosis estructural que impone
la reintervención. Las consecuencias funcionales de la
inestabilidad del material provocan una sensación de
movilidad anormal y/o dolorosa, sobre todo en las trans-
ferencias, que se asocia a cansancio durante la posición
sentada. Pueden aumentar la espasticidad, inducir un
desequilibrio frontal o sagital, perturbar el equilibrio en
posición sentada en el sillón y favorecer el desarrollo de
escaras por asimetría de los apoyos.
Una cifosis dorsal, ya sea estructural o la consecuencia
de la parálisis de los músculos del tronco (en los pacien-
tes parapléjicos cuyo nivel neurológico está por encima
de T10), es compensada por una hiperlordosis cervical de
adaptación para horizontalizar la mirada, lo que a medio
plazo constituye un factor de riesgo de cervicalgia o de
neuralgia cervicobraquial (Fig. 6) [49]
.
Osteoporosis sublesional
Es una complicación precoz (a partir de las 6 semanas
del traumatismo) que aparece en la zona sublesional y
que, en la mujer, está agravada por la menopausia. Su
mecanismo principal es neurológico. Expone a un riesgo
de fractura femoral y tibial [50]
que aumenta con la dura-
ción de la paraplejía. La espasticidad no reduce el riesgo
de osteoporosis [51]
.
En la mayoría de los estudios se señala un nexo entre
la duración de la estancia en cama inicial y la densidad
mineral ósea, lo que está a favor de una verticalización
precoz. Los ejercicios de estimulación funcional pueden
contribuir en alguna medida a la prevención de la pérdida
ósea [52]
. La desmineralización ósea obliga a tomar pre-
cauciones en la manipulación de los miembros inferiores,
educar al paciente sobre estos riesgos al vestirse o con rela-
ción a las autoposturas (flexión forzada de la cadera hacia
delante, miembros inferiores estirados o flexión forzada
y flexión-rotación lateral de la cadera), prevenir el riesgo
de caídas (durante las transferencias, en el manejo de la
silla de ruedas, en algunos deportes) y vigilar los espas-
mos musculares. Hasta ahora no hay consenso respecto
al tratamiento de la desmineralización. En la práctica, se
propone un tratamiento después del primer episodio de
fractura patológica.
Tratamiento kinesiterapéutico
de los trastornos ortopédicos
Técnicas manuales
La kinesiterapia consiste en movilizaciones lentas, esti-
ramientos musculares y/o posturas dirigidas a prevenir
una retracción muscular y la rigidez articular. Las rigide-
ces cambian la posición del paciente y aumentan el riesgo
de escara. Debido a que ésta es una espina irritativa que
incrementa la espasticidad, hay que salir de un círculo
vicioso automantenido. La duración de las posturas es de
unos 20 minutos, y el objetivo es la eficacia a corto plazo
sin provocar isquemia muscular [53]
.
Los principales músculos afectados son los isquiosura-
les, ya que su flexibilidad facilita las transferencias y la
autonomía para vestirse (Fig. 7), los tríceps surales, res-
pecto a los cuales se trata de evitar los pies equinos con
hiperapoyo sobre las paletas metatarsianas y el enrojeci-
miento de la cabeza del primer metatarsiano, lo cual torna
inestable la verticalización activa con ortesis cruropedias
(OCP) (Fig. 8) y los flexores de la cadera, ya que la postura
permanente en flexión induce al final la flexión perma-
nente de la rodilla, el hiperapoyo de los talones o del sacro
en posición acostada (Fig. 9). Su retracción está favorecida
por la posición sentada permanente, y también dificulta
la verticalización activa con ortesis cruropedia. Un cua-
drado lumbar espástico genera una asimetría de la pelvis,
con trastornos del equilibrio en posición sentada e hipera-
poyo isquiático responsable de enrojecimientos o escaras.
La hipoextensibilidad de los aductores de la cadera entor-
pece las transferencias y puede plantear problemas con
relación al autocateterismo urinario en la mujer.
Autorrehabilitación
El paciente parapléjico debe ser educado de inmediato
respecto a la prevención ortopédica. Se le recomienda
dormir boca abajo, efectuar automovilizaciones de forma
regular y controlar sus amplitudes articulares.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 9

10. E – 26-460-A-15 ! Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas
A B
Figura 6. Cifosis raquídea estructural, consecutiva al trau-
matismo, en un paciente parapléjico T4 (A, B).
Figura 7. La flexibilidad de los isquiosurales facilita la acción
de vestirse.
Verticalización
Efectos. La verticalización ofrece la posibilidad de
obtener una postura ortopédica de las caderas, las rodi-
llas y los tobillos en el paciente parapléjico, con el fin
de evitar los inconvenientes de la posición sentada casi
permanente [54]
.
Alekna demostró un menor descenso de la densi-
dad mineral ósea (el 19,62% frente al 24% para el
grupo de control) con la verticalización durante 1
hora/d cinco veces por semana, desde la 6.a
a la
16.a
semana [55]
, lo que estaría a favor de una vertica-
lización precoz. Sin embargo, en otros estudios no se
observó una mejoría significativa [54, 56]
. Si bien no se
ha demostrado realmente la utilidad del apoyo pasivo
simple sobre los miembros inferiores, algunos auto-
res señalan un interés positivo de las contracciones
musculares inducidas por la estimulación eléctrica fun-
cional del cuádriceps, asociada a un apoyo con el 150%
del peso corporal o con al menos la mitad del peso
corporal [57]
.
Tras una estancia prolongada en la cama, el paciente
presenta una desadaptación cardiovascular. En la práctica
diaria se comprueba que la hipotensión ortostática mejora
con la verticalización progresiva.
10 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

11. Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas ! E – 26-460-A-15
Algunos autores afirman que las funciones renal y
urinaria mejoran con la verticalización simple, y otros
comunican modificaciones urodinámicas luego de la rea-
nudación de la marcha, aunque sin relación entre las
modificaciones observadas y el nivel lesional [58]
. La dismi-
nución del riesgo de litiasis es sugerida sólo por el efecto de
la verticalización precoz sobre la hipercalciuria. Respecto a
la función intestinal, se produce una mejoría significativa
del tránsito cólico derecho después de la marcha asistida
con una ortesis lumbocruropedia de tipo ortesis de mar-
cha recíproca (RGO, reciprocating gait orthosis), pero no
hay ningún estudio sobre los efectos de la verticalización
simple.
Los efectos sobre la espasticidad no han sido demostra-
dos de forma unívoca. Los beneficios principales serían
los efectos advertidos por los pacientes, que describen una
mejoría en el bienestar, la circulación sanguínea, la fun-
ción vesical e intestinal, la digestión y la prevención de
las escaras [58]
. En la encuesta de Dunn [59]
, el 65% de los
pacientes refería una mejor calidad de vida en relación
Figura 8. Postura del tríceps sural en verticalización.
con la verticalización, y el 67%, un mayor interés por las
actividades de la vida diaria.
Todavía no hay datos concluyentes sobre el interés
esencial de la verticalización simple del paciente con para-
plejía completa ni sobre la elección de las modalidades y
la duración. Para definir efectos más precisos deben efec-
tuarse otros estudios. Sin embargo, respecto a la función
de «postura ortopédica», al cambio de los puntos de apoyo
que genera, a los beneficios percibidos por los pacientes y
los efectos, incluso mínimos, sería útil la instauración de
sesiones de verticalización lo más activas posible.
Modalidades. La verticalización pasiva puede hacerse
mediante una mesa de verticalización progresiva hasta
80◦
con relación a la horizontal, lo cual permite aso-
ciar una postura de los tríceps surales. También puede
usarse una silla verticalizadora manual o eléctrica, que
le permite al paciente parapléjico ponerse de pie con un
objetivo funcional, ortopédico o de bienestar en cualquier
momento o situación. El aparato modular de verticali-
zación tiene la ventaja de contar con un soporte para
los miembros superiores, a efectos de leer o escribir,
pero ocupa una superficie amplia (Fig. 10). Algunos para-
pléjicos completos de nivel neurológico bajo, que han
Figura 10. Aparato modular de verticalización.
Figura 9. Postura de los músculos psoas y recto femoral.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 11

12. E – 26-460-A-15 ! Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas
adquirido capacidades de marcha con andador o mule-
tas, van a optar por una verticalización más activa gracias
a las OCP. La asociación de verticalización y estimulación
eléctrica funcional permitiría limitar de forma parcial la
disminución de la densidad mineral ósea.
Tratamiento de los trastornos
respiratorios
Las complicaciones de la función respiratoria son la
primera causa de mortalidad en los pacientes con lesión
medular [60]
, con una incidencia del 36-83% [10]
. El nivel
lesional es un elemento predictivo principal de la función
respiratoria del paciente y de las complicaciones posi-
bles [61, 62]
. El carácter completo o incompleto de la lesión,
así como los factores asociados (edad, sobrepeso, antece-
dentes de tabaquismo, enfermedad cardíaca preexistente
o enfermedad pulmonar obstructiva), son parámetros que
hay que tener en cuenta en los factores de riesgo [63]
.
Fisiopatología
Una lesión medular torácica provoca una parálisis varia-
ble de los músculos de la respiración. Una lesión por
debajo de T10 no ocasiona ninguna alteración respiratoria
significativa [64]
. El déficit respiratorio se presenta cuando
la lesión se localiza por encima de T10 [65]
, y con frecuencia
se detecta un descenso de la CV.
La lesión de los músculos abdominales altera la mecá-
nica ventilatoria en las fases inspiratoria y espiratoria.
Durante la inspiración forzada, la acción del músculo
transverso del abdomen es sinérgica con la contracción
del diafragma. Hace las veces de sostén para que las vís-
ceras puedan servir de punto de apoyo al diafragma y, de
este modo, permitir un aumento del diámetro torácico
(elevación de las costillas). La pérdida o la ineficacia de
esta fuerza contraria limita la expansión torácica y hace
caer el volumen de reserva inspiratorio (VRI). En la fase
espiratoria, la parálisis abdominal disminuye el volumen
de reserva espiratorio (VRE), así como el flujo de tos y
de espiración forzada. La lesión medular puede afectar
también a los músculos intercostales y limitar la eficacia
del trabajo diafragmático (la contracción de los músculos
intercostales externos facilita la contracción del diafragma
al estabilizar la caja torácica). Las consecuencias de la pará-
lisis de los músculos intercostales internos son menores,
pues sus acciones son poco significativas durante la espi-
ración.
Las pruebas funcionales respiratorias demuestran la pre-
sencia de un síndrome restrictivo. La magnitud de este
síndrome depende del nivel de la lesión y de su carácter
completo o incompleto [66]
. Se observa una diferencia sig-
nificativa entre los parapléjicos de alto nivel lesional (por
encima de T7) y los de bajo nivel lesional (por debajo de
T7). Los valores de la CV se encuentran en torno al 80%
del valor teórico en los pacientes parapléjicos altos, frente
al 95% en los parapléjicos bajos, con valores respectivos
de volumen espiratorio máximo en un segundo (VEMS)
del 85% frente al 97%, y un flujo espiratorio de punta
(FEP) del 68% frente al 84%. Esta diferencia se explica
por la presencia o la ausencia de una actividad voluntaria
de los músculos abdominales como espiradores. La pobla-
ción de pacientes con nivel alto de paraplejía es, por tanto,
la única con una alteración significativa de la función res-
piratoria y, sobre todo, de los flujos durante la espiración
forzada (y, por consiguiente, de la tos) [66]
.
En la exploración física, y en función del nivel de la
lesión, se comprueban alteraciones de la mecánica venti-
latoria como, por ejemplo, una respiración básicamente
abdominal. En la posición sentada se observa una ptosis
abdominal y, durante el esfuerzo tusígeno, una protru-
sión abdominal. Ambos procesos se relacionan con una
pérdida de la contención abdominal.
Rehabilitación
El kinesiterapeuta actúa sobre tres ejes de rehabilita-
ción: la potenciación de las capacidades respiratorias y la
restauración de la mecánica ventilatoria, la prevención y
el tratamiento de la congestión bronquial y la educación
del paciente.
Potenciación de las capacidades respiratorias
y restauración de la mecánica ventilatoria
En los pacientes con lesión medular hay una fuerte
correlación entre el aumento de la CV [61]
y el decúbito
supino. En decúbito, el peso de las vísceras permite dis-
poner las fibras musculares del diafragma en recorrido
externo, que es una posición más ventajosa para su con-
tracción durante la inspiración. En cambio, en posición
sentada, el contenido abdominal desciende y las fibras
se disponen en recorrido interno. Éste es limitado y, por
consiguiente, la CV disminuye. Se privilegia entonces
el trabajo ventilatorio en decúbito. En función de los
resultados de las pruebas funcionales respiratorias, de la
tendencia a la cifosis durante la posición sentada y de
la disminución de la amplitud torácica, hay que conti-
nuar los ejercicios de ventilación dirigida iniciados en la
fase inicial. A los ejercicios de los miembros superiores
(pesas) se suma la ampliación de la caja torácica durante
la inspiración. Los estiramientos pasivos o las posturas del
plano anterior (por ejemplo, los pectorales mayores) per-
miten prevenir la retracción dependiente de la posición
del paciente. La faja abdominal favorece el retorno venoso
y compensa en parte la parálisis de los abdominales, ofre-
ciendo a las vísceras un punto fijo para la contracción del
diafragma. La faja disminuye la sensación de esfuerzo res-
piratorio en los pacientes con lesión medular y facilita el
trabajo diafragmático en posición sentada [67]
. Su eficacia
depende de la colocación: debe ubicarse sobre la parte baja
de las costillas flotantes y extenderse hacia ambos lados
sobre las crestas ilíacas. En posición demasiado alta limita
la movilidad costal durante la inspiración y comprime el
estómago. Si está mal ajustada, la distensión abdominal
altera la función diafragmática [62]
. Usar una faja abdo-
minal permite aumentar hasta el 16% la CV en posición
sentada [68]
, pero sin aumento significativo de la CV en
decúbito supino. Respecto a la tos, con el uso de la faja se
ha observado un aumento del FEP y del VEMS [69]
.
Prevención y tratamiento de la congestión bronquial
La higiene bronquial depende de los músculos espirato-
rios. Un paciente incapaz de eliminar las secreciones por
sí solo está expuesto a un mayor riesgo de infecciones res-
piratorias. Las sesiones de kinesiterapia se efectúan para
liberar las vías respiratorias y prevenir la congestión. Si
ésta se produce, puede tratarse de forma manual o ins-
trumental. Las técnicas de aumento del flujo espiratorio
y de ayuda manual para facilitar la tos se adaptan a la
patología: frente a una debilidad de los músculos abdo-
minales, se aplica una presión posterocefálica enérgica
sobre la pared abdominal de forma sincrónica durante
la espiración forzada y la tos. En las sesiones de des-
congestión bronquial puede recurrirse al instrumento de
insuflación-exsuflación mecánica. En la fase inspiratoria,
este instrumento insufla un volumen de aire pretusígeno
con presión positiva, seguida de una presión negativa
capaz de generar un FEP eficaz durante la tos. Las técnicas
instrumentales son un complemento eficaz de las técni-
cas manuales, no sólo porque facilitan la descongestión y
la ventilación, sino también porque las sesiones son más
cortas y se toleran mejor [70]
.
En los pacientes adultos con lesión medular, el rela-
jador de presión no produce ninguna mejoría a corto y
largo plazo de los volúmenes respiratorios, la distensibili-
dad pulmonar, la resistencia ni la eficacia de los músculos
respiratorios [71]
.
12 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

13. Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas ! E – 26-460-A-15
Figura 11. Ejercicio de elevación de la pelvis y del tronco.
Educación al paciente con una lesión por encima de
T10
Se le enseña al paciente a reconocer los signos de urgen-
cia (congestión bronquial, dificultad respiratoria) con el
fin de recibir un tratamiento precoz. La enseñanza referida
a la descongestión se efectúa al comienzo del tratamiento.
El kinesiterapeuta enseña al paciente a comprimir el abdo-
men con los miembros superiores durante la espiración y
la tos, inclinando el tronco hacia delante. Puede ser útil
enseñarle al parapléjico de riesgo y a su familia a usar un
aparato de insuflación-exsuflación mecánica en el domi-
cilio durante un período de congestión bronquial.
Fortalecimiento de los músculos
supralesionales
El trabajo de los músculos preservados se dirige a com-
pensar la parálisis sublesional. Los miembros superiores
van a convertirse en miembros portantes y propulsores.
La rehabilitación debe ser un equilibrio entre muscula-
ción (para facilitar las transferencias, las actividades de la
vida diaria y la propulsión de la silla de ruedas) y preven-
ción de los roces subacromiales que provocan dolores del
hombro y tendinopatías del manguito de los rotadores (cf
infra).
Fortalecimiento para las transferencias
y la manipulación de la silla de ruedas
Atañe a los músculos de los miembros superiores y a
los posturales accesorios que participan en el equilibrio,
así como a los abdominales y espinales si no están para-
lizados. La atletización de los músculos de los miembros
superiores y escapulotorácicos tiene por objetivo la eleva-
ción de la pelvis, un requisito previo indispensable para
cualquier esfuerzo de transferencia. Por lo tanto, el for-
talecimiento concierne básicamente a los músculos que
participan en las transferencias: los depresores del hombro
(pectorales mayores, dorsales anchos, redondos mayo-
res), los tríceps braquiales y los fijadores de la escápula
(serratos anteriores, romboides, trapecios, elevadores de
la escápula). La estabilidad de la escápula es indispen-
sable para ofrecer un punto fijo a los otros músculos y
también supone un factor de prevención de los dolores
escapulohumerales por roces. Los estudios cinemáticos
con electromiograma (EMG) dinámico permiten medir la
actividad de cada músculo durante los ejercicios de eleva-
ción de la pelvis y del tronco [72, 73]
(Fig. 11). En la fase de
elevación, revelan que la mayor actividad se registra en los
pectorales, los tríceps braquiales, los deltoides anteriores
y los dorsales anchos. También participan otros músculos
(bíceps braquial, extensores y flexores de la muñeca, etc.),
pero con menor actividad EMG que los antes citados [71]
.
La actividad de los tríceps braquiales y los dorsales anchos
es máxima y predominante en la fase intermedia de man-
tenimiento. Durante la recepción, todos los músculos se
contraen en modo excéntrico. Aunque la elevación del
tronco depende sobre todo de los músculos antes citados
para las transferencias, otros músculos son necesarios para
asegurar su control y su traslación [74]
. En la fase de tras-
lación, el primero que se activa con relación al miembro
superior portante es el serrato anterior [75]
.
Estos músculos pueden fortalecerse de distintas mane-
ras, con diversos recorridos y según varios métodos.
En cadena abierta
El fortalecimiento se efectúa contra una resistencia
ejercida por el terapeuta (cadena a modo de neurofa-
cilitación), con pesas (Fig. 12) o poleoterapia. En este
último caso, el entrenamiento se realiza frente a un espejo,
de forma simétrica y con una abducción de 60◦
como
máximo. Esto permite que los músculos dorsales anchos,
redondos mayores y pectorales mayores, dispuestos en
recorrido interno, puedan usar su componente máximo
de descenso y aducción, situando el hombro en un sector
libre de cargas. El trabajo es concéntrico en el descenso
y excéntrico en la elevación (Fig. 13). Las cargas deben
adecuarse para permitir un freno controlado y evitar un
regreso demasiado brusco que podría provocar micro-
traumatismos del hombro. También es posible efectuar
un fortalecimiento de los depresores en balneoterapia,
aprovechando la resistencia del agua con ayuda de tablas
flotantes.
En cadena cerrada
La elevación de la pelvis apoyando las manos con los
codos estirados permite al paciente preparar el trabajo de
las transferencias desde su silla de ruedas. Sirve para aliviar
los puntos de apoyo y facilita la colocación de la ropa de
la parte baja del cuerpo. Participan los músculos dorsales
anchos (los únicos que conectan la cintura escapular con
la pelvis) y los tríceps braquiales, junto a los redondos
mayores, los pectorales mayores (depresores del hombro)
y el serrato anterior como estabilizador del hombro con
los músculos periescapulares.
Las flexiones de brazos con apoyo de las manos fortale-
cen todos los músculos supralesionales. El paciente puede
completar el trabajo de fortalecimiento en un banco de
musculación o en un ergómetro de remo bajo la vigilancia
del educador deportivo (Fig. 14).
Aumento de la resistencia
El trabajo de los miembros superiores en un cicloer-
gómetro de brazos permite el pedaleo con ayuda de los
miembros superiores, trabajo en el que es posible regu-
lar la resistencia y el número de vueltas por minuto. La
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 13

14. E – 26-460-A-15 ! Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas
Figura 12. Fortalecimiento de los músculos de la cadena
posterior: deltoides posteriores + tríceps braquial + fijadores
de escápulas.
Figura 13. Fortalecimiento de los depresores en poleotera-
pia: la amplitud de abducción de los hombros no debe superar
los 60◦.
bicicleta de manos es interesante porque permite un tra-
bajo de resistencia semejante al que se realiza durante la
propulsión de la silla de ruedas (Fig. 15).
Fortalecimiento específico de los músculos del tronco
La musculatura del tronco se fortalece con objetivo
postural, pero también de equilibrio, lo cual supone
un trabajo de vigilancia muscular. Si están activos, los
abdominales pueden fortalecerse en modo analítico: en
decúbito supino y con las caderas en flexión, el paciente
efectúa una flexión del tronco asociada a la espiración,
sin llegar a sentarse. Los ejercicios de flexión-rotación del
tronco permiten el trabajo de los músculos oblicuos. El
trabajo del transverso se efectúa en posición cuadrúpeda
mediante ejercicios que consisten en entrar el abdomen.
Un trabajo en cadena puede efectuarse a partir de los
miembros superiores. El fortalecimiento de los espinales
permite combatir la actitud cifótica mediante un trabajo
analítico estático. En decúbito prono, el paciente coloca
las manos en la región lumbar. Realiza una extensión
axial activa, despegando ligeramente el tronco de la mesa
con aducción de las escápulas. En este ejercicio se aso-
cian los otros músculos dorsales (romboides, trapecios
medio e inferior). Si son activos, los músculos espinales
y abdominales pueden fortalecerse en posición sentada.
El kinesiterapeuta empuja los hombros del paciente hacia
delante o hacia atrás y le pide que resista sin apoyar los
miembros superiores. Cada ejercicio se asocia a un trabajo
ventilatorio. Se insiste en particular en la ampliación de
la caja torácica.
Aumento de las capacidades funcionales
El objetivo principal de la rehabilitación del paciente
parapléjico es desarrollar al máximo sus capacidades fun-
cionales. Desde este punto de vista, la pertinencia de
las evaluaciones permitirá orientar el tratamiento con
mayor precisión, adaptarlo a los progresos del paciente
y efectuar un seguimiento preciso y lo más reproducible
posible.
Equilibrio sentado
La adquisición de un equilibrio sentado estable en el
sillón y fuera de éste es una de las etapas de la autonomía
del paciente parapléjico. Al respecto, el equilibrio es un
componente mayor de las actividades diarias, pues le per-
miten ser más eficaz en cuanto a transferencias, vestirse,
moverse en la cama y asearse. Hay a la vez una necesidad
de estabilidad para no caerse, pero también de movilidad
para realizar las diversas tareas inherentes a los miembros
superiores. En particular, existe una correlación entre ves-
tir y desvestir la parte de arriba del cuerpo y el equilibrio
sentado estático y dinámico [76]
.
14 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

15. Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas ! E – 26-460-A-15
La parálisis total o parcial de los músculos posturales
(abdominales, espinales) produce una adaptación nece-
saria de la estrategia postural y modifica la estática del
cuerpo. Los músculos no posturales (dorsales anchos,
serratos anteriores, pectorales, trapecios y romboides) se
activan para asegurar el equilibrio sin el apoyo de los
miembros superiores. La longitud del tronco y el nivel
lesional son factores que influyen en los resultados: los
pacientes con un tronco largo y/o o un nivel lesional
alto tienen menos equilibrio dinámico. En cambio, los
parapléjicos altos tienen más equilibrio estático porque
usan más las estructuras pasivas y su estrategia postural
es menos compleja. Sin embargo, los parapléjicos bajos
tienen mejor equilibrio dinámico [75]
.
Evaluación
Para evaluar el equilibrio en posición sentada del
paciente con paraplejía completa alta se recomienda aso-
ciar la prueba de Boubée y el Modified Functionnal Reach
Test (mFRT).
Figura 14. Fortalecimiento muscular en banco de muscula-
ción.
Para los pacientes con paraplejía baja, sólo es útil el
mFRT [77]
. Es ventajoso para escoger la silla de ruedas
y el cojín de asiento. Permite seguir los progresos del
paciente durante la rehabilitación [78]
. Otras pruebas son
igualmente útiles pero más complejas: Reach Area Task
(RAT) para medir la amplitud de una actividad unilateral
que necesita un control postural en los planos sagital y
horizontal, y Bilateral Reach Task (BRT) para medir la dis-
tancia máxima del avance frontal que un paciente puede
alcanzar en una tarea bimanual sin perder el equilibrio [79]
.
Los resultados comparativos revelan que cuanto más
alto es el nivel lesional, menor es la distancia alcanzada.
Existe una correlación significativa entre las pruebas de
actividades de la vida diaria y mFRT y RAT, en los que la
compensación no es posible. La prueba bimanual (BRT) es
la que presenta una correlación más fuerte con las activi-
dades de la vida diaria [79]
.
Rehabilitación del equilibrio
Al principio, el paciente con paraplejía alta se apoya
en una actitud cifótica para disponer su centro de grave-
dad dentro del polígono de sustentación. Así, se estabiliza
poniendo en tensión el plano muscular posterior. Cuanto
más alta sea la lesión, más usa el paciente sus miembros
superiores como balancín. En la rehabilitación también se
presta atención a la vigilancia de los músculos clave del
equilibrio (dorsal ancho, abdominales y espinales) y, en
progresión, al equilibrio estático y dinámico a través de las
actividades de rehabilitación y lúdicas, hasta integrar este
equilibrio en las actividades vinculadas a la autonomía.
Ejercicios en la camilla de rehabilitación. El
paciente se instala sobre una camilla a horcajadas, con
respaldo y apoyos plantares de seguridad. En esta posi-
ción, el polígono de apoyo es amplio, por tanto estable,
y el paciente no se ve afectado por una hipoextensibili-
dad posible de los isquiosurales. En un primer tiempo,
el paciente encuentra el equilibrio mediante el apoyo
de ambos miembros superiores; estos apoyos serán aban-
donados de forma progresiva. El kinesiterapeuta puede
incitarlo a alcanzar diversos blancos y añadir dificulta-
des cada vez mayores en función de las reacciones del
paciente. La finalidad es obtener el equilibrio estático sin
apoyar los miembros superiores.
En un segundo tiempo, el paciente debe ser capaz de
mantener el equilibrio frente a desestabilizaciones intrín-
secas (movimientos del tronco [anteroposterior, laterales],
de la cabeza, con los ojos cerrados/abiertos, de los
miembros superiores, trabajo con prensiones manuales
y bimanuales, etc.) y luego extrínsecas (desestabilizacio-
nes del tronco, de la cabeza, los miembros superiores [con
dificultad e intensidad crecientes], juegos con pelota, etc.).
Figura 15. Trabajo de la resistencia en bicicleta de manos.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 15

16. E – 26-460-A-15 ! Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas
Figura 16. Trabajo del equilibrio en posición sentada en
tabla de Bobath.
Figura 17. Trabajo del equilibrio en posición sentada en
balneoterapia.
Ejercicios en la camilla de Bobath. Si la flexibili-
dad de los isquiosurales lo permite, puede efectuarse un
trabajo en posición sentada con los miembros inferio-
res estirados. La progresión se realiza, por una parte,
actuando sobre el polígono de sustentación (pies separa-
dos que se juntan de forma progresiva) y, por otra parte,
con las mismas modalidades que sobre la camilla. Esta
posición puede resultar muy facilitadora en el equilibrio
anteroposterior, ya que el paciente puede «suspenderse»
literalmente sobre sus estructuras pasivas posteriores, en
particular los músculos espinales lumbares, glúteos mayo-
res e isquiosurales. La posición sentada con las piernas
cruzadas elimina la tensión del plano posterior y aumenta
la dificultad del ejercicio. En el trabajo del equilibrio en
posición sentada sobre el borde de la camilla, con apoyo
de los pies y los muslos en el plano horizontal para limitar
el riesgo de caída hacia delante, el kinesiterapeuta, situado
al frente, interviene al final de la progresión y le permite
al paciente dominar su aprensión al vacío (Fig. 16). En
estas situaciones, el uso de blancos que deben alcanzarse
con la mano ofrece una escala de progresión. Cuanto más
lateralmente y más arriba se encuentra el blanco, y además
impone una rotación del tronco, más dificultades encuen-
tra el paciente para alcanzarlo. A efectos de preparar al
paciente para las actividades relativas al aseo y a vestirse la
parte alta del cuerpo, el kinesiterapeuta privilegia los ejer-
cicios de movimientos de objetos alrededor del tronco,
aquéllos en los que ambas manos son solidarias y con los
ojos abiertos/cerrados, variando los pesos de los objetos y
las amplitudes.
Variantes. La propiocepción de los dorsales anchos
puede trabajarse con el paciente sentado en una plata-
forma inestable (sobre la que se ha tenido la precaución de
colocar una rosca de gel), sentado sobre un balón de Klein
o sobre una colchoneta flotante en balneoterapia (Fig. 17).
Para un trabajo en situación funcional, el paciente sen-
tado en la silla de ruedas puede ser colocado sobre una
gran plataforma inestable (Fig. 18).
Actividades diarias y movilidad del paciente
La Spinal Cord Independence Measure III (SCIM III) es
la escala de independencia específica, validada, repro-
ducible y recomendada para los pacientes con lesión
medular [80, 81]
. Tiene distintos ítems como los cuidados
personales, la respiración y el control de los esfínteres,
la movilidad y los desplazamientos.
En el contexto de una paraplejía de origen traumático,
excepto los ejercicios de elevación de la pelvis y la ini-
ciación en las transferencias, los ejercicios (cf infra) sólo
pueden efectuarse tras el control radiológico de la conso-
lidación de las fracturas y de la retirada del corsé.
El trabajo de la movilidad en colchoneta le permite
al paciente adquirir autonomía en su capacidad para
16 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

17. Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas ! E – 26-460-A-15
Figura 18. Equilibrio en posición sentada en plataforma bas-
culante.
moverse, proteger y vigilar el estado de su piel, y preve-
nir algunos trastornos ortopédicos. Será capaz de darse
vuelta, así como de pasar solo de la posición sentada al
decúbito, de desplazarse hacia delante o hacia atrás en
posición sentada o de recoger un objeto del suelo.
Movimientos de inversión
El aprendizaje de los movimientos de inversión permite
asegurar la colocación de la ropa y variar los apoyos, en
particular durante la noche. La inversión se inicia con un
movimiento de rotación de la cabeza y un balanceo de los
miembros superiores en la dirección deseada para generar
un impulso que se transmite a los segmentos paralizados.
Durante el aprendizaje, este paso se facilita con un cojín
detrás de la espalda o la pelvis y/o cruzando los miembros
inferiores (pie contrario al movimiento por encima del
otro) para disminuir la superficie de rotación. Para darse
vuelta, el paciente coloca el antebrazo debajo del tórax y
se impulsa con el miembro superior libre.
Transición de acostado a sentado y de sentado
a acostado
Hay distintas posibilidades en función del nivel lesional
y de la destreza del paciente.
• En caso de paraplejía baja, el paciente en decúbito
coloca sus manos debajo de la región lumbar, con las
palmas apoyadas en los muslos. Sin soltarse, flexiona
el codo en cadena cerrada para apoyarse con los codos
y los antebrazos. Luego de trasladar el peso del cuerpo
a uno de los miembros superiores, libera el otro para
apoyarse sobre la camilla y levantarse impulsándose pri-
mero de un lado y después del otro. Una vez sentado, se
impulsa hacia delante para estabilizar la posición. Este
método permite una transición relativamente rápida en
posición sentada, pero es exigente para los hombros.
Para un aprendizaje en progresión, puede colocarse un
cojín triangular de tamaño variable contra la espalda
del paciente.
• En caso de dolores de hombro o de lesión alta, el
paciente en decúbito se balancea de derecha a izquierda
con ayuda de sus miembros superiores y aprovecha su
inercia para alcanzar el decúbito lateral. El miembro
superior del lado de la camilla se dispone a 90◦
de fle-
xión glenohumeral y del codo. Después, se apoya por
delante del tronco con la mano del otro miembro supe-
rior. El paciente debe inclinarse hacia delante y, con un
impulso desde los puntos de apoyo del codo y de la
mano, se apoya sobre el antebrazo (miembro superior
del lado de la camilla). En esta posición, el paciente se
levanta con ayuda de los brazos y se sienta.
La transición de sentado a acostado se efectúa en sen-
tido contrario.
Paso a cuadrupedia
El objetivo de este ejercicio es trabajar la propiocep-
ción de los hombros, efectuar un trabajo de control de la
pelvis y de su desplazamiento lateral derecho/izquierdo
mediante el dorsal ancho. También permite adquirir el
paso en cuadrupedia de forma autónoma en caso de ele-
girse la técnica de frente durante la subida del suelo a
la silla de ruedas (cf infra). La técnica consiste, con el
paciente en decúbito, en colocar las manos fuera de la
línea de los hombros, inclinar la cabeza e impulsarse con
las manos de delante hacia atrás. Estirando los codos, el
paciente lleva los hombros hacia delante y se coloca en
cifosis dorsal para facilitar la traslación del peso del cuerpo
hacia atrás. Las caderas y las rodillas se flexionan de forma
pasiva gracias a un apoyo inicial contra la planta del pie
efectuado por el terapeuta o contra el pie de la cama si está
solo. Al comienzo del aprendizaje, el terapeuta se coloca a
los pies del paciente, separados la medida de la amplitud
de la pelvis y en contacto contra los muslos del terapeuta.
Éste lo ayuda a levantar la pelvis con una tracción de la
cintura, el pantalón o las manos colocadas a los lados
de la pelvis. Al final, asegura los movimientos laterales
descontrolados y lo ayuda a recuperar el equilibrio. En
progresión, cuando el paciente sabe estabilizarse, pueden
aplicarse desestabilizaciones extrínsecas en los hombros o
la pelvis, en el límite de la fuerza que el paciente puede
alcanzar. El descenso de los hombros se controla en todo
momento.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 17

18. E – 26-460-A-15 ! Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas
Transición con rodilla extendida
Es útil para la subida de frente, del suelo a la silla de
ruedas o hacia un sofá. Es muy exigente para la columna
lumbar por la tracción de la inserción del iliopsoas, que
no puede compensarse por la contracción de los glú-
teos mayores paralizados o, en algunos pacientes, de los
abdominales. El paciente adopta una lordosis marcada y,
por esta razón, la presencia de una osteosíntesis baja o
ampliada es una contraindicación para este ejercicio. A
cuatro patas, el paciente se apoya con sus miembros supe-
riores contra un soporte situado frente a él. Si es necesario,
puede iniciar el movimiento sobre el soporte con apoyo
de la cabeza. Hay que prevenir una caída brusca no contro-
lada en posición sentada sobre los talones, en particular
si el paciente no tiene las amplitudes de tobillo o rodilla
requeridas. Llegado el caso, puede colocarse un cojín entre
la pelvis y los tobillos. Esta transición puede efectuarse
también desde la posición sentada sobre los talones.
Recoger un objeto del suelo
Para recoger un objeto del suelo, el paciente paraplé-
jico necesita apoyarse más con los miembros superiores si
los músculos espinales están paralizados. Sentado contra
el borde de la camilla, el paciente se apoya sobre las
rodillas o los muslos. Flexiona los codos frenando el des-
censo y apoya el tronco sobre los muslos. Uno de los
miembros superiores queda entonces libre para coger el
objeto. Para volver a la posición inicial, el paciente efec-
túa las maniobras contrarias. Esta etapa puede trabajarse
de forma progresiva en posición sentada en el borde de la
camilla. Los pies se disponen en posición de apoyo para
que los muslos queden horizontales, y el paciente se apoya
con las manos sobre las rodillas o la camilla. El terapeuta
dispone los objetos que han de recogerse del suelo a altu-
ras cada vez más bajas. Para reproducir las situaciones de la
vida diaria, se efectúa un trabajo idéntico en la silla de rue-
das. Con el fin de limitar el riesgo de basculación anterior
de la silla de ruedas, se privilegia la posición lateral de ésta
con relación al objeto y las ruedas pequeñas se orientan
hacia delante. De esta forma, el paciente puede sujetarse
y equilibrar la silla de ruedas atrapando el brazo opuesto
de ésta o enganchando la empuñadura trasera opuesta del
respaldo.
Vestirse y asearse
Al comienzo del tratamiento, el equipo de enfermería es
el encargado de vestir y asear al paciente. En la paraplejía
traumática, en posición sentada el paciente usa un corsé
que lo limita en sus movimientos y altera su equilibrio.
El corsé puede retirarse si el paciente está acostado, pero
en este caso están contraindicados los movimientos del
tronco.
Tras la retirada del corsé o en las paraplejías no traumá-
ticas, el paciente puede adquirir más autonomía respecto
al aseo o al vestir de forma paralela a los progresos en
el equilibrio en posición sentada. La flexibilidad de los
isquiosurales y de las caderas en rotación lateral son
dos factores que facilitan la autonomía. Al comienzo, el
paciente se viste en la cama con el respaldo levantado para
no tener que controlar su equilibrio. Se viste la parte supe-
rior del cuerpo, apoyándose con una mano en la cama
cuando se aleja del respaldo. Para la parte inferior se pone
el pantalón hasta las rodillas y vuelve a colocar el respaldo
en el plano horizontal para terminar de vestirse, pasando
de forma sucesiva de un lado al otro con el fin de subirse
el pantalón. A continuación, el aprendizaje prosigue en la
silla de ruedas. Respecto al aseo, el uso de una silla para
ducha permite pasar por encima del sanitario para eva-
cuar las heces antes de tomar una ducha, limitando así el
número de transferencias.
Durante la ducha, los déficits sensitivos sublesiona-
les imponen un control previo de la temperatura del
agua para evitar las quemaduras. El secado debe ser rigu-
roso. Asimismo, hay que enseñarle al paciente a vigilar
y suprimir los pliegues de la ropa que puedan producir
enrojecimientos en las zonas de riesgo. No debe usar ropa
demasiado ajustada y tiene que controlar la posición en
garra de los dedos dentro del calzado.
Trabajo de elevación de la pelvis: elevación
y desplazamientos en la camilla de Bobath
Para levantar la pelvis, el paciente se apoya con las
manos o los puños (según la longitud de los miembros
superiores y la estabilidad de las muñecas) por fuera de
la pelvis. Se impulsa hacia arriba con extensión del codo
y descenso de los hombros, ligera flexión del hombro
en cadena cerrada y basculación anterior del tronco. El
descenso de los hombros aumenta la amplitud de eleva-
ción y limita los roces subacromiales. La flexión anterior
del tronco, asociada a la rotación de los hombros hacia
delante, pone en tensión el plano posterior con el fin de
mejorar la estabilidad de la pelvis. Esto permite mantener
una longitud de trabajo eficaz del dorsal ancho y aumenta
la elevación de la pelvis. El paciente con paraplejía alta
combina la rotación de los hombros con una sagitaliza-
ción/anteriorización de las escápulas. En esta posición, el
serrato anterior se pone en tensión. Así, su contracción en
cadena cerrada estabiliza la escápula, facilita el trabajo de
los depresores del hombro, en particular del dorsal ancho,
y participa en la elevación del tronco (Fig. 19). Algunas
posiciones son facilitadoras de la elevación de la pelvis,
como, por ejemplo, sentarse con las piernas cruzadas, pero
hacen que la pelvis sea más inestable (oscilaciones hacia
delante y hacia atrás al comienzo del aprendizaje), mien-
tras que, en la posición sentada con la piernas estiradas,
la estabilidad de la pelvis es mayor pero disminuye su ele-
vación. Cuanto más cortos sean los miembros superiores
o más alto sea el nivel neurológico, más necesidad tiene
el paciente de apoyarse con sus puños (lo que exige una
fuerza muscular suficiente y muñecas estables e indoloras)
y de inclinarse hacia delante para despegarse con eficacia
y no rozar las nalgas durante una transferencia. Así, el
paciente debe encontrar un equilibrio entre la seguridad
(caída anteroposterior) y la eficacia (altura).
El trabajo de elevación de la pelvis fortalece los depre-
sores del hombro y el tríceps braquial. Para facilitar el
aprendizaje y permitirle al paciente comprender mejor
el movimiento que debe hacer, se empieza el trabajo
con series de elevaciones sobre apoyos en posición alta
(empuñaduras o calces). Se aumenta de forma progresiva
el número de elevaciones de la pelvis en las series y la
cantidad de éstas. Se instaura un trabajo de control del
descenso de la pelvis para asentarse despacio en modo
excéntrico de los mismos músculos. En modo estático, el
paciente debe poder mantener la pelvis en posición ele-
vada. Adquirida la posición, el kinesiterapeuta le enseña
al parapléjico a desplazar la pelvis de derecha a izquierda
sin caerse hacia delante ni hacia atrás. El terapeuta guía
al paciente en la buena práctica de los ejercicios (retroali-
mentación verbal en cuanto a la elevación de la pelvis) y
control del descenso de los hombros. De forma progresiva
se van agregando desestabilizaciones en los hombros y la
pelvis. Aprendido el ejercicio, se retiran los calces y la prác-
tica se hace apoyando los puños o las manos abiertas. Los
ejercicios siguientes consisten en elevaciones sobre apo-
yos de alturas variables (para reproducir la variabilidad de
las alturas en algunas transferencias) y en iniciar el des-
plazamiento de la pelvis hacia una altura que difiere en
algunos centímetros sin rozar la región glútea. La última
etapa consiste en efectuar las elevaciones sobre apoyos
inestables (cojines, rodillos, balón medicinal) para apro-
ximarse a situaciones de transferencias más difíciles (sobre
una cama blanda, un sofá). Las elevaciones de la pelvis con
balón medicinal exigen un impulso estrictamente vertical
por el riesgo de hacer rodar el balón y desplazarlo. Esta
inestabilidad puede producirse durante la transferencia
hacia una silla de ruedas con frenos ineficaces o libres. Un
impulso vertical asegura entonces una estabilidad relativa.
18 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

19. Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas ! E – 26-460-A-15
Figura 19. Durante una transferencia, el paciente paraplé-
jico se inclina hacia delante para facilitar la elevación de la
pelvis.
El trabajo de los desplazamientos laterales se efectúa
en posición sentada con los miembros inferiores estira-
dos sobre el plano de trabajo: el paciente eleva la pelvis y
desplaza los miembros inferiores uno después de otro con
ayuda de una prensión bajo la fosa poplítea o cogiendo la
parte baja del pantalón o el tobillo si su flexibilidad lo per-
mite. La acción se repite de forma sucesiva. El terapeuta
verifica la ausencia de roces cutáneos de riesgo.
En los desplazamientos hacia delante y atrás (útiles para
acomodarse en la silla de ruedas, moverse en la cama
o en el suelo), los miembros inferiores siguen al des-
plazamiento de la pelvis. Para desplazarse hacia atrás, el
paciente inclina el tronco y coloca sus manos detrás. Para
hacer avanzar la pelvis, se endereza y adelanta el apoyo de
las manos. En caso de parálisis de los músculos abdomi-
nales, para restablecer el equilibrio es necesario inclinar el
tronco al final del desplazamiento.
Transferencias
Las transferencias son uno de los objetivos principa-
les de la rehabilitación del paciente parapléjico, ya que
en parte condicionan su independencia funcional. Un
parapléjico realiza un promedio de 6-32 transferencias
por día [82]
. La dificultad para hacerlos depende del nivel
de la lesión, de la edad, del peso, de los factores orto-
pédicos (limitación de la flexión de la cadera debido a
una POA, hipoextensibilidad muscular de los isquiosu-
rales que entorpece el paso de los miembros inferiores),
de la presencia de espasticidad y de espasmos (transfe-
rencia insegura), de la fuerza muscular de los miembros
superiores (principalmente redondo mayor, dorsal ancho,
pectoral mayor y tríceps) y del grado de aprensión del
paciente.
El aprendizaje de las transferencias empieza con un
trabajo de fortalecimiento muscular, del equilibrio en
posición sentada y de control de los trastornos neuroor-
topédicos que podrían influir en su realización (cf supra).
Continúa con la práctica en situaciones cada vez más com-
plejas.
Técnicas. La transferencia comprende tres etapas
principales.
• El paciente avanza la pelvis hacia la parte delantera de la
silla para no pasar por encima de la rueda (pero apenas
hacia delante) en la transferencia lateral (limita el riesgo
de roce).
• Se inclina hacia delante y se impulsa con las manos:
levanta y desplaza la pelvis hacia el lugar al que se tras-
lada.
• Con la pelvis apoyada, el paciente (estable) mantiene el
apoyo con una mano y mueve los miembros inferiores
agarrándose del tobillo, del pantalón o por debajo de
las rodillas.
Durante el aprendizaje, el terapeuta se sitúa delante del
paciente para sostenerlo si éste se cae y bloquea la silla
de ruedas con sus rodillas si el paciente tiene dificulta-
des para efectuar un impulso vertical desde sus apoyos. Al
principio, sostiene al paciente de las caderas para ayudarlo
a levantarse en caso de roce de los isquiones.
Precauciones. Las transferencias deben efectuarse
con los pies en apoyo, las piernas verticales y los pies
calzados para evitar su deslizamiento hacia atrás o hacia
delante (por ejemplo, en caso de espasmo). Los pies pue-
den dejarse o no sobre los apoyapiés de la silla de ruedas
según la longitud de las piernas, la forma de la silla o la
facilidad con la que el paciente efectúa la transferencia. En
el caso en que los pies permanecen sobre los apoyapiés, es
preferible asegurarse de que el eje de las ruedas pequeñas
esté orientado hacia delante para evitar la basculación de
la silla de ruedas durante el impulso y la transferencia
del peso del cuerpo sobre los apoyapiés. Las transferencias
hacia alturas con grandes diferencias son nocivas para los
hombros. Así, con relación a la bañera, se recomienda usar
un asiento por encima o dentro de ésta a efectos de que
la transferencia se efectúe al mismo nivel. Existen sillas
elevadoras para bañera que se apoyan en el fondo de ésta
y permiten tomar un baño de inmersión.
Progresión. En función de las posibilidades de los
pacientes, las transferencias se efectúan al principio con
una tabla que proporciona un plano de deslizamiento a
la pelvis. La tabla le da seguridad al paciente y llena, por
ejemplo, un posible espacio entre la silla de ruedas y el
asiento de un coche. En caso de gran temor de caída hacia
delante durante la transferencia desde la silla de ruedas
manual a una tabla de Bobath, pasar primero los miem-
bros inferiores hacia la tabla, antes que la pelvis, permite
disminuir el temor al vacío, pero sólo puede efectuarse
si los isquiosurales son muy flexibles. Hay que practi-
car todas las transferencias: de la silla de ruedas manual
al inodoro, de la silla de ruedas manual a la bañera, de
la cama-silla de ruedas a la ducha, de la silla de ruedas
manual a la cama y de la silla de ruedas manual al coche.
En cada etapa y para todas las transferencias se verifica
la ausencia de roce de las nalgas, de descenso de los hom-
bros, la estabilidad de la silla de ruedas y del paciente al
final de la transferencia. Se presta una atención particu-
lar a los espasmos de los miembros y/o del tronco, pues
podrían hacer caer al paciente de forma brusca.
Transferencia del suelo a la silla de ruedas. La
transferencia del suelo a la silla de ruedas manual es espe-
cífica y necesita una técnica distinta a la de las otras
transferencias. Es necesario dominarla en caso de caída
desde la silla de ruedas manual o de descenso voluntario
(picnic, piscina, etc.). Existen tres técnicas para levan-
tarse del suelo, pero la técnica «de espaldas a la silla de
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 19