Semiologia, biomecanica y manejo de lesiones de la columna vertebral

1. SEMIOLOGÍA, BIOMECÁNICA Y
MANEJO DE LESIONES DE LA
COLUMNA VERTEBRAL Y
MEDULA ESPINAL
Dra. Calderón
HNSR

2. OBJETIVOS
Conocer generalidades de semiología de columna vertebral
Conocer generalidades de la biomecánica de la columna vertebral
Conocer generalidades en el manejo de lesiones de la columna
vertebral

3. Valoración del paciente: vía aérea, respiración, circulación, disfunción
neurológica y exposición (ABCDE, airway, breathing, circulation,
disability and exposure). Es necesario evitar la maniobra de ladear la
cabeza y elevar el mentón, la hipoxia y la hipotensión.

4. Iniciar la reanimación: debe prestarse especial atención a las lesiones que
pueden poner la vida en peligro. Evaluar el nivel de consciencia del paciente.
Evaluar las lesiones craneoencefálicas, torácicas, abdominales, de la pelvis y de
la columna. Es necesario proteger la columna durante todas las fases del
tratamiento del paciente politraumatizado. La
ideal para inmovilizar toda la columna es la posición neutra sobre una superficie
firme. Esto puede conseguirse de forma manual o mediante una combinación de
collarín cervical semirrígido, soportes cefálicos laterales y cinchas. Estas
sujeciones han de aplicarse a los hombros, la pelvis y la cabeza, para evitar que
el cuello se convierta en el centro de rotación del cuerpo.

5. Es necesario tener sumo cuidado al girar al paciente para valorar la columna
vertebral, ya que hay un importante riesgo de lesión de la médula en caso de
inestabilidad. Es necesario explorar la piel en busca de hematomas y abrasiones,
y palpar las apófisis espinosas para detectar dolor o separación entre ellas. El
paciente ha de ser colocado en una camilla de cuchara o en una tabla espinal que
mantenga fijos la cabeza y el cuello.

6. Calenoff encontró una incidencia del 5 % de lesiones múltiples en
vértebras no contiguas. La mitad de las lesiones secundarias no fueron
diagnosticadas inicialmente, con un retraso medio en el diagnóstico de
53 días; el 40 % de las lesiones secundarias se produjeron por encima
de la lesión primaria y el 60 % por debajo. El 47 % de las lesiones
primarias en estos pacientes se sitúa en la región comprendida entre T2
y T7, pero esta región sólo se ve afectada en el 16 % del total de las
lesiones de la columna vertebral.

7. Las lesiones de la columna vertebral tienden a agruparse en las
áreas de transición: la unión craneocervical (occipital a C2), la unión
cervicotorácica (C7-T1) y la unión toracolumbar (T11-L2). Estas
regiones representan zonas de concentración de fuerzas, donde un
segmento rígido de la columna se une a un segmento más flexible.
También contribuyen a la concentración de fuerzas en estas regiones
los cambios en la restricción del movimiento de estas vértebras.
Entre estas lesiones, la más grave y con más frecuencia pasada por alto
es la «disociación craneocervical».

8. En los pacientes politraumatizados, las fracturas torácicas y lumbares
se concentran en la charnela toracolumbar, de manera que un 60 % de
las fracturas torácicas y lumbares se producen entre T11 y L2.
Hay tres patrones frecuentes de lesiones vertebrales no contiguas:
Patrón
A:
Lesión primaria en C5-7 y lesión secundaria en T12 o en la
columna lumbar.
Patrón
B:
Lesión primaria en T2-4 y lesión secundaria en la columna
cervical.
Patrón
C: Lesión primaria en T12-L2 y lesión secundaria en L4-5.
Evaluar las lesiones de los miembros.
Completar la exploración neurológica evaluando los reflejos, la
sensibilidad (táctil, dolor) y la función motora

11. En la patología vertebral, la minuciosa anamnesis y exploración clínica nos orientarán hacia
un diagnóstico concreto.
Generalmente se complementa con pruebas de imagen como la radiología simple, la TAC, la
RMN y la EMG, las cuales nos brindan mucha información de la patología

12. RADIOLOGÍA SIMPLE
La radiografía simple es la prueba de imagen más usada, lo que la convierte en el primer
escalón de las pruebas de diagnóstico por imagen.

13. INDICACIONES
• Traumatismos vertebrales con sospecha de lesión: dolor severo, déficit neurológico,
traumatismos de
alta energía…
• Dolor dorsolumbar y cervical de 6 semanas de evolución que no mejora con
tratamiento.
• Sospecha de anomalías congénitas.
• Sospecha de alteraciones tumorales, infecciosas o inflamatorias: pérdida de peso,
astenia, etc.

14. • Evaluar la calidad y adecuación de la prueba solicitada.
• Evaluar las partes blandas.
• Alineación de los cuerpos vertebrales.
• Valorar la densidad y morfología de los elementos óseos, el espacio intervertebral y el
diámetro y
morfología del canal vertebral.
• Signos de alteración de los ligamentos vertebrales.

15. Las proyecciones más usadas son la anteroposterior (AP) y lateral (L). De éstas, la que más
información aporta es la lateral, . Dependiendo de la sospecha diagnóstica podemos
necesitar las proyecciones oblicuas y transoral entre otras.

16. . Se considera una proyección lateral adecuada cuando
permite visualizar desde la base occipital hasta T1.

18. Se valora la continuidad y el relieve de las líneas cervicales anterior, posterior, espinolaminar
y espinosa posterior, que debe ser uniforme. Seguidamente se miden los espacios
retrofaríngeo y retrotraqueal, cuyos valores de normalidad son de <7 mm y 22 mm
respectivamente en adultos, si estuvieran aumentados nos puede indicar una
lesión de partes blandas adyacentes.

21. En la proyección lateral podemos realizar la división del raquis en las tres columnas
propuestas por Denis. La columna anterior comprende los dos tercios anteriores del cuerpo
vertebral y del anillo fibroso, la columna central incluye el ligamento común posterior y el
tercio posterior del cuerpo vertebral y del anillo fibroso, y la columna posterior incluye el
complejo ligamentoso posterior y la porción posterior del arco neural. La alteración de alguna
de estas columnas nos indica una posible lesión y nos da información sobre la estabilidad de
la columna.

22. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
La TAC es una prueba diagnóstica que se solicita cuando la radiología simple no completa el
estudio o cuando se necesita más información para elaborar el tratamiento a seguir

23. VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Esta prueba de imagen presenta ciertas ventajas como la accesibilidad, rapidez de
realización, es una prueba no invasiva, ofrece gran definición de los componentes óseos
tanto en su disposición como en la forma de estos, permite la localización precisa de las
lesiones óseas y además da la posibilidad de realizar intervencionismo:
biopsias, punciones terapéuticas, etc.
Las desventajas de esta prueba son la mayor radiación, presentar solamente cortes en el
plano axial (aunque hoy
en día con posibilidad de reconstrucción 3D), y la menor definición de las partes blandas en
relación a la RMN.

24. SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA
En la realización de la TAC, en un primer lugar se define la zona raquídea a estudiar,
posteriormente se define la longitud entre cortes, que suele fijarse entre 1,5 mm y 5 mm
según la sospecha diagnóstica

26. En el procesamiento se practican tres tipos de cortes:
• Cortes discales: en este corte, además de apreciar el disco, pueden apreciarse las
articulaciones
interapofisarias, los agujeros de conjunción, el ligamento amarillo y los ganglios raquídeos.
• Cortes pediculares: al nivel de este corte se pueden definir los pedículos, la parte inferior
de los cuerpos
vertebrales, la apófisis espinosa y la transversa, y el ligamento amarillo.
• Cortes foraminales: en este corte se pueden definir los agujeros de conjunción, la porción
más inferior
del cuerpo vertebral, las láminas y la parte central de la apófisis espinosa.

27. INDICACIONES
Traumatismos con sospecha de fracturas, que no se aprecian o no se pueden evaluar por
completo en la radiología simple, complemento de la RMN en lesiones medulares y
radiculares, tumores óseos primitivos o enfermedad metastásica, valoración postquirúrgica
del raquis, espondilitis infecciosa, sacroileitis, enfermedad de Paget, abscesos
paravertebrales, tumores de partes blandas, y también está indicada cuando no
se puede realizar RMN (claustrofobia, implantes metálicos, etc.)

28. RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN)

30. EXPLORACIÓN ELECTROFISIOLÓGICA
Permite valorar los segmentos periféricos de algunos nervios sensitivos y la unidad motora
(neuronas del asta
anterior y fibras musculares que inerva) 6 . La exploración electrofisiológica consta de 3
partes:

31. PRUEBAS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA (PCN)
Aportan información sobre el número de fibras funcionantes y la velocidad de conducción de
las mismas.
• Ventajas: valoran fibras sensitivas y motoras, detectan desmielinización y pérdida axonal y
no precisan
mucha cooperación del paciente.
• Desventajas: valoran determinados segmentos de un número limitado de nervios, son poco
sensibles a
las pérdidas axonales comparado con el EMG.
Registra la amplitud proximal y distal del potencial muscular o sensitivo generado. También se
registran las
latencias proximal y distal o tiempo entre el estímulo y la aparición del potencial de acción.

32. EXPLORACIÓN MEDIANTE ELECTRODOS CON AGUJA
Se inserta un electrodo en diferentes músculos para evaluar la actividad eléctrica. A diferencia
de las PCN, no se estimulan los nervios periféricos.
• Potenciales de fibrilación
• Descargas repetitivas complejas
• Fase de activación del potencial de acción de la unidad motora (PUM

33. ESTUDIOS EN RADICULOPATÍAS
Los estudios neurofisiológicos permiten: la valoración directa de integridad fisiológica de las
raíces, poseen pocos falsos positivos, determinan que alteraciones radiológicas son
clínicamente relevantes, permite diagnóstico en casos de clínica dudosa, diferenciando
radiculopatías de otros trastornos como enfermedades neuromusculares
periféricas.

34. BIOMECÁNICA DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
El cuerpo vertebral tiene un diseño estructural que le permite
soportar cargas axiales, al mismo tiempo que presenta un agujero
raquídeo, cuya función es proteger las estructuras nerviosas de la
médula y la cauda equina.3 Con la combinación de hueso compacto y
hueso esponjoso, el cuerpo vertebral posee una característica de baja
densidad con alta resistencia. Las características biomecánicas de la
columna lumbosacra en particular, se basan en la posición que tiene
este segmento en relación con toda la columna vertebral, el diseño
estructural y los Grados de Libertad de Movimiento (GLM) que
desarrollan. Gracias a los GLM y a la capacidad de carga del segmento
lumbosacro, es factible que todas las estructuras que están por arriba
de esta región puedan realizar movimientos de flexo-extensión,
lateralización y rotación, lo que le proporciona una gran movilidad al
tórax y apoyo suficiente a la cintura escapular.

35. Además de las estructuras óseas, la
columna vertebral está constituida
por discos intervertebrales (DIV),
compuestos por colágena y
proteoglicanos. Los DIV son las
estructuras avasculares más grandes
del cuerpo. Éstos están constituidos
por un anillo fibroso, un núcleo
pulposo y dos placas adyacentes a las
vértebras que componen la unidad
funcional. El DIV es una estructura
que transmite cargas al mismo
tiempo que es un componente que
hace las veces de cojinete, lo que
provee de flexibilidad a la columna

36. Los ligamentos son estructuras uniaxiales
compuestas de tejido conectivo que dan
estabilidad a las articulaciones. Una de sus
características es que resistirán fuerzas de
tensión, pero se van a ensanchar cuando se les
aplica compresión. Los elementos en la columna
lumbar, de adelante hacia atrás, pueden
mencionarse de la siguiente manera: ligamento
longitudinal anterior, ligamento longitudinal
posterior, ligamento amarillo, ligamentos
capsulares, ligamento interespinoso y ligamento
supraespinoso, los cuales desarrollan una función
específica como estabilizadores de acuerdo a su
orientación y localización, con respecto a la
vértebra en movimiento; sin olvidar que los
ligamentos tienen mayor estabilidad de acuerdo al
brazo de palanca que presente con respecto al eje
de rotación instantánea. Por tanto, se concluye

37. La cinética de la columna lumbar está relacionada con el tronco y con
las extremidades inferiores. Los movimientos de la columna están
accionados por los músculos del tronco y los espinales que trabajan
de manera armónica. Los movimientos cinéticos se analizan partiendo
de los ejes X, Y y Z. Los movimientos básicos como la flexión,
extensión, lateralización y rotación se combinan de tal forma que la
probabilidad puede ser infinita dentro de los grados de movimiento
de cada uno

38. TRATAMIENTO
Inmovilización
1. Está indicado utilizar un collarín cervical rígido hasta que tanto por la clínica como
radiográficamente se descarte la lesión. En un paciente con un nivel de consciencia
disminuido (p. ej., una intoxicación etílica) no puede descartarse la lesión por la clínica.
2. En los niños debe utilizarse una tabla de espalda con un rebaje cefálico para acomodar la
cabeza, proporcionalmente de mayor tamaño y con el occipucio más prominente.
3. Para disminuir la formación de úlceras por presión, es preciso retirar al paciente del
soporte rígido (girándolo sobre sí mismo) lo antes posible.

39. TRATAMIENTO MÉDICO DE
UNA LESIÓN MEDULAR
AGUDA
Metilprednisolona intravenosa:
Puede mejorar la recuperación de la lesión
neurológica.
En la actualidad se considera el «tratamiento
estándar» de las lesiones
medulares si se administra en las primeras 8 h
tras la lesión; mejora la
recuperación motora en los pacientes con lesión
medular completa y
parcial.
Se emplea una dosis de carga de 30 mg/kg:
• 5,4 (mg/kg)/h durante las siguientes 24 h si se
inicia dentro de las 3 h
siguientes a la lesión medular.
• 5,4 (mg/kg)/h durante las siguientes 48 h si se
inicia dentro de las 8 h
siguientes a la lesión medular.
No se consiguen beneficios, al igual que con
otros corticoesteroides, si
el tratamiento se inicia pasadas 8 h tras la
lesión.
No está indicada en las lesiones radiculares
puras.
Entre los fármacos experimentales se
encuentran:
Naloxona (antagonista de los receptores
opiáceos).
Hormona liberadora de tirotropina.
Gangliósido GM1: es un glucolípido de
membrana que, administrado en
las 72 h siguientes a la lesión, logra un aumento
importante en las
puntuaciones motoras. Se administran 100
mg/día durante 32 días
después de la lesión. No se recomienda su
utilización simultánea con
metilprednisolona.

40. PRINCIPIOS GENERALES DEL
TRATAMIENTO DE LA COLUMNA
CERVICAL
Tratamiento inicial
Como tratamiento de urgencia, debe mantenerse la inmovilización con
una ortesis cervical (en las fracturas estables) o mediante tracción
esquelética (en las lesiones inestables) hasta realizar una TC para
descartar lesiones medulares o de otros sistemas. La tracción craneal o
esquelética puede aplicarse utilizando las tenazas de Gardner-Wells, o
preferiblemente mediante un halo que se puede utilizar primero para la
tracción y luego unido a un chaleco (halo-chaleco).
Si se sospecha shock neurógeno está indicado el tratamiento vasopresor
y la valoración urgente de una posible lesión intracraneal.