presentacion de enfermedad diverticular

1. Valera, febrero 2017
Hospital Universitario Dr. Pedro Emilio Carrillo
Departamento de Cirugía General
Servicio de Cirugía General
Postgrado de Cirugía General
Rafael R. Rendón U.
Residente de Cirugía General
Monitor: Dr. Leonardo Viloria

3. Anatomía humana: con orientación clínica Moore

4. Anatomía humana: con orientación clínica Moore

5. Anatomía humana: con orientación clínica Moore

6. Anatomía humana: con orientación clínica Moore

7. Histología

8.  Es la protrusión sacular de la mucosa a través
de la pared muscular del colon
Pseudodiverticul
os
Shackelford. Cirugía sistema digestivo. Zuidema – Yeo. Editorial:

9.  Consiste en: Diverticulosis
Diverticulitis
•Los divertículos cólicos se localizan en
el 65% en colon sigmoides
•Se ubican en 30% otros segmentos
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10.  Genética
 Edad
 Factores ambientales
 Dieta
 El envejecimiento
 Estreñimiento
 Inactividad física
 Obesidad
 AINES
Shackelford. Cirugía sistema digestivo. Zuidema – Yeo. Editorial:
Sensibilizar las neuronas
Alteraciones de neurotransmisores
locales
Sistema inmune
Plexos submucoso y
mientérico

11.  Prevalencia
 Estudios epidemiológicos
Según la edad :
Edad 40: 5%
Edad 60: 30%
Edad 80: 65%
Según el genero:
Edad <50: mas común en sexo
masculino
Edad 50-70 leve preponderancia
Edad >70: mas común en el sexo
femenino
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12. Herniación de la
mucosa y
submocosa
Presión intra-
luminal del colon
Pared del colon
Vasos
sanguíneos
penetran
A través
Atravesando el
estrato de musculo
circular áreas de
debilidad
Desencadenantes:
- Engrosamiento
pared colonica
- Alteraciones de
las fibras
colageno
- Aumento en la
elastina
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14. Diverticulosis
 Segmentación exagerada, provocando oclusión
de ambos extremos de las cámaras, produciendo
altas presiones dentro de las mismas.
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15.  Anamnesis
Antecedentes personales
Historia de la enfermedad
Clínica
Examen físico
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16.  Enema con doble contraste
Cuando cesa la
inflamación delimita mejor
la mucosa
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17.  Enema con contraste hidrosoluble
Irregularidades en
pared de sigmoides,
estenosis u obstrucciones
“signo de doble
trayecto”
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18.  Ecografía
 Colonoscopia
Certeza depende experiencia
-Colecciones liquidas
-Contraindicada en fase
aguda
-Diferenciar de lesión
tumoral
-Evaluar la estrechez
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19.  TC con contraste
Criterios de diverticulitis por TC
Presencia de divertículos sigmoideos
Infiltrado inflamatorio de la grasa pericolónica
Engrosamiento de la pared colónica (>4mm)
Colección liquida o de material de contraste, o ambos,
dentro de la pared colónica generalizada
Absceso pelviano asociado con inflamación de colon
sigmoides
Absceso extrapelviano o peritonitis asociada a
inflamación de sigmoides
Formación de fistulas
Indicacione
s
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20.  TC con contraste
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21. Diverticulosis
 Es asintomática.
 Pueden mostrar síntomas un 10%.
 Coinciden habitualmente con estreñimiento.
 Sigma hipertónico.
 Anamnesis:
- Hábitos dietéticos - Deposiciones
- Fármacos - Otras
enfermedades
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22. Diverticulitis aguda no
complicada
 Inflamación de uno o mas divertículos, sin
asociación de absceso, oclusión , perforación,
hemorragia o fistulas. Ocurriendo en el 25 – 35 %.
Simple o no
complicada
complicada
Formas clínicas
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23. Diverticulitis aguda no
complicada
 Clínica
 Exploración física y laboratorios
- Palpación
- Tacto rectal
-Dolor abdominal
- Fiebre
-Alteración del habito
intestinal.(Estreñimiento
alternado con diarrea)

24.  Mas frecuente perforación del colon izquierdo.
Requiere cirugía del 10 – 20 %.
Diverticulitis complicada
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1. Proceso inflamatorio crónico
2. Agregados del tejido linfoide
3. Micro o macro perforaciones
4. Inflamacion peridiverticular limitada
Absceso localizado o con peritonitis
generalizada

26. Absceso pericólico
 Una masa alargada bien delimitada adyacente
al colon.
 Producen fiebre y escalofríos .
 Examen fisico: abdominal, rectal o vaginal.
 Leucocitosis.
 Estudio por imagen de elección: TC contraste
intravenoso, oral y rectal.
 Tratamiento: medico.
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27.  Clasificación de Hinchey
Peritonitis generalizada
Estadio
s
I Absceso peri-cólico o
mesenterico
II Absceso a distancia
(retroperitoneal o pélvico)
III Peritonitis purulenta
generalizada
IV Peritonitis fecal generalizada
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28.  Clasificación Minnesota
Peritonitis generalizada
0 No inflamación
I Inflamación crónica
II Inflamación aguda con micro
abscesos
III Absceso pericolítico o
mesentérico
IV Absceso pélvico
V Peritonitis fecal o purulenta
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29. Perforación
 Por la ruptura de un divertículo
 Cuadro clinico insidioso:
- Dolor abdominal intenso
- Dolor lumbar + Sx. Febril
 Rx simple de abdomen
 TC con enema con contraste bario Vs hidrosoluble
Libre
Retro-
peritonitis
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30. Diverticulitis aguda con peritonitis
generalizada
Factores de riesgo Puntuació
n
Edad mayor 50 años 5
Sexo femenino 5
Fracaso orgánico pre-operatorio 7
Malignidad 4
Duración pre-operatoria de la peritonitis mayor
24hr
4
Origen no colónico de la sepsis 4
Peritonitis generalizada difusa 6
Exudado:
Claro
Purulento
Fecal
0-5
6-11
12 o mas
 Mannheim Peritonitis Index (MPI)

31. Diverticulitis aguda con peritonitis
generalizada
Puntuación 1 2 3
Edad (años) Menor
o
igual
a 70
May
or a
70
-
ASA I-II III IV
Fracaso orgánico pre-operatorio No - Uno o
mas
órganos
Inmunosupresion No Si -
Colitis isquemica No Si -
Grado de peritonitis 1-2 3-4 -
 Left Colonic Peritonitis Severity Score (PSS)

32. Obstrucción
 Engrosamiento y fibrosis
 Constipación crónica y heces acintadas
 Diagnóstico
-Rx de abdomen y exámenes
físicos periódicos
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33. Obstrucción
Shackelford. Cirugía sistema digestivo. Zuidema – Yeo. Editorial:
 TC con enema
 Colonoscopia

34.  Se origina por la erosión de la pared del vaso
nutricio
 Suelen cesar espontáneamente
Hemorragia diverticular
Shackelford. Cirugía sistema digestivo. Zuidema – Yeo. Editorial:

35.  Colonoscopia de urgencia
- Escleroterapia
- Electrocoagulación
- Aplicación tópica de adrenalina
- Laserterapia
 Apoyo intra-operatorio Vs Arteriografía +
cateterizaciones
Hemorragia diverticular
Shackelford. Cirugía sistema digestivo. Zuidema – Yeo. Editorial:

36. Fistulas
 Extensión del flemón o un absceso divertícular
a estructuras u órganos adyacentes.
 Son mas frecuentes:
 Clínica
 Diagnostico
Tipos de fistulas con
enfermedad diverticular:
Colovesical 65%
Colovaginal 25%
Coloentérica 5%
Colocutánea 3%
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37.  Sx. Intestino irritable
 Apendicitis
 Gastroenteritis
 Colitis isquémica
 Enf. Inflamatoria intestinal
 Cáncer colon
 Oclusión intestinal
 Litiasis renal
 Enf. Inflamatoria pélvica

38.  Manejo ambulatorio
Dieta liquida 48-72 horas
Aumento progresivo de fibra hasta 32 g/dia
Antibióticos: amoxicilina/acido clavulanico,
trimetroprim-sulfametoxazol; o quinolona +
metronidazol
Shackelford. Cirugía sistema digestivo. Zuidema – Yeo. Editorial:

39.  Tratamiento con hospitalización
Reposos intestinal
Hidratación EV
Antibióticos:
Analgesia
Abscesos pequeños y
grandes
-Ampicilina+gentamicina+m
etronidazol
-Cefalosporina 3era
+metronidazol
-Monoterapia:
ampicilina/sulbactam
Shackelford. Cirugía sistema digestivo. Zuidema – Yeo. Editorial:

40.  Indicaciones
2 o mas episodios de divertriculitis suficientemente severa
como para determinar la hospitalización
Todo episodio de diverticulitis asociado a fuga de
sustancia, síntomas obstructivos o urinarios
Dos o mas episodios con dolor abdominal, fiebre, masa
abdominal, leucocitosis
Inmunodeprimidos o consumidores cronicos de
corticoides
Un solo ataque en personas menores de 50 años
Urgente en peritonitis y retroperitonitis difusa, abscesos
intra y retroperitoneales
Shackelford. Cirugía sistema digestivo. Zuidema – Yeo. Editorial:

41.  Resección primaria (resección electiva) 6-8
semanas
tras
episodio
agudo
Control de sepsis
Resección de tejido
enfermo restauración
continuidad intestinal
con/sin ostomía
• Se debe resecar el
segmento de colon
sigmoides engrosado en
forma anormal y patológica
• El punto distal de la
resección debe extenderse
hasta la unión
rectosigmoidea
Shackelford. Cirugía sistema digestivo. Zuidema – Yeo. Editorial:

42.  Cirugía de urgencia: en dos tiempos
Colostomía de Hartmann
• Resección del colon sigmoides
con colectomía proximal y sutura
de muñón distal
• Se construye una fistula
mucosa
Resección sigmoidea,
anastomosis primaria e
ileostomía
Inicialmente se hace ostomía
proximal de derivacion, seguida
de resección del segmento
patológico con posterior cierre
del mismo
Shackelford. Cirugía sistema digestivo. Zuidema – Yeo. Editorial:

44.  Metodología:
llevaron a cabo una investigación de artículos
publicados entre 2000 y 2016. En la presente
revisión se han incluido 74 artículos, 15 de los
cuales tienen como tema principal le EDD y
describen sus características generales,
presentación clínica, diagnostico y tratamiento.

45.  Resultados:

46.  Recomendaciones:
 Tratamiento conservador
 Tratamiento quirúrgico:
- Apendicectomia y antibioticoterapia
- Diverticulectomia con apendicectomia
- Hemicolectomia derecha
- Reseccion ileo-cecal