evaluación y estadificación preoperatoria.pptx

1. DR CECILIO RENE SALVA B.
ESPECIALIDAD EN CIRUGIA GENERAL- UAS- AMCG
CIRUGIA LAPAROSCOPICA- UNIVERSIDAD PANAMERICANA
RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE SUBESPECIALIDAD DE COLOPROCTOLOGIA UNAM
IMSS HECMN ‘’LA RAZA’’
Cáncer colorrectal: evaluación y
estadificación preoperatoria

2. DELIMITANDO EL COLON/RECTO
 Guías de práctica clínica en oncología de la Red
Nacional Integral del Cáncer (NCCN)- una línea
que delimita entre el promontorio sacro y la
sínfisis púbica.
 Consencio de Delphi - - el “despegue” sigmoideo
del recto (es decir, el final del mesorrecto), visto
como una angulación aguda en RM.
 ASCRS- Distancia desde el borde anal en
proctoscopia rígida (típicamente 12 o 15 cm).
 Transquirurgica- convergencia de tenias, donde
los apéndices epiploicos terminan a nivel de la
reflexión peritoneal del promontorio sacro ( varia
con el genero)
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3. UNION RECTOSIGMOIDEA

4. ESTADIO
 Estadificación TNM Tanto el cáncer de colon como el
de recto se clasifican según el sistema de estadificación
TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Se basa en :
1. Profundidad de la invasión del tumor (estadio T),
2. Grado de afectación de los ganglios linfáticos (estadio
N),
3. Metástasis a distancia (estadio M)
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5.  “cT” de clínico se agrega para indicar una estimación
del estadio basado típicamente en imágenes
radiográficas,.
 “pT” para indicar el estadiaje histológico
posoperatorio,.
 “yp” se usa para indicar el estadiaje histológico después
de la operación. tratamiento neoadyuvante.
 ‘P’ perineural
 ‘ V’ linfovascular
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7. ESTADIO

8. EXAMEN FÍSICO
Tumores de recto
El tacto rectal es el mas importante el cirujano puede
evaluar:
1. Porcentaje en involucro circunferencial.
2. Cuadrante involucrado.
3. Distancia al margen anal y el borde superior del anillo
rectal.
4. Característica como: firme vs solido, movil vs fijacion .
5. Involucro de a estructuras adyacentes como esfinter,
pared posterior de la vagina, músculos elevadores,
prostata.
6. Evaluacion del tono.
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9. PROCTOSCOPIA
1. Examen critico para determinar la localizacion del tumor ( en
recto)
2. La colonoscopia tiene un margen de error para predecir la
localización sobre todo en aquellos encontrados en la union
recto-sigmoidea.
3. Útil para el seguimiento posterior a la adyuvancia para
determinar si es factible realizar una cirugia preservadora de
esfinter.
4. Rígida>La desventaja es que puede ser incomoda para el
paciente . Flexible> Es mejor tolerada y las lesiones pueden
foto documentarse.
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10. COLONOSCOPIA
 Necesaria para evaluar todo el colon posteior al
diagnostico de tumor colorrectal por tumores
sincrónicas 3-5 %.
 Descartar polipos sincrónicos encontrados en un 30%.
 En tumores obstructivos ( lado izquierdo y en recto ) no
franqueables se sugiere colon por enema. Otra opcion
en la TAC con contraste rectal.
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11. LOCALIZACION TUMORAL.
 Tatuaje endoscopico se sugiere puesto que la medicion
via colonoscopia es bastante impresisa.
 En tumores de recto el tatuaje puede tener un margen
de error del 2- 21 %. ( no puede verse ) .
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12. MARCADORES TUMORALES
 ACE < 5ng/ml : buen pronostico
 ACE > o igual 5ng/ml: peor pronostico
 Los niveles de ACE que fallan a normalizarse despues de la
reseccion incrementan la sospecha de metastasis o enfermedad
residual.
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13. TOMOGRAFIA COMPUTADA
 Deben incluirse imágenes de torax, abdomen y pelvis en orden de descartar
metastasis sincronicas presentes en un 30%
Metastasis pulmonares: S73%- E74%
Metastasis hepaticas: S85%- VPP 96%, FP 85%
1. La tc no puede predecir la profundidad de la invasion o involucro
mesorrectal.
2. No puede distinguir extension ni invasion peritumoral.
3. Impresisa en determinar involucro de organos y estructuras adyacentes.
‘’El valor de la tomografia radica en determinar si existe metastasis a
distancia’’
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14. MODALIDADES PARA ESTADIFICAR EL CANCER
DE RECTO
Estadificar es esencial debido a que varias modalidades y
algoritmos de tratamiento se basan en el estadio.
1. Considerar neoadyuvancia
2. Preservacion de esfinter
3. Elegibilidad para entrar a ensayos incluido el ¨ watch
and wait¨
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15. ULTRASONIDO ENDORRECTAL
 Anatomia ultrasonografica; el recto se encuentra
dividido en 5 capas circulares concentricas
 La descripcion mas utilizada es la beynon 1989
T1
T2
T3

16. EFECTIVIDAD
Su uso principal es en la diferenciación entre tumores T1 y T2.
ERUS tiene una precisión del 73% para las lesiones T1 con una S71% y una
E100%.
Las lesiones sésiles T1 se han subdividido según la profundidad de la invasión
submucosa en:
 sm1 (ligera invasión submucosa)
 sm2 (intermedia entre sm1 y sm3)
 sm3 (invasión de la lámina propia)
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17. QUE ESTADIO ES?

18. QUE ESTADIO ES?

19. QUE ESTADIO ES?

20. QUE ESTADIO ES?

21. RESONANCIA MAGNETICA
 Estadificacion locorregional
 Los hallazgos se reportan en T2 obteniendo imágenes
en 3 planos: sagital, longitudinal y oblicuo axial
perpendicular.
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22. RESONANCIA MAGNETICA
 Distancia desde el margen anal o la unión anorrectal hasta la parte
inferior del tumor
• Longitud del tumor
• Etapa T
• Depósitos tumorales dentro del mesorrecto
• Compromiso del CMR (Margen circunferencial radial )- riesgo de recidiva si
<1mm
• Etapa N
• Presencia/ausencia de ganglios linfáticos extramesorrectales sospechosos
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23. RESONANCIA MAGNETICA
Aunque no se menciona en la octava edición de estadificación del AJCC ni en
ninguna versión TNM, la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO)
subclasifica las lesiones T3
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24. RESONANCIA MAGNETICA

25. RESONANCIA MAGNETICA EN TUMORES DE
RECTO
 Los cánceres de recto evaluados mediante resonancia magnética se han
agrupado en:
1. “bueno”: T1-T3a/b, N0, sin EMVI, CRM claro; riesgo de recurrencia local
previsto <10%
2. “malo”: T3c/d-T4 o N1/2, CRM claro, riesgo de recurrencia local previsto
del 10 al 20 %
3. “feo”: CRM amenazado (<1 mm) o involucrado, EMVI presente, cáncer de
recto bajo con plano interesfintérico o elevadores involucrados; riesgo de
recurrencia local >20%
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26. RESONANCIA : DESPUÉS DE NEOADYUVANCIA

27. EVALUACIÓN PREOPERATORIA
 Considerar la proctectomía restauradora, se debe documentar la
1. función fecal, urinaria y sexual basal y discutir el riesgo de disfunción
posoperatoria.
2. Para cualquier paciente en edad fértil, se deben analizar las
oportunidades de realizar un banco de esperma o donar óvulos antes de
cualquier tratamiento de radiación u operación .
3. Estratificacion de riesgo perioperatorio.
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28. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, https://doi.org/10.1007/978-3-030-66049-9_60