CANCER GASTRICO CLASIFICACION, QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA, TRATAMIENTO QUIRURGICO EN EL CANCER INCIPIENTE Y AVANZADO

1. CANCER GASTRICO
CLASIFICACION DE CANCER GASTRICO:
Una estadificación precisa es imprescindible para acceder a una información
pronóstica fiable y establecer unas recomendaciones terapéuticas comunes en los
tumores que presentan características similares. En el cáncer gástrico existen
diferentes sistemas para evaluar el grado de extensión tumoral, lo que ha hecho
difícil la interpretación y comparación de los resultados según su procedencia
geográfica.
El sistema más utilizado en occidente es el TNM propuesto por la Union
Internationale Contre le Cancer (UICC) y el American Joint Commitee on Cancer
(AJCC). El TNM clasifica los tumores en función de la extensión del tumor primario,
la afectación de los ganglios regionales y la presencia de metástasis a distancia,
agrupando los casos con pronóstico similar. Este sistema es revisado cada 6-8
años, teniendo en cuenta la aportación de nuevos datos clínicos,
anatomopatológicos y biológicos que puedan influir en el pronóstico
QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA
Los agentes de quimioterapia activos en cáncer gástrico son los platinos
(cisplatino y oxaliplatino), las fluoropirimidinas (5Fluorouracilo y capecitabina), los
taxanos (paclitaxel y docetaxel), la epirrubicina y el irinotecan.

2. Esquema de tratamiento:
ECX por 3 ciclos preoperatorio.
• Epirrubicina 50 mg/m2 día 1.
• CDDP 60 mg/m2 día 1
• Capecitabina 625 mg/m2/12horas, días 1-21.
Ciclos cada 21 días.
Posteriormente se reevalua la situación mediante TAC. Si enfermedad
estable o respuesta, se realiza cirugía radical. Entre 4 y 8 semanas después, tras
nuevo TAC que certifique ausencia de enfermedad, recibe 3 ciclos de tratamiento
postoperatorio, iguales. Tras finalizar, se hacen controles periódicos alternados
entre los diferentes servicios, como se ha comentado previamente
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Debe respetar una serie de principios básicos:
a) Abordaje abierto o laparoscópico. La gastrectomía puede realizarse por vía
laparoscópica en condiciones de seguridad y respetando los principios oncológicos
básicos, siempre que exista experiencia en cirugía laparoscópica avanzada, un
inicio tutelado con el apoyo de cirujanos experimentados y un umbral bajo de
conversión a laparotomía.
b) Extensión de la resección gástrica. La gastrectomía subtotal es preferible en
las neoplasias distales (cuerpo y antro), siempre que se respeten los márgenes
mínimos. Los tumores T4 requieren resección en bloque de las estructuras
afectadas.
c) Márgenes de resección. Vienen determinados por el estadio tumoral y el tipo
histológico:
• Mínimo de 3 cm en tumores T2.
• 6 cm en tumores T3-T4, tipo difuso o pobremente diferenciado.
• En general, conviene buscar márgenes proximales y distales > 5 cm siempre que
sea posible.
d) Extensión de la linfadenectomía. La linfadenectomía D2 reduce el riesgo de
recidiva locorregional a largo plazo, sobre todo en los estadios intermedios de la

3. enfermedad, particularmente II y III A. Sin embargo puede aumentar la
morbimortalidad operatoria respecto a D1 en mayores de 70 años o con
comorbilidad mayor asociada, según la experiencia del equipo quirúrgico y cuando
se asocia la eplenopancreatectomía al procedimiento, por lo que debe evitarse la
esplenectomía y la pancreatectomía caudal salvo invasión directa por el tumor.
Por otro lado, la linfadenectomía D0 es inaceptable, dado que se requiere la
extirpación de al menos 15 ganglios linfáticos (equivalente a una linfadenectomía
D1) para una correcta estadificación postoperatoria.
En la práctica, los niveles ganglionares 1 ó 2 (linfadenectomías D1 ó D2)
dependen de la localización del tumor primario:
Localización tumoral Nivel ganglionar 1 Nivel 2
Fundus (tercio proximal) Grupos 1 al 4 Grupos 5-6 y 7-11
Cuerpo (tercio medio) Grupos 1 y 3 al 6 Grupos 2 y 7-11
Antro (tercio distal) Grupos 3 al 6 Grupo 1 y del 7 al 9
e) Reconstrucción del tránsito digestivo. Se realiza mediante una esófago-
yeyunostomía o gastroyeyunostomía en Y de Roux, con un asa alimentaria
antecólica o transmesocólica de más de 60 cm para evitar el flujo biliar y un asa
biliopancreática suficiente para lograr una anastomosis sin tensión, es decir, de al
menos 25 cm, en contra de la mínima longitud recomendada previamente.

4. f) Criterios de irresecabilidad:
• Invasión peritoneal o metástasis a distancia, incluída la citología positiva del líquido
ascítico.
• Imposibilidad de realizar una resección completa (R0).
• Afectación de los niveles ganglionares 3 y 4 confirmada por biopsia o muy
sugestiva por pruebas de imagen.
• Invasión de estructuras vasculares mayores.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER GÁSTRICO INCIPIENTE
Hasta hace una década el tratamiento del cáncer gástrico incipiente era la
cirugía radical. Sin embargo, la irrupción de la endoscopía y la laparoscopia ha
cambiado el enfoque de manejo. Las lesiones incipientes con compromiso solo de
la capa mucosa, de pequeño tamaño y no ulceradas son factibles de resecar por
vía endoscópica. Evidentemente que esta técnica avanzada debe ser realizada en
centros con alto entrenamiento, de manera de garantizar que los resultados
obtenidos sean similares a los de la cirugía clásica.
Existen dos técnicas endoscópicas disponibles: la mucosectomía y la
resección endoscópica submucosa. La mucosectomía consiste en la elevación de
la lesión por medio de la inyección submucosa de una solución líquida y resección
por medio de un asa de alambre que permite a su vez electrofulguración para
hemostasia. La resección endoscópica submucosa es más compleja que la anterior
y consiste en la disección por el plano submucoso, de una placa o estampilla, a
veces bastante extensa, de mucosa.
Para el cáncer gástrico incipiente, el tratamiento endoscópico está
claramente indicado en los pacientes en que existe un mínimo riesgo de metástasis
linfáticas y las que es posible resecar en block la lesión gástrica. La sociedad
japonesa de cáncer gástrico define criterios estándar y criterios extendidos para
tratamiento endoscópico.
Los criterios estándar tienen indicación de mucosectomía y los criterios
extendidos de disección endoscópica submucosa.

5. TRATAMIENTO DEL CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO
El pilar fundamental del tratamiento del cáncer gástrico avanzado es la cirugía. El
objetivo de esta es lograr una resección R0. Los puntos controversiales de la cirugía
R0 en cáncer gástrico avanzado son:
1). Márgenes de resección La gastrectomía con intención curativa debe asegurar
suficientes márgenes del tumor primario que garanticen su erradicación completa.
Se recomienda un margen proximal de 3 cms para lesiones tipo Borrmann I y II y de
5 centímetros para lesiones Borrmann III y IV
2). Linfadenectomía Este es quizás el aspecto más controversial de la cirugía en
cáncer gástrico. Dos series prospectivas randomizadas europeas han puesto en
duda la efectividad de este procedimiento en cuanto a mejoría de la supervivencia.
Sin embargo, en el análisis de supervivencia a 15 años de la serie holandesa se
demostró beneficio a favor de la linfadenectomía extendida tipo D2.
Las distintas clasificaciones existentes evalúan de distinta manera el
compromiso linfonodal. La clasificación japonesa del cáncer gástrico (1998)
consideraba la localización de las metástasis linfonodales en relación al tumor
primario como el método de definir este compromiso. En cambio, la clasificación
occidental TNM (1997) consideraba el número de linfonodos comprometidos
independiente de la localización. Sin embargo, con la publicación de la edición 7º
de TNM y la Clasificación japonesa del 2011, se logró la unificación de criterios de
definición del factor N, tomando en consideración el número de linfonodos
comprometidos.
3). Esplenectomía El realizar en forma rutinaria la esplenectomía junto a la
resección del tumor primario fue una controversia hasta hace algún tiempo. El
objetivo de la esplenectomía es realizar un adecuado vaciamiento linfonodal del
pedículo esplénico como parte de la disección tipo D2. Sin embargo, diversos
autores han mostrado cifras de supervivencia similares para los grupos con y sin

6. esplenectomía, pero con mayor morbilidad para el grupo resectivo. La indicación
actual de esplenectomía en cáncer gástrico avanzado son aquellas lesiones de
tercio superior y curvatura mayor gástrica o aquellos casos con evidente
compromiso linfonodal a este nivel
4). Pancreatectomía La pancreatectomía distal fue parte la cirugía estándar del
cáncer gástrico avanzado hasta hace algún tiempo. El objetivo era la resección en
block de los linfonodos de la arteria esplénica por el borde superior del páncreas.
Esta resección implicaba de todos modos un aumento de la mortalidad y morbilidad
posoperatoria. La indicación actual de la pancreatectomía distal es la invasión
directa del órgano por el tumor primario o el compromiso linfonodal evidente de la
arteria esplénica.
5). Omentectomía La resección del omento mayor forma parte de la cirugía
estándar del cáncer gástrico avanzado. No implica riesgo de la morbo-mortalidad y
asegura la resección de una barrera tumoral biológica. En lesiones incipientes es
posible la preservación de la mayor parte del epiplón, resecando los vasos gastro-
epiploicos y su cadena linfática.
BIBLIOGRAFIA:
1. https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-tnm-7-a-
edicion-2009-uicc-ajcc--S0009739X10004434
2. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864013702013
3. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicacion
es/es_hdon/adjuntos/Protocolo54_Cancer_Gastrico.pdf
4. https://docksci.com/chemotherapy-beyond-second-line-in-advanced-gastric-
cancer_5a2fc6a2d64ab20e457fc701.html
Residente de Cirugía
María Gabriela Garcia
CI 20409855