Pancreatitis en UCI

2. En el Simposio de Internacional de Atlanta
sobre Pancreatitis Aguda (1992) se
establecieron definiciones y terminología .
Pancreatitis
Aguda
Pancreatitis
Grave

3. Pancreatitis Aguda
Litiasis
Biliar Alcohólica Fármacos Infecciones Idiopática
hipertriglicer
idemia

4. • La teoría más aceptada señala que la PAG es el
resultado de la lesión de los acinos pancreáticos por
radicales libres de oxígeno, dando inicio a la
liberación de enzimas digestivas, quimiotaxis y
activación de células inflamatorias. La activación de
enzimas digestivas es un evento crítico en la
iniciación de la autodigestión pancreática; además
de la activación de proteasas (tripsina y elastasa) y
lipasa que dañan tejidos y membranas celulares
provocando edema, lesión vascular, hemorragia y
necrosis.
FISIOPATOLOGIA

5. • El curso natural de la pancreatitis aguda
Grave es bifásica.
Primera Fase ; se caracteriza por
El Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica
Resultado de la acción de los
mediadoresinflamatorios
( 14 días)
La segunda fase; se caracteriza por
complicaciones Sépticas derivadas
de la infección de necrosis
pancreática
Mayor de 14 dias

6. Se considera pancreatitis aguda grave si uno de
los siguientes hechos se encuentra presente o
se desarrolla durante su evolución :
Pancreatitis Grave
1. Complicaciones Locales
2. Insuficiencia de órganos
3. Tres o mas criterios de Ranzón
4. Ocho o mas puntos de Apache II

7. Marcadores Útiles de Gravedad

8. CRITERIOS DE
CLASIFICACION DE
GRAVEDAD
Criterios clínicos
Sistemas
multiparamétricos.
Parámetros
Bioquímicos.
Métodos de
Imagen.

9. CRITERIOS CLÍNICOS
Debe prestarse especial atención a las primeras 12-24 horas
de estancia del paciente en el hospital, incluyendo esas
críticas primeras horas en las que el enfermo permanece en
el área de urgencia.
Todo paciente con PA que en esta primera fase tenga hipoxia
con PaO2 < 60 mmHg no controlable con oxigenoterapia
convencional, o que presente oliguria de menos de 20 ml/h
durante más de 4 h, a pesar de una adecuada reposición
intravenosa de fluidos, debe ser considerado firme
candidato a la vigilancia intensiva

10. Sistemas Multiparamétricos.

11. Mortalidad Ranson

12. www.sfar.org/scores2/apache22.html
Sistema de valoración de la gravedad APACHE II

15. Criterios Radiológicos
Precoces de Gravedad
• La TC con contraste intravenoso completa la
clasificación radiológica y la extensión de la
necrosis .
• Debe someterse a esta prueba a todos los
pacientes con criterios de gravedad entre los 3 y
10 días tras el comienzo de los síntomas.
• La TC simple (TC sin contraste radiológico
intravenoso) identifica las lesiones morfológicas
del páncreas en Grados A, B, C, D y E.
• Las dos últimas categorías son sinónimo de
gravedad .

16. Criterios radiológicos
precoces de gravedad
• Debe realizarse TC helicoidal con contraste intravenoso
(también denominada TC-dinámico) a todos los
pacientes con PAG en las primeras 72 horas desde el
inicio de los síntomas.
• Nivel de evidencia: 2c. Grado de recomendación: B.
• Se consideran criterios de gravedad radiológica la
existencia de necrosis pancreática (falta de realce del
tejido pancreático tras la administración de contraste)
y/o la existencia de colecciones líquidas agudas
extrapancreáticas (Grado D y E de la clasificación por
TC de Balthazar) .
• Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C.

17. Tomografía computarizada
Criterios tomográficos clásicos de Balthazar

18. Hallazgos TC y Mortalidad
Adaptado de Balthazar. EJ Radiology 2002; 223: 603

19. Criterios Radiológicos
Precoces de Gravedad
• La TC en las primeras 24 h permite hacer una primera
clasificación radiológica que detecta las formas leves, e
indica los casos potencialmente graves que requieren mayor
vigilancia.
• Nivel de evidencia: 2c. Grado de recomendación: B.
• La resonancia magnética (RM) es una alternativa fiable a la
TC para realizar un seguimiento repetido o valoración de la
necrosis y las colecciones; y en pacientes con alergia a los
contrastes yodados o insuficiencia renal.
• Nivel de evidencia: 2c. Grado de recomendación: C.

20. Índice SOFA

21. Criterios clínicos pronósticos de
gravedad
La presencia inicial de FMO identifica inicialmente la
gravedad, aunque sólo se presenta en principio en un 50% de
las PAG que evolucionarán posteriormente con
complicaciones.
Nivel de evidencia: 1b. Grado de Recomendación: A.

22. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
La utilidad de los mediadores inflamatorios, medidos en plasma,
suero, u orina, reside en su capacidad de reflejar la intensidad de la
respuesta inflamatoria sistémica.
El marcador pronóstico más usado es la proteína C reactiva, reactante
de fase aguda inespecífico.
Sus niveles correlacionan bien con la gravedad y la existencia de
necrosis, pero no antes de las 48 horas de evolución.
El nivel óptimo de corte para la discriminación entre cuadros leves y
graves es de 120 mg/l.

23. • La PCR sérica fue el primer marcador estudiado
como diferenciador entre formas graves y leves de
PA con un punto de corte a las 48 h de 150 mg/dl.
Existiendo una sensibilidad y especificidad >80%
Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A.
Marcadores Inflamatorios Biológicos

24. Marcadores Inflamatorios Biológicos
• Elastasa polimorfonuclear (E-PMN). Es un buen
marcador temprano de gravedad. Es útil para
discriminar formas graves, aunque existen
problemas técnicos para su aplicación de forma
generalizada.
• El corte discriminante de PAG con E-PMN es 250
µg/dl en el momento del ingreso y > 300 µg/dl al
cabo de 24 horas .
• Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A.

25. • Signos de disfunción
de dos órganos
(según Score 1-2 de
SOFA)
• Signos de falla de un
órgano 3-4 de SOFA
• Criterios
convencionales
• Paciente de alto
riesgo de
deteriorarse: obesos,
ancianos, necrosis
pancreática
sustancial.
CRITERIOS DE INGRESO A UCI RECOMENDACONES

26. Algoritmo de
diagnóstico,
estratificación de
gravedad e ingreso
en UCI
Dx PA
Sin ningún criterio
de gravedad
>1 criterio de
gravedad
PAL
(Pancreatitis Aguda Leve)
TAC dinámica con contraste iv:
Estratificacion de severidad( Balthazar+extension de necrosis).ITC
(anexo 3 y 4)
<4 puntos >4 puntos
PAL: Planta
reevaluar
PAG: UCI
Estratificación de gravedad en 48h
Planta
Reevaluar
Criterios:
•Impresión Clínica. SRIS*.
•PCR>150 mg/dl a las 48h
•HTO>44% a las 24h.
•APACHE II >8(anexo 1)
•APACHE O ≥ 6(anexo 2)
•ECO abdominal
con liq. Peritoneal
•IMC > 30
•Empeoramiento SOFA**
•Inestabilidad Hemodinámica.
•Insuficiencia Respiratoria
•Insuficiencia Renal
SI
NO

27. • Es controversial siendo un tema de debate
en la actualidad, sobre todo luego de la
publicación del trabajo de Isenmann y
Beger en abril del 2004, el cual demostró
que no hubo beneficios al usar antibiótico
terapia con respecto a prevenir la infección
de la necrosis pancreática.
¿ DEBERIA RECIBIR ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS? CONTROVERSIA

28. • RECOMENDACIÓN
• No se recomienda el
uso profiláctico de
ATB en Pts. con
pancreatitis
necrotizante ….?
• Estudios…..
• La profilaxis antibiótica
debe ser indicada
solamente a los pacientes
con P.A.G. que presenten
colecciones agudas
líquidas o necrosis
pancreática…
¿ DEBERIA RECIBIR ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS? CONTROVERSIA
Management of the critically ill patient with severe
acute Pancreatitis Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 12
• Imipenen de 500 mg E.V. cada 6 horas por
catorce días o
• Ciprofloxacino 400 mg E.V. cada 12 horas,
más Metronidazol 500 mg E.V. cada 8 horas,
también por 14 días.

29. • Se recomienda la nutrición enteral
la vía yeyunal idealmente.
• Nutrición parenteral solo cuando a
fracasado los intentos de nutrición
enteral
• Si es nutrición parenteral debe ser
enriquecida con glutamina.
• ¿uso de inmunet o probióticos ?....
APOYO NUTRICIONAL : PARENTERAL O ENTERAL

30. • Es menos costosa.
• Aporta glutamina y así evita la atrofia de la mucosa intestinal
impidiendo la traslocación bacteriana del intestino.
• Evita la sepsis por catéter tan frecuente en los pacientes críticos.
• No produce respuesta hipermetabólica al stress.
• Existiendo además una probada disminución de las complicaciones
sépticas como neumonía, abscesos y bacteriemia en los paciente que
utilizan NET.
En la Actualidad se utilizamos la nutrición enteral total (NET),
esto debido a
NO hay diferencias en la Morbi-mortalidad.

31. Pancreatitis Aguda.
Nutrición parenteral:
• Se deberá instaurar la misma cuando
aparezcan complicaciones como:
• La persistencia de íleo por más de 5 días
• Albumina menor de 2,9 mg /dl
• Disminución de la hemoglobina
• Hipocalcemia.

32. • Fiebre > 38° o hipotermia
persistente por más de dos días
• Leucocitosis > de 12,000 ó
leucopenia < de 4,000
• Bandas > 10%
• Frecuencia cardiaca > 90/min
• Frecuencia respiratoria >
20/min. ó PCO2 < 32 mmHg
PUNCIÓN CON AGUJA FINA Los siguientes signos indicaran la
punción en pacientes con PAG con
necrosis, si se cumplen dos o más
signos entonces esta indicada la
punción por aguja fina.

33. NECROSIS
Buena evolución Mala evolución
Tratamiento médico
PAF
Estéril Infectada
Si empeora
Plantear cirugía
tras 4-6 semanas.
Cirugía
urgente

34. • No se recomienda el
desbridamiento y/o drenaje
en pacientes con necrosis
estéril….
• Se recomienda el
desbridamiento o drenaje en
pacientes con necrosis
pancreática infectado y/o
absceso confirmado por
pruebas radiológicas de gas o
resultados de PAF
•
INDICACIONES DE CIRUGIA

35. 1. PAF que presenta Gram o cultivo positivo. En estos pacientes se indica la
punción por TAC o ecografía, luego de comprobar que presentan dos o más
criterios de punción y no presenten foco infeccioso extra Pancreático.
2. Sepsis en ausencia de foco infeccioso extra pancreático, con complicaciones
locales y sistémicas que no responden al tratamiento intensivo máximo en la
U.C.I. por más de 3 días, independientemente que presenten punción por
aguja fina negativa.
3. Presencia de gas en la necrosis pancreática o peri- pancreática en la TAC.
4. Pancreatitis persistente; luego de la 7º semana los paciente que continúan
con dolor abdominal, febrícula, o no toleran la dieta, son sometidos a
intervención quirúrgica resultando aproximadamente el 20% con infección
de la necrosis.
Las indicaciones para proceder al tratamiento quirúrgico
en los pacientes con necrosis pancreática comprobada son las siguientes:

36. • Técnicas mínimamente
invasivas incluyen las
intervenciones laparoscópicas
y percutáneos efectiva en
pacientes seleccionados
• Si es por cirugía abierta la
mejor por lumbotomia .
TECNICAS A UTILIZAR

37. TRATAMIENTO
Hospitalización en UCI
Monitoreo hemodinámica y signos vitales
O2 o VM en caso de IRA o SDRA
Sedación del dolor
SNG si hay íleo paralitico
Protección gástrica
Antimicrobianos
NET precoz
SNY larga y realimentación precoz

38. TRATAMIENTO
FLUIDOTERAPIA:
• 35 a 40 cc Kg. Hasta 8 l/24 h
• Gasto urinario 0.5 a 1 cc/Kg/h.
Cateter de Swan-Ganz o PVC
• PAM 90 mmHg.
• PPC 14 a 18
• PVC 8 a 14.
ANALGESIA
• Meperidina
PRTECCION GASTRICA
• IBP o Anti H2
CORRECION DE ALTERACIONES
ELECTROLITICAS Y AB.
OXIGENOTERAPIA Y VM
NUTRICION.
•PAL Enteral
•PAG NPT
TRATAMIENTO DEL SHOCK
ANTIBIOTICOS
CIRUGIA
El manejo hemodinámica de los
líquidos es piedra angular en el
tratamiento de la PAG, se debe
efectuar una adecuada
reposición intravenosa de las
pérdidas de líquidos y electrolitos
Para evitar la hipotensión por
hipovolemia, así como la
hemoconcentración, oliguria,
uremia y taquicardia

39. AYUNO Y FLUIDOTERAPIA
Los líquidos de reintroducción de la alimentación oral deben ser
acalóricos al principio, administrados a ritmo, por ejemplo, de 100
a 300 ml/4 h, las primeras 24 h.
Si la tolerancia es buena se pueden mantener el segundo día los
mismos volúmenes ya con nutrientes, para pasar en los siguientes 4
días progresivamente a los alimentos sólidos.
El contenido calórico inicial no debería sobrepasar las 150 kcal por
toma, hasta llegar a cifras entre 500 y 700 kcal por comida, al final
de la reintroducción. La contribución calórica de los hidratos de
carbono debería ser siempre superior al 50 % del aporte total.

40. SONDA NASOGÁSTRICA
Diversos estudios han demostrado que la aspiración
continua del contenido gástrico a través de sonda
nasogástrica carece de valor terapéutico en ausencia de
íleo.
No existe por tanto indicación de sonda nasogástrica en
los episodios leves.
En los graves, esta medida está directamente ligada a la
necesidad de descompresión del tramo digestivo alto,
frecuente en este tipo de enfermos.

41. COLECISTECTOMIA EN LA PANCREATITIS
AGUDA
En la pancreatitis aguda litiásica la colecistectomía ha sido tema de
gran controversia en cuanto a la oportunidad quirúrgica.
Acosta (1978) el primero en proponer la cirugía temprana en las 48
horas con una mortalidad en su serie de 2,9 % comparándola con 16 %.
• Stone (1981 ) realizó colecistectomía en las 72 hr con una mortalidad de 2,9 % y el
segundo grupo fue operado a los 3 meses con mortalidad de 6,8 %.
• Kelly (1988) antes de las primeras 48 horas como despues de las 48 horas segun criterios
de severidad de Ranson. Realizando colecistectomía indistintamente del grado de
severidad.
• W. Uhl 2000 realizo indistintamente Colecistectomia Laparoscopica y a cielo abierto en
pacientes portadores de pancreatitis aguda litiasica moderada (< de 3 criterios de Ranson)
sin mortalidad en la serie.

42. • Conclusiones: La Tomografía computarizada y la
CRP mas 150 mg /L en el ingreso a UCI es un índice
de gravedad y un predictor de mortalidad

43. • No existe la menor duda que el trabajo
conjunto de un equipo multidisciplinario
constituye la piedra angular para el éxito en la
toma de decisiones, considerándose de
manera muy importante las contribuciones y
las evidencias de los ensayos clínicos que han
marcado la pauta en el manejo integral de esta
devastadora enfermedad.
GRACIAS

44. • 1-UHL W, WARSHAW AL, IMRIE C, BASSI C, MCKAY C, LANKISCH P, CARTER R, DI MAGIO E, BANKS P, WHITCOMB
D, DERVENIS C, ULRICH CH, SATAKE K, GHANEH P, HARTWING W, WERNER J, MCENTEE G, NEOPTOLEMOS J,
BUCHLER M. I.A.P. guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2003 3(2) 565-563.
• 2. COTTON P: State of the art lecture: ERCP - beyond the technology, in, Siegel J, Haber G (moderators): ERCP
[Wednesday, May 19, ASGE Topic Forum]. Digestive Disease Week, Orlando, Fla, 1999.
• 3. FREEMAN ML, NELSON DB, DISARIO JA, et al: Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study,
in, Siegel J, Haber G (moderators): ERCP [Wednesday, May 19, ASGE Topic Forum]. Digestive Disease Week, Orlando, Fla,
1999.
• 4. CARR D.: E.R.C.P.: Technology for a new millennium. Digestive disease week Day 4 May 19 1999.
• 5. BASSI, C., FALCONII, M., TALAMI, G., UOMO, G., PAPACCIO, G., DERVENIS, C., SALVIA, R., BERTAZZONI MINELLI,
E., PEDERZOLI, P. Controlled Clinical Trial of Pefloxacin Versus Imipenem in Severe Acute Pancreatitis. Gastroenterology
1998 115: 1513-1517
• 6. SAINO V, KEMPPAINEN P, POULALLAINEN P, et al Early antibiotic treatment in acute necrotizing pancreatitis Lancet
1995; 346: 663-7.