Este documento describe las hepatitis virales humanas. Existen seis formas causadas por cinco virus diferentes (Virus A, B, C, D, E y G). Tres virus (B, C y D) pueden causar infección crónica. Los virus se transmiten de diferentes maneras como contacto con sangre contaminada, contacto sexual o ruta fecal-oral. La hepatitis aguda puede ser asintomática o causar síntomas generales como ictericia. La hepatitis crónica puede persistir por años con o sin síntomas y evolucionar a complicaciones graves.

1. Santa Ana de Coro, Octubre de 2009
UNEFM
Área De Ciencias de La Salud
Cátedra de Morfofisiopatología II
Prof. Dr. Celso González Medina
Gastroenterólogo – Hepatólogo.
HEPATITIS VIRAL HUMANA
CONTENIDO:
• Introducción
• Concepto
• Etiología
• Epidemiología
• Anatomía Patológica
• Clínica
• Diagnóstico
• Complicaciones
• Pronóstico.
INTRODUCCIÓN:
Actualmente existen seis formas de hepatitis virales causadas por cinco agentes
virales diferentes. Estos virus son: Virus A (VHA), Virus B (VHB), Virus C (VHC),
Virus D (VHD) y Virus E (VHE) y Virus GB. A estos virus se les denomina virus
hepatotrópos, debido a un tropismo especial que tienen por el tejido hepático.
Todos ellos puede producir hepatitis aguda, y solo tres de los mismos son capaces de
producir infección crónica. Prácticamente cuatro de los cinco virus causantes de la
hepatitis viral humana, mencionados son distintos y no muestran homología ni en su
estructura, ni en su ciclo replicativo. Las cinco enfermedades en su forma aguda son
bastante similares y no pueden diferenciarse desde el punto de vista clínico, con
pruebas de laboratorio ni con la biopsia hepática. La hepatitis viral aguda es una
infección adquirida reciente, la cual puede o no producir síntomas; generalmente el
proceso infeccioso dura menos de seis meses; el sujeto infectado frecuentemente tiene
alteraciones en las pruebas de laboratorio y entre ellas, desarrolla marcadores
serológicos del virus infectante. En cambio, la hepatitis viral crónica es una
infección que persiste por más de seis meses que puede estar presente por años,
pudiendo evolucionar desde el punto de vista clínico con o sin síntomas. Los virus
capaces de desarrollar cronicidad son: VHB, VHC y VHD.
Con el desarrollo en los últimos años de pruebas serológicas para formas específicas
de hepatitis viral ha sido posible correlacionarlas con los datos clínicos, de laboratorio
y de la biopsia hepática, a fin de permitir un mejor conocimiento de las diferentes
hepatitis virales. Los avances tecnológicos logrados recientemente por la biología

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molecular han permitido progresar en el estudio de las secuencias genómicas de cada
uno de los virus de las hepatitis, en el conocimiento de su expresión genética y en
los mecanismos de su replicación; dando lugar al perfeccionamiento de los métodos
de la biología molecular diagnóstica, con lo cual se ha hecho posible controlar el
seguimiento, sobre todo durante y después del tratamiento de las hepatitis virales
crónicas.
CONCEPTO: Es una enfermedad infectocontagiosa caracterizada por producir un
proceso necroinflamatorio difuso del hígado, en el cual la degeneración o necrosis
del hepatocito, es la responsable de las manifestaciones clínicas más prominentes con
que cursa esta afección.
MODO DE TRANSMISIÓN:
VIRUS A: Es un virus pequeño perteneciente a los Piconavirus, (27 nanómetros de
diámetro). Se transmite a través de la ruta fecal-oral y es endémico en países
subdesarrollados o pobres del mundo, como el nuestro. En la constitución proteica de
este virus encontramos al ácido ribonucléico (ARN).
VIRUS B:
Se trata de un virus complejo, siendo el de mayor tamaño de todos los hepatotrópos
conocidos (42 nanómetros). Está constituido por una doble cubierta: La cubierta
externa, la cual contiene al antígeno de superficie (AgsHB) y la porción central o
“capside” donde se ubica el núcleo y la proteína genómica en forma de una doble
cadena arrosariada, llamada “nucleocapside”. En su constitución proteica, este virus
está formado por ácido dexociribonucléico (ADN), marcando de este modo
diferencias con los restantes virus hepatotrópos, quienes contienen ácido
ribonucleico (ARN). Las estructuras virales antes descritas, tienen poder antigénico
diferente.
Se puede contraer la infección causada por este virus de las siguientes maneras:
• A través de transfusiones con sangre o de sus derivados contaminados.
• Por contacto sexual, ya que el virus o sus partículas infectantes se ha
demostrado estar presentes en el semen, en las secreciones vaginales y en la
saliva. Por lo tanto, hoy en día, ésta es considerada una enfermedad de
transmisión sexual o sea una enfermedad venérea.
• Transmisión vertical o sea materno-fetal, descrita como frecuente en los
países orientales (China, Japón, etc.).
VIRUS C:
La infección causada por este virus, hasta muy reciente denominada “Hepatitis
No A, No B”, debido a que antigénicamente no encajaba ni dentro de la viremia A
ni de la B.
Se trata de un virus “misterioso”, jamás visto; pero que ha sido caracterizado
mediante la detección de su ARN a través de pruebas especiales como la PCR o
sea la Reacción en Cadena de la Polimerasa. Su tamaño es intermedio entre el
virus A y el virus B.

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Este virus pertenece al género de los Flaviviridaes, e integra la familia de los
Togavirus. Se transmite fundamentalmente a través de la sangre contaminada o
de sus derivados. No obstante, en un porcentaje bastante elevado de enfermos de
hepatitis C, no se consigue ningún antecedente que señale la forma en que se
contrajo la enfermedad y es a ese grupo al cual se ha denominado “esporádico o
de la comunidad”. Es probable que esta infección también se contraiga a través
del contacto íntimo (besos), por que recientemente se ha reportado la presencia
de este virus en la saliva.
El principal problema de esta virosis es que la producen virus mutantes en quienes
se ha demostrado la existencia de hasta 6 genotipos, distribuidos en diferentes
regiones en el mundo y la importancia de ello es que algunos de esos genotipos
resultan muy rebeldes a los tratamientos antivirales existentes, por lo que el
pronóstico de esta infección, de por si muy sombrío, lo será peor dependiendo del
genotipo que esté presente en el virus causante.
VIRUS D:
A éste se le conoce también como “Agente Delta”. Pertenece al género de los
Flavivirus. Se trata de un virus “defectuoso”, muy pequeño, el cual para adquirir
capacidad replicativa y patogenisidad, requiere de la “ayuda” que le proporciona
el virus B, al cederle su cubierta externa o sea el antígeno de superficie.
Este virus comparte los mismos mecanismos de transmisión que el virus B, por
lo tanto, se trata de una infección principalmente de transmisión sexual.
La coinfección con el virus B es muy frecuente, lo cual ocurre cuando un paciente
portador del virus D es infectado por el virus B. De esta manera se origina por lo
general un cuadro clínico grave, con una elevada mortalidad y la posibilidad de
originar una infección crónica con sus graves consecuencias. Esa situación tan
desafortunada fue la que nos tocó enfrentar a inicios de la década del 80, con la
fuerte y mortal epidemia que padecieron nuestros indios Yucpa de la Sierra de
Perijá y de los indios Yanomani del macizo guayanés.
VIRUS E:
Este agente viral es muy parecido al virus A con el cual fue confundido por
muchos años, hasta que la inmunología se encargó de diferenciarlos
definitivamente. Pertenece a los Calicivirus y fue causante de una epidemia atroz
en la India donde ocasionó más de 30.000 muertes en la década del cincuenta. Su
modo de transmisión es a través de la ruta Fecal-Oral, de manera similar al virus
A. No evoluciona como tampoco el virus A, hacia la cronicidad. En Venezuela se
ha detectado su presencia en Barinitas, Estado Barinas.
VIRUS G (VHG):
Este es el más recientemente caracterizado. Fue descrito en Chicago en un médico
contaminado y su nombre deriva de las iniciales de dicho galeno. Se trata de un
Flaviviridae de distribución mundial o sea que es cosmopolita y su modo de
transmisión se hace a través de la vía parenteral o sea con sangre o sus derivados
contaminados. Estudios recientes han confirmado que este agente viral, no es
patógeno para la especie humana.

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ANATOMÍA PATOLOGÓGICA:
Como se ha dicho anteriormente, los virus causantes de la hepatitis viral humana,
son hepatotrópos. Ellos van a colonizar selectivamente a la glándula hepática,
porque en este órgano, dichos virus encuentran todas las facilidades para
replicarse activamente.
Es por ello que en esta enfermedad, el hígado se encuentra afectado de manera
universal, es decir en su totalidad.
Por ello desde el punto de vista Macroscópico, encontraremos a un hígado
aumentado de volumen a expensas de ambos lóbulos o sea que hay
hepatomegalia.
Desde el punto de vista Microscópico, estarán lesionados:
a) El espacio porta, originando la hepatitis Portal.
b) La lámina o trabécula limitante, la cual separa a dicho espacio porta del
parénquima hepático, creando la llamada hepatitis de interfase y finalmente
estará agredido el parénquima hepático constituyéndose la llamada:
c) La hepatitis parenquimatosa o lobular, donde la infección afecta al parénquima
hepático en forma difusa.
Como resultado de la intensa agresión que experimenta el tejido hepático ante la
invasión viral y la resistencia que le opone el sistema inmunológico del
hospedero, en su empeño por rechazar al virus invasor, se originan los hallazgos
patológicos microscópicos siguientes:
En el espacio porta: Edema acentuado, intensa reacción inflamatoria con
aumento inusitado de linfocitos, plasmocitos, polimorfo nucleares, monocitos,
macrófagos, células de Kupffer y proliferación ductular.
En la hepatitis de interfase: Hay ruptura de la lámina o trabécula limitante, lo
cual facilita la avanzada del proceso inflamatorio antes descrito en el
parénquima hepático, dando origen a la llamada “peace meal necrosis”.
En cuanto a la hepatitis parenquimatosa o lobular, se observa frecuentemente en
el tejido hepático a manera de parches aislados, focos de tejido necrótico
invadido por tejido inflamatorio, dando origen a la llamada “necrosis parcelaria”
o “necrosis focal” tan característica de la hepatitis viral aguda y es lo que algunos
autores han venido llamando “degeneración tigroide”, por su parecido con la piel
de tigre, al observarlo al microscopio de luz. Los hepatocitos o células
parenquimatosas hepáticas se degeneran aumentado de volumen, su citoplasma se
aclara, se vacuoliza, su núcleo es desplazado perdiendo su polaridad, y se
degenera: O se hace muy pignótico o desaparece, o se multiplica. Estos cambios
originan las llamadas “células en balón”. La agrupación de varias de estas células
degeneradas forman las llamadas “células en roseta”. Puede observarse además:
Pigmentos de bilirrubina, de hemosiderina y de lipofucsina entre otros.
Aunque no son característicos de hepatitis viral aguda, puede observarse además
en el parénquima hepático los llamados “cuerpos hialinos de Mallory” y los
llamados “cuerpos acidófilos o de Councillman”.

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FISIOPATOGENIA:
Es de notar que el virus B, no es citopático directo, como si lo es el virus C; o sea
que el virus B por si solo no destruye al hepatocito. Contrariamente, se sirve del
hepatocito, utiliza sus organelas, desprende partículas de su ADN, las cuales se
integran al ADN del hepatocito y de esta manera, se reconstituye dentro del
hepatocito, de forma tal que al reproducirse ese hepatocito infectado dará origen a
hepatocitos también infectados con igual capacidad infectiva, dispuestos a
colonizar otras células hepáticas. Esa integración del genoma viral B en el ADN
del hepatocito, originando un micro cromosoma muy estable circular covalente
cerrado llamado: (cccADN), hará prácticamente imposible eliminar a los virus B
del hígado infectado, con los tratamientos anti virales actuales.
La necrosis hepática ocasionada por la presencia del virus B, ocurre porque los
hepatocitos infectados, a través de los antígenos de histocompatibilidad HLA,
emiten señales de peligro al sistema inmunológico indicándole que han sido”
invadidos”. Esto origina de inmediato una respuesta del sistema inmunológico,
activando tanto la inmunidad humoral (anticuerpos), como la celular (linfocitos
CD4, linfocitos Killer o asesinos, etc.) destinada a destruir al virus invasor alojado
en el hepatocito, el cual también es destruido. Por lo tanto, el resultado de esa
respuesta inmunológica del hospedero, es la destrucción de todos y cada uno de
los hepatocitos infectados. Cuando esto ha sucedido, es decir, cuando han sido
“barridos” todos los hepatocitos infectados, sobrevendrá la curación de la
enfermedad. Cuando la infección se hace crónica, es decir cuando dura más de 6
meses, sin resolverse, los hepatocitos neoformados nacerán infetados. Es por ello
que resulta casi imposible erradicar al virus B en las hepatopatías crónicas.
CLINICA:
Ya hemos mencionado que el comportamiento clínico en fase aguda de la
enfermedad es muy similar para todos estos virus, estableciéndose solo
diferencias sutiles en cuanto a la sintomatología que acusan los afectados.
La infección cursa con los siguientes períodos:
• Período de Exposición: O sea cuando el paciente entra en contacto con el
virus, éste lo invade e inicia su colonización.
• Período de Incubación: Durante esta fase, el virus se replica activamente
dentro del hospedero (en su tejido hepático) y una vez alcanzada una viremia
suficiente para expresarse clínicamente, sobrevendrá el período siguiente. Este
período de incubación, varía entre los diferentes tipos de virus. Para el virus
A, es de 15 a 45 días. Para el virus B es de 45 a 180 días. Para el virus C, su
período de incubación, se ubica entre los dos virus anteriores.
• Período Clínico o de Enfermedad Aguda: En el cual se desarrolla todo un
cortejo sintomático propio de una enfermedad viral aguda, dado por: Malestar
general en un 95% de los casos, Anorexia: 90%, Náuseas: 80%, Dolor
abdominal en el cuadrante superior derecho: 60%, Fiebre: 15%, Prurito: 10%.

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Es de notar, que la mayoría de los casos de hepatitis aguda, cursan sin ictericia,
más del 70% o sea que la mayoría de las hepatitis virales son anictéricas; lo cual
implica una enorme dificultad para establecer un diagnóstico acertado en fase
temprana de la enfermedad y que sea ésta la razón por la cual exista un elevado
número de hepatopatías crónicas, sin que los pacientes hayan experimentado en
su vida, ningún episodio de ictericia y que también resulten negativos para
antecedentes de ingesta de alcohol o de drogas hepatotóxicas.
• Período de Convalecencia: Este ocurre una vez que el hospedero ha logrado
rechazar o neutralizar la infección viral a través de una respuesta satisfactoria
de su sistema inmunológico. Comienza de esa manera la recuperación del
paciente, progresivamente van desapareciendo los síntomas antes descritos y el
apetito se restablece; es decir el enfermo ha superado satisfactoriamente la
infección viral.
DIAGNÓSTICO: Como puede inferirse de lo expresado hasta ahora, para
establecer el diagnóstico de esta infección, hay que hacerlo con base a:
La historia clínica y los antecedentes del paciente, los cuales son muy
importantes; mediante los exámenes o pruebas de laboratorio que son
determinantes y cuando es necesario, se recurrirá al diagnóstico histológico
hepático. De inmediato se expondrán los hallazgos más resaltantes para cada
virus, reportado mediante los exámenes de laboratorio.
LABORATORIO:
En etapa temprana de la enfermedad es de gran utilidad solicitar un examen de
orina para determinar en él, presencia de pigmentos biliares, los cuales de
resultar positivos nos inclinarán con bastante certeza a hacer el diagnóstico de
hepatitis viral aguda.
Debe solicitarse una determinación en sangre de las aminotransferasas: Alanino
de aminotransferasas (ALT) y del aspartato de aminotransferasas (AST) y de la
gammaglutamil transpeptidasa o transferasas, enzimas estas que denotan, cuando
están aumentadas por encima de sus valores normales, destrucción activa del
parénquima hepático. Además, es de mucha utilidad determinar la bilirrubina
total y fraccionada, y cuando es posible, investigar presencia de hierro sérico y de
vitamina B12.
Pero el diagnóstico etiológico de los diversos tipos de hepatitis viral, hoy en día
de efectúa mediante el uso de las llamadas pruebas inmunológicas.
• VIRUS A: En fase aguda: Determinar presencia de Anticuerpos IgM antivirus
A y en fase tardía: Determinar Anticuerpos IgG antivirus A.
• VIRUS B: En fase aguda determinar presencia de antígeno de superficie para
hepatitis B (AgsHB) el cual es un marcador fiel de infección. Investigar
presencia de antígeno “e”, el cual es sumamente difícil de demostrar, por que
éste desaparece muy precozmente de la sangre.

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Determinar el ADN viral y la actividad de la polimerasa del ADN.
Demostrar presencia del anticuerpo anti “core” IgM .
En fase tardía o sea varios meses después de establecida la infección, hay
que tratar de demostrar los siguientes marcadores virales: Anticuerpos anti “core”
total (IgM e IgG), este siempre estará presente, aunque el cuadro clínico
evolucione hacia la cronicidad. Anticuerpos anti antígeno de superficie (Anti-
AgsHB) y anticuerpos anti antígeno “e”( Anti-AgeHB).
Cuando están presentes los anticuerpos antes mencionados, habrá ocurrido la
seroconversión y se puede considerar al paciente como curado.
En cambio, cuando después de 6 meses de contraída la infección, persisten en la
sangre del paciente: Antígeno de superficie, antígeno “e”, las aminotransferasas
permanecen elevadas, y se comprueba actividad de la polimerasa del ADN; se
concluye que la infección se ha hecho crónica, habrá una replicación viral activa
y existe grave peligro de contagiosidad. Pero al desaparecer estos marcadores
virales y aparecer los respectivos anticuerpos, habrá sucedido la tan anhelada
seroconversión y el paciente estará curado.
• VIRUS C: Nunca ha sido visto este virus, el cual de serlo sería el propio
antígeno. Entonces de lo que se trata es de determinar la presencia del
anticuerpo antivirus C, lo cual habla de la positividad de la infección y del
peligro de contagiosidad. Mucho más importante es determinar el ARN
(ácido ribonucleico) viral mediante la prueba de la reacción en cadena de la
polimerasa o PCR. Esta prueba denota la actividad replicativa viral y
permitirá conocer el número de copias, tan útiles para establecer el
tratamiento de esta infección. La PCR constituye una prueba de amplificación
la cual detecta partículas de ARN viral, aunque éstas sean muy escasas en el
suero del paciente infectado y es que esta infección se caracteriza por producir
viremias muy bajas, imperceptibles por las pruebas inmunológicas corrientes.
De allí su gran utilidad en el presente, más aún con el advenimiento reciente
de la PCR ramificada. La PCR puede ser cualitativa que es la más difundida o
cuantitativa, la cual es mucho más fiel, pero al mismo tiempo, solo se
determina en algunos centros muy especializados.
• VIRUS D: Este agente viral tiene su antígeno el cual está representado por el
propio virus y su anticuerpo antivirus D ( Antic.-VHD). La infección causada
por este virus está asociada como se ha señalado antes, con la infección con el
virus B. Por lo que a menudo desarrolla: Coinfección lo cual ocurre cuando el
paciente cursa con el virus D y es infectado por un portador del virus B.
Súper-infección, ocurre cuando un portador crónico del virus B, resulta su vez
infectado por un paciente que cursa con el virus D.
• VIRUS E: En este virus el antígeno está representado por el propio virus E y
su respectivo anticuerpo es el Anti virus E.( Antic.-VHE).

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COMPLICACIONES:
Como es conocido, la infección por los virus causantes de la hepatitis viral
humana antes descritos, es autolimitada con recuperación ad integrum del
parénquima hepático. No obstante, en algunos casos puede surgir una forma de
complicación del cuadro clínico clásico como por ejemplo:
• LA HEPATITIS FULMINANTE. Esta complicación puede aparecer
ocasionada por cualquiera de los virus mencionados, siendo muy grave y más
frecuentemente cuando los agentes causales de la hepatitis son los virus E y D.
Afortunadamente, esta manera de evolucionar de la hepatitis aguda, es reportada
en cifras que no alcanzan al 2% en los peores casos. Cuando ocurre el cuadro
clínico, se instala una falla hepática aguda y severa, la cual acarrea una altísima
mortalidad, aún en los centros más especializados de atención
hepática (UCIH).
• LA HEPATITIS COLESTÁTICA, en la cual a pesar de que existe una
mejoría franca del estado general del paciente, corroborado además por la
normalización de las pruebas funcionales hepáticas, excepto la bilirrubina, el
paciente permanece ictérico por mucho tiempo; lo cual angustia al paciente, a
sus familiares y hasta al equipo médico tratante. Finalmente, desaparece la
ictericia y se restablece la normalidad. Ocurre cuando hay obstrucción
canalicular por trombos biliares.
• LA HEPATITIS CRÓNICA, que como hemos dicho, es causada por 4 de los
seis virus descritos. De todos ellos, es el virus C el que más evoluciona hacia
la cronicidad, lo cual se ve hasta en un 60% de los casos. El virus B ocupa el
segundo lugar en este tipo de evolución.
• CIRROSIS HEPÁTICA y CARCINOMA HEPATOCELULAR: La hepatitis
crónica es una enfermedad evolutiva la cual progresa indetenible hacia
cirrosis hepática y ésta a través de cualquiera de sus complicaciones más
frecuentes puede acabar con la vida del paciente. Si antes no ocurre lo
anterior, aparecerá el CÁNCER PRIMARIO DEL HIGADO o CARCINOMA
HEATOCELULAR O HEPATOCARCINOMA, temida forma de evolucionar la
cirrosis hepática y será este tumor maligno quien decrete el final del
enfermo.

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