Este documento resume la experiencia del proyecto APRISABAC en Cajamarca, Perú entre 1991 y 1997. El proyecto trabajó en tres áreas: atención de salud, saneamiento básico rural y desarrollo socio-sanitario. Los resultados incluyen una mayor equidad en el acceso a servicios de salud y agua potable, el desarrollo de contenidos técnicos y metodologías, y el impulso de una nueva cultura institucional y comunitaria que promueve la participación, evaluación y enfoque de géner

1. Vigencia de la
1 Atención
Primaria en
el Proceso de
Modernización
del Sector Salud
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION REGIONAL
DE SALUD CAJAMARCA
IA Y SANE
AR AM
M I
I
EN
PR
TO
ATENCION
B
ASICO
CA
JAMARC A
APRISABAC

2. Este manual está especialmente destinado al personal de salud de los Establecimientos del 1 Nivel de Atención.
Se publica dentro del Convenio Multilateral Perú - Holanda - Suiza y la Dirección Regional de Salud Cajamarca en el período 1993
- 1997.
Actualmente se encuentra en proceso de mejoramiento y próximamente se estará editando una nueva versión.
Si tiene algún comentado o requiere ejemplares de la presente publicación, por favor comuníquese con nosotros:
APRISABAC: Urb. El Ingenio
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3. VIGENCIA DE LA ATENCION PRIMARIA DE
SALUD EN PROCESOS DE MODERNIZACION
DEL SECTOR SALUD
Experiencia del Proyecto APRISABAC
en Cajamarca – Perú
(1991 – 1997)
Cajamarca, febrero de 1998

4. INTRODUCCIÓN
RESUMEN EJECUTIVO 3
1. MARCO CONCEPTUAL 4
2. CONTEXTO DEL PROYECTO
3. OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
4. DESARROLLO DE LA EXPERIENCIA POR LÍNEAS DE 14
INTERVENCIÓN
Atención de la salud 33
Saneamiento básico rural 46
Desarrollo socio - sanitario
55
5. RESULTADOS DEL PROCESO
Mayor equidad en la accesibilidad a los servicios 68
Contenidos técnico- operativos 70
Impulso a una nueva cultura institucional y comunitaria
Confluencia de recursos financieros
74
Construcción de modelos de intervención 80
81
6. MODELO OPERATIVO PARA LA ACCIÓN SANITARIA INTEGRAL
7. LECCIONES APRENDIDAS Y PERSPECTIVAS
ANEXOS
83
Períodos del proyecto por campos de intervención
Glosario de Términos
2

5. La sistematización de la experiencia desarrollada por APRISABAC en la Subregión de Salud IV -
Cajamarca, a través de sus tres campos de intervención, se propone recuperar en forma de
“concreto pensado”, la memoria colectiva del desarrollo de la práctica sanitaria por todos los
actores locales, elevando la práctica al nivel de teoría.
Los objetivos para la sistematización fueron:
- Dar cuenta del proceso seguido en la experiencia de APRISABAC, para que sirva de
referencia a posibles réplicas en otros ámbitos.
- Identificar los avances y vacíos en la aplicación de los diversos componentes del modelo de
salud desarrollado en la experiencia del proyecto.
- Organizar los elementos metodológicos , técnicos desarrollados y aplicados desde el proyecto
de manera que puedan ser utilizados en procesos similares.
- En su fase inicial, los documentos de trabajo sirvieron para proporcionar elementos de
referencia para formular la tercera fase del proyecto 1998- 2000.
Para cumplir con estos propósitos se estableció como eje de la sistematización, la estrategia de
intervención desarrollada desde el proyecto. Definiéndose luego las dimensiones para el análisis
de la experiencia: conceptual, político – estratégica y técnico – operativa; las mismas que se
aplicaron a los tres campos de intervención del proyecto: atención de la salud, desarrollo socio –
sanitario y saneamiento básico.
El proceso de sistematización se inicia dando cuenta del Marco Conceptual que guió la práctica
(cap. I), luego se da cuenta del Contexto sobre el que actuó el proyecto y la trayectoria que
siguió (cap.3). A continuación se presenta el capítulo 4 con el Desarrollo de la Experiencia : lo
que se propuso hacer, lo que finalmente se hizo y las razones por las que se hicieron. El capítulo
5 presenta los Resultados de la intervención en los tres campos, para motivar cambios en los
desempeños de las personas y potenciar mejoras en las condiciones generales de la calidad de
vida. Incluye el análisis de la experiencia de APRISABAC como construcción de modelos de
intervención sanitaria, de lo cual solo se presenta algunos avances por lo que esperamos recibir
sus comentarios.
Finalmente, en el capítulo Conclusiones y Perspectivas ( cap. 6), se muestra las lecciones
aprendidas que permitirán a proyectos similares y procesos educativos en curso, utilizar estos
referentes para mejorar sus intervenciones. El propósito, tal vez ambicioso, es construir y validar
un modelo de atención sanitaria para la región nor- andina del país.
Agradecemos a todos los que han participado en este proceso desde el inicio en 1991,
especialmente mencionamos al Dr. Frits Muller, médico - salubrista holandés que inició el
proceso con sus consultorías durante los años ´80 y que constituyó el mejor estímulo para
continuar. También al Dr. Oswaldo Lazo, indispensable con sus valiosos aportes conceptuales
desde que nos conocemos. Finalmente, a los miembros del Comité Directivo por su apoyo en las
diferentes etapas y en los momentos críticos de la implementación del proyecto.
Pensamos que el proceso encaminado no se ha desarrollado con el mayor rigor metodológico,
sin embargo, lo que ha caracterizado al proyecto, es su dinámica y su gran valor estratégico para
adaptarse a los cambios de una sociedad de la sierra peruana que trata de levantarse después
de haber sufrido una de las peores épocas de crisis y que actualmente ha entrado a una etapa de
cambios sociales bruscos.
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6. Ha sido y es una búsqueda permanente que parte de la experiencia y deseo de cambio de la
gente cajamarquina, buscando en el camino como encontrar formas que permitan ”despertar” la
demanda en los que más necesitan, vinculándonos paulatinamente con las políticas y tendencias
nacionales e internacionales en salud pública. Además ha sido, y lo decimos con cierto orgullo,
un esfuerzo sumamente peruano que por su proceso "sui génesis" merece ser apreciado y
aplicado.
Esperamos que reconozcan parte de su práctica diaria y que nos hagan llegar sus apreciaciones
para mejorar la propuesta.
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7. La sistematización de experiencias desarrollados por el proyecto APRISABAC en la Subregión
IV de Cajamarca entre 1991- ´97 dio pautas concretas a la formulación de la tercera y última
fase del proyecto ( 1998-2000). A la vez, da cuenta del proceso seguido en tiempos difíciles y
muy cambiantes en términos socio- económicos y sobre todo políticos, pero también con
oportunidades nuevas después de la crisis que dominó el país hasta prácticamente 1993.
También, analiza los avances y vacíos en el modelo integral desarrollado bajo el concepto de la
Atención Primaria de Salud ( APS) con sus elementos metodológicos e instrumentales,
permitiendo su consolidación y presentación para su uso en Cajamarca y posiblemente, en
ámbitos similares.
Desde 1994 el MINSA introdujo iniciativas nuevas para optimizar la gestión y prestación de
servicios con mayor equidad, eficiencia y calidad, plasmadas en su política nacional el siguiente
año. Encontró terreno fértil en Cajamarca. En 1997 vinieron las primeras aplicaciones de la
Reforma sectorial en búsqueda de la modernización del sector para la cual Cajamarca quiere
calificarse. Mostramos que existe confluencia entre las políticas nacionales y las estrategias y
acciones del proyecto bajo la supervisión de su Comité Directivo, lo que favorece la
sostenibilidad y continuidad de las propuestas.
Concepto
La hipótesis del equipo del proyecto es que la APS tiene vigencia como fase que anticipa el
proceso de modernización del sector por sus características de equidad, integralidad,
participación social e intersectorialidad. Constituye la base para trabajar aspectos considerados
como inherentes a la modernización en el sector de salud: el desarrollo del derecho ciudadano
y de los paquetes básicos en salud individual y colectiva; la descentralización y separación de
funciones de gobierno, articulación y prestación; la focalización de la prestación bajo enfoques
de riesgo para mejorar su eficiencia y el financiamiento de la demanda y finalmente el
desarrollo de la cultura de calidad.
Contexto
En Cajamarca se pudo evidenciar claramente la gran brecha que existía entre la demanda de
la población rural y la oferta de las instituciones locales. Eran dos mundos completamente
diferentes, cada uno con su cultura e intereses propios; nunca fue más evidente que a inicios
del proyecto, febrero de 1991, cuando se presentó la epidemia del cólera y los trabajadores
entraron en huelga. La falta de credibilidad del sector en la población era obvia y había que
hacer algo.
El mandato que tuvo el proyecto favorecía la búsqueda de soluciones al considerar dos
elementos claves: promover la participación social por un lado y reforzar al sector salud en sus
diferentes niveles por otro lado. Además tuvo la suficiente flexibilidad para adaptar sus
conceptos y estrategias a la realidad local.
Desarrollo de estrategias
A partir de la práctica y rescatando las experiencias exitosas de otros actores, el equipo del
proyecto desarrolló el modelo de salud donde demanda y oferta se articulan, la gestión y
prestación de servicios en salud y saneamiento son parte integral de los procesos de desarrollo
local. El trabajo en saneamiento básico constituyó "la puerta de entrada" para salud y
desarrollo, por significar una demanda muy sentida en la población, especialmente después de
5

8. la epidemia. A la vez el proceso de planificación local con sus planes y proyectos comunales
orientó su respuesta a necesidades inmediatas, recuperándose así parte de la confianza
perdida en los servicios de salud.
El proyecto en ejecución
El equipo contratado a partir de 1993 desarrolló la dinámica interna y los mecanismos de
trabajo que posteriormente se constituyeron en el modelo de gestión del proyecto, el que se
caracterizó por la no- ejecución de las actividades, asumiendo un rol facilitador e inductor de
procesos, fortaleciendo sin reemplazar a quien le competía gestionar ó prestar los servicios.
Esta situación no siempre sucedió, por el afán del equipo para progresar y también la presión
de metas programadas, hasta que el carácter del proyecto cambió.
El proceso interno se caracterizó por su carácter funcional y relaciones horizontales que incluía
la toma de decisiones en forma compartida entre los diferentes niveles; hacia fuera se aplicó el
enfoque estratégico tomando en cuenta escenarios intermedios para fortalecer algunas áreas
(planificación, capacitación, supervisión, sistemas de registro).
La relación con el sector se caracterizaba por el acompañamiento de la periferia, bajo un
Convenio Marco con la Dirección Subregional, reforzando así la gestión en Centros y Puestos
de Salud y su acercamiento a la población; otro aspecto fortalecido fue el liderazgo de la DESA
en saneamiento básico. Es la época de los talleres de gerencia por parte del sector, así como
de las Ferias de Salud y Desarrollo para la negociación de planes y proyectos.
A partir de 1995 el proyecto entró en una fase de mayor duración, permitiendo al equipo
desarrollar enfoques más cualitativos: cambio de esquemas mentales en los recursos humanos
con culturas de calidad, de medir y evaluarse, con aspectos de género y costos, entre otros.
Se volvió al mecanismo de la co-gestión con el sector de salud, solo con mayor éxito que al
inicio del proyecto por la mejora en las condiciones prevalentes. Incluyó planificar desde la
necesidad del sector, con asesoramiento en la gestión para la prestación y la contratación de
servicios a nivel provincial, tanto en salud ( UBSS y Centros de Salud) como en saneamiento
básico ( interlocutores).
Los resultados obtenidos los dividimos en 5 campos:
1. Mayor equidad en la accesibilidad a los servicios
La demanda de servicios de salud ha aumentado 4 veces, gracias al aporte de la
gestión local y acción extramural, en combinación con el Programa de Salud Básica,
atendiendo especialmente a grupos y familias de alto riesgo;
Incremento de la cobertura en agua potable de 18 a 62 %, de lo cual 28 %
directamente atribuible al proyecto ( 135,000 personas)
Reversión de riesgos comunales 52 % de las comunidades de énfasis en alto riesgo
en lugar de 65 % en 1993;467 caseríos cuentan con planes comunales para
negociar necesidades inmediatas. Se atendió a 70 % de los 1476 proyectos
negociados en las Ferias de Salud y Desarrollo. Además, 22 distritos cuentan con
planes distritales a mediano plazo, con 227 proyectos articulados en ejes temáticos
para su negociación;
2. Desarrollo de contenidos técnico- operativos
Validación de paquetes metodológicos en salud y saneamiento para fines de gestión y
prestación de servicios, en desarrollo comunitario para gestión y negociación
Apropiación técnica por las instituciones locales de los paquetes metodológicos
Estudios de investigación de la realidad sanitaria
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9. 3. Impulso a una nueva cultura institucional y comunitaria
67 % de los establecimientos conocen y planifican su ámbito, en 998 comunidades se
realizan intervenciones en salud y saneamiento así como el seguimiento con libro
extramural; 64 % de trabajadores hacen trabajo comunitario integral
Todos los Centros (28) y Puestos ( 140) de Salud se miden y se evalúan, estimulando
la sana competencia entre ellos77 % de las JAAPs ( 609) con capacidad
administrativa para la operación y mantenimiento de los sistemas de agua potable en
comparación con solo el 18 % en 1992
Incorporación del enfoque de género en salud y saneamiento ( accesibilidad,
participación). En 237 JAAPs participa por lo menos una mujer ( 30 % en
comparación con 5 % en 1992). Varias JAAPs desarrollan acciones empresariales;
La concertación para el desarrollo se está llevando a cabo a través de mesas de
concertación con participación de gobiernos locales, ONGs y organizaciones de base.
Confluencia de recursos financieros
En acciones especificas de salud (paquete que maneja el proyecto) el MINSA ha
contribuido con el 38 % del presupuesto total.
En saneamiento el aporte valorado de la comunidad ha aumentado al 30 % del total
de los costos de la obra, más el 4 % en efectivo, mientras el aporte de los Municipios
llegó al 15 %. El 56 % de las JAAPs cobran por operación y mantenimiento;
El proyecto gestionó $ 1,1 millones adicionalmente para fines de saneamiento en
Cajamarca
En desarrollo comunal, los proyectos negociados y ejecutados aumentaron a un valor
de 7 millones de nuevos soles.
Lecciones aprendidas
Las propuestas operativas implementadas necesitan personal de campo para
acompañar el proceso de apropiación técnica. Factor importante son los estímulos
como la "sana competencia" para mejorar la productividad y eficiencia.
El fortalecimiento institucional llega a mejorar la capacidad resolutiva y la legitimidad
frente al usuario. La política de recursos humanos debería acentuar mejor el
desarrollo de destrezas sociales
El desarrollo integral implica acciones intersectoriales y procesos de concertación en
la oferta para responder mejor a la problemática local.
El modelo de gestión del proyecto contribuye a la sostenibilidad de las propuestas
operativas porque no reemplaza a los entes competentes
El enfoque del proyecto ha sido muy amplio y dirigido para mejorar la equidad; ahora
le toca comprobar elementos mas cualitativos para su complementariedad
Las propuestas requieren vincularse con experiencias semejantes y políticas
nacionales para su aval y formalización
La APS tiene vigencia como prefase para la modernización. Requiere conciliar
equidad , enfoques a la demanda y costo-eficiencia.
Perspectivas
A fines de 1997 se formuló la tercera fase del proyecto con el objetivo de consolidar los
procesos iniciados y transferir las propuestas metodológicas por línea de acción hacia los entes
competentes. Para asumir la gestión y prestación de servicios de salud está el sector a través
de la Dirección Subregional, UBASS ó Redes; para saneamiento y desarrollo local la situación
no está tan clara, sin embargo los Gobiernos Locales parecen constituir una alternativa.
7

10. El equipo técnico del proyecto, frente a los vacíos generados por el esquema de la
Planificación por Objetivos, incorpora elementos adicionales para garantizar la sostenibilidad de
las propuestas construyéndose de esta manera lo que denominamos como "nuestra casa",
conformada por:
El techo: representado por los ejes estratégicos que constituyen el valor agregado del
proyecto, contienen los modelos de gestión en salud y saneamiento a los niveles
intermedios y la propuesta operativa de comunidades saludables, actualmente promovida
por el MINSA y la OPS
Las paredes: simbolizadas por las áreas temáticas de información, calidad, costos y género
que cruzan los 6 resultados en la matriz lo que permite incorporarlas integralmente en el
proyecto
Los cimientos: representado por la sostenibilidad técnica, gerencial y financiera con
aspectos de apropiación creativa de las propuestas, su institucionalización y la asignación
de recursos.
Actualmente, se presenta la oportunidad de alimentar del desarrollo de políticas nacionales en
salud y saneamiento. Parece que la mejor contribución será a través de los modelos operativos
ya en proceso de consolidación, como manifiestan también integrantes del MINSA y de otras
( sub) regiones:
En el área de salud nos referimos a los análisis de la situación de salud ( ASIS),
planificación local en salud y el desarrollo estrategias dentro del concepto de Comunidades
Saludables.
En saneamiento el modelo de gestión provincial para la sierra del país, con un marco
institucional definido y comprobado, una nueva política financiera y el paquete de
prestación a nivel comunal con su debida normatividad.
En el desarrollo local, la incorporación de políticas sociales en la planificación de los
Gobiernos locales, como paso inicial hacía Municipios saludables.
A fines del 2000 el proyecto terminará de funcionar como tal, pero los procesos sociales no
paran en la lucha por mejorar las condiciones de vida de la gente en Cajamarca. A nivel
nacional, la situación de salud ha mejorado en esta década, pero queda mucho por hacer, los
índices de pobreza, las tasas de mortalidad y desnutrición siguen siendo muy preocupantes en
Cajamarca, al sector le cuesta modernizarse para ofertar servicios accesibles y mejorar la
calidad y por otro lado la población responde a medias ante las propuestas implementadas.
Pensamos modestamente que en Cajamarca se ha creado un pequeño movimiento en salud
pública que ha trabajado en bien de la población y debe continuar haciéndolo. Soñamos
plasmarlo en otras formas, como el Centro Regional de Salud Pública, instancia que pueda
asumir funciones de investigación, asesoría y capacitación para los que tienen la
responsabilidad final de aplicar las políticas sociales en el país.
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11. La búsqueda de nuevas alternativas para el desarrollo sanitario constituye una preocupación
central en el momento actual signado por enormes e inusitados cambios. Deben ser alternativas
capaces de contener la diversidad de procesos sociales, económicos y culturales en curso, que
han redefinido el contexto sobre el cual se inscribe la tarea sanitaria, pero también capaces de
dar respuestas eficaces a las nuevas necesidades y problemas de salud que emergen
justamente como parte de estos cambios.
En muy corto tiempo se han trastocado verdades aparentemente inconmovibles en diferentes
esferas de la vida social. Esta crisis de paradigmas afecta por igual a las sociedades de mayor
desarrollo como a aquellas de los países del hemisferio sur, obviamente con repercusiones e
implicancias bastante diferentes. Uno de los campos donde se siente con mayor intensidad el
agotamiento de los viejos paradigmas es el de la salud y la atención de salud. A su vez abre
oportunidades para avanzar decididamente a modernizar cultural y tecnológicamente el campo
de salud, pero exige poner en juego una gran dosis de innovación y creatividad.
En tal sentido, los proyectos de intervención destinados a recoger las nuevas interrogantes que
surgen de la cambiante realidad sanitaria e intentar respuestas pertinentes a tales interrogantes,
se constituyen en espacios estratégicos de gran importancia, capaces de alimentar con nuevos
cuestionamientos y poner en juego propuestas novedosas que ayuden a discernir sobre procesos
de cambio a nivel nacional que por su mismo carácter son de mayor lentitud pero de largo
aliento.
De la Atención Primaria de Salud a la Reforma Sectorial: un itinerario conceptual
El surgimiento de la Atención Primaria de Salud (APS) durante la década de los ’70 respondió a
un momento histórico diametralmente distinto al actual, marcado por los conflictos de la
bipolaridad mundial con sus posicionamientos geopolíticos que facilitaron últimos procesos de
descolonización y la democratización en muchas regiones del mundo. La formación del bloque de
países tercermundistas abanderando el discurso del no-alineamiento, levantó serios
cuestionamientos a las injustas relaciones de intercambio internacional en detrimentos de los
países productores de materias primas. Así se llegó a hablar respecto de la necesidad de
avanzar hacia el llamado Nuevo Orden Económico Internacional.
Esta situación creó las condiciones adecuadas para el debate internacional sobre las relaciones
entre la salud y el desarrollo. Se transita desde una concepción de salud como producto pasivo y
secundario del desarrollo entendido fundamentalmente como crecimiento económico, traduciendo
salud como gasto; a otra que concibe a la salud como causa y consecuencia del desarrollo que
determina la salud como inversión, para luego avanzar en colocar el sentido del desarrollo en el
hombre y sus capacidades, concepción que logra su expresión en definir la salud como finalidad
del desarrollo.
Consecuentemente, correspondió a la Asamblea Mundial de la Salud analizar la situación de
marcada inequidad existente entre los servicios de salud de los países miembros, solicitando al
Director General explorase nuevas alternativas para abordar este problema. La Asamblea de la
OMS en 1977 precisó que el principal objetivo social de los gobiernos y de la OMS en los
decenios futuros sea el logro que todos los ciudadanos tengan un grado de salud que les permita
llevar una vida social y económicamente productiva, objetivo plasmado en la meta “Salud para
todos en el año 2000". Recomendó la realización de una Conferencia Internacional donde se
analice la Atención Primaria de Salud como base de estrategias para lograr este objetivo. De
este modo, la APS logró consagración en la Conferencia Internacional de la ciudad de Alma Ata
( 1978, URSS).
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12. Entonces, Alma Ata marcó el hito central en el desarrollo de un nuevo modelo de atención
sanitaria sustentada en la redefinición del proceso salud- enfermedad y del cuidado de la salud,
que pone por delante justamente la relación entre la salud y el desarrollo socio- económico de los
pueblos. Desde esta perspectiva la estrategia de APS debía constituirse en el eje para la
reorientación de los sistemas de salud a fin de lograr el cumplimiento de la meta de Salud Para
Todos.
Los países presentes en este evento mundial intentaron homogeneizar bajo ciertos criterios un
conjunto muy disímil de experiencias, referentes ideopolíticos e intencionalidades, con los logros
y limitaciones subyacentes a tal situación.
La diversidad de interpretaciones sobre APS no se hizo esperar: se comienzan a diferenciar
ciertos componentes denominados programáticos ( ó la APS selectiva), entendiéndose por tales
al conjunto de intervenciones sanitarias promovidas por APS para actuar sobre la salud de los
individuos, poblaciones y el ambiente; de aquellos otros componentes con carácter estratégico
( APS comprensiva) donde se pone el énfasis en los cambios de política nacional e internacional
en los campos social, económico y tecnológico. Estos cambios apuntaban a la transformación
integral de los sistemas de atención de la salud en el marco del desarrollo integral de los pueblos.
Sobre los componentes programáticos, como es de suponer, no surgieron mayores
discrepancias y sus adecuaciones pretendieron respetar las características y el nivel de
desarrollo de los pueblos. No sucedió lo mismo con los componentes estratégicos que promovían
abismales cambios en las orientaciones de política y en las prácticas en pro de la salud. Más aun,
se requería modificar la base de los modelos de atención con predominio de la intervención
médica en desmedro de otras tantas intervenciones no- médicas o sociales cuya incidencia en la
situación de salud de los individuos y las colectividades se valoraba como de alta significación.
Lamentablemente aún no se han desarrollado a plenitud los parámetros epidemiológicos y
económicos que comprobaran estas afirmaciones.
Los diferentes actores tanto a nivel nacional como internacional tradujeron estos retos bajo el
prisma de los intereses dominantes en el campo socio- sanitario, emergiendo un conjunto muy
variado de practicas sanitarias, muchas veces contrapuestas, aunque todas reclamaban el
concepto de APS. Así, la Atención Primaria de Salud se convierte en un término polisémico que
alberga en su seno interpretaciones y prácticas muy diferentes.
Habían los grupos de poder a nivel nacional, aquellos con gran influencia en las decisiones de
política de salud que buscaron en mayor o menor grado deslegitimar la propuesta, deslindando
con lo que consideraron un retroceso en la cientificidad de la intervención en salud; otros mas
complacientes, aceptaron el desarrollo de las intervenciones programáticas como una necesidad
transitoria destinada a suplir las deficiencias del sistema en los ámbitos de mayor pobreza, donde
supuestamente aun no era posible lograr una atención moderna. De esta manera aparentemente
buscaron transformar la APS en atención sanitaria de segunda calidad destinada a personas y
grupos sociales excluidos de la atención formal.
Los actores internacionales, principalmente las agencias de cooperación, orientados por cierto
pragmatismo, a su vez buscaron diferenciarse de aquellos aspectos que pudiesen acarrear
conflictividad con sus programas de cooperación, para hacer hincapié en acciones programáticas
de alta relación costo- efectividad. La canalización de recursos destinados a estos fines
específicos se vio acompañada por el discurso de selectividad de la APS.
Los éxitos en la aplicación de la APS se logró con el apoyo de gobiernos más autocráticas y
socialistas ( Cuba, Vietnam) y en espacios relativamente pequeños, como en la India, Ceylon en
Asia, Uganda y Kenya en Africa, Guatemala y Colombia en América Latina. También en Perú se
desarrollaron experiencias comunitarias muy interesantes ( Puno, Cuzco, Cajamarca). Si bien en
estos casos se logra un cierto impacto inicial por el desarrollo de acciones efectivas en el campo
socio - sanitario, los problemas estructurales en la atención de salud permanecieron incólumes.
Gradualmente se produce un proceso de abandono de los conceptos esenciales de la APS, tanto
en el nivel nacional como internacional. No existía la suficiente voluntad política para impulsar la
10

13. APS en su sentido más amplio y a largo plazo para influir sobre los verdaderos causales de
salud- enfermedad.
Esta inocultable situación fue analizada en la Conferencia de Riga en 1988 donde se trató de
reafirmarse en la APS, entre otros, a través de la definición de los cinco conceptos básicos de la
Atención Primaria de Salud:
- Cobertura universal de la población, prestando la atención en base de la
necesidad, estos conceptos pueden entrar en conflicto con los esfuerzos por aumentar
la relación costo/eficacia y eficiencia, pues a veces resulta más caro llegar a los más
necesitados.
- Los servicios deben ser de promoción, prevención, curación y rehabilitación,
enfatizando el carácter integral de la APS puesto en cuestión por las concepciones
selectivistas.
- Los servicios deben ser eficaces, culturalmente aceptables, asequibles y
susceptibles de gestión, aquí se rescata la eficacia y accesibilidad de los servicios
brindados, condición que si bien compromete a los servicios, no queda limitada a ellos.
- Las comunidades deben participar en el desarrollo de los servicios para fomentar
la autorresponsabilidad y reducir la dependencia, principio claramente expresado
años antes por Dr. Mahler de la OMS como que la salud y enfermedad son productos
sociales, ya que se producen dentro y como parte de las condiciones de vida de las
personas y poblaciones; por lo tanto deben ser ellos los primeros en actuar en favor de
mejorarla o recuperarla.
- La acción sanitaria debe guardar relación con otros sectores del desarrollo, en
alusión al carácter esencial que tiene la salud como causa, consecuencia y finalidad del
desarrollo.
Pese a los intentos por reafirmar la vigencia de la APS, las prácticas frecuentemente no se
desarrollaron en este sentido en la mayoría de los países, condenándola a una progresiva
marginación.
Entre los intentos más interesantes por recobrar su validez, estuvo el lanzamiento de los
llamados Sistemas Locales de Salud ó SILOS (OPS). Esta supuesta “táctica operacional” de la
estrategia de atención primaria reconoce implícitamente la imposibilidad en la incorporación de
APS en los programas nacionales, esto es, como concepción y práctica global de un sistema
nacional de salud. Reconoce así mismo que los pocos casos donde se puede demostrar éxitos
en el desarrollo de la estrategia, son aquellos donde las condiciones de locales de organización y
participación habían actuado como tierra fértil. Detrás de ello surgía el supuesto que en el ámbito
local confluyen un conjunto de factores que abonan la participación activa de la colectividad por el
desarrollo. La influencia de discursos como el de Schoemacher ("lo pequeño es hermoso")
vinieron a complementar esta perspectiva.
En Latinoamérica se produjo un gran movimiento encabezado por la OPS destinado a impulsar la
conformación de SILOS. En ellos se puso grandes expectativas en tanto se les concibió como
espacios de interacción de actores en favor del desarrollo socio-sanitario local. Una vez más se
confundieron la realidad con las buenas intenciones sin analizar las situaciones concretas y la
arquitectura del poder existentes en cada una de ellas, pero también sin avizorar el sentido de
las grandes transformaciones que a nivel político, ideológico y económico, comenzaban a
operarse en el mundo: la crisis y posterior fracaso del socialismo real, la avanzada y transitoria
dominación de las corrientes neo-liberales, el cuestionamiento a modelos social-demócratas las
concepciones de bienestar sobre los que se sustentaron el agotamiento de los populismos, el
despertar a una nueva revolución tecnológica con base al desarrollo de la microelectrónica.
Juntos abrieron el camino a la globalización de la información y la economía, y en muy corto
tiempo se produjo un cambio en la relaciones de poder previamente existentes, aquellas que
hicieron posible planteamientos de la potencia democratizadora como APS.
11

14. Surgieron además las concepciones individualistas de corte liberal, como reivindicación frente a
los discursos colectivistas que supuestamente subordinaron a los individuos y sus iniciativas,
pero también la recuperación protagónica del sujeto como constructor de su historia. Ambas son
expresiones diferentes de un mismo proceso, que propugna la primacía del individuo pero que
también busca descargar en él la mayor parte de las responsabilidades de su vida social.
Parecieran haber quedado atrás las aspiraciones por equidad y solidaridad, en un mundo donde
tras una propuesta de globalización, se esconden nuevas y más sutiles formas de dominación
bajo la lógica del mercado y donde la exclusión social de grandes sectores de la población
mundial ha reemplazado la antigua explotación. En otras palabras, existen sectores importantes
de población que bajo el nuevo orden no cuentan ni siquiera para ser explotados, simplemente no
son tomados en cuenta. Entonces, se ha producido una revolución pero de carácter liberal y con
aristas a veces perversas.
Si bien APS surge como producto de grandes consensos, es evidente en su discurso la primacía
conceptual del derecho social propio de los estados de bienestar y de las corrientes
democratizantes vigentes hasta la década pasada. Hoy en el campo sanitario pareciera
marcharse en contra de estos logros, ya que se comienza a imponer un nuevo paradigma en la
atención sanitaria centrado en la sobre- valoración del desarrollo tecnológico y la racionalidad
económica en las decisiones de política, paradigma que se le ha denominado técno-económico.
No podemos negar el relativamente escaso éxito logrado por la atención primaria en transformar
los sistemas de atención de salud, ¿pero eso dejan sin vigencia sus principios básicos?
¿debemos renunciar a APS y dar por superado los momentos, para muchos ilusos, donde se
enarbolaron las banderas de la transformación democratizante de los sistemas de salud? ¿O es
posible conciliar la APS con una realidad donde se impone el paradigma tecno-económico al
campo de la atención de salud?
En cualquier caso no deja de ser preocupante el comportamiento de la OMS otra gran impulsora
de la propuesta de APS, que apelando a un exceso de realismo y sin analizar detenidamente las
razones del escaso éxito logrado, en su última Asamblea Mundial modifica el objetivo "Salud para
todos al año 2000" por el de "La lucha contra la pobreza en salud".
Es innegable que el contexto mundial que facilitó el surgimiento de APS, se ha modificado
radicalmente, no existe más. También es necesario deslindar frente a pecados de soberbia y
autosuficiencia que llevaron a pensar que el accionar por la salud podría convertirse en la
locomotora que arrastrase los vagones del desarrollo socioeconómico, intentando negar en la
práctica el peso de las determinaciones políticas, sociales y económicas. Pero de allí a renunciar
a los principios que sustentaron esta propuesta existe a nuestro modo de ver una gran distancia,
es como "botar de la bañera al niño junto con el agua".
Es necesario resignificar APS retomando sus postulados básicos, para seguir acometiendo en su
consecución en esta nueva situación, pero con el reto de renovar el arsenal conceptual y
metodológico que potencie su eficacia. Mas aun si los cambios se han producido tan drástica y
rápidamente, que muchas propuestas de intervención sanitaria diseñadas hace pocos años con
los referentes de APS siguen operando. Es el caso del proyecto de Atención Primaria y
Saneamiento Básico en Cajamarca, APRISABAC.
Hoy que los vientos de las Reformas Sectoriales en Salud recorren el mundo, proponiendo
diversos cambios, es necesario desarrollar la capacidad de discriminar cuales de ellos permitirían
avances significativos en el cumplimiento de los grandes objetivos de universalidad, equidad, y
modernidad de la atención de la salud. Objetivos que al igual que en el caso de la APS, deberán
permear y dar significado y razón humana a una propuesta renovada de Reforma Sanitaria.
Mencionamos algunos procesos de cambio que puedan conciliar la APS con las nuevas
tendencias:
12

15. De la participación social al derecho ciudadano y empoderamiento en salud
Uno de los conceptos centrales de la propuesta de APS es sin duda el de la participación social
que engarzaba tanto el enfoque de autocuidado (individual) de la salud como las acciones
colectivas y la capacidad comunitaria de injerir en los procesos de decisión sobre su salud. Sobre
el tema se ha escrito con exceso y las múltiples distorsiones sufridas en este campo podrían
hacernos decir repitiendo una celebre frase:
"participación, cuantos crímenes se han cometido en tu nombre".
Es posible que buena parte del maltrato a esta concepción, en países como los nuestros, se deba
a una inadecuada percepción de los derechos sociales, al haberse instalado a partir de
experiencias de beneficencia y caridad y no sobre el ejercicio maduro de los derechos y deberes
civiles y políticos. Esta situación debilita la potencia movilizadora en razón de estos derechos y
deberes, porque existe la costumbre de instalar relaciones clientelistas y prácticas patrimoniales
propias de los gobiernos populistas latinoamericanos.
El reto es de apoyar efectivamente la construcción de ciudadanía en salud que ponga por delante
la igualdad al margen de las brechas sociales y diferencias de toda índole, que en América Latina
son muchas veces abismales. Reconocer la igualdad en la diversidad es condición fundamental
en el ejercicio pleno del derecho, pero sobretodo es necesario promover la cultura del ejercicio
del derecho en salud, que se exprese en múltiples dimensiones. Deberíamos promover el
derecho a la información sobre su salud y los mecanismos y alternativas para su cuidado, su
consentimiento informado para ser sometido a prácticas de diagnóstico y tratamiento, su derecho
a ser resarcido por los daños e injurias sufridas en el proceso de atención, entre otras.
Sin embargo, en el campo individual no se agota el ejercicio ciudadano del derecho a la salud,
las formas de ejercicio colectivo del derecho también deberán ser promovidas, p.e. el derecho a
recibir información y cuentas sobre las propuestas de atención, acuerdos, contratos o convenios
que comprometen la salud de las poblaciones. En ambos casos cabe una especial e ineludible
responsabilidad del estado con garante del derecho y promotor de las condiciones culturales y de
información para su adecuado ejercicio.
De la atención de cobertura universal y equitativa al aseguramiento universal
Las modalidades modernas de cobertura de riesgos que ha logrado hegemonía mundial,
descansan sobre el desarrollo de sistemas previsionales que pese a sus ostensibles limitaciones
parecen ser la manera más adecuada de asegurar atención frente a los principales riesgos
sociales entre ellos el de salud.
De allí avanzar en conquistar un sistema de seguro social universal que vaya desarrollando sus
prestaciones acordes con las capacidades nacionales de financiamiento, significaría un innegable
avance en universalidad y equidad en la atención. Es obvio que en países como el nuestro,
donde la pobreza y el desempleo alcanzan niveles alarmantes, los mecanismos tradicionales de
financiamiento que descansan sobre el “impuesto al salario” son totalmente insuficientes y
deberán ser complementados de manera importante con el aporte del estado que a través de sus
mecanismos impositivos garantice la universalidad del sistema.
De la atención básica a la atención con calidad y eficiencia
Una de las preocupaciones siempre latentes en el mensaje de APS que suscitó interpretaciones
muy diversas fue el que aludía al carácter de las prestaciones sanitarias comprendidas bajo el
término de atención primaria. Es necesario reconocer que el conjunto de intervenciones
sugeridas no constituye en modo alguno un rígido “paquete de prestaciones”.
La atención sanitaria básica suponía la priorización de un conjunto de intervenciones
costo/efectivas destinadas a mejorar la salud de las poblaciones de mayor riesgo social y
biológico. Esta atención era una apuesta por atenuar las brechas de inequidad.
Lamentablemente, esto devino en la organización de programas de atención dirigidos a los
13

16. sectores pobres de la población dando vida a expresiones como la de atención primitiva de la
salud.
El reto actual está en redefinir el concepto de atención básica teniendo en cuenta las cambiantes
necesidades de salud de la población determinadas por métodos epidemiológicos, pero
sobretodo la posibilidad de que estas intervenciones logren aceptación y satisfagan las
necesidades de los usuarios por su calidad y eficiencia. Aquí se torna fundamental avanzar en el
logro de calidad en ambos aspectos. La calidad debe constituirse en un atributo intrínseco a todo
acto de atención de la salud y no como característica exclusiva de quienes tienen acceso cierto
tipo de servicios en razón de su capacidad adquisitiva. Se debe apostar a brindar universalidad
con calidad.
Igualmente, surge la exigencia de elevar la eficiencia en la prestación de salud para mejorar la
gestión de los recursos destinados a la atención de la salud, los que siempre serán escasos en
comparación a las crecientes necesidades individuales y colectivas. La eficiencia en el uso de los
recursos deberá ser complementaria al aumento en el gasto en salud principalmente del gasto
público, de manera que en conjunto se libere la mayor cantidad de recursos para disponerlos a
favor de quienes más necesitan. Es importante también incidir sobre el establecimiento de un
conjunto de mecanismos de asignación de recursos que incentiven la elevación de la
productividad y la calidad en la producción de servicios.
Entre los logros adquiridos por la APS, tal vez de mayor aceptación es la inter-sectorialidad.
Actualmente es impensable aplicar una práctica sanitaria eficaz sin contar con la participación
concertada de múltiples otros actores del desarrollo social. Es más, hay la gradual comprensión
que buena parte del desarrollo de la salud no atraviesa los tradicionales espacios ni actores del
sector salud. Renovadas propuestas como la de promoción de la salud o la de fomento de
comunidades saludables dan cuenta del cambio operado.
Estos y otros conceptos y tecnologías, debiesen ser incorporados críticamente como un nuevo
bagaje de herramientas que permitan materializar hoy los principios sanitarios que movilizaron la
propuesta de APS. Siguen plenamente vigentes cada vez si buena parte de las novedades que
anuncia la Reforma en salud, no ofrecen garantías por lo menos en el corto plazo de avanzar
hacia la universalidad, equidad y modernidad en salud.
APRISABAC, entre la Atención Primaria de Salud y la Reforma Sectorial.
El Proyecto de Atención Primaria y Saneamiento Básico en Cajamarca (APRISABAC) y su
proyecto predecesor Atención Primaria de Salud–Cajamarca (APC) pueden ser considerados en
este horizonte de proyectos, que siendo herederos de la tradición cajamarquina en el desarrollo
socio- sanitario, intentan dar cuenta de un proceso integral que emerge sobre la matriz
conceptual y operativa de la APS, pero que se ve exigido a adaptarse a las nuevas tendencias sin
renunciar a los principios que le dieron origen. Esto obligó a promover espacios de debate que
permitieran la renovación de sus propuestas.
Esperamos mostrar que la Atención Primaria de Salud puede crear precondiciones necesarias
para implementar procesos de modernización en la gestión y prestación de servicios de salud,
que conduzcan a una verdadera Reforma sanitaria en el país.
Desde sus albores APRISABAC concibe su propuesta sanitaria como inherente al desarrollo
global, operativizando esta percepción a través de tres líneas de intervención:
• Atención de la salud en el primer nivel: conjunto de acciones destinadas a redefinir
las relaciones entre la población y los servicios de salud para el logro de los grandes
principios de universalidad, equidad, eficacia e integralidad en la atención.
• Desarrollo socio- sanitario: conjunto de acciones dirigidos al logro del bienestar
social como expresión de salud y que trascienden la atención sanitaria.
• Saneamiento básico: componente específico de la APS que incide con mayor fuerza
en mejorar las condiciones de vida de la población.
14

17. Esta propuesta permitió la puesta en marcha de múltiples acciones con diversos grados de
eficacia si se les aprecia separadamente, pero que al interactuar entre sí sinergizan sus
esfuerzos y logran un valor agregado para la gestión y prestación de servicios.
Otra cultura de la oferta, requiere que los niveles gerenciales conozcan su ámbito, la
problemática y las potencialidades existentes, partiendo de la idiosincrasia de la gente y sus
expectativas frente a los servicios; que planifiquen e intervengan tratando de llenar la brecha
existente entre la demanda (potencial) y la oferta; que se midan y comparen para estimular una
sana competencia entre trabajadores y establecimientos en aspectos de productividad,
conversión de riesgos y paulatinamente, mejora de calidad. Es de mucha importancia que haya
incentivos para el personal, pues así se asegura el compromiso de ellos con la población.
El sistema de registro ha permitido identificar riesgos a nivel familiar y comunal para las
intervenciones focalizadas de conversión. Trabajadores que cuentan con su "caja de
herramientas" tienen bajo el esquema de sectorización (urbano y rural) responsabilidades
específicas. El enfoque de integralidad permite relacionarse con la unidad familiar disminuyendo
oportunidades perdidas. El concepto de "familia protegida o segura" puede constituir la base para
futuros seguros en salud.
Otra cultura de la demanda, se inicia con la promoción de procesos participativos para
diagnosticar, planificar y negociar sus necesidades a nivel comunal. Obviamente los problemas
identificados superan las posibilidades del sector salud, evidenciándose la necesidad de negociar
y concertar con otros actores locales. En este sentido algunos elementos de la oferta sirvieron
como "puerta de entrada" para establecer relaciones de confianza con las comunidades, entre
estos el saneamiento básico, la atención curativa y los pequeños proyectos comunales que
respondieron a necesidades inmediatas de la comunidad.
APRISABAC avanza en esa dirección aprovechando del fuerte sentido comunal en la sierra
andina, empezando la aplicación de su metodología donde habían condiciones favorables para
luego lograr su ampliación hacía otras comunidades y distritos.
La construcción de la conciencia individual parece un proceso más lento en la sierra, pero inicia
informándoles de su estado de salud a nivel familiar e individual, estimulándoles para que
expresen su demanda frente a los servicios.
Siendo un proyecto con una duración limitada, era importante desarrollar y validar propuestas
técnicas y a la vez, tratar de lograr su incorporación en el quehacer diario y si fuese posible, la
apropiación creativa por parte de los actores locales. Era en principio el sector de salud el actor
local más indicado, aunque no quedó clara su validez para el subsector de saneamiento y menos
para las acciones de desarrollo comunitario. Sin embargo, asumió la propuesta en forma integral,
lo que tuvo gran acogida en los niveles intermedios, donde había mayor " espacio de cambio".
Sobre el tiempo el rol de Gobiernos locales ha crecido a tal modo que está identificado como el
ente competente en prestación de servicios de saneamiento y en la promoción del desarrollo de
su ámbito.
Desde el inicio se evidenció la necesidad de promover la separación de funciones entre
gobierno (gestión en los niveles intermedios) y prestación en los diferentes líneas,
especialmente en servicios de salud y saneamiento. Con los cambios legislativos y las nuevas
tendencias parecía más evidente la necesidad, este proceso se encontró con mucha resistencia
y tampoco era fácil encontrar actores alternativos e idóneos en ámbitos de mayor pobreza y
necesidad.
Aparte de estas dos funciones, se establece la función de articulación en vista de la brecha
todavía muy presente entre demanda y oferta, se desarrollan una gama de alternativas como
mecanismos de representación (Asociaciones de Promotores y Juntas de Agua), co-gestión (p.e.
los CLAS) y concertación (las mesas provinciales liderando procesos de planificación para el
desarrollo, el Comité Subregional en Saneamiento-COSSUR, llenando actualmente el vacío entre
legislación y realidad local).
15

18. En el ambiente local tan cambiante, por razones de diferente índole, era necesario además
pensar en escenarios futuros e identificar estrategias y acciones que podrían encajar en
cualquiera de ellos. Si bien, tomó tiempo para que se aceptase el proyecto como tal, la utilidad
de las propuestas y posteriormente, el aval que las dio el nivel nacional (MINSA, en prestigioso
Centro de Salud Publica de la Universidad Cayetano Heredia) aseguró la formalización y
aplicación a mayor escala.
El proceso de la Reforma sanitaria en el Perú que se encuentra en su fase inicial, ha supuesto
una gran reforma cultural previa que creó las condiciones propicias para los cambios en el
ordenamiento del estado y los sectores. Esta reforma modificó de manera radical los supuestos
ideológicos hasta entonces vigentes, instalando nuevas categorías de análisis y nuevas
preocupaciones.
El equipo del proyecto estuvo tempranamente consciente de estas tendencias y entonces, las
anticipó estableciendo la estrategia del cambio de la cultura, sensibilizando al personal de salud
principalmente a aquel ubicado en los establecimientos de menor complejidad. Junto a ello se
establecen diferentes mecanismos de competencia interna mediante eventos e pasantías donde
se produjo un rico intercambio de experiencias.
Se estimula la creatividad y capacidad innovadora del personal dando lugar a la emergencia de
múltiples técnicas y instrumentos en los campos de la planificación, programación y vigilancia
sanitaria. Esta actitud impacta positivamente en el trabajo sanitario en los primeros niveles de
atención, dando orientación y potencia técnica que le permite ganar un nuevo sentido y
significado a la intervención extramural hasta entonces bastante desvalorada. El personal
ubicado en estos espacios de atención asume el reto, se compromete con la población, revalora
su accionar e intensifica su dedicación a forjar nuevas respuestas a sus cotidianos problemas.
Todo ello permite avanzar en construir una nueva relación entre los servicios de salud y la
población, lo cual probablemente sea el logro más significativo del proyecto APRISABAC en el
campo de la atención de salud.
Similares procesos se vive en el campo del desarrollo social, donde desde el inicio trabajaban los
promotores sociales como puente entre población y servicios. Ellos impulsaron el proceso
participativo respetando la organización y los valores culturales existentes. La planificación
comunal se expresó en planes y proyectos, negociables con las instituciones presentes en el
ámbito en forma directa o a través de las "Ferias de Salud y Desarrollo". Sirvió para aliviar
inquietudes a corto plazo y establecer relaciones de confianza. Una vez atendidas las
expectativas inmediatas, se tenía que ampliar el enfoque hacía una problemática mas compleja a
nivel distrital y más a mediano plazo. Surge la metodología de la Planificación Local Concertada
para el Desarrollo, PLCD, que aseguró también nuevas y modernas formas de relación entre
demanda y oferta en un "cuasi mercado", asumiéndose ambas partes compromisos morales para
la ejecución de proyectos de diferente índole.
El renovado impulso social tanto de los servicios como de la dinámica local cobra clara expresión
en la organización y ejecución de proyectos de saneamiento básico, necesidad sentida en el área
rural y excelente oportunidad como " puerta de entrada " para otras actividades en el campo. El
paquete va más allá que meramente la infraestructura física acompañada por el componente
educativo. El proceso de identificación, organización comunal, planificación y ejecución no solo
logra eficacia y eficiencia técnica de la obra de ingeniería, que permite sostenibilidad de la
inversión, pero aumenta el auto estimo de la gente en poder cambiar su propia suerte. Participan
múltiples actores que desde la sociedad civil (población organizada, municipios locales,
organismos no gubernamentales, entre otros), asumen funciones de coordinación, administración
y ejecución de los proyectos apoyados por el MINSA, recreando espacios prácticamente
abandonados por el gobierno central y el sector salud en otros ámbitos.
16

19. Todo esto permite afirmar que el proceso real de cambios sanitarios en el Perú, no responde a
una lógica unívoca y centralmente predeterminada sino que es un proceso multicéntrico y
diacrónico, aún contra la voluntad de algunos que pudiesen abrigar la vana idea de tener un
proceso “bajo control”. Esta diversidad no sólo es positiva sino indispensable, ya que no es sino
el reflejo de la propia realidad, teniendo como punto de partida la generación y progresiva
validación de las propuestas innovadoras surgidas en el ámbito local. Resta construir un nuevo
proceso de diálogo e interacción horizontal con las propuestas desarrolladas a nivel central y en
otros espacios locales. Es ahí que se puede constituir un crisol de maduración y enriquecimiento
de las experiencias que den como resultado una "peruanización" de la Reforma sanitaria que nos
conduzca por propios criterios a lograr la salud y el bienestar para la población peruana.
17

20. 1. SITUACION INICIAL
1.1 Características demográficas
El proyecto abarca las siete provincias de la Sub Región IV Cajamarca perteneciente a la
Región Nor – Oriental del Marañón – RENOM, estas son: Contumazá, San Pablo, San
Miguel, Cajamarca, Celendín, San Marcos y Cajabamba.
Desde el inicio el acento estuvo en las primeras tres provincias, las de la zona de Alto
Jequetepeque, mientras a partir de 1993 se incorporaron las provincias de Cajamarca y
Celendín. Las últimas, perteneciendo a la zona de Crisnejas, recién se incorporaron para
una acción directa del proyecto en 1994 y 1995, por haber estado afectados por la
violencia política que vivía el país.
La Sub Región IV de la Región Nororiental de la Marañón RENOM, se ubica al Sur del
departamento de Cajamarca, abarca una superficie de 14,780.37 kilómetros cuadrados.
Sus límites son, al Norte con las provincias de Santa Cruz, Hualgayoc y Chota; por el
Este con las provincias de Luya y Chachapoyas del departamento de Amazonas y la
provincia de Bolívar del departamento de La Libertad; por el Sur limita con las provincias
de Sánchez Carrión, Otuzco y Gran Chimú del departamento de La Libertad; por el
Oeste limita con las provincias de Ascope, Pacasmayo y Chepén del departamento de La
Libertad y de Chiclayo del departamento de Lambayeque.
La Sub Región IV Cajamarca tiene una población de 548,705 habitantes, siendo
predominantemente rural (el 69.74% de la población total), como puede verse en la tabla
siguiente.
TABLA Nº1
POBLACION DE LA SUBREGION DE SALUD IV CAJAMARCA
1993
PROVINCIAS POBLACIÓN RURAL POBLACIÓN URBANA TOTAL
H M T H M T
CAJAMARCA 63,222 65,200 128,422 49,166 52,461 101,627 230,049
CELENDÍN 31,911 32,573 64,484 8,620 9,332 17,952 82,436
SAN MARCOS 20,038 20,320 40,358 4,043 4,231 8,274 48,632
CAJABAMBA 26,945 27,333 54,278 7,028 7,930 14,958 69,236
CONTUMAZÁ 10,371 9,589 19,960 6,183 6,555 12,738 32,698
SAN PABLO 10,362 10,925 21,287 1,622 1,585 3,207 24,494
SAN MIGUEL 26,342 27,527 53,869 3,687 3,604 7,291 61,160
TOTAL 189,191 193,467 382,658 80,349 85,698 166,047 548,705
69.74% 30.26%
FUENTE: INEI – CAJAMARCA 1993
18

21. Del total de habitantes el 50.9% corresponde al sexo femenino. La estructura poblacional
por edades en 1996, estima que un 41.0% de la población tiene edades entre los 0 y 14
años de la cuál el 14.2% tiene entre 0 y 4 años, la población económicamente activa
representa el 48.60% mientras que un 16.2 % de la población corresponde a mayores de
44 años, donde el 4.6 % corresponde a los mayores de 65 años.
A nivel nacional Cajamarca es uno de los Departamentos que presenta un descenso
discreto de la población infantil y un ligero aumento de la población adulta con respecto a
la década de los 80, tendencia que se mantendrá al año 2010. La población urbana
alcanza el 43.3% del total. La provincia de Cajamarca concentra el 43.8% de la
población, donde el 76.8% es Urbana. Las Provincias con mayor % de población rural
son: San Marcos, San Miguel y San Pablo (Población rural entre el 86.8% y el 83.6%).
La tasa de crecimiento anual de la población es de 1.62% como promedio Sub Regional;
variando entre provincias de 4.0% en la provincia de Cajamarca a 0.6% en la Provincia
de San Miguel.
En el siguiente cuadro podemos notar como ha ido variando el crecimiento de la
población.
CARACTERÍSTICAS DE CRECIMIENTO POBLACIONAL DE CAJAMARCA
SEGÚN PROVINCIAS AÑOS 1855 – 1997
PROVINCIAS AÑOS
1855 1940 1972 1989 1993 1997
Cajamarca 43318 84035 148049 198310 230049 255083
Cajabamba 24613 38952 61279 82199 69236 73586
Celendín 16509 39925 64878 84562 82436 87861
Contumazá 12261 27868 37851 45731 32698 34458
San Marcos 11686 27665 40453 42587 48632 52674
San Miguel 13858 36334 51842 66526 61160 51087
San Pablo 8560 11370 19242 21295 24494 26828
Total
Fuente: Censo INE 1993
19

22. La población hace mas de 100 años era aproximadamente la cuarta parte de la
población total de esta ultima década y en este último periodo el crecimiento poblacional
ha tenido un ritmo lento y estable. A nivel de los totales departamentales este ritmo está
expresado en una tasa inferior de 1.7% promedio anual en contradicción con la
tendencia nacional que presenta tasas de crecimiento superior.
Dis t r ib u c i ó n P o b l a c i o n a l s e g ú n z o n a u r b a n o - r u r a l 1 9 4 0 - 1 9 9 3 .
100
P
o
80
r
c
e
60
n
t 40
a
j 20
e
0
URBA N A RURA L
"1940" "1961" "1972" "1981" "1993"
Fuente : INE 1993
En el cuadro anterior podemos evidenciar la disminución paulatina de la población rural y
aumento de la urbana, lo que confirma el fenómeno de la migración a las urbes más
comerciales del departamento.
1.2 Características políticas
Cajamarca, como departamento, no escapa a la influencia de los procesos que se han
dado históricamente en el país, sin embargo por las características particulares de su
cultura e inserción en la economía nacional, se han dado procesos heterogéneos en las
diversas etapas; encontrándose por ejemplo que la economía no ha cambiado
significativamente, manteniéndose las características de una economía primaria basada
en la agricultura y la ganadería.
20

23. A continuación describiremos los procesos más importantes ocurridos en Cajamarca en
los campos económico, social, político y cultural, de acuerdo a etapas significativas:
ETAPAS OLIGARQUICA ETAPA DE CRISIS REACTIVACION
1901 –1967 FRAGMENTACION Y 1980-1990 1990 y más
DETERIORO
1968-1980
Predominio del Ley de Reforma Regionalización Fortalecimiento de
Terrateniente. Agraria. ( RENOM). los gobiernos
Implementación de la locales.
Movimientos de Reforma agraria Focos aislados de (Concertación).
protesta (Fragmentación de terrorismo. Crisis de partidos
indígena y haciendas, aparición políticos y
popular frente a de la pequeña Fragmentación de surgimiento de
política propiedad.). los movimientos opciones
POLÍTICO oligárquica – representativos independientes.
terrateniente Movimientos clasistas y Surgimiento y
establecida. representativos campesinos. consolidación de
clasistas de grupos
Aparición del tendencias representativos de
partido político izquierdistas. la población
APRA. (comité de
Movimientos regantes, vaso de
representativos leche, comedores
campesinos populares).
(Rondas
Campesinas – 1974)
Tradicional Apertura a la Sociedad tradicional, Variación del
educación en el nivel clasista, con modelo familiar
Concepción de superior. tendencia social. (nuclear a mayor
la mujer como (Instituto superior participación en el
objeto. pedagógico, UNC) mercado).
Inclusión de nuevos
Concepción de Mayor acceso a la patrones
hijos como información alimentarios y de
inversión en la (Televisión, radios y consumo.
producción. vías de Mayor
comunicación). oportunidades al
CULTURAL Creación de desarrollo de la
colegios Sociedad tradicional, mujer y respeto de
estatales clasista, con derechos de
(San Ramón) tendencia social. mujeres y niños.
Incremento de la
Formación de religión protestante
profesores de Persiste la cultura
educación tradicional, con
primaria en la influencia de
zona. modernización y
con aportes para el
Formación desarrollo de
universitaria - Cajamarca.
UTC
21

24. ETAPAS OLIGARQUICA ETAPA DE CRISIS REACTIVACION
1901 –1967 FRAGMENTACION Y 1980-1990 1990 y más
DETERIORO
1968-1980
Eminentemente Implementación de la Inter conectado Aumento de
agropecuario Reforma agraria. eléctrico. actividades micro
de consumo y (Aparición de Propuestas de empresarial.
mínima pequeña desarrollo Auge de la minería
exportación. propiedad) (PRODERIN) aurífera.
Beneficiaba a Mejoramiento de la Descapitalización Crecimiento de
pequeños carretera agropecuaria inversión privada
grupos Pacasmayo/ (Fenómeno del (comercio informal,
privilegiados. Cajamarca Niño). construcción)
ECONOMICO Semifeudal Surge red de
basada en la pequeñas ferias
renta rurales
campesina. Ampliación de
Flujos actividad lechera y
económicos con pecuaria
la costa en
pequeña escala
(abastecimiento)
.
Inicio de la
capitalización de
la ganadería.
(PERULAC)
Campesina Primeros Inicio de acciones Mayor acceso a los
rural. movimientos terroristas. servicios de salud
Diferencia de campesinos. Crecimiento urbano Disminución
clases Conflictividad entre de Cajamarca y relativa de la
(hacendados) sectores campesinos capitales de población rural
Inicio de provincia. Crecimiento de la
comunicación Fragmentación de actividad delictiva y
SOCIAL comercial movimientos descomposición de
(Teléfono y sociales. algunos grupos
Radio). sociales.
Ampliación de Resurgimiento de
las coberturas epidemias y
de salud enfermedades
(Hospital reemergentes
Regional) Aumento de
enfermedades
Crónicas
degenerativas.
22

25. 1.3 Características económicas
La base productiva agrícola se sustenta en una economía campesina, minifundista con
tecnologías tradicionales y una producción orientada en gran parte al autoconsumo, el
76% de las 33 mil unidades de producción (censo agropecuario 1972) tiene menos de 5
Ha. Y solo posee el 13% del área cultivada es evidente que existe una sobre
explotación de los recursos deteriorando la calidad y fertilidad de los suelos.
Otra actividad que ha generado un flujo de intercambio económico es el turismo interno
con Chiclayo, Trujillo y Piura.
P o b la c io n E c o n o m ic a m a n t e A c tiv a s e g ú n o c u p a c io n
1981 - 1993
T r a b . De l h o g a r
T r a b . Fa m il. N o R e m .
Em p le a d o r o p a t r o n o
T r a b a j a d o r In d e p e n d .
A s a l a r ia d o ( O b . - Em p .)
0 10 20 30 40 50 60 70
"1981" "1993"
Fuente : INE 1993
El empleo y la pobreza son características que influyen en las condiciones de vida de la
población cajamarquina, situación que disminuye la posibilidad de acceso, a servicios de
salud u otros.
A nivel del Departamento de Cajamarca las actividades económicas más importantes
según el número de trabajadores que emplean son: la agricultura, los servicios, la
industria y el comercio.
La población económicamente activa dedicada a la agricultura muestra entre 1981 y
1993 un decrecimiento real, sin embargo, en cifras absolutas, el campo sigue
proporcionando medios de sustento a más cajamarquinos.
Los otros sectores económicos, en especial la rama de servicios y la manufactura
absorben paulatinamente la fuerza de trabajo joven e inmigrante que surge tras el
proceso de urbanización.
La menor tasa de desempleo alcanzada en el departamento, estaría influenciada
fundamentalmente por la alta concentración de población rural. En este ámbito, tanto las
mujeres como los niños participan en las diferentes labores agropecuarias,
considerándoseles en su mayoría como familiares no remunerados o como personas con
trabajo muy eventual. Lo que implica que en el área rural exista un problema de calidad
en los empleos.
23

26. Según sexo, la tasa de desempleo femenina es más del triple que la masculina. A nivel
del departamento el desempleo afecta al 1.8% de la PEA masculina y al 6.4% de la PEA
femenina.
En la ciudad de Cajamarca el nivel de desempleo en ambos sexos es mayor 9.2% en los
hombres y 19.5% en las mujeres.
La mayor proporción de personas en busca de trabajo son aquellas que se
desempeñaron como profesionales 16.6%, comerciantes no ambulantes 6.3%, obreros
de construcción 5.1.% y otros trabajadores no calificados 3.8%, según su última
ocupación.
En el mapa de pobreza Cajamarca aparece como uno de los departamentos con peores
condiciones de vida en el país, lo cual se agudiza en el medio rural. Sólo el 20% de la
población tiene sus necesidades básicas satisfechas (NBS) y el 79.1% tiene sus
necesidades básicas insatisfechas (NBI), de las cuales el 27.4% son pobres (con 01 NBI)
y el 51.7% restante de la población se encuentra en miseria (con 02 ó más NBI). Tales
niveles de pobreza configuran una de las razones que explican las tasas de emigración
departamental.
El poco desarrollo urbano del departamento limita su capacidad de retener a la
población, puesto que prefiere migrar sobre todo fuera de Cajamarca. De esta manera, la
situación de pobreza en el campo se agudiza, ya que la población campesina, al tener
pocas posibilidades en las ciudades cajamarquinas de mejorar sus condiciones de vida y
trabajo, por lo cual permanece en el campo, aceptando incluso niveles extremos de
pobreza. El tamaño reducido de la mayoría de las unidades agropecuarias del
departamento, el tipo de tecnología que se usa en las principales actividades productivas
y el escaso desarrollo productivo de las ciudades del departamento, son las premisas
para la reproducción de este proceso de empobrecimiento. Del total de la población de la
Subregión IV, 142, 524 personas (el 25%) se encuentran en extrema pobreza.
1.4 Características socio - culturales
La invasión originó un choque cultural entre lo andino y la nueva cultura, dando resultado
el mestizaje y a través del curso de la historia se han ido generando y manifestando a
través de diferentes elementos como: el lenguaje, religión, creencias, etc. en esta etapa
se dieron manifestaciones propias de un feudalismo, imponiéndose en los modos de vida
el indio aparece como un personaje rezagado y la concepción de familia, ubicaban a la
mujer como un objeto como se le atribuye actividades domésticas productivas y de
reproducción.
Los hijos eran consideramos como una inversión productiva en las etapas de la
oligarquía, fragmentación y crisis; cambiando esta concepción en la reactivación, donde
son considerados como un gasto para la familia. Hay mayor sensibilidad de la sociedad
con respecto a la los derechos de la mujer y del niño
A inicio del siglo la educación era privilegio del varón de clases adineradas, por lo que
en la etapa de Crisis la tasa de analfabetismo era de 35.6% y en este último periodo ha
disminuido a 27.3.%
La formación profesional era elitista. La medicina era una carrera aristocrática,
reservada, además a los hombres.
Los servicios urbanos (limpieza pública, alcantarillado y desagüe, transporte público,
etc.) en el régimen oligárquico fueron también mínimos.
24

27. LA EDUCACION EN CAJAMARCA
TOTAL 1981 1996
SIN NIVEL 16.1% 10.6%
PRIMARIA 42.3% 30.0%
SECUNDARIA 31.4% 40.7%
SUPERIOR 10.2% 18.7%
FUENTE: INEI 1996
ANALFABETISMO FEMENINO
1981 1993 1996
26.7% 18.3 % 15.2 %
FUENTE: INEI 1996
TASA DE ANALFABETISMO POR ZONAS
AÑO TOTAL URBANA RURAL
1981 18.1 % 8.1 % 39.6 %
1996 10.6 % 4.5 % 23.7 %
FUENTE : INEI 1996
2. TRAYECTORIA DE EJECUCION DEL PROYECTO
2. 1 Antecedentes
Durante el gobierno de APRA (1985-1990, Presidente Alan García) y con financiamiento
del Banco Mundial, se inicia, en todo el país, el Proyecto Especial de Atención Primaria
de Salud – PEAPS y en el entonces departamento de Cajamarca se construyen 17
Puestos de Salud.
En 1987, mientras se desarrollaba el proyecto, se detiene el desembolso de fondos por
el Banco.Mundial., a raíz del no pago de la deuda externa por el gobierno peruano. En
Cajamarca la Cooperación Holandesa estaba presente desde hacía algunos años atrás,
con dos proyectos significativos de esta cooperación fueron el proyecto FAO –
HOLANDA de forestación y el de refrigeración y transporte de productos perecibles.
Teniendo como base esta relación, el gobierno peruano propone al gobierno de Holanda
el equipamiento médico de los puestos PEAPS, aspecto que quedó detenido a raíz del
retiro de los fondos del Banco Mundial. El gobierno holandés acepta asumir y ejecuta el
equipamiento entre 1989- ´90. Durante este proceso, los representantes de ambos
gobiernos consideran que sería además conveniente capacitar al personal de estos
establecimientos dentro del enfoque de la Atención Primaria de Salud. Encargan a una
misión la formulación del anteproyecto en abril 1990 con los siguientes componentes:
Desarrollo de recursos humanos, trabajo comunitario, abastecimiento con medicinas
esenciales y la formulación de una supuesta etapa a mediano plazo. Así surge el
Proyecto Atención Primaria Cajamarca (APC), que inicia sus funciones a principios de
1991.
Ante el brote de la epidemia del cólera en marzo 1991, la Embajada de Holanda relanza
la propuesta de la Misión Elzinga que en 1988 formuló recomendaciones generales
respecto a los programas de agua potable en el país. Decidiendo concentrar los
esfuerzos en Cajamarca, con la posibilidad de complementar actividades de
aprovisionamiento de agua potable, saneamiento básico rural y atención primaria de
salud.
2.2 El Proyecto en el Tiempo
El proyecto se ejecutó entre los años 1991 – 1997, en su desarrollo ha seguido un
enfoque estratégico en la formulación y ejecución de sus planes globales y planes
25

28. operativos anuales, lo cual le ha permitido responder a las variaciones que se producían
en el contexto, para garantizar el logro de sus objetivos y resultados. Esto ha hecho
posible identificar dos períodos a lo largo de la trayectoria del proyecto:
El primer período, del proyecto APC, se le denomina “Inicial o desarrollo de las bases
"(1991 – 1992)
El segundo período “Construcción y aplicación de las propuestas operativas" (1993
– 1997), que a su vez tiene dos momentos uno de sensibilización (1993) y otro de
aplicación (1994 – 1997).
El tercer período "Consolidación de las propuestas" (1998-2000),actualmente en
ejecución, . Al conjunto de los períodos II y III se llama Atención Primaria y Saneamiento
Básico Cajamarca, APRISABAC.
En el punto siguiente se presenta el contexto de cada uno de los períodos y en el
capítulo IV el contenido en la acción de APRISABAC en ellos.
2.3 La problemática de salud y desarrollo en los diferentes períodos y las
respuestas institucionales
(1) El período inicial o desarrollo de las bases 1991 – 1992
a. El escenario socio – sanitario:
Problemática global
La situación encontrada en Cajamarca y las provincias de intervención del proyecto e
inmediatamente anterior al inicio del proyecto en el período (1985-1990), no escapó a
la situación global del país signada por la crisis económica, los severos ajustes que
tuvieron que ejecutarse en 1990 y el impacto que éstos tuvieron en la población, sobre
todo en los estratos medio y bajo. El escenario estuve también dominado por la
violencia política que se incrementa, aunque en Cajamarca se centró en dos provincias,
San Marcos y Cajabamba. A la vez se paralizaron las iniciativas de regionalización,
aunque en Cajamarca produjo el reordenamiento de ámbitos geográficos en el sector
Salud. La inestabilidad económica y política caracterizaron el lustro anterior al inicio del
proyecto en 1991.
La experiencia de organización de mayor reconocimiento en el campo eran las rondas
campesinas. Estuvieron dedicadas a proteger a los caseríos del abigeato, y
posteriormente devienen en organismos de defensa contra la incursión terrorista.
En el campo gremial, son los años de las últimas huelgas de los trabajadores del sector
público, entre ellos los de salud, pero sin obtener los resultados esperados por los
dirigentes.
En el escenario nacional y local, apareció en febrero de 1991 la epidemia del cólera,
enfermedad que fue percibida, en el sentido común de la población, como "castigo de
Dios" . La lucha contra la enfermedad domina el escenario en este período, puso de
relieve la deficiente cobertura y calidad de la oferta de saneamiento por la que pasó el
departamento.
En la Subregión IV Cajamarca se presentó el primer caso el 6 de febrero de 1991 y
entre esa fecha y el 21 de agosto del mismo año, se registraron 9,392 casos y 366
1
muertos con una tasa de letalidad de 3.9 x 100 enfermos . A un nivel nacional, los
casos presentados en la Subregión IV – Cajamarca representaron el 4.13%, pero el
1
(Fuente: Informe Epidemiológico SRS IV Cajamarca – octubre 1991)
26

29. 13.98% de los fallecidos, siendo el departamento donde se encontró una de las tasas
más altas de letalidad.
Así el cólera se constituyó en el símbolo de la deficiente relación entre población y
servicios, caracterizada por abandono, ineficiencia e injusticia, generó alarma en la
población pero además aumentó la consciencia sanitaria para acercarse a la
comunidad y apoyar a los más necesitados.
Prácticas y problemas en la relación salud- enfermedad
Hasta 1991 lo que existía era una demanda por servicios recuperativos cuyo proceso
de solución se inicia una vez identificada una dolencia. La Investigación Acción
Participativa (IAP) realizada por el equipo de promotores sociales del proyecto aportó
elementos para conocerla:
El ciclo de formación de la demanda se inicia a partir de la identificación de una
dolencia que necesita atención, en que la madre determina lo que hay que hacer,
preparando inicialmente remedios caseros. En caso de no producirse mejoría o
agravarse la enfermedad, decide conjuntamente con el esposo, y tomando en cuenta
los consejos de algunos familiares, acudir a los agentes comunales de salud (curiosos,
brujos, curanderos, “hueseros”) y sólo si ellos no logran dar una alternativa de curación,
recurren a los servicios oficiales de salud locales o a la capital de la provincia, según
las posibilidades económicas de la familia. Se establece así una cadena de atención
con múltiples opciones, donde los servicios oficiales de salud son utilizados en casos
extremos y como último recurso.
27

30. GRAFICO Nº 1
FORMACION DE LA DEMANDA EN LAS COMUNIDADES
Percepción de Curandero o Brujo de prestigio
la Necesidad brujo regional
de Atención
Huesero
Partera P.S. o C.S. Hospital
Paciente Madre
Promotor
Familia extensa
Farmacia
Botica
Según datos de la SRSIV se estimó que de cada 100 personas sólo 18 recibieron una
atención en salud (cobertura inicial), debido a que no todas las necesidades de salud
llegan a convertirse en demandas. Esta baja demanda expresada se explica por las
concepciones culturales de salud – la población campesina vincula las enfermedades
con un conjunto de causas mágico – religiosas que no pueden ser atendidas en los
establecimientos de salud – por otro lado, es considerado como condición de
masculinidad no reconocer la necesidad de atención. La falta de información acerca de
la importancia de la salud para el desarrollo individual y familiar, la incapacidad
económica de la población para acceder a una atención por sus bajos ingresos, el
tiempo excesivo que toma atenderlas, ya sea por el propio servicio o por las barreras
físico – geográficas de acceso (trochas y caminos en mal estado), aunado a la baja
calidad de atención e inadecuado trato por el personal del servicio, genera
desconfianza e inseguridad, lo que contribuye a una baja demanda de los servicios de
salud.
TRANSICION, ACUMULACION Y COMPLEJIZACION EPIDEMIOLOGICA EN
CAJAMARCA
La transición y acumulación epidemiológica de Cajamarca, presenta variaciones según
la caracterización de los estratos de pobreza, permitiéndonos analizar las variaciones
de los indicadores de salud, economía, sociales, etc.; en cada uno de éstos.
28

31. ESPACIOS ESTRATO IV ESTRATO III ESTRATO II ESTRATO I
POBLA- REGULAR POBRE MUY POBRE EXTREMADAMENTE
CIONALES POBRE
(2 distritos) (48 distritos) (74 distritos) (1 distrito)
Población rural Población rural (81.2%) Población rural Eminentemente rural y
(25.6%). Violencia familiar (90.7%.) dispersa.
Violencia familiar (0.4%) Violencia familiar Violencia familiar
(0.8%) Analfabetismo (25.1%) (0.05%) (0.01%)
Analfabetismo (17.5%) Saneamiento básico Analfabetismo (28.8%). Indice de analfabetismo
Caracte- Saneamiento básico (76.25%) Saneamiento básico (54.7%)
rísticas (43.34%) Hogares con (92.5%). Saneamiento básico
Socio- Hogares con hacinamiento Hogares con (94.3%)
sanitarias hacinamiento (39.95%) hacinamiento Hogares con
(29.5%) Indice de pobreza (48.5%) hacinamiento
Indice de pobreza (17.74%) Indice de pobreza (64.6%)
(13.13%) (25.74%) Indice de pobreza
(30.92%)
Enfermedades infecto Enfermedades infecto Enfermedades infecto Enfermedades infecto
contagiosas (Indice contagiosas (Indice contagiosas (Indice contagiosas (Indice
Perfiles de de neumonía de neumonía de neumonías de neumonías
(20.3%) (43.86%) (40.53%) (81.53%)
Salud
Desnutrición (47.35%) Desnutrición (49.6%) Desnutrición (68.3%) Desnutrición (81.0%)
Enfermedades Enfermedades Enfermedades Enfermedades
transmisibles transmisibles transmisibles transmisibles
(Malaria vivax (Malaria vivax (Malaria vivax (Malaria vivax
0/1000) 4.3/1000) 6.58/1000) 0/1000)
(Peste 0/100 000) (Peste 89.47/100 (Peste 135.78/100 (Peste 0/100 000 )
000) 000)
Trans- Mixto Mixto Atraso Atraso
misión
Acceso de la población Acceso de la población Acceso de la población Acceso básicamente a
a las a las a las los medios de
Globali- telecomunicaciones telecomunicaciones telecomunicaciones transporte
, información y , información y , información y Presencia de casos de
zación
transporte. transporte. transporte. alcoholismo.
Aumento de la Aumento de la Aumento del
prostitución. prostitución. alcoholismo.
Incremento del Incremento del
alcoholismo alcoholismo.
Drogadicción. Drogadicción.
Reproduc- Familias criollas Familias conservadoras Familias católicas Familias modelo
ción social Canasta familiar básica con tendencia a conservadoras campesino
modelo criollo. Canasta familiar Canasta familiar de
Canasta familiar mínima. subsistencia.
mínima.
Fuente: Mapa de pobreza por distritos del departamento de Cajamarca FONCODES
Boletines de estadística de la Dirección Regional de Salud Cajamarca.
La población total y predominantemente rural y pobre, constituye una demanda
potencial. La estructura etarea estaba compuesta por menores de un año 3.7%,
menores de 15 años 45% y mujeres en edad fértil (15-49) 22%.
En la salud del niño la taza de mortalidad infantil (TMI) era de 90 x 1,000, siendo las
causas principales las infecciones respiratorias, diarréicas y causas perinatales y con
variaciones por provincia. La desnutrición crónica en niños de primer grado de primaria
era de 63%.
La salud materna en la zona rural había una tasa de fecundidad de 7.7 hijos por mujer
y la mortalidad materna de 390 x 100,000 nacidos vivos. Las causas principales eran
las toxemias, las hemorragias y el aborto.
Las principales causas de mortalidad general eran las respiratorias, enfermedades del
aparato circulatorio, gastroenteritis, enfermedades del aparato digestivo, traumatismos
e intoxicaciones.
29

32. Rural , dispersa y pobre
Mayoritariamente Joven
Predominan enfermedades infecciosas
LA DEMANDA
EN 1991 Alta mortalidad infantil y materna
Alta fecundidad y natalidad
Maternidad Temprana
La problemática del desarrollo y saneamiento
En el campo del desarrollo, la situación de las siete provincias no escapó a la situación
general del departamento, calificado como uno de los más pobres del país al lado de
Huancavelica y Apurímac. Según el censo de 1993 en el departamento de Cajamarca
el analfabetismo llegó al 27.2 % de la población y era mucho mayor en las mujeres (el
39.0% de ellas son analfabetas) que en los hombres (14.9% son analfabetos).
La situación del saneamiento en cuanto a coberturas a 1990, sobre la que actuaría el
proyecto a partir de 1992, se muestra en la siguiente tabla:
TABLA Nº 1
COBERTURA EN SANEAMIENTO BASICO
SRSIV – CAJAMARCA 1990
Modalidades Básicas Cajamarca Perú
24.5 % 59.8 %
Población con Agua Potable
14.5 % 44.8 %
Población con alcantarillado
Fuente: Ministerio de Salud – DISA
Puede apreciarse que Cajamarca se encontraba muy por debajo de los promedios
nacionales. En el medio rural, siendo las comunidades menor de 2000 habitantes, la
cobertura era aún más deficitaria, ya que el servicio de agua potable llegaba a sólo el
11.41% de la población y en el 40 % de los casos todavía en forma deficiente
(cobertura real solo entre 6 y 7 %). La adecuada disposición de excretas alcanzaba el
8.64%, de lo cual el 5% correspondía a alcantarillado y el 95% a letrinas.
Esta escasa cobertura del saneamiento, se reflejaba en la morbilidad registrada. Las
enfermedades relacionadas al consumo de agua (diarreas, gastroenteritis, parasitosis,
hepatitis, salmonellas y fiebre tifoidea) constituyeron, aproximadamente, el 40% de los
2
casos notificados de enfermedades transmisibles en el período 1982 – 1987 .
Esta situación de las coberturas y su reflejo en la morbilidad revelan una forma y
contenido de la relación entre la oferta y la demanda en saneamiento, que integró
2
FUENTE: Ministerio de Salud-Cajamarca
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