Patología benigna y maligna del Hígado (1).pptx

Patología benigna y maligna del
Hígado
Dr. Pedro Guirados
(R2)
Republica Bolivariana de Venezuela
Universidad Central de Venezuela
Hospital Vargas de caracas
Servicio de Cirugía General 1
Tutor: Dra.. Giselle Duran

Se define cavidad supurada causada por la invasión
y
multiplicación de microorganismos dentro del
parénquima hepático
Definición
Abscesos hepáticos. En Enciclopedia Cirugía Digestiva, F. Galindo y col. 2021;tomo IV.304, pág. 1-16

Etiopatogenia
Vía portal Vía biliar Vía hematógena
Extensión
directa de una
infección en
vecindad
Traumatismos
abdominales
abiertos o
cerrados
Vías de producción

Etiopatogenia

Etiopatogenia
Factores causales.

Etiopatogenia
Factores causales.
Absceso Hepático Piogénico

Etiopatogenia
Factores causales.
Abscesos Micóticos
Abscesos por
Candidiasis suelen ser
los más frecuentes
Patrón histológico típico
caracterizado por
microabsceso
Forma de la levadura o
pseudohifa del hongo
Centro de la lesión y un
área periférica
de necrosis e infiltrados
polimorfonuclear

Etiopatogenia
Factores causales.
Abscesos por Parásitos
• Hidatidosis o equinococosis es
una zoonosis •Países mediterráneos, Oriente Medio, Lejano
Oriente, Sudamérica, Australia, Nueva Zelanda y
África oriental.
Endémica
Peri quística externa,
enquiste y ectoquiste.

Etiopatogenia
Factores causales.
Absceso Hepático Neoplásico
Se pueden dividir en 3 sub categorías
• Secundarios a
infección de un
tumor primario
del hígado
• Secundario a
infección de una
lesión
metastásica en el
hígado

Etiopatogenia
Factores causales.
Absceso secundario a procedimientos diagnósticos y/o de tratamiento
Secundario a procedimientos quirúrgicos/endoscópicos de la vía biliar
Secundario a tratamiento embolizante por trauma
Secundario a tratamiento embolizante por neoplasia

3. Diagnóstico
a) Presentación Clínica
b) Laboratorio
c) Imágenes

Imágenes
Los hallazgos en TC y ecografía en candidiasis se correlacionan con los hallazgos clínicos y la
presencia de microabscesos menores de 2 cm.
• Patrón 1: Imagen de
“rueda sobre rueda”
• Patrón 2:
Imagen de diana
• Patrón 3: Imagen
hipoecogénica uniforme
• Patrón 4: Imagen
hiperecogénica
con sombra acústica posterior.

Tratamiento
El manejo con antibióticos como único tratamiento se demostró efectivo en abscesos pequeños,
menores de 3 cm de diámetro.
La duración del tratamiento depende principalmente de la respuesta clínica determinada por la
resolución de la fiebre, leucocitosis y sintomatología
El tratamiento empírico consiste en cubrir gérmenes bacilos gram negativos, cocos gram positivos
como así también anaerobios
Conservador

Tratamiento
El drenaje percutáneo es la opción mas comúnmente elegida como primera línea de tratamiento para
AH
El absceso hepático puede drenarse por punción y aspiración con aguja o mediante la colocación de un
catéter de drenaje percutáneo bajo guía ecográfica o tomográfica
Muchos estudios avalan el drenaje percutáneo por sobre la punción-aspiración por sus elevadas tasas
de éxito terapéutico
Tratamiento Mininvasivo

Tratamiento miniinvasivo
¿Cuándo retirar el catéter?
Catéteres se retiran cuando el débito es menor a 10-20 ml por día durante 2-3 días
El paciente se encuentre con clínica infectológica resuelta con antibióticoterapia efectiva por mas
de 48h

Tratamiento miniinvasivo
Presencia de material necrótico.
Abscesos multiloculados no accesibles en
forma percutánea.
Colección flegmonosa o microabscesos
confluentes.
Colecciones muy viscosas.
Principales causas de
posible fracaso:

Tratamiento
Indicaciones drenaje Laparoscópico:
• Abscesos Gigantes, trabeculado y multilobulado
• Abscesos hepáticos múltiples
• Patología abdominal concomitante
• Fallo del tratamiento percutáneo
• Secreción espesa y con muchos detritos

Tratamiento Quirúrgico
• Tiene indicación ante la ruptura del absceso hepático hacia la cavidad
abdominal
• presencia de peritonitis
• acceso dificultoso por anatomía del paciente
• presencia de comorbilidad que requiera cirugía

QUISTES HEPÁTICOS
Tienen su origen en conductos que durante el desarrollo embrionario pierden su
comunicación con el árbol biliar
Ya sea por obstrucción ductal o por una hiperplasia inflamatoria de los conductos, con
la consiguiente retención de líquido en su interior.
Se diferencian de la enfermedad poliquística hepática del adulto en la falta de
compromiso de otros órganos y la ausencia de antecedentes familiares.
Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-404
Quistes serosos simples Son formaciones quísticas intrahepáticas micro o macroscópicas

QUISTES HEPÁTICOS
Quistes serosos simples
• Son asintomáticos.
• Los quistes voluminosos pueden provocar
síntomas por compresión, el dolor abdominal y la
dificultad respiratoria
• Quistes de tamaño intermedio izquierdo del
pueden producir saciedad precoz
Clínica
• La ecografía es el método de elección para el
diagnóstico
• TAC: imágenes hipo densas, que no captan medio
de contraste y densidad es líquida.
• RM
Diagnóstico

QUISTES HEPÁTICOS
Quistes serosos simples
• Deben tratarse cuando se tornan sintomáticos o se complican
• Tratamiento quirúrgico convencional.
• La cirugía consiste en el destechamiento de la pared emergente
del mismo, resecando la > cantidad de pared posible.
Tratamiento

QUISTES HEPÁTICOS
Enfermedad congénita, autosómica dominante
Se caracteriza por la presencia de lesiones quísticas hepáticas múltiples, distribuidas
en forma difusa en ambos lóbulos, y que progresan en número y tamaño con el
transcurso de los años.
En el 93 % de los casos tiene asociada enfermedad renal poliquística, aunque puede
manifestarse en forma pura hepática.
no conduce a deterioro de la función hepática
Enfermedad Poliquística Hepática Del Adulto

QUISTES HEPÁTICOS
Clasificación
• Se caracteriza por presentar un numéro reducido de quistes prédominantes
• De tamaño intermedio a grande
• Importante cantidad de parénquima hepático conservado entre cada lesión
TIPO I
• Presenta un gran número de quistes
• Distribuidos en forma difusa en toda la glándula
• Produciendo una gran hepatomegalia con escaso parénquima hepático entre cada uno
de los quistes.
TIPO II
M. Morino, la divide de acuerdo al tamaño y distribución hepática

QUISTES HEPÁTICOS
• Más frecuentes son el dolor abdominal, anorexia,
vómitos y distensión abdominal.
• Al examen físico pueden presentar masa palpable
Clínica
• La ecografía imágenes quísticas de diferente
tamaño, anecoicas, con refuerzo posterior, de
forma redondeada u oval y márgenes bien
delimitados.
• TAC
• RM: gran utilidad ante la presencia de
complicaciones
Diagnóstico

QUISTES HEPÁTICOS
Tratamiento
• El destechamiento de las lesiones más voluminosas y complicadas está indicado, sien do
la vía laparoscópica el método de elección.
• Es frecuente la necesidad de nuevas intervenciones en el curso evolutivo
TIPO I
• Deben ser evaluados como candidatos a un trasplante hepático y renal combinados
TIPO II

QUISTES HEPÁTICOS

TUMORES BENIGNOS SOLIDOS

HEMANGIOMA HEPÁTICO
Son considerados como los segundos en frecuencia de todos los tumores sólidos que
afectan al hígado, superados únicamente por las metástasis hepáticas
Su incidencia es mayor entre los 30 y 60 años.
Mayor frecuencia en mujeres que en varones
Conservan siempre un plano de clivaje entre ellos y el parénquima hepático normal
circundante, lo cual tiene una tremenda implicancia para su extirpación quirúrgica
Son origen mesenquimatoso de aparición más frecuente.

• Resultan asintomáticos.
• Masa palpable, los originados en el lóbulo
izquierdo, se palpa en epigástrio y/o en el
hipocondrio izquierdo. ocasionando síntomas por
compresión gástrica
• Lóbulo derecho, además de la masa palpable
pueden presentar una deformación de la parrilla
costal. En casos de lesiones con tamaño
considerable se puede auscultar un soplo
Clínica

• La ecografía. masas hiperecoicas, bien definidas, con refuerzo
acústico y con Doppler color
• TAC: masa hipodensa bien delimitada, a veces con calcificaciones.
Sensibilidad del 88% y una especificidad del 85 al 100%
• RM: Sensibilidad del 91% y una especificidad del 90%
Diagnóstico

• Varía desde la simple observación con seguimiento periódico hasta la
resección quirúrgica
• Indicaciones quirúrgicas:
• Pacientes sintomáticos
• Complicados
• Crecimiento rápido
• Duda diagnostica
• Mayor a 10cm
Tratamiento

ADENOMA HEPATOCELULAR
Se presentan en ambos sexos y en todas las edades, principalmente en mujeres
entre los 20 y 50 años
Se los puede clasificar en 5 tipos:
1. Tipo 1: asociado a consumo de esteroides;
2. Tipo 2: espontáneo en mujeres;
3. Tipo 3: espontáneo en hombres;
4. Tipo 4: espontáneo en niños; y
5. Tipo 5: asociado a enfermedades metabólicas.
Son de origen epitelial de aparición más frecuente.

• El 60% presentan síntomas, dolor en hipocondrio derecho
• En ocasiones pueden presentar signos de masa palpable o
hepatomegalia
• 20 a 25% se presenta con síntomas de anemia aguda y
descompensación hemodinámica, debido a rupturas y
hemorragias (espontáneas; iatrogénicas por punción percutánea;
y traumáticas)
Clínica

• La ecografía: no es específica
• TAC: sin contraste masas hipodensas debido a la presencia de lípidos
en su interior.
• Al agregar el contraste endovenoso, constituyen, en la fase arterial
lesiones hipervascularizadas periféricas debido a los vasos
subcapsulares
• RM: se obtienen imágenes variables y no específicas
Diagnóstico

 No aconsejan la realización de una punción percutánea por 2 razones:
1. Riesgo de sangrado y
2. Imposibilidad de diferenciar en el estudio citológico entre AHC y hepatocarcinoma de bajo grado en
lesiones hepáticas vasculares

 Es siempre quirúrgico por 2 razones muy importantes:
1. Potencial transformación maligna y
2. Probabilidad de complicaciones hemorrágicas graves.
 La enucleación o tumorectomía de los AHC con margen de seguridad de 10 mm es la técnica de elección
 Aunque en algunos casos deba apelarse a resecciones anatómicas, como la segmentectomía o lobectomía hepática
ya sea por el tamaño del tumor y/o la relación con estructuras vasculares portales y/o suprahepáticas
TRATAMIENTO

QUISTES HEPÁTICOS
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
 Son las segundas en incidencia luego de los hemangiomas cavernosos hepáticos
 Principalmente en mujeres en el 65% de los casos.
 Aparecen en cualquier edad pero principalmente entre los 30 y 50 años de edad
 El 20% se detectan en la infancia
 La etiología es desconocida pero se atribuye a un proceso de reparación de un área de injuria hepática previa,
asociada a una anomalía arteriovenosa.
Son de origen epitelial de aparición más frecuente.

QUISTES HEPÁTICOS
• El 85% de los casos son asintomáticos y los hallazgos suelen ser
incidentales
• Dolor en hipocondrio derecho.
• Aunque habitualmente las HNF suelen ser de menor tamaño que
los AHC, se han publicado lesiones voluminosas descubiertas por
masa palpable
• Son infrecuentes los casos con síntomas de anemia aguda y
descompensación hemodinámica, debido a rupturas y hemorragias
Clínica

• No se dispone de una prueba de laboratorio específica
para contribuir al diagnóstico
• La ecografía: masas bien definidas, homogéneas, iso o
hiperecoicas con relación al hígado normal
• TAC
• RM
Diagnóstico

 A excepción de los pocos casos sintomáticos dados por dolor y/o masa palpable o por aquellos que presentaron
una complicación hemorrágica
 Hay casos de HNF que ocasionan compresión y desplazamiento biliar, por lo cual deban ser resecadas.
 A la mayoría de los pacientes se les propone un control periódico con estudios por imágenes y se les prohíbe el
consumo de esteroides.
 Si se constata un crecimiento exponencial en el tiempo, se indica la resección
TRATAMIENTO En la actualidad no es quirúrgico,

TUMORES MALIGNOS PRIMITIVOS DEL
HÍGADO.
CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC) Es el tumor primario hepático más frecuente en adul tos.

HÍGADO
• En CHC sobre hígados no cirróticos, la detección se hace por el
hallazgo incidental de una lesión sólida hepática
• O en casos avanzados, por síntomas propios tales como masa
palpable, dolor en hipocondrio derecho, o incluso ictericia
• En pacientes con riesgo > de desarrollar un CHC se recomienda un
programa semestral con dosajes de AFP y ecografías hepáticas
Clínica
CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC)

HÍGADO
• Se puede hacer con exámenes no invasivos o con estudios invasivos
• La lesión se observa hipoecogénica con respecto al resto del parénquima. El
doppler pone en evidencia una hipervascularización arterial
• En un paciente con cirrosis conocida, la aparición de un nódulo > 2cm conlleva
a un 95% de probabilidad de que la lesión se trate de un CHC
• La asociación del AFP y ECO mejora la detección precoz de CHC.
• Se recomienda efectuar estos métodos cada 6 meses en la población de riesgo,
basado en el tiempo de duplicación celular de los CHC, que es de 180-200 días.
Diagnóstico

HÍGADO
• TAC
• Método diagnóstico efetivo
• Los CHC toman rápidamente el contraste en
la fase arte rial debido a su gran
vascularización
• RM
Diagnóstico

HÍGADO
El diagnóstico no invasivo se obtiene con 2 métodos de imágenes (ECO-doppler,
TAC dinámica o RM) que coincidan en mostrar:
 Un nódulo > 2 cm con hipervascularización arterial, independientemente del
nivel de AFP,
 O una imagen positiva asociada a niveles de AFP > 400 ng/ml

HÍGADO
DIAGNÓSTICO INVASIVO
La punción aspiración con aguja fina o la toma de una biopsia estarían indicadas en
casos de tumores avanzados o multicéntricos, en los que se debe contraindicar algún
tratamiento o en pacientes no cirróticos sin factores de riesgo

HÍGADO
ESTADIFICACIÓN
 Existen numerosos scores que combinan extensión de la enfermedad, función hepática, niveles de AFP y estado
general del paciente.
 El score de Child-Pugh es el más utilizado.
 El TNM modificado por la AJCC podría utilizarse en pacientes con indicación de resección o trasplante hepático.
 Otros scores tales como el BCLC que incluyen otras variables clínicas podrían servir para evaluar pronósticos y
decidir tratamientos.

HÍGADO
Score de Child-Pugh

TUMORES MALIGNOS
PRIMITIVOS
 La resección quirúrgica y el transplante hepático son considerados tratamientos radicales.
 Los métodos de destrucción tisular in situ tales como la radiofrecuencia y la alcoholización podrían considerarse
como tratamientos alternativos con intención curativa, y los endovasculares, tales como la quimioemboli zación se
utilizan como (neo)adyuvancia o con fines paliativos
 El tratamiento de elección en pacientes con función hepática normal y en aquellos con CHC fibrolamelar es la
resección quirúrgica
 En pacientes cirróticos la decisión terapéutica se basa fundamentalmente en la función hepática según los criterios
de Child-Pugh, y en el número, la localización y la presencia de enfermedad extrahepatica
TRATAMIENTO

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