1. Introducción
Los tumores epiteliales del ovario se presentan clínicamente
como masas de los anexos o como tumores intraabdomina-
les avanzados. En el caso de la masa anexial, conviene no
dejar pasar el diagnóstico de tumor maligno y tratar de
manera completa un tumor potencialmente curable. En el
caso de los tumores avanzados, el problema radica en elimi-
nar una causa extraovárica, en prever las posibilidades de
tratamiento quirúrgico y en aplicar este último en el marco
de una estrategia terapéutica multidisciplinar. En este artícu-
lo se enfoca todo ello en su orientación terapéutica oncológi-
ca, sin extenderse sobre la conducta que debe seguirse ante
una masa anexial o a la semiología radiológica.
Evaluación prequirúrgica
DIAGNÓSTICO DE UNA MASA ANEXIAL
Ante una masa pélvica, en particular después de la meno-
pausia, debe determinarse el nivel del marcador Ca 125, si
bien éste no es absolutamente sensible ni específico. El exa-
men esencial en la exploración es la ecografía pélvica: com-
bina una exploración suprapúbica y un acceso endovaginal;
confirma la imagen de masa, su carácter anexial, unilateral o
bilateral, y busca signos de malignidad: heterogeneidad con
yuxtaposición de zonas sólidas y líquidas, tabiques intra-
quísticos espesos o vegetaciones y ascitis. El estudio median-
te el método Doppler color muestra una hipervasculariza-
ción. La caracterización histológica por tomografía compu-
tadorizada (TC) o por resonancia magnética (RM) es menos
útil para el diagnóstico que la evaluación de su extensión: la
heterogeneidad de la masa y su extensión extraovárica con-
firman su malignidad. De todas maneras, cualquier masa
persistente y por lo tanto orgánica, o que incluya una zona
sólida, justifica una exploración quirúrgica para realizar un
diagnóstico histológico.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN PRETERAPÉUTICOS
DE UN TUMOR INTRAABDOMINAL EXTENDIDO
La evidencia clínica, ecográfica y escanográfica de un tumor
pélvicoabdominal con ascitis impone una reflexión en dos
tiempos: confirmar su origen ovárico y estimar su extensión.
La presencia de una ascitis implica el estudio citológico del
líquido recogido por punción, en busca de signos citológicos
de adenocarcinoma; se habla entonces de ascitis neoplásica.
El origen ovárico no es fácil de confirmar incluso en presen-
cia de una masa anexial; la misma presentación puede
deberse a un cáncer digestivo con metástasis ováricas. Por el
contrario, ciertos cánceres de ovario tienen una disemina-
ción peritoneal volumétricamente superior a su tumor pri-
mitivo: se sospecha, entonces, la posibilidad de un tumor
seroso primitivo del peritoneo. Ni la sintomatología (los pro-
blemas digestivos son frecuentes en los tumores ováricos) ni
E – 630-I-10
EncyclopédieMédico-Chirurgicale–E–630-I-10
Cáncer epitelial de ovario:
evaluación y cirugía
D Querleu
É Leblanc
Resumen. – El diagnóstico de cáncer epitelial de ovario se hace, según las circunstancias,
mediante técnicas de diagnóstico por imagen, pruebas de laboratorio, citología del líquido ascí-
tico y examen histológico (biopsia o exéresis). Cuando se sospecha el diagnóstico antes de la
operación, debe realizarse una estadificación preterapéutica (ecografía, escáner, a veces lapa-
roscopia) y prever un tiempo quirúrgico de estadificación y tratamiento, ya sea desde un
comienzo o en el curso de una quimioterapia. Cuando el diagnóstico se establece durante o des-
pués de la operación, puede ser necesaria una nueva estadificación quirúrgica.
Palabras clave: tumores de ovario, técnicas de imagen, laparoscopia, quimioterapia, cirugía.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Denis Querleu : Professeur des Universités, praticien hospitalier, cancérologie gynécologique, cen-
tre hospitalier Jeanne de Flandre, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.
Éric Leblanc : Praticien hospitalier, département de gynécologie, centre Oscar-Lambret, 3, rue
Frédéric-Combemalle, BP 57, 59020 Lille cedex, France.

2. la morfología de las metástasis peritoneales, ni la elevación
del marcador Ca 125 (constante en las ascitis neoplásicas)
son discriminantes. Así pues, la exploración endoscópica
digestiva, cólica y gástrica es finalmente el mejor medio de
identificar un tumor primitivo a este nivel.
La evaluación preterápeutica comprende:
— una evaluación anestésica de la operabilidad;
— la dosificación de los marcadores (esencialmente del Ca
125 y del Ca 19-9 pero también, cuando no se ha establecido
el diagnóstico de tumor epitelial, del estradiol, la testostero-
na, la inhibina B y la alfafetoproteína);
— un chequeo de extensión, que abarca una etapa clínica
(tacto vaginal y sobre todo rectal, para apreciar la fijación
pélvica), una radiografía torácica y pruebas de diagnóstico
por imagen pelvicoabdominales.
La ecografía proporciona información sobre el estado perito-
neal (ascitis, masas voluminosas) pero el escáner pelvicoab-
dominal con inyección es, en la actualidad, la exploración de
referencia para evaluar la extensión. Los avances que se van
produciendo en RM pueden modificar este patrón en el futu-
ro. La tomografía permite reconocer localizaciones perito-
neales en cualquier lugar (peritoneo pélvico, mesenterio,
surcos parietocólicos, cúpulas diafragmáticas, epiplón
menor) en forma de nódulos, espesamientos lineales, una
masa epiploica o una infiltración de las asas digestivas.
También se identifican, con la reserva de la sensibilidad del
método, adenomegalias pélvicas o aórticas, afectación del
aparato digestivo o urinario y metástasis viscerales. Si las
condiciones de exploración son buenas, se pueden identifi-
car lesiones de menos de 1 cm; pero las lesiones milimétri-
cas, de tipo miliar, frecuentes en este contexto, no pueden
observarse con técnicas de imagen. Por lo tanto, estas técni-
cas son necesarias, pero no suficientes, y no eximen de la
exploración quirúrgica. El escáner pone también de mani-
fiesto las metástasis viscerales hepáticas o esplénicas.
Participa, pues, en la apreciación de la operabilidad [55]
.
Las modernas técnicas de diagnóstico por imagen han hecho
desaparecer, de la evaluación clínica de extensión, la urogra-
fía intravenosa (ecografía, escáner y RM muestran la urete-
rohidronefrosis de las compresiones ureterales). La inmuno-
gammagrafía no está todavía suficientemente desarrollada
para ser utilizada.
La exploración quirúrgica completa la evaluación. Asegura
varias funciones: diagnóstico macroscópico, confirmación
histológica del diagnóstico (biopsia), evaluación visual de la
extensión intraperitoneal, toma de muestras abdominales
múltiples para una evaluación histológica de la extensión y,
por último, el diagnóstico de operabilidad. Así pues, la
exploración quirúrgica debe ser realizada preferiblemente
por un cirujano oncólogo habituado al tratamiento del cán-
cer de ovario e integrado en un equipo multidisciplinario.
Tradicionalmente se realiza por laparotomía pero puede
efectuarse por laparoscopia y debe incluir, obligatoriamente,
un informe preciso y estandarizado; además, debe comple-
tarse con biopsias sistemáticas, sobre todo de los posibles
lugares de extensión de los tumores ováricos: peritoneo, vís-
ceras, ganglios pélvicos y aórticos.
Cirugía
La cirugía sigue siendo un elemento esencial para los cánce-
res de ovario e interviene en varios niveles: el diagnóstico, la
exploración, el tratamiento, el seguimiento del tratamiento
complementario y, por último, el tratamiento paliativo. Sin
embargo, las implicaciones son diferentes según se trate de
una forma inicial, y por lo tanto curable, o de una avanzada.
En las formas más precoces, la cirugía puede ser el único tra-
tamiento, completada, si es preciso, por una quimioterapia
coadyuvante. En los estadios avanzados, el objetivo consiste
en retrasar el desenlace fatal mejorando, en la medida de lo
posible, la calidad de vida de la enferma: la cirugía, por sí
sola, no puede alcanzar esos objetivos. Se observa, pues, que
el cirujano es tan sólo uno de los actores de un enfoque mul-
tidisciplinar de esta enfermedad en la cual se adoptan las
opciones terapéuticas, en particular en los estadios avanza-
dos, en función de los conocimientos más recientes, pero
también teniendo en cuenta el estado y los deseos de la
paciente.
ESTADIOS CURABLES
Corresponden a lesiones macroscópicamente limitadas al
ovario (o los ovarios) pero pueden estar asociados a casos en
los cuales es posible la exéresis de localizaciones secundarias
peritoneales o ganglionares gracias a intervenciones senci-
llas y habitualmente no complicadas (omentectomía, dou-
glasectomía, vaciamiento ganglionar). De hecho, abarcan los
auténticos estadios «precoces», IA e IB de la clasificación
FIGO 1988 (Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia) y estadios más avanzados pero para los cuales
es posible la cirugía completa sin riesgo técnico importante,
es decir, los estadios microscópicos IC a III y ciertos estadios
III B-C. La latencia clínica explica que, a pesar de la genera-
lización de la ecografía pélvica, la frecuencia de descubri-
miento de un tumor en estadio I sigue siendo baja: un 23 %
en el informe de la FIGO de 1991 [64]
. El objetivo, para el ciru-
jano que se encuentra ante una sospecha de tumor ovárico,
es el de probar su naturaleza cancerosa, de practicarle la exé-
resis completa y de evaluar su extensión microscópica.
I Diagnóstico
Clásicamente, el diagnóstico se basa en la anexectomía por
laparotomía mediana combinada, si es posible, con el exa-
men extemporáneo de la pieza. La intervención se inicia con
una citología peritoneal por toma de muestras del líquido
ascítico o por lavado peritoneal. Va seguida de una explora-
ción del conjunto de la cavidad abdominal. El complemento
terapéutico se determina en función del examen inmediato
de la pieza o, en su defecto, del examen anatomopatológico
definitivo. El primero tiene sus límites pero suele ser fiable
para el diagnóstico positivo de cáncer invasor; los detalles
relativos al tipo histológico y al grado del cáncer son depen-
dientes, sobre todo, del examen definitivo.
Al ser la anexectomía por lapatoromía una intervención
agresiva, pueden aplicarse ciertas excepciones bajo algunas
condiciones. En la mujer joven, si el tumor es benigno, es
suficiente con la extirpación del quiste para el diagnóstico;
esto permite la conservación del ovario. En caso de maligni-
dad, se debe completar por anexectomía. La laparoscopia
puede utilizarse como herramienta diagnóstica ya que per-
mite el estudio macroscópico de la masa anexial y el estudio
histológico. Sólo es válida en ciertas condiciones:
— cuando está asociada, al menos, a una citología perito-
neal y a una exploración macroscópica lo más completa posi-
ble del revestimiento peritoneal;
— cuando comprende una extracción de la pieza operatoria
con la ayuda de una bolsa endoscópica;
— cuando va seguida de un estudio histopatológico rápido
para reducir al máximo la demora entre la operación diag-
nóstica y una eventual reintervención.
Una de las complicaciones del diagnóstico es la ruptura de la
pieza durante la operación. Sus consecuencias a largo plazo
son diversamente apreciadas. Para algunos, no parece alte-
rar el pronóstico [19, 81]
. Para otros, por el contrario, justificaría
un tratamiento complementario como en un estadio IC,
sobre todo en el caso de formas poco diferenciadas [75]
.
2
E – 630-I-10 Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía Ginecología

3. I Estudio de extensión
Se realiza inmediatamente después del paso anterior, del
anuncio del resultado del examen instantáneo de la pieza o,
en su defecto, secundario a la recepción del resultado anato-
mopatológico definitivo. Su objetivo es investigar una posi-
ble extensión extraovárica cuya presencia modifica el estadio
FIGO de la enfermedad y suele determinar la indicación de
una quimioterapia coadyuvante.
El estudio de extensión estándar consiste en una evaluación
visceral intraperitoneal y ganglionar retroperitoneal clara-
mente definida desde 1984 [3]
, cuya utilidad ha sido objeto de
discusiones, pero que sigue siendo estándar [76]
.
Estudio intraperitoneal
La histerectomía total intrafascial con anexectomía contrala-
teral es, a la vez, un instrumento de exploración y de trata-
miento excepto en el raro caso de la mujer que desea tener
hijos. Su objetivo es evaluar y tratar una extensión posible al
útero o a la trompa contralateral, sobre todo en el caso de
una forma endometrioide.
La obtención de muestras peritoneales forma parte del pro-
tocolo aceptado en la actualidad. Al ser el ovario un órgano
estrictamente intraperitoneal, los tumores ováricos tienen
una tendencia natural a diseminarse muy pronto en la gran
cavidad. No debe conformarse con una exploración visual y
palpatoria para esta evaluación; el estudio del GOG [8]
ha
demostrado con toda claridad que el 50 % de las metástasis
diafragmáticas y el 45 % de las epiploicas probadas histoló-
gicamente no se habían visto o palpado. Young [98]
y reciente-
mente Schueler [76]
han demostrado que una tercera parte de
los estadios aparentemente I estaban en realidad infravalora-
dos y, después de una nueva estadificación correcta, el 77 % y
el 61 % de entre ellos eran, en realidad, estadios III. La esta-
dificación peritoneal consiste, además del estudio citológico
del líquido o del lavado peritoneal ya citado, en una explo-
ración minuciosa del conjunto de las vísceras con una biop-
sia sistemática de toda lesión sospechosa, así como de la
toma de muestras peritoneales sistemáticas del fondo de
saco de Douglas, de los surcos parietocólicos y de las cúpu-
las diafragmáticas. Una omentectomía infracólica se realiza
de manera sistemática.
La apendicectomía puede asociarse también a esta evalua-
ción abdominal. Su indicación es más controvertida debido
a una variable apreciación de su rendimiento. Si para Bese [5]
es siempre negativa en los estadios I o II, para Rose es posi-
tiva en el 4 % de los casos y para Ayhan [2]
hasta en el 8 %,
sobre todo en casos de tumor mucinoso. Su afectación aisla-
da es, de hecho, rara [74]
.
En resumen, el rendimiento global de estas muestras es del
orden del 10 % para la histología y del 18 % para la citología
en los estudios retrospectivos de los estadios I aparentes [52]
.
Evaluación ganglionar
La realización sistemática de linfadenectomías exhaustivas
sigue siendo todavía un tema controvertido en los estadios
precoces. Sin embargo, la afectación ganglionar no es rara ya
que la frecuencia de invasión ganglionar paraaórtica es del
orden del 14 % en los estadios aparentemente I y del 28 % en
los estadios II. Es grave, ya que modifica el estadio FIGO: la
paciente pasa del estadio I o II al estadio IIIC, con una altera-
ción importante de la supervivencia a los 5 años que baja del
70 % a menos del 20 % [20]
, independientemente de otros fac-
tores pronósticos [86]
. Por otro lado, algunos piensan que la lin-
fadenectomía podría desempeñar un papel terapéutico: de
hecho, parecería que la invasión ganglionar «resiste» a la qui-
mioterapia ya que se han encontrado ganglios paraaórticos
positivos en el 77 % de las intervenciones de segunda «mira-
da» después de un tratamiento inicial completo [97]
. Además,
en un estudio prospectivo reciente, se ha demostrado que la
exéresis de los ganglios macroscópicamente invadidos en
pacientes «citorreducidas» de forma óptima les confería las
mismas posibilidades de supervivencia que mostraban las
pacientes que sólo tenían una afectación microscópica [83]
.
Todos estos elementos conducen a una linfadenectomía orde-
nada y no a una «adenectomía» selectiva aleatoria [63]
.
¿Qué zonas ganglionares hay que vaciar? En un estudio francés
de una revisión de la literatura, se ha demostrado que no
existía zona centinela en la invasión ganglionar de los cán-
ceres de ovario. Existe, por lo tanto, un promedio del 50 % de
afectación mixta pélvica o paraaórtica frente al 25 % de afec-
tación pélvica o paraaórtica aislada, sin distinción de lado [43]
.
En resumen, es necesario, pues, efectuar, en los estadios pre-
coces, una linfadenectomía sistemática, exhaustiva y orde-
nada, desde la vena renal izquierda hacia los anillos crurales.
Sólo los tumores estrictamente unilaterales intraquísticos sin
afectación peritoneal hacen que pueda considerarse un
vaciamiento «unilateral», es decir, excluyendo las zonas late-
rovasculares contralaterales [4]
.
La morbilidad del vaciamiento ganglionar se aprecia de
forma diferente. Trimbos publica un 15 % de complicaciones
para 86 diagnósticos de estadios precoces, consistentes en
cinco heridas de vena cava, una ureteral y dos digestivas.
Para los autores, ha sido bastante menor: en 97 casos de lim-
piezas exhaustivas, la duración operatoria sólo aumenta un
promedio de 48 minutos; las tres complicaciones observadas
(3,1 %) han consistido en dos heridas de la arteria mesenté-
rica, una de las cuales ocurrió en el curso de una exploración
laparoscópica (guiada mediante endoscopia) y una reim-
plantación de la arteria renal que se hizo necesaria durante
una linfadenectomía por laparotomía, ya que estaba incluida
en un ganglio metastásico (Querleu, Leblanc, comunicación
oral en el congreso de Clermont-Ferrand, 1997). Cualquiera
que sea la morbilidad, es necesaria una buena experiencia
quirúrgica para efectuar esas estadificaciones con un míni-
mo de complicaciones [86]
.
Casos particulares
La paciente operada por un tumor benigno que resulta ser
un cáncer invasor debe ser objeto de una recuperación qui-
rúrgica para realizar una estadificación con la mayor breve-
dad. Esa operación puede practicarse por laparotomía o
laparoscopia (véase más adelante). En caso de medios limi-
tados, siempre es preferible la transferencia a un centro espe-
cializado que una estadificación insuficiente.
En la paciente joven, que desee un embarazo, puede reali-
zarse una cirugía con estadificación completa pero conser-
varse el útero y el anexo contralateral en ausencia de lesio-
nes macroscópicas extraováricas. En este caso, puede ser útil
asociar un raspado endometrial con objeto de no dejar pasar
una propagación oculta a este nivel. Algunos autores reco-
miendan también biopsias del ovario contralateral (17,5 %
de las biopsias positivas en los estadios aparentemente IA
[24]
). Pero esta intervención es discutible en ausencia de ano-
malía ecográfica y macroscópica. Es indispensable un segui-
miento muy estrecho. Una vez conseguido el embarazo,
muchos recomiendan proceder a la histerectomía con salpin-
gooforectomía contralateral [20]
.
Los tumores limítrofes, por su buen pronóstico general y la
ineficacia de los tratamientos coadyuvantes, no justifican
automáticamente una gran exploración de extensión y, en
particular, no necesitan la realización sistemática de vacia-
mientos ganglionares cuya eventual positividad no altera el
pronóstico [44]
. Es suficiente, entonces, una omentectomía,
único lugar potencial de recidiva [87]
y una apendicectomía en
las formas mucinosas. El problema es su diagnóstico extem-
poráneo durante la extirpación del quiste.
3
Ginecología Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía E – 630-I-10

4. I Valor terapéutico de la cirugía
La cirugía tiene objetivos terapéuticos: ablación del tumor
primitivo, ablación del ovario contralateral en riesgo, abla-
ción de focos metastásicos posibles, como el endometrio o el
epiplón mayor, y ablación de focos posiblemente quimiorre-
sistentes, como los ganglios pelvicoabdominales. El estudio
de la literatura muestra supervivencias a los 5 años que osci-
lan entre el 60 y el 90 %. Si se tiene en cuenta el estudio de
Young de 1983, en el cual se infravaloró el estadio canceroso
en una tercera parte de las pacientes, se concluye que ciertas
retransformaciones de pacientes con un supuesto estadio I
podrían estar ligadas a una insuficiencia terapéutica debida
a una insuficiencia de la estadificación. Pero, en el pronósti-
co intervienen también otros factores como, por ejemplo, el
grado de diferenciación del tumor. Así, el estadio IA grado 1
tiene más del 93 % de posibilidades de sobrevivir a los 5
años frente a un 65 % en caso de grado 3 [82]
. La estadificación
conduce, además, a tomar decisiones terapéuticas coadyu-
vantes. En diversos estudios aleatorizados se ha demostrado
que en estadios IA bien diferenciados (grado 1), un trata-
miento complementario no cambiaba la supervivencia con
respecto a la ausencia de tratamiento. La cuestión sigue
abierta para los grados 2. La noción de un grado 3 se reco-
noce generalmente como indicación de quimioterapia. Más
allá del estadio IA-IB, la quimioterapia es el tratamiento
coadyuvante cuyo índice terapéutico es el más favorable [59]
.
Nuestro protocolo terapéutico en los estadios precoces se
basa en los resultados de la conferencia de consenso de los
National Institute of Health (NIH) [58]
. En caso de tumor de
estadio IA grado 1 en una paciente que desee quedar emba-
razada, se conservan el útero y el anexo contralateral. Fuera
de este caso, salvo otros muy concretos, se realiza el trata-
miento completo con estadificación, en general por laparoto-
mía (rara vez por laparoscopia, [véase más abajo]). En prin-
cipio, no se administra tratamiento complementario alguno
en los estadios IA y IB. En los demás casos, se propone una
quimioterapia a base de sales de platino.
ESTADIOS AVANZADOS
Es la forma de descubrimiento más frecuente de los tumores
de ovario ya que del 70 al 80 % de ellos se diagnostican en el
estadio III o IV. La postura de la cirugía, asociada a la qui-
mioterapia, es la erradicación completa de las lesiones. La
intervención básica es la citorreducción tumoral máxima. Se
ha propuesto la citorreducción inmediata para favorecer la
acción de la quimioterapia. La ausencia de resultados real-
mente netos desde el punto de vista de ganancia de supervi-
vencia y la gravedad de esta intervención han hecho que se
busquen otras estrategias.
I Citorreducción de primera intención
Los principios fisiopatológicos han sido enunciados por
Griffiths, promotor de esta técnica. El esfuerzo quirúrgico
máximo tiene un doble impacto: en primer lugar, mecánico
pues, aliviando a la paciente de voluminosas masas tumora-
les, mejora su bienestar abdominal y, en segundo lugar, un
efecto oncológico, pues la exéresis de las masas tumorales
reduce el volumen tumoral y deja en su lugar residuos de
pequeño tamaño, mejor vascularizados, que serían así más
accesibles a la quimioterapia [26]
.
Técnica
La intervención, realizada a través de una gran laparotomía
xifopúbica, se inicia por la descripción precisa de las lesiones
previas. Esta exploración es esencial y tiene dos objetivos:
decidir la continuación o no de la intervención y, en caso de
exéresis, la mejor táctica operatoria que se debe emplear. Si
bien pueden extraerse implantes aislados sin sacrificio visce-
ral importante, su confluencia impone a veces exéresis, en
particular digestivas, cuyo impacto sobre el riesgo operato-
rio y sobre la calidad de la supervivencia de la paciente debe
considerarse.
Afortunadamente estos implantes peritoneales suelen ser
poco invasores en profundidad y es posible erradicarlos des-
prendiendo estructuras adyacentes al peritoneo, sobre el que
están fijos. Así, en la pelvis, se efectúa una histerectomía total
con anexectomía extraperitoneal según la técnica descrita ini-
cialmente por Hudson (1985), que permite, después de gran
movilización lateropélvica y retrorrectal, la exéresis en mono-
bloque de la masa tumoral pélvica englobando el útero, los
anexos, el peritoneo del fondo de saco de Douglas y, si es
necesario, la unión rectosigmoidea. Esta técnica está ahora
bien establecida (Prémont, 1988) [16, 69]
. El establecimiento de la
continuidad digestiva es sistemático, protegida o no por una
colostomía de descarga. A este tiempo pélvico se asocian la
omentectomía al nivel de la curvatura mayor, en caso de tumor
macroscópico, y la exéresis de los implantes peritoneales más
allá de la pelvis (peritonectomía parietal desde la pelvis hasta
las cúpulas diafragmáticas, o visceral, o ambas). La práctica de
las linfadenectomías pelvicolumboaórticas infrarrenales, de-
seables debido a la elevada frecuencia de invasión ganglionar
(70 % en los estadios III, 100 % en los estados IV), sólo tienen
sentido si la exéresis intraperitoneal es completa [17]
.
A veces, la erradicación completa de las lesiones puede pre-
cisar resecciones viscerales múltiples; esto se denomina, en
la literatura, como cirugía «ultrarradical», término ambiguo,
sin gran significado, que reagrupa intervenciones variables
en cuanto a su localización, su extensión y sus consecuencias
fisiológicas. Es preferible el término de reducción tumoral (o
citorreducción) «máxima» (con resección digestiva o visce-
ral, o ambas) por oposición a la reducción tumoral (o cito-
rreducción) «estándar» (sin otra resección digestiva que la
unión rectosigmoidea o un asa fija del intestino delgado).
Así, en caso de confluencia de los implantes mesentéricos, se
efectúan enterectomías más o menos extensas y/o colecto-
mías parciales o totales, según el caso, con restablecimiento
inmediato de las continuidades digestivas evitando, en la
medida de lo posible, las ostomías definitivas. La afectación
masiva de las cúpulas diafragmáticas puede exigir su exére-
sis parcial. La esplenectomía puede completar la ablación de
un epiplón pancreaticoesplénico invadido.
En todos los casos, el informe operatorio debe ser lo más pre-
ciso posible, sobre todo si quedan residuos posquirúrgicos
(localización, diámetro). En función del tamaño de estos resi-
duos, se hace referencia, en la literatura, a exéresis completa
(sin residuo macroscópico), a exéresis «óptima» (uno o
varios residuos macroscópicos de menos de 2 cm, o mejor de
1 cm) o a exéresis subóptima (uno o varios residuos superio-
res o iguales a 2 cm).
Límites
Si bien se han descrito resecciones muy extendidas o multi-
viscerales [84]
, este tipo de cirugía maximalista tiene, sin embar-
go, límites fisiológicos más allá de los cuales la paciente corre
más riesgo de sucumbir al encarnizamiento del terapeuta que
al de su enfermedad. Así, una afectación masiva de las cúpu-
las diafragmáticas, las metástasis hepáticas o una afectación
gástrica, duodenopancreática, de la trascavidad de los epiplo-
nes o resecciones de los vasos grandes constituyen contrain-
dicaciones para este tipo de cirugía según la mayoría de los
autores. Asimismo, una enterectomía que dejara menos de
1,50 m de intestino delgado después de una colectomía total,
o 60 cm en caso de colectomía parcial, no es compatible con
una supervivencia confortable [39]
. Es decir, es importante ana-
lizar el estado inicial, en particular de la región supramesocó-
lica, lugar principal de las contraindicaciones [25]
.
4
E – 630-I-10 Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía Ginecología

5. En caso de imposibilidad técnica, es importante dar prioridad
a una intervención no nociva para la paciente: sólo se conside-
ran la exéresis de masas fácilmente accesibles (epiplón), una
derivación digestiva interna o externa en caso de oclusión
inminente o, incluso, la realización de simples biopsias tumo-
rales. Por lo tanto, se contempla de forma secundaria la erra-
dicación completa en caso de evolución favorable después de
algunas sesiones de quimioterapia (véase más adelante).
Resultados clínicos
La cirugía de citorreducción máxima es una cirugía difícil que
se propone para pacientes debilitadas por un tumor avanza-
do. Exige, pues, una calificación particular no sólo del equipo
quirúrgico que la practica, sino también del equipo de aneste-
sia-reanimación. La «factibilidad» de la citorreducción máxi-
ma óptima es muy variable. En promedio, es del 34 %
(Hoskins 1997), con variaciones entre el 17 % [18]
y el 87 % [65]
.
En una revisión de las publicaciones más recientes se encuen-
tra un nivel medio del 50 % [17]
. Estas variaciones se deben a
múltiples factores, en particular, a la experiencia del cirujano
en cirugía oncológica ginecológica [50, 57]
. A pesar del estado
general precario de estas pacientes, la mortalidad periopera-
toria de este tipo de cirugía, gracias a los progresos de la rea-
nimación perioperatoria, es baja: menos del 5 %, en promedio
[92]
. Por el contrario, la morbilidad grave es elevada, del orden
del 20 % al 35 %; está dominada por las hemorragias y las fís-
tulas digestivas [40]
. Estas últimas son particularmente moles-
tas, pues son susceptibles de retrasar la administración de la
quimioterapia coadyuvante y, de este modo, hacer perder el
beneficio de la citorreducción.
Ningún estudio aleatorizado ha evaluado claramente el efec-
to de la citorreducción máxima sobre la supervivencia. Su
eficacia, pues, sólo se aprecia a través de los aspectos indi-
rectos, esencialmente ligados al tamaño de la enfermedad
residual. La duración de los intervalos sin enfermedad es de
33,5 meses, en caso de residuos inferiores a 2 cm, frente a 15
meses, en caso de residuos superiores o iguales a 2 cm. El
nivel de negatividad en la segunda exploración es del 77 %
en caso de ausencia de residuo inicial, del 48 % en caso de
residuos inferiores a 2 cm y del 24 % en caso de residuos
superiores o iguales a 2 cm [32]
. El porcentaje medio de super-
vivencia a los cinco años está ligado también al tamaño del
residuo al final de la intervención: la ausencia de residuo
macroscópico ofrece las mejores posibilidades de supervi-
vencia a cinco años [22]
. Este porcentaje disminuye en caso de
residuos macroscópicos, pero menores de 2 cm para el
mayor de ellos. Se altera aun más pasados los 2 cm, sin que
se pueda encontrar otro tamaño crucial. El número de estos
residuos macroscópicos tendría, igualmente, un efecto des-
favorable sobre la supervivencia [33, 34]
.
El impacto sobre la calidad de vida también debe tomarse en
cuenta en la apreciación del efecto de esta cirugía. Debido a la
dificultad de apreciar científicamente un criterio muy subjeti-
vo, pocos estudios han abordado el tema y ninguno de ellos
era aleatorizado. Blythe había observado ya en 1982 una mejo-
ría de la calidad de vida después de la cirugía de reducción
tumoral no complicada [7]
; Janicke la ha observado igualmen-
te después de la resección radical en caso de recidiva [38]
.
Así pues, se critica la eficacia de esta cirugía debido a su
morbilidad y a un efecto discutible sobre la supervivencia; la
importancia de las resecciones digestivas o urinarias (cirugía
ultrarradical) necesarias para una resección óptima hacen
más dura la intervención sin aportar un beneficio neto a la
supervivencia de las pacientes. Guidozzi publica una serie
de 30 pacientes para las cuales se han efectuado resecciones
digestivas múltiples o urinarias, o ambas: la mortalidad ope-
ratoria ha sido del 6 % y la morbilidad del 43 % para una
supervivencia a los 5 años del 23 % [27]
. Paladini publica una
serie de 45 pacientes en estadio III sin obstrucción digestiva,
que necesitaron, para la citorreducción óptima, una o varias
resecciones digestivas. Se han observado una mortalidad
perioperatoria del 6,9 % y una morbilidad del 15,5 % para
una supervivencia del 28,3 % a los 5 años [61]
. ¡Esta morbili-
dad debe ser tenida en cuenta en la evaluación de la calidad
de la supervivencia!
En 1992, Hunter publicó un metaanálisis de 58 estudios que
abarcaban 6 962 pacientes con un estadio avanzado del cán-
cer de ovario. Demostró que la cirugía de reducción tumoral
máxima sólo mejoraba débilmente la supervivencia, a dife-
rencia de la quimioterapia con platino que parece desempe-
ñar un papel más importante en la supervivencia [36]
. No obs-
tante, este estudio no está exento de críticas metodológicas
ni de importantes sesgos estadísticos [72]
.
El tamaño del residuo postoperatorio no resume todo. Otros
factores pronósticos podrían desempeñar igualmente un
papel independiente: para algunos, el tipo [22]
, el grado de
diferenciación histológica [23]
y la importancia del derrame
ascítico alteran la supervivencia [22, 28]
. El número de implan-
tes [22]
y el tamaño inicial de la masa tumoral más gruesa
(superior a 10 cm) tendrían igualmente un efecto nocivo y
esto a pesar de una citorreducción óptima [22, 28, 31, 33]
. Por lo
tanto, un tumor voluminoso reducido no se convierte en un
pequeño tumor quimiosensible: sigue siendo un tumor de
mal pronóstico.
En resumen, no siempre se puede decir en la actualidad si
los resultados de la cirugía radical están más ligados al
esfuerzo quirúrgico que a la propia naturaleza tumoral, que
hizo posible esta exéresis. A la vista de los resultados, esta
cirugía máxima de primera intención sólo parecería justifi-
cada ante la perspectiva de una exéresis al menos óptima
(residuos inferiores a 2 cm) e idealmente completa desde el
punto de vista macroscópico, que permita esperar una
supervivencia real [29]
. Esta apreciación intraoperatoria siem-
pre es delicada. Está ligada al estado de la paciente, a la
extensión de las lesiones y, también, a la experiencia del ciru-
jano. Si bien la realización de exéresis digestivas extensas no
parecía en principio más legítima, pues no mejoran ni la cali-
dad ni la duración de la supervivencia [67]
, sólo deben consi-
derarse razonablemente si la exéresis es completa.
Casos particulares: estadios IV
El papel de la citorreducción máxima se discute todavía más
en los estadios IV. Sin embargo, en tres estudios retrospectivos
recientes se ha demostrado que la citorreducción máxima era
posible y ofrecía una ventaja de supervivencia. Como para los
estadios III, el tamaño del residuo era determinante para la
supervivencia [54]
, sobre todo si eran inferiores a 2 cm [45]
. Esta
reducción óptima parece haberse obtenido más a menudo en
las pacientes cuyo estadio IV correspondía a un derrame
pleural positivo [15]
. Schwartz insiste en el posible interés de
la quimioterapia neoadyuvante en estos casos pues, aunque
los estudios que cita no muestran diferencia de superviven-
cia con o sin quimioterapia neoadyuvante, confirman la
mayor facilidad y la menor agresividad de la intervención
quirúrgica en las pacientes quimiosensibles; como para los
estadios III, un ensayo de comparación de las dos actitudes
sería determinante para las indicaciones futuras [77]
.
I Citorreducción de segunda intención
La citorreducción de segunda intención define situaciones
muy diferentes, que se han reunido por simple comodidad
de exposición.
Cirugía denominada a intervalos
La morbilidad de la citorreducción máxima de primera
intención, que puede revelarse, por otro lado, imposible
5
Ginecología Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía E – 630-I-10

6. debido a la importancia de la diseminación local, ha incitado
a desarrollar el concepto de segundo esfuerzo quirúrgico
después de algunas sesiones de quimioterapia; esto se reali-
za en caso de exéresis inicial imposible [42, 56, 96]
. El resultado ha
sido un aumento de las tasas de factibilidad de la cirugía
óptima (77 % en promedio frente al 33 % sin quimioterapia)
con una morbilidad significativamente inferior a la de la
citorreducción máxima de entrada. Esto sin reducir las posi-
bilidades de supervivencia [93]
.
Para apreciar la eficacia de este protocolo, el EORTC (European
Organization for Research Treatment) ha iniciado el único ensa-
yo aleatorizado publicado hasta la fecha en los tumores avan-
zados de ovario. Este ensayo ha abarcado 278 pacientes en esta-
dio IIB-IV que fueron sometidas a una cirugía inicial incomple-
ta (dejando residuos superiores a 1 cm). Después de tres sesio-
nes de quimioterapia con cisplatino y ciclofosfamida, las
pacientes que respondieron al tratamiento fueron aleatorea-
mente distribuidas en uno de dos grupos: uno en el que fueron
sometidas a una citorreducción secundaria seguida de otras
tres sesiones de esta misma quimioterapia (140 pacientes) y otro
en el que se seguía la quimioterapia hasta seis sesiones, sin otro
tratamiento (138 pacientes). En la rama de cirugía secundaria,
91 pacientes tenían residuos superiores a 1 cm en la laparoto-
mía y en 41 de ellas han podido ser reducidos de forma óptima
(inferiores a 1 cm). La morbilidad perioperatoria, siempre
moderada, no ha excedido del 14 %. Con una perspectiva pro-
medio de 42 meses, la citorreducción a intervalos ha reducido
el riesgo de fallecimiento en el 33 % y ha mejorado de forma
significativa la supervivencia global y sin recidivas a los 6
meses [91]
. Sin embargo, este ensayo multicéntrico es criticable:
se han mezclado estadios dispares, las intervenciones iniciales
fueron muy variables en extensión (de la biopsia a la exéresis
subóptima) y la cirugía no siempre ha sido realizada por el
mismo cirujano que había hecho la primera intervención. Ante
la importancia de lo que está en juego, hay en curso ensayos de
confirmación bajo la égida del GOG y del EORTC.
La cirugía a intervalos se discute, pues, en el marco de los pro-
tocolos que integran la quimioterapia neoadyuvante con el
objetivo de reducir la morbilidad terapéutica sin alterar la
supervivencia. Diversos estudios han demostrado que no
había diferencia de supervivencia entre las pacientes que
habían sido sometidas a cirugía máxima seguida de quimio-
terapia o que había recibido quimioterapia neoadyuvante
después de la cirugía [37, 78]
. La exéresis óptima ha sido posible,
a menudo, después de la quimioterapia con una morbilidad
baja [37]
. Surwit utiliza sistemáticamente la quimioterapia neo-
adyuvante en los estadios avanzados. Después de tres sesio-
nes de quimioterapia, el 55 % de las pacientes se han podido
beneficiar de una cirugía óptima (inferior a 1 cm). Muestra,
por otro lado, que la notable disminución (dos unidades loga-
rítmicas) del nivel de Ca 125 con la quimioterapia es un factor
de predicción independiente de la posibilidad de una cirugía
óptima [85]
.
La quimioterapia neoadyuvante tiene, en la opinión de los
autores, numerosas ventajas. Pero antes de considerarla, se
debe tener la prueba histológica de que se trata de un cáncer
de ovario invasivo y que es absolutamente inoperable. A este
respecto, la laparotomía exploratoria inicial puede ser susti-
tuida con ventaja por una laparoscopia, igual de precisa y
mejor tolerada (véase más adelante).
Ausencia de respuesta a un tratamiento inicial
El lugar de la citorreducción es aquí muy controvertido.
Michel demostró, en 1989, en una serie de 77 pacientes en
progresión bajo una primera línea de quimioterapia, que no
había diferencia de supervivencia entre las pacientes someti-
das a resección de forma optima o subóptima [51]
. Morris ha
demostrado, con respecto a una serie de 33 pacientes, que
esta cirugía se veía agravada por una morbilidad inacepta-
ble, proporcional a la poca separación entre la primera y la
segunda cirugía, con una cierta influencia sobre la supervi-
vencia en caso de residuo inferior al centímetro (un caso de
cinco) [53]
. Estos elementos dan testimonio de la agresividad
de los tumores resistentes a la quimioterapia y del poco inte-
rés de una citorreducción secundaria en caso de progresión
bajo quimioterapia. Sólo están indicados una cirugía paliati-
va, si es necesaria, y un cambio de quimioterapia.
Recidiva
El sesenta por ciento de los estadios avanzados que hayan
seguido un tratamiento inicial completo eficaz experimenta-
rá recidiva. La eficacia de esta citorreducción en esta indica-
ción sigue ligada al tamaño del residuo postoperatorio en
todas las series publicadas [21, 80, 89]
.
La demora de aparición de la recidiva parece desempeñar,
igualmente, un papel importante: 27 pacientes de una serie
que habían experimentado una recidiva antes del final del
primer año tenían una supervivencia de 8,8 meses después
de una citorreducción secundaria; pero las 61 pacientes ope-
radas por recidiva después de un año tenían una supervi-
vencia media de 22,9 meses (p < 0,007) [80]
.
En resumen, en caso de recidiva, debe contemplarse un
segundo esfuerzo quirúrgico siempre que ésta sea limitada
(lo que permite esperar una resección completa sin morbili-
dad excesiva) y sobrevenga después de un intervalo libre de
al menos un año después del tratamiento inicial.
Durante la segunda mirada
La cirugía de segunda mirada se define como una laparoto-
mía sistemática en las pacientes tratadas por cáncer de ova-
rio y sin enfermedad evolutiva evidente. Ahora bien, debido
a los rendimientos modestos de los exámenes complementa-
rios, el 40 % de estas pacientes tendrá una enfermedad
macroscópica en esta laparotomía de segunda exploración [35]
y el 76 % implantes superiores a 5 mm [94]
. ¿Cuál es el valor
de la citorreducción en ese momento?
Si bien Chambers [11]
y Luesley [46]
no han observado beneficio
consecutivo a una citorreducción secundaria durante la lapa-
rotomía de la segunda exploración, Hoskins observó una
supervivencia del 51 % a cinco años en caso de ausencia de
residuo macroscópico después de esta operación (Hoskins
1989). En el reciente estudio de Williams y del GOG, en el que
se estudiaba el futuro de 153 pacientes a las que se había prac-
ticado una laparotomía de segunda mirada después de un tra-
tamiento de primera línea completo, 29 sólo tenían una enfer-
medad microscópica y 124 tenían residuos macroscópicos. En
este último grupo, sólo hubo beneficio en las pacientes redu-
cidas a una enfermedad microscópica, en forma de disminu-
ción del riesgo de fallecimiento a la mitad y una superviven-
cia media equivalente a la correspondiente a las pacientes que
tenían inicialmente una enfermedad microscópica [95]
.
En resumen, los resultados de estos estudios retrospectivos
no permiten llegar a ninguna conclusión sobre el papel tera-
péutico de una segunda citorreducción después de un pri-
mer tratamiento medicoquirúgico completo. Es probable
que pueda ser beneficioso para un pequeño grupo de
pacientes portadoras de residuos al final de la primera inter-
vención, cuyo tumor sea poco evolutivo y cuya segunda
resección sea completa. Su interés reside, sobre todo, en la
hipotética eficacia de un protocolo de quimioterapia de
segunda línea.
CIRUGÍA PALIATIVA
El objetivo de esta cirugía es ofrecer a la paciente una calidad
de vida aceptable. Por supuesto, no influye en la propia
enfermedad.
6
E – 630-I-10 Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía Ginecología

7. I Oclusión intestinal
La oclusión intestinal, la complicación más frecuente, puede
sobrevenir en cualquier momento de la evolución de la enfer-
medad, pero sigue siendo el patrimonio de las formas avan-
zadas para las que constituye una situación terminal frecuen-
te. El problema para el cirujano es, pues, saber si debe operar
o no. La decisión de intervenir se toma en función de la histo-
ria clínica, del estado general, de la evolución clínica y radio-
lógica y del deseo de la enferma. Se prefieren las intervencio-
nes más sencillas: enterólisis, colostomías e ileostomías latera-
les, evitando (si es posible) las anastomosis, debido al elevado
riesgo de fístulas. La supervivencia después de estas inter-
venciones es tanto más larga cuanto menor sea el grado del
tumor, mayor la duración del intervalo libre y más conserva-
do esté el estado general de la enferma; y cuando la causa no
es la carcinosis (5-25 % de los casos) [62]
. En caso de tratamien-
to no operatorio, la colocación de una gastrostomía percutá-
nea o endoscópica de descompresión alivia a la paciente de
manera más confortable que una sonda nasogástrica perma-
nente. Se asocia a una nutrición parenteral total.
I Otras circunstancias
El derrame pleural recidivante es una indicación para pleuro-
desis con talco bajo toracoscopia sin esperar a la realización de
múltiples punciones que harían inoperante esta intervención.
La ascitis recidivante puede tratarse por punción reiterada. En
caso de evolución lenta, la colocación de una derivación peri-
toneoyugular puede mejorar la calidad de vida de la paciente
durante un cierto tiempo. La obstrucción ureteral puede ali-
viarse mediante la colocación de sondas percutáneas o endos-
cópicas; pero también puede dejarse, pues provoca un coma
urémico mortal, pero sin causar sufrimiento.
PAPEL DE LA LAPAROSCOPIA
Es factible en todos los estadios de la enfermedad.
I Estadios precoces
Diagnóstico de las masas ováricas sospechosas
El 30 % de los quistes serosos, el 20 % de los quistes mucino-
sos y el 2 % de las formas endometrioides pueden degenerar.
El diagnóstico de cáncer se basa en un conjunto de argumen-
tos extraídos de la exploración clínica, de la ecografía transva-
ginal, de la dosificación de los marcadores tumorales y, por
último, de la laparoscopia [79]
. El riesgo de la laparoscopia es el
de la diseminación tumoral intraperitoneal o sobre los orifi-
cios de los trocares. Este riesgo es real para las lesiones inva-
soras [48]
, aunque con frecuencia mal apreciada (1,1 % para 88
laparoscopias de indicación oncológica en la serie de Childers
[12]
) y sin influencia evidente sobre la supervivencia [41]
. Canis
ha publicado una serie de 819 masas anexiales tratadas por
laparoscopia: la sensibilidad del diagnóstico laparoscópico de
malignidad ha sido del 100 %, la especificidad del 96,6 % y el
valor de predicción negativo del 100 %, en tanto que el valor
de predicción positivo fue del 41,3 % (27 falsos positivos).
Entre las ocho complicaciones, se observan tres rupturas
intraoperatorias sin consecuencias oncológicas [9]
. La asocia-
ción de exploración clínica, ecografía y laparoscopia tiene una
sensibilidad elevada ya que el riesgo de falsos negativos
(lesión no neoplásica) se estima en un 1,5 % de los casos en el
estudio multicéntrico francés que abarcó 5.307 masas ováricas
tratadas mediante laparoscopia [6]
. La dosificación del marca-
dor Ca 125 es necesaria en las pacientes menopáusicas.
Nueva estadificación y tratamiento completo
Reich fue el primero en proponer la utilización de la lapa-
roscopia para el tratamiento del cáncer de ovario en estadio
precoz [73]
. Pero la estadificación, cuya importancia ya hemos
visto, había sido incompleta. Ha sido necesario esperar a 1993
para que Childers [31]
y Querleu [72]
publicaran la técnica del
vaciamiento paraaórtico y su utilización en los tumores de
ovario [71]
. Así, se ha propuesto la laparoscopia para realizar la
estadificación secundaria de las pacientes que hayan sido ope-
radas por un tumor ovárico supuestamente benigno y que se
haya revelado maligno en el examen definitivo. La interven-
ción realizada es estrictamente idéntica a la de la laparotomía
y consiste, pues, en una citología peritoneal, una omentecto-
mía infracólica, la toma de muestras peritoneales escalonadas,
una apendicectomía, una resección de las cicatrices de la lapa-
rotomía anterior y las linfadenectomías pélvicas bilaterales y
paraaórticas hasta el espacio infrarrenal izquierdo.
En ciertos casos seleccionados de tumores de estadio I, ha
sido posible efectuar el tratamiento completo por vía lapa-
roscópica y vaginal combinada con el objeto de que la
paciente pudiera beneficiarse con un tratamiento miniinva-
sor sin sacrificar la calidad ni la seguridad oncológica de la
intervención. Debido a la rareza de la indicación ideal, la
experiencia es de siete casos con un resultado satisfactorio
desde el punto de visto oncológico.
I Estadios avanzados
Hace mucho tiempo que se propuso la laparoscopia para el
diagnóstico de las carcinosis. Permite visualizar perfecta-
mente las lesiones y tomar biopsias dirigidas. Permite selec-
cionar las candidatas a una cirugía óptima a priori sin riesgo
operatorio mayor en el 87 % de los casos [93]
. La apreciación de
la operabilidad se ha beneficiado de los avances de la instru-
mentación, que permiten una exploración correcta de los
órganos. Sigue siendo delicada, sin embargo, y requiere una
cierta experiencia para ser fiable. Pero tiene límites, ligados a
la existencia de adherencias tumorales o cicatriciales anterio-
res y a la difícil movilización de ciertos órganos, sobre todo
en medios carcinomatosos [1]
. Existe una preferencia técnica
no exclusiva por la laparoscopia abierta o los trocares de
introducción bajo visión directa para comenzar la operación.
La laparoscopia diagnóstica evita un cierto número de lapa-
rotomías puramente exploratorias, poco útiles en los cánceres
de ovario, pues tienen una morbilidad propia que corre el
riesgo de retrasar la puesta en marcha del tratamiento curati-
vo, e inútiles en caso de puesta de manifiesto de una carcino-
sis metastásica de otro origen (digestivo o mamario) [90]
.
No obstante, el riesgo de arrastrar injertos tumorales por el
trayecto de los trocares es real [41, 90]
, de ahí la necesidad de ini-
ciar el tratamiento adaptado (quimioterapia o cirugía) rápi-
damente después de esta laparoscopia.
Ante un estadio avanzado, se efectúa una laparoscopia, cuyo
objetivo es doble: confirmar el diagnóstico mediante biop-
sias y apreciar la operabilidad óptima. Al situarse los crite-
rios de irresecabilidad esencialmente en la región suprame-
socólica [25]
, la laparoscopia se realiza a través de una lapa-
roscopia abierta supraumbilical. Después de la exploración
completa, son posibles tres situaciones:
— el tumor parece resecable en su totalidad sin daños hísti-
cos excesivos: se efectúa inmediatamente (o se programa
rápidamente) una laparotomía a fin de erradicar las lesiones
de forma óptima. Va seguida de una línea completa de qui-
mioterapia de referencia;
— en caso de incertidumbre endoscópica sobre la operabili-
dad óptima, la laparoscopia abierta se amplía a minilaparo-
tomía que admita justo el paso de la mano para añadir argu-
mentos táctiles a la exploración visual. En función de este
complemento de información, la paciente se clasifica en la
categoría precedente o en la siguiente;
— el tumor está manifiestamente muy avanzado y es inevi-
table dejar residuos importantes. Así pues, se coloca un sitio
implantable para quimioterapia con objeto de comenzar esta
7
Ginecología Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía E – 630-I-10

8. última a partir de la recepción del resultado definitivo de las
biopsias. Después de seis sesiones en general, se realiza una
nueva evaluación clínica, bioquímica (Ca 125) y gammagrá-
fica (o laparoscópica, o ambas). Nuevamente, son posibles
tres opciones:
— en caso de respuesta al tratamiento, está indicada una
laparotomía para citorreducción máxima a intervalos o
secundaria. No va seguida de otro tratamiento si la exére-
sis es completa, aunque actualmente se discute el lugar de
los tratamientos adicionales (quimioterapia sistemática
intensiva, tratamientos intraperitoneales). En caso de exé-
resis incompleta, las opciones son difíciles ya que el pro-
nóstico es malo de cualquier forma. La eficacia de los tra-
tamientos es limitada y su morbilidad no es despreciable.
La radioterapia pelvicoabdominal sólo tiene interés en
caso de residuos microscópicos y la continuación de la
quimioterapia más allá de seis sesiones no ha demostrado
beneficio complementario [30]
. La intensificación de la dosis
de la quimioterapia, eficaz pero tóxica, siempre está en
curso de evaluación [60]
. Por último, el cambio de quimiote-
rapia es posible, pero su eficacia no supera el 30 % con las
moléculas actuales. Así pues, se reserva para las reanuda-
ciones evolutivas sintomáticas. También, en una paciente
asintomática, a la espera de signos clínicos de evolución,
se propone una hormonoterapia con tamoxifeno, a la que
se reconoce una eficacia de alrededor del 13 % en caso de
resistencia al platino [49]
y una buena tolerancia;
— en caso de ausencia de respuesta objetiva (lesión esta-
ble en las técnicas de diagnóstico por imagen o en la ciru-
gía exploratoria, o en ambas) y en función de la existencia
o no de síntomas, se discute una ventana terapéutica, una
quimioterapia de segunda línea o una hormonoterapia;
— en caso de progresión bajo quimioterapia, con o sin sín-
tomas, se ensaya una quimioterapia de segunda línea.
Así pues, la primera quimioterapia vuelve operables de
forma óptima a pacientes que probablemente no lo eran al
principio y se evitan laparotomías ilusorias.
El objetivo general del diagnóstico del cáncer de ovario es
reducir, a falta de detección precoz, la tasa de estadios avan-
zados. La filosofía de la cirugía moderna de los cánceres de
ovario es la de aplicar a las enfermas un tratamiento cuya
«agresividad» se adapte a cada caso, pero cuyo objetivo final
siga siendo, en cooperación con la quimioterapia, la erradi-
cación más completa posible de las lesiones, única garantía
en el momento actual de una supervivencia prolongada y
confortable.
8
E – 630-I-10 Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía Ginecología
Bibliografía
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Querleu D et Leblanc É. Cancer épithélial de l’ovaire: bilan et chirurgie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 630-I-10, 2000, 8 p.

9. 9
Ginecología Cáncer epitelial de ovario: evaluación y cirugía E – 630-I-10