Este documento resume los conceptos clave de la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Define RCIU como un peso fetal estimado inferior al percentil 10 o 3 para la edad gestacional. Explica que puede ser simétrico o asimétrico dependiendo de si afecta de forma proporcional o desproporcional la circunferencia abdominal y cefálica. Describe cuatro grados de RCIU basados en hallazgos Doppler, con diferentes esquemas de monitoreo y momentos de finalización del embarazo. También cubre el R
2. CONCEPTOS:
PESO FETAL ESTIMADO INFERIOR
AL PERCENTIL 10 Y MAYOR AL
PERCENTIL 3 PARA LA EDAD
GESTACIONAL CON ESTUDIO
DOPPLER DENTRO DE LA
NORMALIDAD
FETO PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL
PESO FETAL ESTIMADO INFERIOR AL
PERCENTIL 3
PESO FETAL ESTIMADO INFERIOR AL
PERCENTIL 10 CON ALGUNA NOXA
MATERNA, FETAL O UTEROPLACETARIA
CON ALTERACION EL FLUJO
CEREBROUMBILICAL O DE LAS ARTERIAS
UTERINAS
INCIDENCIA 5-10%
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
5. Crecimiento Fetal Restringido
1 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 42
SEMANAS
C
R
E
C
I
M
I
E
N
T
O
Crecimiento
lento
Crecimiento
acelerado
Crecimiento
desacelerado
Crecimiento
máximo
10 gr.
70 gr.
85 gr.
200 gr.
13. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Isonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 49 Number 2, 295 – 307.
MEDICINA FETAL E.Gratacos, R Gómez, K. Nicolaides, R. Romero, L. Cabero. Editorial Medica Panamericana SA 2007, capitulo 70 pág.. 639 – 649.
.
14. CLASIFICACION:
PEG
• No presenta anomalías
estructurales, genéticas ni
del liquido amniótico, la
evaluación Doppler es
normal
CIR SIMETRICO
TIPO 1
• Ocurre cuando la noxa
actúa en la fase de la
hiperplasia celular.
• Presenta una disminución
proporcional de la
circunferencia abdominal y
la cefálica.
CIR ASIMETRICO
TIPO 2
• Caracteriza por la mayor
reducción del perímetro
Abdominal que del cefálico.
• La noxa suele actuar tarde.
• causa mas frecuente es la
insuficiencia útero
placentaria.
15. Características de RCIU placentario: variedad precoz y
tardío
RCIU precoz RCIU tardío
Prevalencia 1% a 2% 3 a 5%
Diagnostico Mas sencillo Complejo
Manejo Difícil Sencillo
Asociación con
preeclampsia
Alta Baja
Compromiso
placentario
Grave Leve
Doppler de arteria
umbilical
Alterado Normal
Hipoxia +++ +/-
Tolerancia a la
hipoxia
Alta Baja
Evolucion Previsible Historia
natural
Poco previsible
Morbimortalidad Elevada Baja causa
frecuente de
muerte tardía
16. Características de RCIU placentario: variedad precoz y
tardío
RCIU TARDIO% RCIU PRECOZ %
FRECUENCIA 20 80
ANEUPLOIDIA 3 1
MALFORMACIONES 14 4
TRABAJO DE PARTO
MENOR DE 36 S
12 8
NACIMIENTO
PRETERMINO
MENOR DE 32 S
14 6
APGAR A LOS 5
MIN MENOR A 3
1 0.003
ADMISION
NEONATAL EN UCI
18 9
MUERTE NEONATAL 2 1
17. DIAGNOSTICO CLINICO:
Anamnesis: factores de riesgo antenatal
• Historia previa de PEG o muerte perinatal
• factores ambientales e infecciones
• Enfermedades maternas
• Factores de riesgo comunes con preeclampsia como:
• Trombofilias
• Obesidad
• Diabetes
• Hipertension arterial
18. ALTURA UTERINA
• Presenta sensibilidad muy baja,
del 30%
• Se debe realizar en cada visita a
partir de las 26 semanas
• si a altura uteria es inferior al
percentil 10 para la edad
gestacional y no se dispone de
un PFE En las dos semanas
previas, se requiere estimacion
ecografica del peso fetal.
19.
20. TAMIZAJE
Test combinado: PAPP A, BHCG,
Translusencia nucal.
Doppler de la arteria uterina
Registro de la presion arterial materna
TASA DE DETECCION:
MAYOR DEL 90%
22. ESTIMACION ULTRASONOGRAFICA DE EDAD
GESTACIONAL
Parámetro +/- Variación
Fecha fertilización In Vitro 1 día
Inducción de ovulación 3 días
Temperatura basal 4 días
Longitud cráneo-caudal 5 a 7 días
DBP segundo trimestre 5 - 7 días
Diámetro saco gestacional 7 días
Examen físico (primer trimestre) 2 semanas
FUR óptima 14 – 17 días
DBP tercer trimestre 2 a 4 semanas
FUR sospechosa 4 semanas
Altura uterina (segundo trimestre) 4 semanas
Altura uterina (tercer trimestre) 4 – 5 semanas
29. GRADO I
GRADO CORRELACION
FISIOLOGICA
CRITERIOS PERFIL BIOFISICO SEGUIMIENTO FINALIZACION
I INSUFICIENCIA
PLACENTARIA LEVE
O MODERADA
PH NORMAL
IP AU > p95
PFE < p3
RCP < p5
ACM < p5
IP AUt > p95
NORMAL SEMANAL 37 SEMANAS
INDUCCION DEL
TDP
30. GRADO I
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Imanagement of Fetal Growth Restriction An Evidence – Based Approach Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 49 Number 2, 295 – 307.
31. Esquema de monitorizacion
. CIR con AU>p95
• Ingreso: no necesario
• Biometrías: cada dos semanas.
• Estudio Doppler: < 34 sem
estudio Doppler semana
• NST: semanal >28 semanas
• Perfil biofísico no necesario
• Maduración fetal: no
• >34 semanas
• Estudio Doppler :72h
• NST 72h
• Perfil biofísico 72h
• Finalización: a las 37 semanas
• Tipo de parto: vaginal
32. GRADO II
GRADO CORRELACION
FISIOLOGICA
CRITERIOS PERFIL BIOFISICO SEGUIMIENTO
FINALIZACION
II HIPOXEMIA AU FIN DIASTOLE
AUSENTE
IAo REVERSO
NORMAL 2 VECES POR
SEMANA
2- 3 DIAS
34 SEMANAS
CESAREA
33. GRADO II
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Imanagement of Fetal Growth Restriction An Evidence – Based Approach Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 49 Number 2, 295 – 307.
AU FDB Mortalidad Perinatal 20%
34. Esquema de monitorización
CIR con AU adiastolica y/o VD cerebral
• Ingreso: para maduración fetal pulmonar y neuroproteccion.
• Biometrías: cada 1-2 semanas
• Estudio Doppler: 48-72h
• NST: 24h si >28 semanas
• Perfil biofísico 48-72h
• Maduración fetal: si (24-34 sem)
• Tipo de parto: decisión individualizada
35. GRADO III
GRADO CORRELACION
FISIOLOGICA
CRITERIOS PERFIL BIOFISICO SEGUIMIENTO
FINALIZACION
III HIPOXEMIA O
ACIDOSIS
AU FIN DIASTOLE
REVERSA
IP DV MAYOR AL
PERCENTIL 95 O
AUSENTE
ALTERADO CADA 1-2 DIAS 30 SEMANAS
CESAREA
36. GRADO III
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Imanagement of Fetal Growth Restriction An Evidence – Based Approach Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 49 Number 2, 295 – 307.
AU FDR Mortalidad Perinatal 68%
37. Esquema de monitorizacion
CIR con DV>p95
• Ingreso: si
• Biometrías: cada 1-2 semanas
• Estudio Doppler: 24h
• NST: 24h si >28 semanas
• Perfil biofísico 24h
• Maduración fetal: si (24-34 sem)
• Finalización: a las 30 sem
• Tipo de parto: cesárea electiva
40. Esquema de monitorización
CIR con alteración hemodinámica muy grave
• Ingreso: si
• Maduración fetal: no esperarla
• Finalización: inmediata si se confirma
• Tipo de parto: cesárea electiva
• Si >500g o <26 sem consultar a los padres,
neonatologos y obstetras
42. DEFINICION
Condicion en la que un
feto tiene peso fetal
estimado menor al
percentil 10 y la
discordancia del peso
fetal estimado
intergemelar es mas del
25%.
Si ambos gemelos tienen
un peso fetal estimado
menor al percentil 10 se
consideran como fetos
pequeños pra la edad
gestacional.
43. Clasificacion del embarazo gemelar monocorial
complicado con restriccion del crecimiento
intrauterino
Depende del patron de la
velocidad diastolica final en
el doppler de la arteria
umbilical.
44. •La forma de la de la onda
Doppler de la arteria
umbilical tiene flujo
diastolico final positivo
TIPO I
• Tasa de supervivencia mayor
del 90%
• Tasa de mortalidad intrautero
4%
45. •Hay ausencia o
reversa en el flujo
diastolico final
TIPO II
• Secuelas neurologicas 15% en
nacidos antes de 30 semanas
• Tasa de mortalidad intrautero
29%
46. I
•Hay un patron ciclico
intermitente del
flujo diastolico final
TIPO III
• Riego de muerte subita del feto
con RCIU 10-20%
• Morbilidad neurologica del
gemelo sobreviviente 20%
47. MANEJO:
En los embarazos bicoriales las CIR debe ser seguida como los
embarazos simples con restriccion del crecimiento.
El momento del parto debe ser determinado sobre una
evaluacion riesgo beneficio, de acuerdo a los deseos de los
padres y evaluacion del obstetra
Hay poca evidencia para el manejo de gemelos monocoriales,
las opciones de tratamiento incluyen: ablacion laser o la
oclusion del cordon umbilical del gemelo con RCIU
48. SEGUIMIENTO EMBARAZOS MONOCORIALES
Crecimiento fetal cada dos semanas
Doppler fetal cada semana
Objetivo: prolongar el ambarazo hasta la viabilidad
Evitar la muerte intrautero de un feto, con sus grandes
consecuencias para el cogemeo sobreviviente
49. SEGUIMIENTO EMBARAZOS BICORIALES
Doppler fetal cada dos semana
Si existe un riesgo sustancial de la muerte
fetal de un cogemelo antes de las 26 semanas
se puede considerar la interrupcion selectiva.
50. MANEJO DEL GEMELO SOBREVIVIENTE DESPUES
DE LA MUERTE DE SU CO-GEMELO
Complicaciones en embarazos
monocoriales y bicoriales
Muerte del cogemelo 15 y 3%
respectivamente.
Parto prematuro: 68 y 54%
respectivamente.
Imagenes craneales postnatales del
cogemelo sobreviviente del 34 al 16%.
Transtornos del neurodesarrollo del
cogemelo sobreviviente 26 y 2%
El gemelo sobreviviente puede
perder su volumen circulante
hacia el gemelo fallecido y
conducir hipotencion
potencialmente grave en el
sobreviviente.
Hipotencion cerebral y de otros
organos causa DAÑO CEREBRAL
O LA MUERTE.
51. MANEJO
Doppler fetal cada 2-4
semanas en busca de signos
de anemia fetal
Manejo conservador hasta la
viablidad
Terminacion del embarazo 34-
36 semanas
52. BIBLIOGRAFIA
• Actualización de Consenso de Obstetricia FASGO
2017:“RCIU(Restricción del Crecimiento intrauterino)”
• Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.PROTOCOLO:
DEFECTOS DEL CRECIMIENTO FETAL.
• Ultrasonografia en obstetricia y diagnostico prenatal, Danien Cafici,
segunda edicion, capitulo 8, pagina 159 -172
• Artículo de Revisión, Restricción del crecimiento intrauterino: una
aproximación al diagnóstico, seguimiento y manejoLaura Marcela
Pimiento Infante, Mónica Andrea Beltrán Avendaño.