Actualización sobre manejo de sepsis intra-abdominal, Clase para residencias medicas

1. Sepsis intra-
abdominal
Dr. Aldo Márquez Gómez R1CG

2. Definicion
• Infeccion de cualquier
viscera intraabominal
que usualmente afecta el
peritoneo(1)
• La sepsis se define como
la presencia (probable o
documentada) de la
infección junto con
manifestaciones
sistémicas de infección(2)

3. Definicion
• La sepsis grave: Sepsis
más disfunción
orgánica inducida por
sepsis o hipoperfusión
tisular(2)
• El Shock Septico:
sepsis severa, más
hipotensión no
revirtieron con la
adecuada reanimación
con líquidos(2)

4. Criterios Diagnosticos(2)
VARIABLES GENERALES
Fiebre (> 38.3°C)
Hipotermia (temperatura central <
36°C)
FC >90/min o mas de 2 DE del valor
normal para la edad
Taquipnea
Alteraciones del estado mental
Edema Sinificativo o balance positivo
(>20ml/kg en 24hrs)
Hiperglucemia (glucosa plasmatica >
140) en la ausencia de diabetes

5. Criterios Diagnosticos(2)
VARIABLES INFLAMATORIAS
Leucocitosis (WBC > 12,000 μL–1)
Leucopenia (WBC count < 4000 μL–1)
WBC Normal con mas de 10% de formas
inmaduras
Proteina C-Reactiva mas de dos DE
arriba del valor normal
Porcalcitonina en plasma mas de dos DE
del valor normal
VARIABLES HEMODINAMICAS
Hipotension Arterial (SBP < 90mm Hg,
MAP < 70mm Hg, o una disminucion
SBP > 40mm Hg en adultos o mas de
dos DE para la edad)

6. Criterios Diagnosticos(2)
VARIABLES DE DISFUNCION ORGANICA
Hipoxemia Arterial (Pao2/Fio2< 300)
Oliguria Aguda (gasto urinario < 0.5 mL/kg/hr
por al menos 2 horas a pesar de reanimacion con
fluidos)
Incrementos de Creatinina > 0.5mg/dL or 44.2
μmol/L
Anormalidades de la Coagulacion (INR > 1.5 or
aPTT > 60 s)
Ileo (Ausencia de Ruidos Peristalticos)
Trombocitopenia (Conteo plaquetario < 100,000 μL–
1)
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma >
4mg/dL or 70 μmol/L)
VARIABLES DE PERFUSION TISULAR
HIperlactatemia (> 1 mmol/L)
Llenado Capilar Disminuido

7. Tipos(3)
• No Complicada
• Contenida a un solo
organo y no se extiende
al peritoneo (apendicitisaguda,colecistitisaguda)
• Complicada
• Cuando la infeccion se
disemina a mas de una
viscera y puede causar
ya sea peritonitis
localizada o difusa(enfermedad
diverticularperforada)

8. Tipos de Peritonitis
• Primaria
• Infeccion espontanea sin
perdida de la continuidad
gastrointestinal
• Secundaria
• La mas comun
• Debida a perdida de la
continuidad
gastrointestinal
• Terciaria
• Peritonitis recurrente que
ocurre posterior al
tratamiento

9. Fisiopatologia
1. Bacterias o Toxinas (cavidad
peritoneal)
2. Induccion de mastocitos y
macrofagos
1. Secrecion de mediadores
inflamatorios (TNFα, IL-1,
IL6)
3. Inflamacion Sistemica Difusa
1. Daño Endotelial
2. Estado Procoagulable
3. Trombosis Microvascular
4. Hipoperfusion
1. Isquemia
2. Muerte celular

10. Manejo de sepsis (1,2,3)
REANIMACION INICIAL
•Durante las primeras 6 horas
•Metas:
a. PVC 8–12 mm Hg
b. PAM ≥ 65 mm Hg
c. Gasto Urinario ≥ 0.5
mL·kg·hr
• Saturacion Venosa Central
(Scvo
2
) o Mixta (SvO
2
) 70% o
65% respectivamente
•Hasta corregir niveles de lactato
(marcador de hipoperfusion)

11. Reanimacion Hidrica
• Iniciar con >1000ml
de cristaloides o
300-500ml de
coloides en un
periodo de 30 min(1,2)
• Utilizar albumina
en reposiciones
grandes c/8hrs

12. Reanimacion Hidrica
• Iniciar reanimacion
con 30 mL/kg de
cristaloides (Una
porcion albumina)
• En caso de no
obtener respuesta
utilizar
Vasopresores

13. Vasopresores
Objetivo
•PAM 65 mm Hg
•La Norepinefrina el el vasopresor
de primera eleccion (0,10
µg/kg/min)(4)
•Dopamina (alternativo en
pacientes seleccionados)(CVR)
•Todos los paciente que
requieren vasopresores deben
tener un cateter arterial si se
cuenta con el recurso

14. Norepinefrina(4,5)
• Presentacion: 4mg/4ml
• Dosis Inicial 0,5
microgramos/kg/ min IV ir
aumentando cada 3-5 min a
intervalos de 0,5
microgramos/kg/min hasta
conseguir efecto deseado
• Diluir 4 mg + 250 mL SG5% (1
mL = 16 microgramos)
• Para dosis altas: Diluir 8 mg en
250 mL SG5% (1 mL = 32
microgramos)
• Paciente 70kg dosis 0.5 gammas
a doble dilucion = 65ml hr

15. terapia Inotropica(2)
Dobutamina 20
μg/kg/min mas
vasopresor
1.Disfuncion miocardiaca,
bajo gasto cardiaco
aumento de presion de
llenado
2.Signos de Hipoperfusion
a pesar de buen volumen
intravascular con adecuda
PAM

16. Diagnostico
• El diagnostico
precoz y tratamiento
oportuno
disminuyen las
complicaciones
• La detección de IIA
es primariamente
clínica
• En paciente
críticamente enfermos
puede ser difícil la
evaluación

17. Diagnostico
• Inicialmente el
dolor puede ser
vago (peritoneo
visceral)
• Constante, severo y
localizado
(peritoneo parietal)

18. diagnostico
• La rigidez
abdominal difusa
sugiere peritonitis,
y debe de ser
precozmente
manejada con
reanimación hídrica
y en caso necesario
intervención
quirúrgica

19. aproximación diagnostica
• Radiografía simple
de abdomen
• Rx. Simple Torax
• Identificar
"Menisco Aéreo"
• Dependen de la
estabilidad del
paciente

20. aproximación diagnostica
• Aquellos que no se
realiza laparatomia
exploradora
• Inestables
• Ultrasonido
• Estables
• TAC (excepto en
niños y jóvenes
adultos)(3)

21. TAC(2)
• Estable
• Es el estudio de
imagen optima
para evaluar la
mayoría de IIA
• Mayor
sensibilidad y
especificidad

22. Apendicitis Aguda(3)
• Apendicectomia
tratamiento de
elección
• Tratamiento medico
primario es seguro
pero se asocia a alta
tasa de recurrencia
• Solo en pacientes
donde la cirugía
esta contraindicada

23. Apendicitis Aguda(3)
• Laparoscopica vs Abierta
• Menor incidencia de
infección de heridas
• Aumenta la incidencia
de abscesos
intraabdominales
• Menor dolor
postquirugico
• Mayor costo
Operatorio- menor
recuperacion

24. Apendicitis aguda(3)
• El uso de irrigación
intra operatoria no
previene la formación
de abscesos y debe de
ser evitada
• Abscesos
periapendiculares deben
drenados vía USG (3)
• No se requiere
reintervencion solo en
caso de recurrencia

25. Diverticulitis(3)
• No complicada debe
de ser manejo
conservador con
antibioticoterapia,
contra G- y
Anaerobios
• Intrahospitalarios
• Reanimación
hídrica y
antibióticos IV

26. Clasificacion de
hinchey

27. Diverticulitis(3)
• Abscesos
diverticulares
• < 4cm,
Antibióticoterapi
a
• < 4cm Drenaje
percutaneo vía
USG

28. Diverticulitis(3)
• Cirugía electiva
• Debe de ser
Individualizada (23.4y
24% recurrencia C
yNC )
• En pacientes con
abscesos pelvicos
• Tratamiento por
Laparoscopia solo en
pacientes
seleccionados

29. Diverticulitis(3)
• Se requiere cirugía
de emergencia en
pacientes con DA
con datos de
irritación peritoneal
o en falla de manejo
conservador

30. Lesiones Intestinales
traumaticas(3)
• El tiempo entre la
lesión y el manejo
quirúrgico
determina la
morbilidad, la
cirugía precoz se
recomienda para
mejorar el
pronostico de estos
pacientes

31. Lesiones Intestinales
traumaticas(3)
• La lesiones de Colon no
destructivas
• Cierre primario
• Lesiones destructivas
(>50%)
• Anastomosis
retrasada (excepto en
pacientes de alto
riesgo) en cirugía de
control de daños

32. Perforaciones
gastroduodenales(3)
• La cirugía es el
tratamiento de elección
en úlceras perforadas
• Cierre primario (sin
parche) es seguro en
lesiones <2cm
• Ulceras grandes, con
hemorragia o
estenosis ; pueden
requerir resección.

33. Perforaciones
Gastroduodenales(3)
• La reparación
laparoscopia es
segura en
cirujanos
experimentados
• Biopsias
transoperatorias
• evaluar la causa

34. Perforación de intestino
delgado(3)
• Se debe de realizar
cierre primario
• Excepto en paciente
con isquemia, lesiones
malignas o múltiples
lesiones contiguas
• Solo en casos de
manejo retrasado debe
de realizarse
ileostomia

35. Colecistitis Aguda
• Laparoscopico: seguro
y eficaz (3)
• La cirugía temprana,
disminuye la EIH, y el
tiempo de
recuperación.
• Tardía: asociada a
mayo tasa de
conversión (27.9%)
comparada con (11.9%)

36. Colecistitis Aguda(3)
• Colecistostomia
percutanea en
paciente no
candidatos a C.Lap
• Cuando sea posible
realizar C. Lap
• Diagnostico precoz
de perforación
disminuye a morbi-
mortalidad

37. Colangitis Ascendente(3)
• Tratamiento Precoz
• Antibiotico
• Hidratacion
• Descompresion
Biliar

38. Colangitis Ascendente
• 3 metodos de drenaje
• Endoscopico(3)
• Mas seguro
• Menos Complicaciones
• Percutaneo Trashepatico
• Drenaje Abierto
• Falla en drenaje
endocopico o percutaneo
• De otra manera
CONTRAINDICADO
(40% de mortalidad)(5)

39. IIA Post-quirugicas(3)
• Terapia de soporte
• Control del origen
via drenaje o
cirugia
• Terapia
antimicrobiana
intensiva

40. IIA Post-quirugicas(3)
• Drenaje Percutaneo
• Optimo para
abscesos localizados
sin peritonitis
generalizada
• Control del origen debe
de ser temprano
• Tratamiento Inefectivo
se asocia a alta
mortalidad

41. Estrategia de Re-
Laparotomia(3)
• En pacientes con
• Sepsis severa
• Shock Septico
• MODS
• Cuando
• Subjetivo (Dependiente
de Cirujano)
• Falla Organica
Persistente

42. Estrategia de Re-
Laparotomia (3)
• 3 Metodos
• Abdomen
Abierto
• Re-Laparotomia
programada (36-
48hrs)
• Re-Laparotomia
A demanda

43. Estrategia de Re-
Laparotomia
• Laparotomia a
demanda
(recomendada)(3,4)
• Racionalizar
recursos, reducir
costos y evita la
necesidad de Re-
laparotomías

44. Estrategia de Re-
Laparotomia(3)
• Abdomen abierto
• Facilidad de exploracion
subsecuente
• Reduce el riesgo de HIA
• Puede resultar en
complicaciones
posteriores
• Fistulas, eviceracion,
hernias gigantes.
• Terapia de presion
negativa

45. Estrategia de Re-
Laparotomia(3)
• Abdomen abierto
• Despues de estabilizar
al paciente
• Se debe intentar el
cierre definitico del
abdomen
• Cierre de fascia
• Progresivo
• Uso de mallas
biologicas

46. Terapia Antimicrobiana(3)
• Deben realizarse
Cultivos del sitio
de infeccion

47. Terapia Antimicrobiana
• Esquema
• Severidad
• Patogenos
probables
• Riesgo de
Resistencia

48. Terapia Antimicrobiana
• Comunidad
• Enterobacterias, Streptococos,
Anaerobios (B. fragilis)
• Nosocomiales
• MR S.Aureus
• Enterococos VR
• CR Pseudomonnas
• ESBL E. coli
• Klebsiella MultiR
• MDR Acinetobacter
• Candida

49. Terapia Antimicrobiana
• Comunidad
• Espectro mas
estrecho
• En caso de Anti BT
previa, covertura
anti-ESBL E. coli
• Nosocomial
• Amplio Espectro
• Mas antifungicos

50. Terapia Antimicrobiana
• Secrecion de antibioticos
a traves de la bilis
• Patogenos
• E. Coli, K.
Pneumoie,B.
Fragilis
• En caso de que no exista
leucocitosis persistente o
fiebre, con adecuada
respuesta al tx. se debe de
acortar el esquema

51. Terapia Antimicrobiana
• Empirica
• Dentro de la 1ra
hora (SS y ShockS)
• Se debe de evaluar la
fisiopatologia y la
farmacocinetica del
medicamento
(hidrofilicos B-Lac,
AmiG, GlucoPep)

52. Terapia Antimicrobiana
• Adquirida en la
comunidad, extra-biliar,
estable sin ESBL
• Ciproflocacino 400mg iv
c/8h (inf. 30 min)+
Metronidazol 500mg iv
c/8hrs (inf. 1hr)
• Adquirida en la
comunidad, extra-biliar,
estable con ESBL
• Tigecyclina 100 DU + 50
mg iv c/12hrs (inf. 2hrs)

53. Terapia Antimicrobiana
• Adquirida en la comunidad,
extra-biliar, inestable sin
ESBL
• Piperacilina/Tazobactam
8/2g DU+ 16/4g (inf.
4hrs) c/6hrs
• Adquirida en la comunidad,
extra-biliar, estable con ESBL
• Imipenem 500mg iv
c/4hrs (inf. 3hrs) +/-
Fluconazol 600mg DU
(400mgIv c/24hrs) (inf.
2hrs)

54. Terapia Antimicrobiana
• Adquirida en la
comunidad, biliar,
estable sin ESBL
• Amoxicilina/Ac.
Clavulanico 2.2g iv
c/6hrs (inf. de 2 hrs)
• O Ciprofloxacino
400mg iv c/8hrs (inf.
30min) +
Metronidazol 500mg
iv c/6hrs (inf. 1hr)

55. Terapia Antimicrobiana
• Adquirida en la
comunidad, biliar, estable
con ESBL
• Tigecyclina 100 DU + 50
mg iv c/12hrs (inf. 2hr)
• Adquirida en la
comunidad, biliar, inestable
sin ESBL
• Piperacilina/Tazobacta
m 8/2g DU+ 16/4g
(infusion para 4hrs)
c/6hrs

56. Terapia Antimicrobiana
• Adquirida en la
comunidad, biliar,
inestable con ESBL
• Piperacilina/Tazobact
am 8/2g DU+ 16/4g
(inf. 4hrs) c/6hrs +
Tigecyclina 100 DU
( 50 mg iv c/12hrs)
(inf. 2hrs) +
Fluconazol 600mg DU
(400mg IV c/24hrs)
(inf. 2hrs)

57. Terapia Antimicrobiana
• Nosocomial estable
• Piperacilina/Tazobac
tam 8/2g DU+ 16/4g
(inf. 4hrs) c/6hrs +
Tigecyclina 100 DU
( 50 mg iv c/12hrs)
(inf. 2hrs) +
Fluconazol 600mg
DU (400mg IV
c/24hrs) (inf. 2hrs)

58. Terapia Antimicrobiana
• Nosocomial Inestable
• Piperacilina/Tazobactam
8/2g DU+ 16/4g (inf. 4hrs)
c/6hrs + Tigecyclina 100
DU ( 50 mg iv c/12hrs) (inf.
2hrs) + Echinocandin
• Caspofunfin 70mg DU
(50mg c/24hrs)
• Anidulafungin 200mg DU
(100mg c/24hrs)
• Micafungin (100mg
c/24hrs)

59. Terapia Antimicrobiana

60. “O vos, quiintratis, omnispe auferte!”
DANTE

61. Bibliografia
1. Loganathan A., Gunn J., The Surgical Treatment of intra-abdominal sepsis.
Surgery. 2012; 30(12):662-666
2. Dellinger RP., Levy MM., Rhodes A., Annane D., Gerlach H., Opal SM., et al.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock:2012. 2013;41(2):580-637
3. Sartelli et al.: 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal
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http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872001000700008&lng=es
. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000700008.