Manejo de la pancreatitis aguda

2. Introducción

3. Definición
PANCREATITIS AGUDA:
0 Proceso inflamatorio agudo del páncreas, con
compromiso variable de otros tejidos regionales o de
órganos remotos.
PANCREATITIS AGUDA LEVE:
0 Está asociada con una disfunción mínima de los órganos,
se acompaña de recuperación total, y carece de las
características que se describen para las Pancreatitis
Severas.
PANCREATITIS AGUDA GRAVE:
0 Se asocia con Disfunción Multiorgánica y/o con
complicaciones locales. Se definen como
complicaciones locales a la NECROSIS, el ABSCESO, o el
SEUDOQUISTE. La Pancreatitis Aguda Grave, se puede
definir además por la presencia de un Índice APACHE
de 8 ó mayor, y/o de un Índice RANSON de 3 ó mayor.

4. COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA:
0 Se trata de una colección que ocurre temprano en el
curso de una Pancreatitis Aguda, localizada en o cerca
del Páncreas, y que carece siempre de pared o tejido
fibroso. Puede evolucionar a la remisión completa, o
progresar hacia el seudoquiste o el absceso.
NECROSIS PANCREÁTICA:
0 Es la presencia de un área focal o difusa de parénquima
pancreático no viable, típicamente asociado con necrosis
grasa peri pancreática. La distinción entre necrosis
pancreática estéril y necrosis pancreática infectada, es
crítica, y requiere para su definición la obtención de cultivos,
preferentemente obtenidos por punción percutánea.
SEUDOQUISTE AGUDO:
0 Es una colección de jugo pancreático, encapsulada por
una pared fibrosa o tejido de granulación. Esta pared los
distingue de las colecciones líquidas agudas, y su
formación requiere 4 semanas o más, luego de la
aparición de la pancreatitis aguda.
ABSCESO PANCREÁTICO:
0 Es una colección intraabdominal circunscrita de pus,
usualmente en proximidad al páncreas, y que cursa con
escasa o nula necrosis pancreática. La diferencia entre
Necrosis Pancreática Infectada y absceso pancreático es de
suma importancia, por su diferente pronóstico y porque
requieren abordajes diferentes.

5. Etiología
Pancreatitis
alcohólica
Pancreatitis
biliar

6. Pancreatitis
y embarazo
• Litiasis biliar es la etiología mas
frecuente
• Ecografía abdominal -> estudio
inicial.
• Especial cuidado con el tto.
Pancreatitis
post CER
• Intubación traumática de la papila
• Aumento de P. Hidrostática durante
inyección del contraste
Pancreatitis
idiopática
• Obstructivas, toxico metabólicas,
hereditarias.

7. Etiologias
menos
frecuentes
Dislipidemia
Hipercalcem
ia
Traumatica
Postoperato
ria
Tumoral
Autoinmune
Infecciosa
Inducida por
drogas

8. Fisiopatología

10. Enzimas pancreáticos
inactivos
(pro-enzimas)
Pro-enzimas pasan al
espacio extracelular
y duodeno
Enzimas
activos
Enzimas duodenales
NORMAL
Activación
intraglandular e
intracelular
Autodigestión
(necrosis)
PANCREATITIS AGUDA
Enzimas pancreáticos
inactivos
(pro-enzimas)
Litiasis-Alcohol Alteración barrera protección celular??
Enzimas duodenales

11. Diagnóstico
• Dolor (85-100%)
0Inicio súbito (ingesta o abuso alcohol) epigástrico,
irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso.
• Náuseas y vómitos (54-92%)
• Distensión abdominal (paresia intestinal)
Exploración física: Fiebre, taquicardia, taquipnea,
derrame pleural, ictericia, hipotensión, shock, equimosi
(signos de Cullen y Grey Turner <1%).

13. 0 Leucocitosis
0 Elevación GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar)
0 Disminución del calcio (formas necrohemorrágicas)
0 Elevación niveles séricos de enzimas pancreáticos :
0 Amilasa
0 >3 veces el valor normal
0 Muy sensible, poco específico.
0  6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Después se puede detectar en
orina.
0 Lipasa
0 Más específico, dura 3-5 días
0 TAP (péptido activador tripsinógeno)
0 Marcador más precoz que la amilasa
0 Poco disponible en laboratorios, se está promoviendo detección
urinaria.

14. DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Radiografia:

16. DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Ecografía:
0 Útil para diagnóstico de litiasis vesicular y
dilatación del conducto biliar.
0 Puede mostrar inflamación pancreática en 25-50%
de los casos.

17. 0 Pancreatitis leve. Se observa el aumento en el tamaño de
la silueta pancreática. La densidad es menor que la del
parénquima hepático

18. TAC:
0 Se debe realizar a todos los pacientes con criterios de
gravedad entre los 3 y 10 días tras el comienzo de los
síntomas.
0 No hay datos sobre el valor de la TAC en las primeras 24hs
del ingreso, para el dx de necrosis ni para predicción de
gravedad.
DIAGNOSTICO POR IMAGENES

19. DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Páncreas edematoso

20. DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Colecciones líquidas

21. DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Pseudoquiste pancreático

22. DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Necrosis pancreática
Hay evidencia de que si la necrosis afecta la cabeza del
páncreas es de peor pronóstico

23. GRADO DEFINICION
A Páncreas de aspecto normal.
B Agrandamiento focal o difuso, límites glandulares irregulares,
aspecto heterogéneo. Puede verse dilatación del conducto de
Wirsung y pequeñas colecciones intrapancreáticas. No hay
afectación peri glandular
C Las características del Grado B, asociado a aspecto heterogéneo
de la grasa que implica el compromiso de la misma.
D Colección líquida aislada.
E Dos o más colecciones líquidas poco definidas, o presencia de gas
intra o peripancreático.
GRADO Puntaje NECROSIS PANCREATICA Puntaje
A 0 Ausencia de necrosis 0
B 1 30% de necrosis 2
C 2 50% de necrosis 4
D 3 Más de 50% de necrosis 6
E 4

24. Pancreatitis Aguda. Balthazar B.
0 Obsérvese el páncreas algo aumentado de tamaño, de bordes
irregulares.
0 El realce de imagen en el polo inferior del bazo (flecha) es
similar al del cuerpo de páncreas. No hay evidencia de necrosis

25. 0 Pancreatitis aguda Balthazar C.
0 El proceso inflamatorio es ya peri-pancreático. Es también
fácil comparar el realce similar entre bazo y páncreas
mostrando ausencia de necrosis.(flechas)

26. 0 Pancreatitis Aguda. Balthazar D.
0 Se objetiva una colección líquida aguda. (flecha)

27. 0 Pancreatitis Aguda. Balthazar E.
0 Se objetivan dos colecciones líquidas agudas. (flechas)
0 Impresionan existir además burbujas de gas. ( )

28. ESTRATIFICACION DE RIESGO
Factores clínicos que influyen en la gravedad.
0 Obesidad: IMC >30kg/m2 es un buen predictor de gravedad,
es un factor pronóstico fiable de evolución complicada. NE
1a GR A
0 Edad: La mortalidad es mayor en ancianos, especialmente
>70 años. NE 4 GR A
0 Etiología: PA post CPRE o como consecuencia de una
intervención qx tienen peor pronóstico. NE 4 GR C

29. ESTRATIFICACION DE RIESGO
Criterios para estadificación de la severidad de la pancreatitis

30. Complicaciones sistémicas
0 I.resp.aguda
0 I.R.A
0 Shock
0 DMO
0 Sepsis extrapancreática
0 CID
0 Hiperglucemia
0 Hipocalcemia
0 Hemorragia g.i.
0 Encefalopatía pancreática
0 SRIS

31. Tratamiento
0 Meta: Mejorar oxigenación y analgesia
0 Resucitación de líquidos para mejorar
parámetros:
0 P.A.
0 Diuresis
0 Presión venosa central
0 Saturación mixta venosa
0 Sobrehidratación puede dar síndrome
compartimental abdominal.

32. MÉDICO
0Oxígeno suplementario
0 Antibióticos
0Profilácticos no indicados
0Se inician cuando se documenta
infección mediante punción
0Carbapenémicos de primera
elección
0Sonda nasogástrica
0vómitos incoercibles
0Íleo severo

33. 0 Soporte nutricional
0 NVO hasta que ceda el dolor
0 Enteral temprana:
0 Función de barrera epitelial
0 Disminuye complicaciones sépticas
0 Reduce mortalidad
0 Parenteral
0 Analgesia
0 Opiáceos, NO hay contraindicación
para morfina

34. PROFILAXIS ANTIBIOTICA
0 Elección de atb y dosis:
0 Imipenem 500 mg/8h
0 Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h
asociado a Metronidazol 1200 mg/24h.
0 Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.

35. Tratamiento médico en UCI
0Antibioterapia precoz (PAG necrotizante)
0Soporte hemodinámico
0Control del dolor
0Soporte respiratorio
0Soporte renal
0Soporte nutricional
0Prevención de hemorragias digestivas
0Monitorización de presión intraabdominal

36. Secuelas a largo plazo de las PAG
post-UCI
0La mayoría de los pacientes que sobreviven a una
PAG alcanza una calidad de vida similar a la que
tenían antes. Complicaciones más importantes:
0 Diabetes (54%)
0 Polineuropatía (16%)
0 Hernias abdominales (27%)
0 Episodios de dolor abdominal (9%)
0 Pancreatitis recurrente (4,5%)
0 Esteatorrea intratable (4,5%)

37. Secuelas a largo plazo de las PAG
post-UCI
0La mayoría de los pacientes que sobreviven a una
PAG alcanza una calidad de vida similar a la que
tenían antes. Complicaciones más importantes:
0 Diabetes (54%)
0 Polineuropatía (16%)
0 Hernias abdominales (27%)
0 Episodios de dolor abdominal (9%)
0 Pancreatitis recurrente (4,5%)
0 Esteatorrea intratable (4,5%)

38. Cirugía en la PAG
0 Indicaciones
0 Deterioro progresivo en la 1ª sem. con DMO+leucos+fiebre
0 Cultivo + por PAAF
0 Absceso pancreático demostrado por TAC
0 Persistencia de molestias abd, febrícula o incapaces de nutrirse por
v.o tras fase aguda de la enfermedad.

39. Objetivos de la Cirugía en la
PAG
0Exéresis de todo el tejido
necrótico pancreático y
peripancreático, drenaje de
ascitis y colecciones
0Preservación de tejido
pancreático sano.

40. QUIRÚRGICO
0 CPRE
0 Emergencias en pancreatitis
severa con lito impactado en
colédoco
0 Puede inducir pancreatitis
0 Resolver complicaciones de la
pancreatitis
0 Necrosectomía
0 Drenaje de absceso
pancreático
0 Descompresión de abdomen
en caso de hipertensión
abdominal

41. QUIRÚRGICO
0Resolver colelitiasis
0Colecistectomía
laparoscópica
0Al resolver la pancreatitis en
mismo internamiento
0En 6 semanas, asociado a
recidiva de 34 – 56 %
0Resolver complicaciones
tardías
0Pseudoquiste que no
resuelve con tx médico
0Fístulas

42. Técnicas quirúrgicas
0 Drenaje quirúrgico:
0Cerrado: lavados y colocación de drenajes que se mantendrán de
1 a 2 semanas. A veces se asocia a la triple ostomía (drenaje
biliar, gastrostomía y yeyunostomía)
0Abierto o laparostomía: tiene como ventajas la posibilidad de
cambiar la posición de los drenajes y un control directo de la
hemorragia abdominal. Mayor número de complicaciones. Su
indicación sería cuando no se pudiera cerrar la pared
abdominal.

43. Técnicas quirúrgicas
0 Necrosectomía: el desbridamiento se realiza mediante
maniobras digitales o con intrumentos de disección roma.
Es importante realizar lavados abundantes de la cavidad
abdominal
0 Complicaciones:
0Fístula pancreática 53%
0Fístula intestinal 4 - 35%
0Hemorragia postoperatoria 3 – 26%
0Infección de la herida quirúrgica, insuf.exocrina pancr.

44. Gracias….