2. Caso clínico
Nombre: OCMG
Sexo: Masculino
Edad: 41 años
Estado civil: casado
Fecha de nacimiento: 29 / 03 / 75
Ocupación: Ventas
Fecha de ingreso: lunes 30 de enero, 2017 | 10:25 h.
Datos de identificación
3. Padecimiento de 1 semana de evolución con dolor abdominal
generalizado de tipo cólico, intermitente de severa intensidad,
con náuseas, no vómito. Acude hace 3 días a servicio de urgencias
por sintomatología, se le toman estudios y se le da tratamiento
médico sin mejoría. Se agrega, desde hace un día, vómito de
contenido gastro-biliar en más de 7 ocasiones. Añade que desde
hace 4 días no ha evacuado. Refiere intolerancia a vía oral.
Motivo de consulta
4. Heredofamiliares
Madre 82 años aparentemente sana
Padre 82 años aparentemente sano
Personales no patológicos
Alimentación abundante en cantidad,
de pobre calidad
Alcoholismo ocasional
Actividad física: negado
Esquema de vacunación completo
Antecedentes
Personales patológicos
Medicamentos -negado
Alergias -negado
Fracturas -negado
Cirugías -negado
Transfusiones -negado
5. TA: 140/80 mmHg FC: 168 lat/min FR: 18 resp/min Temp: 36.2 ºC IMC: 31.83 kg/m²
Exploración física
Paciente orientado en sus 3 esferas, de edad aparente a la cronológica,
con fascies de dolor. Normocéfalo, pupilas isocóricas, mucosa oral
deshidratada, sin adenomegalias. Campos pulmonares con buena
ventilación, murmullo vesicular presenta, ruidos cardiacos rítmicos de
buen tono e intensidad, abdomen distendido, globoso a expensas de
panículo adiposo, ruidos peristálticos aumentados, timpánico a la
percusión, dolor a la palpación media y profunda. Extremidades íntegras
sin datos de edema y pulsos periféricos presentes.
6. Hemoglobina 16.8 g/dL
Plaquetas 375 x 10³/µL
Leucocitos 11.8 x 10³/µL
Neutrófilos 81%
Glucosa 102 mg/dL
Colesterol 150 mg/dL
Proteínas totales 9.3 mg/dL
Na 137 mEq/L
K 4.2 mEq/L
*DHL 201
Estudios de laboratorio
10. Epidemiología
Más común en países industrializados
Prevalencia aumenta con la edad
10% en adultos >40 años
50-70% en adultos >80 años
80% de los pacientes con diverticulitis son >50 años
La prevalencia es similar en
mujeres y hombres
Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
11. Definición
*En realidad es
pseudodivertículo:
Herniaciones de la mucosa y
submucosa a través de la capa
muscular del colon
Mesenterio
Divertículo
Tenia
mesentérica
Tenia
antimesentérica
Rama arterial
Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
+90%
12. Patogénesis
Estructura de la pared intestinal
• ↑Depósitos de elastina
• Cambios con la edad
• Enfermedades de tejido conectivo
Motilidad
• ↑ Tono
↑ Presión intraluminal
• Teoría de la segmentación
Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
13. Factoresde riesgo
Aumentan el riesgo
Alcohol
Aspirina y otros AINE
Dietas altas en carnes rojas
Genética
Edad avanzada
Dieta pobre en fibra
Poca actividad física
Tabaquismo
Disminuyen el riesgo
Ingesta de fibra
Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
15. 80% de los casos de diverticulosis
No hay indicación específica para su
tratamiento
Se recomienda consumir más fibra
Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
Diverticulosis asintomática
Hallazgo incidental más común en colonoscopía
16. Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
Enfermedad diverticular
sintomática no complicadaSíntomas abdominales inespecíficos sin evidencia de complicaciones
1.7% episodio de diverticulitis aguda 0.8% requiere cirugía
Cuadro clínico
Dolor abdominal en CII
Exacerbado después de comer, aliviado con la
defecación o al pasar gas
Distensión abdominal
Estreñimiento
Diarrea
Excreción de moco
Diagnóstico: colonoscopía
Tratamiento: Fibra, Acido 5-Aminosalicilico,
antibioticos y probioticos
17. Diverticulitis
Complicación más común de enfermedad diverticular (10-25%)
Inflamación o infección de un divertículo
Proceso agudo o crónico
Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
Obstrucción por
fecalito
Abrasión de la
mucosa
Inflamación
Bloqueo del
drenaje
↑Flora
bacteriana
Alteraciones de
circulación
Isquemia
Progreso de la
infección
Microperforación Extensión
• Masa inflamatoria
• Fibrosis
• Extensión a otros órganos
• Fístula
18. Presencia de inflamación localizada con o sin formación de abscesos pequeños confinados a la pared del colon.
Manifestación más común de diverticulitis
Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
Diverticulitis no complicada
Peritonitis es indicación de
exploración quirúrgica de
emergencia
Hallazgos clínicos
Dolor en CII; intermitente o constante; asociado a
cambios de hábitos intestinales
Anorexia, nausea y vómito
Fiebre
Disuria y poliaquiuria
Exploración Física: ↓sonidos peristálticos, resguardo y
rebote a la palpación CII, masa cilíndrica.
19. Diagnóstico
Historia clínica
Leucocitosis puede o no estar
PCR >50 mg/L
Radiografía en evaluación de paciente con dolor abdominal
(excluir perforación, obstrucción)
Tomografía computarizada de abdomen
Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
Diverticulitis no complicada
Hallazgos: engrosamiento de la pared intestinal,
estrías de grasa pericólica, líquido pericólico,
abscesos pequeños confinados a pared del colon,
extravasación del medio de contraste.
Evitar endoscopia: riesgo de perforación,
hacerla 1-3 meses después para descartar cáncer
20. ¿Se hospitaliza o no se hospitaliza?
Intolerancia vía oral, peritonitis, vómito
excesivo, fiebre, fracaso con tratamiento
ambulatorio
SI
No
• Reposo intestinal
• Tubo nasogástrico (ileo/obstrucción)
• Líquidos IV
• Antibióticos IV
• Consulta quirúrgica
• Reposo intestinal
• Ingesta de líquidos
• Antibióticos x 10 días
¿Mejora después de 2 días?
SI
No • Alta
• Antibióticos VO x 10 días
• Buscar complicaciones, repetir TC
• Considerar otros diagnósticos
• Repetir consulta quirúrgica Se considera cirugía después de:
2 episodios de diverticulitis no complicada
1 episodio de diverticulitis complicada
Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
22. Absceso Fístula
Obstrucción Perforación
Se desarrolla en 15-20% de pacientes con diverticulitis
Diverticulitis complicada
Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
23. Absceso
La habilidad de los tejidos pericólicos para
controlar la extensión del proceso inflamatorio,
determinará el curso clínico de la enfermedad y su
tratamiento.
• Dolor a la palpación
• Masa palpable y dolorosa
• Fiebre y leucocitosis persistente
Signos de
sospecha
Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
24. Clasificación de Hinchey para
perforación diverticular de colon
Riesgo de
muerte
I Absceso pericólico
<5%
II
Absceso pélvico,
intraabdominal o
retroperitoneal
<5%
III
Peritonitis purulenta
generalizada
13%
IV Peritonitis fecaloidea
43%
Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
25. Confirmar con TC de abdomen
Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
[Hinchey 1]
Inflamación y
engrosamiento
de la pared
[Hinchey 3]
Drenaje en
absceso grande
en
comunicación
con colon
[Hinchey 4]
Perforación
libre cerca de
colon
descendente
[Hinchey 2]
Absceso
peridiverticular
26. Tratamiento
Características del absceso Tratamiento
<4 cm sin peritonitis
Reposo intestinal y
antibióticos
>4 cm peridiverticular
Drenaje percutáneo
guiado por TC
Soltes, M. (2014). Managing complicated diverticular disease in 2014. European medical journal , 103-108.
27. Indicaciones:
Peritonitis generalizada
Sepsis descontrolada
Perforación visceral no contenida
Absceso grande inaccesible
Falla en mejora o deterioro después de 3 días de manejo médico
Intervención quirúrgica
Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
Carácterísticas
de Hinchey 3 y 4
28. Se tiene que valorar:
Calidad del tejido, qué tanto
está contaminado, perdida de
sangre.
Hipotensión preoperativa,
falla renal, diabetes,
malnutrición,
inmunodeficiencia, ascitis
Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
29. Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
Abordaje en 3 etapas
Ya no se usa,
Riesgos asociados:
• Fuga de líquido
• Hernia incisional
• Trauma a intestino
delgado
31. Referencias
Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
Klarenbeek, B. R. (2012). Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice .
International Journal of Colorectal Disease , 207-214.
Soltes, M. (2014). Managing complicated diverticular disease in 2014. European medical journal , 103-108.
Notas del editor
Es la anormalidad mas comúnmente hallada en colonoscopia
80& permanecen asintomáticos en toda su vida
Anaerobes (including bacteroides, peptostreptococcus,
clostridium, and fusobacterium
species) are the most commonly isolated organisms.
Gram-negative aerobes, especially Escherichia
coli, and facultative gram-positive bacteria, such
as streptococci, are often cultured as well.
(irritación de la vejiga por inflamación adyacente)
American Society of Colon and
Rectal Surgeons
Commonly
used regimens in the United States include a quinolone
or sulfa agent in combination with metronidazole (or clindamycin,
if patient is intolerant of metronidazole), or amoxicillinclavulanate
as a single agent, typically for approximately 10
days.
No hay diferencia de mortalidad o morbiliddad para la cirugia
Colovesicales y colovaginales
This procedure typically
eliminates or reduces the size of the abscess, with a reduction in pain, resolution of
leukocytosis, and defervescence usually seen within
several days
Percutaneous drainage may allow
for elective rather than emergency surgery, increasing
the likelihood of a successful one-stage procedure.
Patients whose abscess cavities contain
gross feculent material tend to respond poorly, and
early surgical intervention is usually required.
During the first operation, the diseased colonic segment is drained, and a diverting ostomy (usually a transverse colostomy) is created proximally. This first stage allows for fecal diversion and drainage of infection.
During the second operation, the diseased colon is resected, and a primary anastomosis of the colonic segments is performed.
The ostomy is reversed during the third and final operation to reestablish bowel continuity.
The three-stage procedure is rarely performed and should be considered only in critical situations in which resection cannot be performed safely.
During the first operation, the diseased segment of bowel is resected, an end colostomy is performed, and the distal rectal stump is oversewn.
During a second procedure, colonic continuity is reestablished.
The margin of resection should include the entire sigmoid colon — where the distal resection margin extends to or just below the the distal portion of the peritoneum at the rectum — to reduce the risk of recurrence.