Este documento describe una lesión del plexo braquial en una mujer de 54 años que sufrió una caída mientras trabajaba. Describe la anatomía del plexo braquial, las posibles causas de lesión como traumatismos y compresiones, y clasifica las lesiones. Explica el diagnóstico y estudios complementarios para evaluar la lesión, así como las opciones de tratamiento.

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LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
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EN ADULTO
A PROPOSITO DE UN CASO
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20/12/2012
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Mª Isabel Liceras Fuster C.S. San José Centro
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2. ÍNDICE
Elongación Del Plexo Braquial A Propósito De Un Caso…………………….2
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL EN ADULTO…………………….. 3
ANATOMIA……………………………………………………………………. 3
ETIOLOGÍA……………………………………………………………………. 4
CLASIFICACIÓN……………………………………………………………… 8
DIAGNÓSTICO………………………………………………………………... 10
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS………………………………………… 12
TRATAMIENTO……………………………………………………………….. 13
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………… 15
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3. LESIÓNES DEL PLEXO BRAQUIAL EN ADULTO
ELONGACIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL
A PROPOSITO DE UN CASO
Mujer de 54 años sin alergias conocidas
Antecedentes: Hipotiroidismo, sobrepeso, Asma
Trabaja en Centro de Salud
Al entrar en la consulta sufre un traspié y para evitar caída se sujeta a la pila del
lavabo con la mano derecha cayéndose sobre las rodillas y sufriendo una
abducción forzada del hombro.
Tras la caída se da parte a la MAZ por accidente laboral
En ese momento no se le encuentra patología.
Al cabo de dos semanas comienza con dolor importante en el hombro derecho y en
tercio superior del brazo derecho
Se le realiza una RMN en la que no se localiza patología.
Comienza rehabilitación y ante la mala evolución tras tres semanas de RH se le
realiza un EMG (al mes y medio de la caída) en el que se detectan alteraciones por
afectación nerviosa del plexo braquial comprometiendo el n. radial y n. mediano.
Se observa atrofia de la eminencia tenar e hipotenar y pérdida de fuerza y
funciones de la mano.
En una segunda RMN dirigida al plexo braquial se detecta alteraciones de los 3
fascículos secundarios del plexo braquial.
Presenta dolores importantes resistentes a analgésicos y AINES y comienza Tto
con lyrica y duloxetina más analgésico y AINES teniendo que dejar Lyrica por mala
tolerancia.
Tras cuatro meses actualmente esta en tto en rehabilitación evitando
estiramientos de la articulación; han aumentado las atrofias musculares.
La evolución se espera de recuperación en más de 12 meses y el mayor problema
es el control del dolor.
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4. LESIÓNES DEL PLEXO BRAQUIAL EN ADULTO
ANATOMIA
El plexo braquial está formado por los ramos anteriores de los nervios espinales de
C5, C6, C7, C8 y parte de T1. En su trayecto se distinguen dos regiones:
- Nivel supraclavicular, donde las fibras se distribuyen formando tres troncos
primarios:
El tronco superior (C5 y C6)
El tronco medio (C7)
El tronco inferior (C8 y T1)
- Nivel infraclavicular, donde cada tronco se separa en una división anterior y otra
posterior, que se reorganizan para formar los tres troncos secundarios, fascículos o
cuerdas:
Fascículo o cuerda lateral
Fascículo o cuerda medial
Fascículo o cuerda posterior.
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5. ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
Entre las causas más frecuentes de lesión del plexo braquial se encuentran:
TRAUMÁTICA
COMPRESIÓN O ATRAPAMIENTO
PLEXOPATIA BRAQUIAL CONNATAL
PATOLOGÍA VASCULAR
CIRUGÍA TORÁCICA
POR POSICIÓN MANTENIDA
TUMORAL
INFECCIONES IDIOPÁTICA
TÓXICOS/FÁRMACOS
AUTOINMUNE/INFLAMATORIO
IDIOPÁTICA
- TRAUMÁTICA:
Es la causa más frecuente de lesión del plexo braquial, ya que es particularmente
vulnerable por la localización anatómica a nivel del hombro.
Las lesiones supraclaviculares son las más frecuentes y más graves, y comportan
una peor evolución.
Distinguimos entre traumatismo directo como fractura/luxación de hombro,
fractura de clavícula y de primera costilla.
El traumatismo directo puede ser abierto o cerrado.
El traumatismo cerrado incluye mecanismos como la avulsión, tracción,
compresión o estiramiento.
Este último es el más frecuente, y es el típico de los accidentes de moto o
accidentes deportivos que supongan una abducción forzada de hombro.
- COMPRESIÓN O ATRAPAMIENTO:
Puede desencadenarse con un curso clínico subagudo por:
--Presión exógena crónica, como cargar paquetes pesados sobre los hombros de
forma prolongada (mochilas, pesas, etc.), o
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6. -- Por compresión en correderas anatómicas: costilla cervical o espacio costo-
clavicular anormalmente estrecho.
Dentro de las causadas por este mecanismo etiopatogénico se describe el síndrome
del desfiladero torácico con compromiso puramente vascular (arteria y vena
subclavia), con dolor, edema, cianosis y pérdida del pulso radial con la abducción
por encima de los 90º.
El síndrome del desfiladero torácico con compromiso exclusivamente nervioso es
excepcional, siendo más frecuentemente mixto, lo que implica compromiso
subagudo de tronco inferior de plexo braquial, asociado a signos de compromiso
vascular.
Existe un predominio en el sexo femenino, con una edad media de debut a los 32
años.
El síntoma inicial suele ser el dolor, irradiado por el borde interno del antebrazo y
mano, acompañado de parestesias de igual distribución, asociado o no a debilidad
y atrofia en musculatura intrínseca de la mano.
- PLEXOPATÍA BRAQUIAL CONNATAL:
Tanto por desproporción pélvica, como por lesión directa al aplicar un fórceps.
La lesión puede ser total, aunque con más frecuencia es parcial.
La mayoría se recuperan espontáneamente, pero algunos persisten con déficits
definitivos.
- PATOLOGÍA VASCULAR:
Por compromiso de espacio si se desarrolla un hematoma o pseudoaneurisma del
paquete vascular cervical.
También se ha descrito como complicaciones de procedimientos invasivos como
canalización venosa para vía central o angiografía.
- CIRUGÍA TORÁCICA:
Como reducción mamaria
Simpatectomía
Cirugía de lesiones intratorácicas.
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7. - POR POSICIÓN MANTENIDA:
Dada la superficialidad del paquete nervioso es especialmente susceptible y puede
lesionarse por compresión directa en cirugías prologadas, intoxicación por alcohol
o drogas y coma.
También está descrito este mecanismo en pacientes con polineuropatía por
susceptibilidad a la presión, con episodios de plexopatía braquial recurrente.
- TUMORAL:
En la que distinguimos cinco mecanismos:
En tumores primarios de plexo.
En neoplasias próximales como en el ápex pulmonar (Pancoast).
Por infiltración directa, y con más frecuencia.
En enfermedad metastásica.
Secundario a tratamiento radioterápico.
A menudo se plantea dificultad en el diagnóstico diferencial, lo que resulta
imprescindible para la elección del tratamiento más adecuado.
A favor del origen metastático está una lesión dolorosa de tronco inferior (por
estrecho contacto con el grupo lateral de ganglios linfáticos axilares) con síndrome
de Horner asociado.
Mientras que una afectación indolora de tronco superior, con linfedema, y
hallazgos en EMG de descargas mioquímicas apunta a una plexopatía por
radiación.
- INFECCIONES:
Las más frecuentes:
La lepra
La tuberculosis
La enfermedad de Lyme
VIH
La familia herpes
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8. - TÓXICOS/FÁRMACOS:
Aunque determinados fármacos y tóxicos suelen producir lesión nerviosa
generalizada tipo polineuropatía, también se ha descrito afectación focal como es
la plexopatía braquial.
Entre los más frecuentes se encuentran:
Quimioterápicos
Antibióticos:
o La isoniacida
o El metronidazol
Tóxicos como la heroína.
- AUTOINMUNE/INFLAMATORIO:
En el seno de conectivopatías como:
El Lupus eritematoso sistémico, o de otras enfermedades autoinmunes con
afectación exclusivamente de sistema nervioso periférico como
La polineuropatía desmielinizante crónica (CIDP) o
La neuropatía por bloqueos de la conducción .
- IDIOPÁTICA:
Neuralgia Amiotrófica o Síndrome de Parsonage Turner: plexitis idiopática o
seguida de infección viral, inmunización o cirugía reciente, con afectación
predominantemente de nervios axilar, supraescapular, musculocutáneo y torácico
largo.
También se ha descrito una forma hereditaria, con patrón autosómico dominante,
que cursa con episodios recurrentes de plexopatía braquial.
Se caracteriza por dolor intenso a nivel de hombro irradiado a brazo.
El dolor suele ser refractario a terapia analgésica convencional, resolviéndose
espontáneamente en días, desarrollando una paresia braquial de predominio
proximal con importante amiotrofia de la musculatura afecta.
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9. CLASIFICACION
A.TIPOS ANATOMOPATOLÓGICOS:
1.- AVULSIÓN RADICULAR O LESIÓN PREGANGLIONAR
Se trata de un arrancamiento de las raíces de la médula con la consiguiente muerte
de las neuronas medulares correspondientes. .
A veces la laceración medular origina signos de piramidalismo o trastornos
esfinterianos y se observa un síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard).
Esta es una lesión gravísima e irreparable por cirugía directa y no existe ninguna
posibilidad de recuperación espontánea.
Por lo tanto exige la utilización de transferencias nerviosas.
2.- LESIÓN POSTGANGLIONAR.
Después del ganglio raquídeo.
Pueden ser lesiones en continuidad con conservación más o menos de las cubiertas
nerviosas o se pueden presentar como rupturas completas con formación de doble
neuroma (las lesiones se clasifican según la clasificación de Seddon)).
Las raíces C5 y C6 generalmente se rompen fuera del foramen mientras que las
raíces C8 y T1 se arrancan de la médula.
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10. B.TIPOS DE LESIÓN:
1. SUPRACLAVICULARES.
Constituyen el 75% de todos los plexos. Pueden ser preganglionares en raíces o
postganglionares al nivel de los troncos. Dentro de ellas se distinguen varios tipos:
Superiores (Erb Duchenne).
Son el 22% de las supraclaviculares.
Provoca debilidad en la abducción y rotación externa del brazo, flexión del codo y
supinación del antebrazo, alteración sensitiva en la cara externa de miembro
superior y arreflexia bicipital y estilorradial
Implican las raíces C5, C6 solas o junto la C7 o el tronco superior solo o junto con el
tronco medio.
Medias (Remack).
Son muy raras. Afectan la raíz C7 o el tronco medio exclusivamente.
Inferiores (Déjerine Klumpke).
El 3% de las supraclaviculares.
Afecta a la musculatura flexora de muñeca y dedos e intrínseca de la mano, con
abolición del reflejo flexor de los dedos y alteración sensitiva de la cara medial de
mano y antebrazo, puede asociar síndrome de Horner si afecta a nivel T1.
Totales.
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11. Sucede en el 75% de las supraclaviculares y se producen después de
untraumatismo más violento.
2. RETROCLAVICULARES.
Postganglionares, muy infrecuentes y afectan a las divisiones.
Se observan enfracturas de clavícula.
3. INFRACLAVICULARES.
Constituyen el 25% de todos los plexos.
Son postganglionares y ocurren en los cordones y sus ramificaciones. Son de mejor
pronóstico.
En estos casos la tracción nerviosa se produce por luxaciones de hombro o de la
articulación acromio-clavicular y en fracturas de la extremidad proximal de
húmero.
Tienen una alta incidencia de lesión vascular asociada.
4. DOBLE NIVEL.
Suceden en un 10% de las supraclaviculares.
A una lesión supraclavicular se le asocia una afectación infraclavicular.
DIAGNÓSTICO
1. EVALUACIÓN DEL PACIENTE.
Existen tres puntos primordiales a la hora de examinar un paciente con una lesión
del plexo.
En primer lugar es determinar la extensión de la lesión con el número de
raíces afectadas.
El candidato típico para realizar una reconstrucción microquirúrgica es el
que tiene una parálisis total unilateral o casi total.
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12. El examen físico puede identificar con razonable exactitud las fibras
nerviosas lesionadas conociendo los grupos musculares afectados y las
áreas de alteración sensitiva.
En segundo lugar es crucial la localización del nivel de la lesión tanto para
saber el pronóstico funcional como para establecer un criterio quirúrgico.
Debemos saber por tanto si las lesiones están situadas antes del ganglio
raquídeo (preganglionares) o después (postganglionares) y dentro de estas
últimas es útil situarlas por encima de la clavícula (supraclavicular) o por
debajo (infraclavicular).
El examen clínico a veces es insuficiente para establecer este punto y puede
ser necesario realizar pruebas complementarias o incluso la exploración
quirúrgica.
Por último es determinante conocer la severidad de la lesión neurológica
desde un estiramiento del nervio con parálisis transitoria a una ruptura o
arrancamiento nervioso irrecuperable.
Para este último punto la evolución clínica es determinante, especialmente
en lesiones parciales, a la hora de decidir si un paciente precisa de una
reconstrucción temprana o de un periodo de mayor observación.
2. SIGNOS FÍSICOS ESPECIALES.
Un indicador importante de la severidad de la lesión es el signo Horner en el
ojo del mismo lado de la lesión que consiste en caída de los párpados
(ptosis), cierre pupilar (miosis) y disminución de la sudoración en ese lado
de la cara (anhidrosis).
Este suele presentarse inmediatamente pero ocasionalmente aparece a los
3-4 días del traumatismo.
El signo de Horner indica lesión severa de las raíces C8 y T1 y se
correlaciona fuertemente con una avulsión de una o dos de estas raíces.
Otro signo importante es la presencia de dolor severo en una extremidad
insensible. Aparece en las avulsiones radiculares por lo que es un signo de
mal pronóstico.
A veces el paciente se presenta con una desviación de la cabeza sobre el
hombro contralateral, signo de la bailarina balinesa, y se produce por una
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13. denervación de los músculos paraespinales del lado lesionado, es de mal
pronóstico y aparece también en arrancamientos de las raíces.
La parálisis del músculo serrato anterior, del hemidiafragma homolateral,
del romboides o de los escalenos también indican lesión muy próxima a la
médula y por lo tanto de mal pronóstico.
El test del reflejo de histamina también puede orientar sobre si una lesión
es pregangliorar o postganglionar. Está en desuso porque sus resultados
son de difícil interpretación y por el riesgo de reacciones anafilácticas.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
1. PRUEBAS DE IMAGEN
Angiografía.
Mielografía con contraste hidrosoluble
Mielo TAC
Resonancia magnética nuclear.
Es la única técnica capaz de mostrar las partes blandas de las lesiones del
plexo braquial postganglionares lo que permite la localización y detección
de lesiones a doble nivel.
2. ESTUDIOS ELECTRONEUROFISIOLÓGICOS
Electromiografía.
Los cambios secundarios a la degeneración neuronal aparecen a partir de
las dos semanas por lo tanto esta prueba se debe demorar por lo menos
hasta entonces.
Estudio de las velocidades de conducción neurosensitivas.
o Sensitivas.
o Motoras.
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14. 3. TEST INTRAOPERATORIOS
El estudio clínico y las pruebas complementarias son bastante orientativos
pero el diagnóstico definitivo de las lesiones del plexo braquial se establece en
la exploración quirúrgica.
TRATAMIENTO:
DOLOR
REHABILITADOR
QUIRURGICO
CIRUGÍA ORTOPEDICA DE LAS SECUELAS
TRATAMIENTO DEL DOLOR
El dolor en las lesiones del plexo braquial es un grave problema y de muy difícil
tratamiento.
El dolor aparece en las lesiones preganglionares, especialmente en las raíces C8
y T1, es un dolor constante quemante severo y en la mayoría de los casos se
acompaña de ataques paroxísticos de dolor muy intenso.
El tratamiento farmacológico con analgésicos habituales suele ser insuficiente y
para controlarlo se precisan de drogas anticonvulsionantes. (pregabalina:
lyrica)
Otras medidas consisten en apoyo psicológico, rehabilitación y técnicas de
distracción y estimulación nerviosa transcutánea, pero, a veces, es muy
resistente al tratamiento.
En los casos más refractarios al tratamiento está indicado la termocoagulación
de las astas dorsales desaferenciadas o zona DREZ.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
La rehabilitación especializada, es junto con la cirugía uno de los pilares del
tratamiento de estas lesiones. Sus funciones son:
Evaluación del grado de parálisis
Seguimiento de la progresión y la mejoría.
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15. Indicación y control de ortesis y férulas parta evitar contracturas o
deformidades o para corregir las ya existentes.
Indicación y realización de terapia física con electroestimulación muscular.
Realización de cinesiterapia pasiva esencial.
Instrucción del paciente para la realización de ejercicios
Terapia ocupacional se enseña al paciente a utilizar la extremidad para las
actividades de la vida diaria y para el trabajo.
TRATAMIENTO QUIRÚGICO
Definición:
Consiste en la exploración y reparación de las estructuras nerviosas lesionadas.
Esta reparación se puede realizar a través de tres tipos de intervención.
Tipos De Reparación Nerviosa:
1º Neurolisis
2º Injertos nerviosos
3º Transferencias nerviosas
Objetivo:
El objetivo de la reparación nerviosa del plexo braquial es restablecer la fuerza
perdida en el brazo, especialmente de las funciones más importantes del brazo
y recuperar la sensibilidad en las áreas más esenciales.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE LAS SECUELAS
La cirugía paliativa se basa fundamentalmente en las transferencias tendinosas
para recuperar funciones esenciales del brazo paralizado como es la abducción
del hombro, flexión del codo, o la extensión de la muñeca.
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16. BIBLIOGRAFÍA
1. http://neuros.net/ita/descompresion_nervio_cubital.php
2. http://www.neurowikia.es/content/plexo-braquial
3. www.teknon.es/.../104978/79949192-3d7c-495d-9d06-9f2aeb3adfd...
4. wwwhttp://www.neuros.net/nv/sindrome_del_tunel_carpiano.php
5. .hca.es/huca/web/.../CSUR/.../plexobraquial/.../PROTODXlogo.p...
6. www.em-consulte.com/.../paralisis-traumaticas-del-plexo-braquial-del...
7. http://todo-en-salud.com/2010/08/lesiones-traumaticas-del-plexo-
braquial-del-adulto
8. http://www.plexobraquial.es/clasificacion/
9. http://www.plexobraquial.es/tratamiento-quirurgico/definicion/
10. http://www.plexobraquial.es/estudios-complementarios/
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