EMBARAZO MULTIPLE

1. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR
UNIERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL ROMULO GALLEGOS
CENTRO ROTATORIO HOSPITAL GENERAL DR FRANCISCO URDANETA DELGADO
AREA CIENCIAS DE LA SALUD
CLINICA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA II
NUCLEO CALABOZO ESTADO GUARICO
INTERNO DE PREGRADO
CESAR J BETANCOURT H.
MARIA J VILLAVICENCIO.
FACILITADORA
DRA AURA YANEZ
5TO AÑO
28/02/2024
EMBARAZO PROLONGADO Y
SUDRIMIENTO FETAL A,C

2. EMBARAZO CRONOLOGICAMENTE
PROLONGADO.

3. Embarazo Cronológicamente
Prolongado
La definición de postmadurez no es tan precisa como la de la
prematurez, en razón, principalmente, de que no existe una
definida relación entre el peso del recién nacido y la prolongación
del embarazo.
Aspectos Generales
Se sitúa entre el 2,2% y el 14%
Su incidencia es mayor en primigestas, en especial en
las tardías
Se debe a los criterios y métodos diagnósticos
Es un embarazo de alto riesgo de morbimortalidad
perinatal.

4. Etiología del ECP
• Incorrecta datación de la FUR
• Obesidad materna
• Causas endocrinas-paracrinas fetoplacentarias.
• La predisposición genética (paterna y materna).
• Mecanismo de desencadenamiento del parto.
• Otros factores implicados en la gestación prolongada son:
raza blanca, obesidad e hipotiroidismo.

5. Factores que Predisponen a un ECP
 Maternos
Edad y paridad: Existe una mayor incidencia de ECP en
primigestas y grandes multíparas.
Nivel socioeconómico: La incidencia de ECP es mayor
en las pacientes con bajo nivel socioeconómico y con
menor grado de educación.
Historia obstétrica: El riesgo de un ECP en mujeres con
antecedente del mismo asciende hasta 50% en
gestaciones sucesivas, esto puede sugerir una base
genética para el ECP
Antecedente de ECP

6.  Fetales
Los fetos anencefálicos.
Fetos con hipoplasia adrenal bilateral.
Insuficiencia de hipófisis o suprarrenal.
Deficiencia de la sulfatasa placentaria.
Los embarazos extrauterinos avanzados.

7. Cambios Fisiológicos Asociados a ECP
Cambios del Liquido Amniótico
- Cambios cualitativos y cuantitativos.
- Disminución en la producción de orina fetal
.
- Cambios en la composición
- Incremento de la deglución fetal
Cambios en la placenta
-Muestra disminución del diámetro y longitud de las
vellosidades coriónicas, necrosis fibrinoide y ateromatosis.
- Pueden ser simultáneos o preceder a la aparición de infartos
hemorrágicos (infartos blancos).

8. Factores que predisponen a un ECP
 Cambios en la placenta
-Muestra disminución del diámetro y longitud de las
vellosidades coriónicas, necrosis fibrinoide y ateromatosis.
- Pueden ser simultáneos o preceder a la aparición de
infartos hemorrágicos (infartos blancos).
Cambios fisiológicos asociados a ECP

9. Factores que predisponen a un ECP
 Cambios en la placenta
-Muestra disminución del diámetro y longitud de las
vellosidades coriónicas, necrosis fibrinoide y ateromatosis.
- Pueden ser simultáneos o preceder a la aparición de
infartos hemorrágicos (infartos blancos).
Cambios fisiológicos asociados a ECP

10. FISIOPATOLOGIA
El inicio del trabajo de parto tiene un origen multifactorial.
 DISFUNCION PLACENTARIA
 REQUERIMIENTOS FETALES
Varios genes proapoptosicos como
la kisspeptina
La placenta no puede seguir
manteniendo un entorno saludable
para el crecimiento y el desarrollo
fetal
• Disminuye su diámetro
• Disminuye la longitud coriales
• Necrosis fibrinoide
• Atereomatosis
• Calcificaciones
Hipoxia e Muerte Fetal
Disminuye el crecimiento
Alteración de transferencia

11. Cálculo de la Edad Gestacional
Para considerar que la FUR sea fiable hay que tomar ciertos factores en cuenta,
que los ciclos sean regulares, que la mujer no haya estado expuesta a
medicamentos que puedan alterar el ciclo, ni sangrado en el 1er trimestre.

12. Cálculo de la Edad Gestacional
La medición céfalo-caudal del primer trimestre es el método más
exacto para establecer la edad cronológica de la gestación, con una
variación de más/menos 5-7 días.
El DSM (diámetro sacular medio), que se obtiene del promedio de
la medición de los tres diámetros ortogonales del saco, incluyendo el
líquido perisacular, pero no la pared.
En segundo trimestre, y hasta las 24 semanas, la medida que ofrece
similar precisión al LCC en primer trimestre, es el Diametro
Biparietal (DBP). La medición del DBP se realiza a nivel de los
tálamos y la cavidad del septum pellucidum, de tabla externa a tabla
interna, a nivel de la saliente temporoparietal.

13. Cálculo de la Edad Gestacional
Pasadas las 20 semanas, la
exactitud de las medidas del
DBP, es menor. La medición
de la diáfisis femoral o
Longitud femoral.

14. Complicaciones Perinatales
 Muerte fetal:
 Macrosomía fetal: Entre el 25% y el 30% de los neonatos postérmino
pesan más de 4 000 gr.
 Síndrome de aspiración meconial: Mas frecuente en fetos
postermino en comparación con los nacidos a la 39ª semana. Además de:
bajo score de Apgar, acidemia e ingreso a UCIN.
 El RCIU: Es el factor de riesgo independiente más importante de muerte
fetal intrauterina, y se relaciona con ésta en el 52% de los casos.
 El oligoamnios: Marcador de hipoxia crónica (habitualmente presente
como parte del fenómeno de adaptación de los fetos complicados con
RCIU)
 El SALAM (Síndrome de Aspiración de Líquido Amniótico Meconial)

15. Complicaciones Perinatales
Síndrome de postmadurez
Este síndrome se caracteriza por cambios cutáneos, pérdida del tejido
celular subcutáneo y de la masa muscular por tinción meconial. estos
eventos ocurren en tres etapas clínicas:
 Etapa I. LIQUIDO AMNIOTICO CLARO.
 Etapa II. PIEL TEÑIDA DE VERDE.
 Etapa III. COLORACION DE LA PIEL VERDE
AMARILLENTA.
El síndrome de postmadurez aumenta conforme lo hace la
edad gestacional

16. Complicaciones Perinatales
 Cambios metabólicos
Los recién nacidos postérmino sobretodo aquellos con
síndrome de postmadurez, presentan con mayor frecuencia
hipoglucemias dado que sus reservas de glucógeno y grasa
subcutánea son menores.
A partir de la semana 41 también se detectan niveles
elevados de eritropoyetina que desencadenará un policitemia
reactiva.

17. Complicaciones Maternas
En un estudio sobre embarazos de bajo riesgo se analizó la
incidencia de complicaciones maternas semana a semana desde la
37ª en adelante.
Parto vaginal instrumental
Desgarro perineal de 3º-4º grado
Corioamnionitis
A partir de la semana 41 aumenta el riesgo de:
Hemorragia postparto
Endometritis
Cesárea primaria: La indicación de cesárea por riesgo de pérdida del
bienestar fetal y desproporción pélvico-cefálica aumentan desde la
40ª semana.
.

18. Vigilancia Prenatal
• Los controles han de estrecharse a partir de la semana 41 de
gestación proponiéndose un control bisemanal
• El objetivo primordial de la vigilancia prenatal para lo que se utilizan
los métodos que se indican a continuación:
 Valoracion subjetiva de los movimientos fetales.
 Exploracion obstétrica.
 Cardiotocografia.

19. Vigilancia prenatal
Ecografía: tiene una gran utilidad para diagnosticar la existencia de insuficiencia
placentaria mediante la valoración de los siguientes parámetros:
1. Tipo de placenta: en mas del 90 % de los casos de ≪placenta senescente≫ se
aprecia la existencia de una placenta de tipo IV.
2. Cantidad de liquido amniotico: puede hacerse una valoración semicuantitativa
midiendo la bolsa de liquido amniótico mayor o mediante el metodo de los cuatro
cuadrantes. Si la bolsa mayor es inferior a 2 cm o la suma de los 4 cuadrantes no
supera los 5 cm, se considera que existe oligoamnios con probable insuficiencia
placentaria.
3. Valores de la fluxometria.
4. Perfil biofísico

21. TRATAMIENTO
Se sugiere la inducción entre las semanas
41 y 42 de gestación
Manejo expectante VS Inducción al Parto
MADURACION CERVICAL
 OXITOCINA
 MISOPROSTOL
 DINOPROSTONA EN GEL

22. 1. Disminución del líquido amniótico
2. Macrosomía fetal
3. Disminución de movimientos fetales percibidos por la
madre y confirmados con monitoreo electrónico.
4. Monitoreo electrónico anormal
5. Presencia de meconio
6. Embarazo 41 semanas con cuello maduro
7. Perfil biofísico fetal anormal
8. Embarazo 42 semanas independiente de la madurez del
cuello
9. Patología materna asociada. Ejemplo: diabetes,
hipertensión inducida por el embarazo.
Indicaciones para la interrupción del embarazo

23. • inducción
sistemática con
amniorrexis
artificial e infusión
oxitócica.
Cérvix
favorable
• maduración cervical
previa con
prostaglandinas.
Cérvix
desfavorable
Actitud
expectante
Se realizan los
controles
descritos de
bienestar fetal
hasta el
comienzo
espontáneo del
parto.
Actitud
activa
A partir de la semana 41
se realizaría evaluación
del estado fetal cada 3-4
días hasta la semana 42, y
se programaría la
finalización de la
gestación bien a la
semana 42 o antes,
dependiendo del
protocolo de cada centro.
Así parece establecido que
según las condiciones
cervicales optaremos por
finalizar la gestación de la
siguiente manera:
Conducta obstétrica

24. Conducta obstétrica

29. Flujograma del
manejo y toma de
decisiones

30. SUFRIMIENTO FETAL
AGUDO Y CRONICO.

31. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
Se define como aquella asfixia fetal
progresiva, que si no es corregida o evitada,
provocará una descompensación de la
respuesta fisiológica, desencadenando un
daño permanente del SNC, falla múltiple de
órganos y muerte. (Parer JT)

32. ASPECTOS FISIOLÓGICOS

33. EPIDEMIOLOGIA
• LA INCIDENCIA DE UNA ASFIXIA FETAL INTRAPARTO — 20 A
25 POR 1.000 NACIDOS (2%)
• ASFIXIA MODERADA — 3 A 4 NEONATOS POR 1.000 NACIDOS
• ASFIXIA SEVERA — 1 POR 1.000 NACIDOS PUEDEN TENER
DAÑO CEREBRAL

34. ETIOLOGÍA
Tipo Causas Ejemplos
MATERNAS
• Hipotension
•Hipovolemia
• Disminución del aporte
O2
•Vasoconstricción de Art.
Uterina
•Comprensión Aorto-
Cava
•Bloqueo simpático
•Hemorragia,
Deshidratación
•HIE, Diabetes, LES
PLACENTARIAS •Hipertonia Uterina
•Hiperestimulación
Oxitocicos
•DPP
FUNICULARES
•Comprensión,
Procidencia
•Vasoconstricción
Vena/Arteria
•Oligoamnios, Nudos de
cordón
•Hematomas, Trombosis
FETALES •Anemia, Arritmias

35. CAUSAS QUE DETERMINAN UN APORTE DE
SANGRE AL ÚTERO INSUFICIENTE O ANORMAL
EN CALIDAD
Causas que determinan
disminución del gasto
sanguíneo al útero
Alteraciones en la
calidad de la sangre
materna
Caída de la PA
materna
Comprensión
de la aorta e
iliacas
primitivas
EFECTO
POSEIRO
En la
preeclampsia hay
disminución del
gasto sanguíneo
al miometrio por
vasoconstricción
Contenido de O2
de sangre materna
es menor de lo
normal
Ejemplo: Anemia

36. AlTERACIONES DEL APORTE DE SANGRE AL ESPACIO
INTERVELLOSO POR ALTERACIÓN DE LA CIRCULACIÓN
EN LOS VASOS DEL MIOMETRIO
EL GASTO DE
SANGRE POR EL
ESPACIO
INTERVELLOSO ES
DE APROX. 500 ML
POR MIN.
ESTOS VALORES ESTÁN
DISMINUIDOS EN
ESCLEROSIS VASCULAR
Y VASOCONSTRICCIÓN
PRESIÓN EXTRÍNSECA
PRODUCIDA POR EL
MÚSCULO UTERINO

37. ALTERACIONES DE LA COMPOSICIÓN DE SANGRE
La
sangre
llega al
E.I.V
Disminuci
ón del
p02
Con un
aumento
del pC02
El feto
presentará
una
acidosis
gaseosa

38. ALTERACIONES DE LA CALIDAD Y
CANTIDAD DE LA SANGRE MATERNO-
FETAL
Cuando el
contenido de
O2 de la
sangre
materna es
inferior de lo
normal como
ocurre en la
anemia y la
isoinmunizaci
on
Se desencadena un
sufrimiento fetal
crónico
Pero si la
disminución
se hace en
forma brusca,
se altera la
cantidad de
sangre que
llega al E.I.V
Se produce un
sufrimiento fetal
agudo como
ocurre en la
placenta previa
y el DPP

39. FISIOPATOLOGÍA
Intercambios feto-
maternos
Aporte de O2
Hipoxemia fetal
Hipoxia Fetal
Glucolisis
anaeróbica
Reservas de
Glucógeno

41. Reacciones comprensatorias
de adaptacion

42. ACIDOSIS E HIPOXIA
FETAL
AUMENTO DEL TONO
SIMPÁTICO
FC
Nivel crítico
de hipoxia
Tono vagal
FCF Estrés fetal
EPINEFRINA NORADRENALINA
Mejores condiciones
circulatorias en los
parenquimas vitales y la
placenta

43. LESIONES Y CAMBIOS EN APARATOS Y
SISTEMAS
•CEREBRO
•HIGADO
•PULMÓN
•CORAZÓN
•INTESTINO
• G. SUPRARRENALES
•RIÑÓN
•PLACENTA

44. SUPERVIVENCIA DEL FETO A LA
HIPOXIA
Disminución de
movimientos
fetales y
respiratorios
fetales
Disminución de
contractilidad
miocardica y del
gasto cardiaco
Vasoconstricción
e hipoperfusión
de órganos
blancos
Falla
multiorgánica y
muerte
Respuesta fisiológica inicial (Hipoxia severa)
Hipoxia crónica
Distribución del
flujo sanguíneo
Manteniendo el
aporte del SNC y
corazón
Disminución en
Riñón, tejido
esplácnico y
músculo
Retardo del
crecimiento
intrauterino y
oligoamnios

45. DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO

46. DIAGNÓSTICO ETIÓLOGICO
1. Anomalías
de la
contracción
Uterina
2. Sufrimiento
fetal agudo en
ausencia de
anomalías en la
contracción
uterina

47. • Hipercinesias ➡️ Traducen la resistencia del útero frente a un
obstáculo y se observan a menudo cuando hay una
desproporción fetopelviana.
1. ANOMALÍAS DE LA CONTRACCIÓN
UTERINA
HIPERCINESIA DE INTENSIDAD
Contracciones importantes y
prolongadas, intensidad >60 mmHg al
inicio del parto
HIPERCINESIA DE FRECUENCIA Frecuencia de las contracciones es >5
por 10 minutos
HIPERTONÍA Tono de base superior a 11 mmHg al
inicio del parto y 18 mmHg al final

48. 2. SFA EN AUSENCIA DE ANOMALÍAS DE LA
CONTRACCIÓN UTERINA
a) Anomalías en la duración del
parto
Parto prolongados puede agotar la reserva de
O2 de la cámara intervellosa
Trastornos en la ventilación, Hipocapnia y
alcalosis respiratoria que disminuyen el flujo
placentario
b) Patología materna Falta de oxigenación en la sangre fetal,
insuficiencia del aporte placentario,
patologías agudas y crónicas
Crónicas: Lesiones placentarias (DM,
preeclampsia)
Agudas: Efecto Poseiro, hemorragias, estado
de choque e hipotension
c) Causas anexiales
Cordón: Accidentes de posición, protusión,
circular apretada
d) Causas fetales
Macrosomicos, prematuros, post termino,

49. DIAGNÓSTICO CLINICO

50. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• MODIFICACIONES DEL RITMO CARDÍACO FETAL
• APARICIÓN DE MECONIO
• MONITORIZACIÓN OBSTETRICA

51. DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
Modificaciones del ritmo
cardíaco fetal
1. Taquicardia > 155 latidos por
minuto
2. Bradicardia < 110 latidos por
minuto
3. Irregularidades de los latidos
fetales
Aparición de meconio
(Signo de alarma)
Líquido meconial – Pardo verde,
espeso
Teñido – Parduzco-verde claro
(Hipoxia antigua)
Monitorización obstetrica
1. Registro de la contracción
uterina
2. Registro de la FCF

52. MODIFICACIONES DE LA FCF
DIPS I
Asociado a la
contracción uterina y
es debido a la
comprensión de la
cabeza Fetal
Más frecuentes
durante el periodo
expulsivo y cuando
existe RPM
DIPS II
Se presentan después
de la contracción
uterina debido a
alteraciones en la
reserva de O2 fetal.
Es uno de los signos
más confiables de
compromiso fetal
metabólico
DIPS III
Asociado o no a la
contracción uterina,
debido a la
comprensión del
cordón umbilical
Forma imágenes en W
en el monitoreo fetal
Desaceleración variable
Desaceleración tardía
Desaceleración
temprana

53. MÉTODOS DE MONITOREO
Periodo Prueba
PREPARTO
Monitoreo fetal no estresante
Monitoreo por contracciones uterinas o
estresante
Perfil biofísico
Ultrasonido Doppler
INTRAPARTO
Monitoreo electrónico continuo de la FCF
Oximetria de Pulso Fetal
pH sanguíneo cuero cabelludo Fetal
POSTPARTO
APGAR
Gasometria Cordón Umbilical
Pruebas neuroconductuales

54. MÉTODOS DE MONITOREO
PREPARTO-DIAGNÓSTICO
Monitoreo fetal no estresante
Basado en la observación de
por lo menos dos episodios
de aceleración de la FCF
superior a 15 latidos por
minuto, mayor a 15seg,
asociados a movimientos
fetales en un periodo de
observación de 30 min.
Monitoreo fetal estresante
Mediante la inducción de
contracciones uterinas, evalúa la
capacidad del feto para tolerar un
evento semejante al trabajo de
parto, demostrando si posee
adecuada reserva placentaria

55. PRUEBA ESTRESANTE, CALIFICACIONES,
HALLAZGOS E INTERPRETACIÓN
CALIFICACIÓN HALLAZGO INTERPRETACIÓN
NEGATIVO No hay desaceleraciones
tardías en 3 contracciones en
10 min
Normalidad
POSITIVO Desaceleraciones tardías
seguidas de cada contracción
Riesgo aumentado de muerte
intraútero
DUDOSA Desaceleraciones tardías con
menos del 50% de las
contracciones
Repetir prueba
INSATISFACTORIA Trazado de pobre calidad o no
se alcanzan 3
contracciones/10min
Repetir prueba

56. MÉTODOS DE MONITOREO
PERFIL BIOFÍSICO
PARÁMETRO NORMAL (2 puntos) ANORMAL (0 puntos)
Monitoreo fetal no
estresante
Reactiva No reactiva
Movimientos respiratorio
fetal
Al menos 1 de 30 en
30 min
Ausencia
Movimientos corporales
fetal
3 en 30 minutos <2 en 30 min
Tono fetal Extremidades sup. e inf.
En completa flexión,
cabeza sobre tórax
Extremidades en
extensión o flexión
parcial
Volumen de líquido
amniótico
ILA 5 cm ILA < 5cm

57. MÉTODOS DE MONITOREO
ULTRASONIDO DOPPLER
Busca la resistencia
vascular en la
circulación fetal y
útero-placentaria

58. MÉTODOS DE MONITOREO
INTRAPARTO-DIAGNÓSTICO
Monitoreo electrónico continuo de la FCF
Frecuencia Cardíaca
Basal 120-160L/min
Variabilidad 3-25
L/min
Movimientos fetales
Periodos de aceleración
y desaceleraciones
tempranas

59. MÉTODOS DE MONITOREO
INTRAPARTO-DIAGNÓSTICO
PH sanguíneo del cuero cabelludo Fetal
•PH normal: 7.35, se acepta como valor mínimo de
normalidad 7.25
•PH entre 7.25 y 7.20 establece la zona determinada
preacidotica o prepatologica
•Valores inferiores a 7.20 zona acidotica o
patológica

60. MÉTODOS DE MONITOREO
INTRAPARTO-DIAGNÓSTICO
Saturación de Oxígeno
Fetal
SATURACION < AL 30% INDICATIVO POR MÁS DE 10min,
INDICATIVO DE SFA

61. MÉTODOS DE MONITOREO
INTRAPARTO-DIAGNÓSTICO
MECONIO
No especifico.
La liberación de meconio se debe
al efecto de la hipoxia, cuando la
saturación de oxígeno en la
sangre de la vena umbilical es
inferior al 30% lo cual produce
aumento de peristaltismo,
dilatación del esfínter anal y
liberación de meconio

62. MÉTODO DE MONITOREO
POST-PARTO — DIAGNÓSTICO

64. Tratamiento del
SFA
• Se debe extraer al producto más rápido
posible
• Si la dilatación no es suficiente se
realizará cesárea
• Asegurar buena posición y oxigenación
de la paciente (3-5L/min)
• Identificar causa
• Evaluar las funciones vitales de la
madre

65. Tratamiento del
SFA
Corrección de la postura
decúbito lateral izquierdo:
Favorecer la circulación
materno fetal
Administración de
oxígeno: 7/8litros x min
Aumento del Po2 en los
tejidos fetales
Uteroinhibicion:
Orciprenalina fármaco de
elección
Hidratación: Solución 0.9%
Corregir los estados de
hipotensión

66. Tratamiento del
SFA
Amnioinfusion
Factores que llevan la necesidad de realizar una
amnioinfusión
Cuando se
evidencia la
presencia de
meconio espeso en
el líquido amniótico
Diagnóstico de
oligoamnios
Objetivo: Aumentar la cantidad de
líquido amniótico en bolsa y diluir el
meconio disminuyendo el riesgo del
síndrome de aspiración de meconio
Disminuye las desaceleraciones
variables

67. La consecuencia más grave del
SFA
•Síndrome de muerte fetal
Feto muerto:
Es el obito fetal o muerte fetal
ocurrido intraútero durante las
gestación después de las 20 semanas
y antes del nacimiento
Feto muerto retenido:
Es el feto muerto y retenido intraútero
por más de 3 semanas

68. SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO

69. SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO
Es una patología que se
instala durante el embarazo,
caracterizado por una
insuficiencia placentaria de
tipo nutricional que provoca
trastornos en el desarrollo
fetal

70. ANTECEDENTES

71. ETIOLOGÍA
CAUSAS MATERNAS

72. ETIOLOGÍA FETALES

73. CAUSAS OVULARES

74. FISIOPATOLOGÍA

76. DIAGNÓSTICO

77. DIAGNÓSTICO
EXAMEN FÍSICO

78. DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA

79. DIAGNOSTICO

80. PERFIL BIOFÍSICO FETAL

81. MANEJO

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GRACIAS