2. Definicion:
• Es un proceso
inflamatorio
agudo del
páncreas con
afectación variable
de otros tejidos
locales y sistemas
orgánicos lejanos
Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la
pancreatitis aguda 2012
5. FISIOPATOLOGÍA
Tratado de Cirugía. Sabiston.
17ava edición. II Volumen.
ALCOHOL
COLELITIASIS
OTROS
DAÑO PANCREÁTICO
Activación de
Células inflamat.
Enzimas activadas
Radicales libres de O2
Lesión
endotelial
TNF, IL-1,IL-6, IL-8
PAF, otras citocinas
Lesión tisular
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
PMN elastasa, FLA
Radicales oxigenados
Cascada proteolítica
Efectos sobre la
circulación
6. Clasificación:
• Pancreatitis aguda leve (PAL). Se caracteriza por la ausencia
tanto de la necrosis (peri) pancreática como de FO. PA sin
complicaciones locales ni fracaso orgánico
• Pancreatitis aguda moderada (PAM). Se caracteriza por la
presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática
estéril o FO transitorio. PA con complicaciones locales sin
fracaso orgánico
• Pancreatitis aguda grave (PAG). Se caracteriza por la
presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancreática
infectada o FO persistente. PA la que presenta fracaso
orgánico, con o sin complicaciones locales
• Pancreatitis aguda crítica (PAC). Se caracteriza por la
presencia de necrosis (peri) pancreática infectada y FO
persistente.
7. Clasificación:
• Fallo orgánico transitorio. Datos de FO que se resuelven en
un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de
soporte adecuadas.
• Fallo orgánico persistente. Datos de FO que no se
resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las
medidas de soporte adecuadas.
• Definicion de fallo
Organico
11. GUIAS DE TRATAMIENTO:
Pancreatitis leve
Pancreatitis moderada
Pancreatitis grave
Pancreatitis Critica
Sala
general
UCI
Recomendación: Fuerte, Nivel deEvidencia C
12. SIGNOS DE ALARMA PANCREATICA
CLINICOS: Obesidad, edad, defensa abdominal,
derrame pleural, alteración de la conciencia.
LABORATORIO: PCR > 150 mg/l
Hcto mayor de 44 % o Aumento progresivo.
Procalcitonina > 0.5 mg/ml.
RADIOLOGICOS: Derrame pleural, Liquido libre peritoneal.
ESCALAS PRONOSTICAS: APACHE > 8 puntos
Ramson o Glasgow > 3 puntos
13. BIOMARCADORES
1. PCR al las 48 horas del inicio de los síntomas (150
mg/l) Determinan en forma precoz cual Px desarrolle
PAG o PAC
2. Interleucina-6 (IL-6) Predictor fiable y precoz de
gravedad en las primeras 24 h.
3. Procalcitonina. Si es mayor de 0.5 ng/ml
En fase evolutiva si es > 1.8 ng/ml diferencia necrosis
estéril de infectada
Grado de recomendación fuerte, nivel de evidencia B
14. CRITERIOS DE INGRESO PRECOZ A UCI
• Signos de alarma pancreática
• Pancreatitis aguda potencialmente
grave
• Determinación de PAM, PAG y PAC
15. GUÍA TERAPÉUTICA
Alimentación
Reposición de la volemia
Manejo del dolor.
Inhibidores de las proteasas.
Manejo del síndrome hipertensivo
intrabdominal.
Uso de antibióticos y anti fúngicos.
Radiología intervencionista
Endoscopia invasiva y cirugía
16. ALIMENTACIÓN
Pancreatitis aguda es un proceso hipercatabolico,
la nutrición temprana es fundamental en la
evolución del cuadro e indispensable en los casos
de PAM; PAG Y PAC.
Evidencia demuestra que el ayuno prolongado se
asocia a mayor índice de necrosis infectada y fallo
multiorganico.
17. ALIMENTACION
Pancreatitis aguda leve: Recomendación
fuerte. Evidencia B
1. NPO estricto inicialmente hasta por 48 horas
2. No es indispensable la SNG, pero valorar uso
si hay vomito incoercible.
3. Se recomienda el uso de glutamina
4. No se recomienda uso de probioticos
18. Pancreatitis aguda moderada, grave y
critica:
Recomendación fuerte, nivel de evidencia A y B
1. Debe iniciarse en forma precoz, primeras 48 horas después de
la reanimación inicial.
2. La alimentación enteral vía sonda naso yeyunal (ej: Sonda
Miller-Abbot)
Se prefiere sobre la NPT.
3. Nutrición parenteral total esta indicada si existe intolerancia a
NE o si el paciente sufre exacerbación del cuadro clínico.
4. Aporte calórico calculado: 25-30 Kcal/k/dia ; No exceder 4
gr/kg/dia de glucosa, Lípidos 0.7-1.5 g/kg/dia, Proteínas 1- 1.8
g/kg/dia
5. Aun cuando el Paciente este en NPT, debe mantenerse un
aporte minino de NE via sonda nasoyeyunal.
19. REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA
1. La administración precoz de fluidos es fundamental en las primeras 72 horas,
siendo las mas importantes las primeras 24 h.
2. Un calculo inadecuado de los líquidos a administrar influirán definitivamente
en los resultados.
3. Administración progresiva, controlada y monitorizada es preferible a la
administración masiva de líquidos sobre todo en las primeras 24 horas. Mas
de 3-4 litros en primeras 24 h= mayor morbilidad.
4. Se prefiere la solución cristaloide equilibrada (Ringer Lactato sobre la SSN
0.9%)
5. Monitorización mediante PCAP o PVC. Objetivo: llevar PAM ≥ 65 mml Hg
6. Elevación de los miembros inferiores los primeros 90 segundos de infusión
Grado de recomendación fuerte, nivel de
evidencia C
20. MANEJO DEL DOLOR
• Control del dolor mediante analgesia, sedo
analgesia o bloqueo peridual.
• Relación directamente proporcional entre
intensidad de dolor y evolución hacia las etapas
graves.
• No existe pauta consensuada del analgésico a
utilizar, debe elegirse en base a la intensidad del
dolor.
• Puede decidirse entre Aines, Opiáceos y no
Opiáceos.
• Analgesia por infusión de bomba controlada por
el paciente es una magnifica alternativa
21. MANEJO DEL DOLOR
Analgésico recomendado: Metamizol, Diclofenaco o
Ketorolaco.
Opiáceos vía endógenos, no usar Morfina.
La sedación puede utilizarse como coadyuvante a la
analgesia o en pacientes con ventilación mecánica.
Bloqueadores H2: ningún efecto en el dolor ni la
evolución. Paciente con antecedentes de EAP usar
bloqueadores de bomba de protones.
Pacientes con dolor incontrolable puede utilizarse el
bloqueo loco-regional con cateter
Recomendación fuerte, nivel de evidencia C
22. INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS
Infusión endovenosa de inhibidores de las proteasas
puede reducir la mortalidad y complicaciones en PAG y
PAC
Administración intrarterial local de inhibidores de las
proteasas en fase temprana de PAPG disminuye las
complicaciones y la infección.
Aprotinina, gabexate mesilate son los bloqueadores
de la tripsina mas recomendados.
Inhibidores de las proteasa no tienen utilidad en
pancreatitis aguda leve o moderada.
GRADO DE RECOMENDACIÓN DÉBIL. NIVEL DE EVIDENCIA B
23. MANEJO DEL SÍNDROME HIPERTENSIVO
INTRABDOMINAL
Presión intrabdominal mayor de 12 mmHg aumenta las
complicaciones
Presión intrabdominal mayor de 20 mmHg se asocia a FMO.
Debe medirse la PIA en todos los pacientes con PAG y PAC.
C/6 h, atreves de la vejiga urinaria instilando 25 cc de SSN expresado en mmHg.
Disminuir la PIA con técnicas conservadoras : (diuréticos, SNG,
metoclopramida, neostigmina, sedación. Quirúrgicas: Drenaje
percutáneo, laparostomias descompresora
Si no hay necrosis infectada y amerita laparotomía
descompresora es muy importante no intentar necrosectomia.
Recomendación fuerte, nivel de evidencia C
24. ANTIBIÓTICOS Y ANTI FÚNGICOS:
No se recomienda el uso de antibióticos en PAL,
PAM o PAG con o sin necrosis( No evidencia de
mejoría con su uso)
Tratamiento profiláctico anti fúngico(Fluconazol)
no es de consenso.
Pancreatitis aguda con necrosis infectada utilizar
Imipenem, meropenem , carbapenem. No
exceder las dos semanas.
Gado de recomendación fuerte, nivel de evidencia A
25. PAPEL DE LA RADIOLOGIA INVASIVA
TAC con medio de contraste se utiliza en las primeras 24
horas solo en duda diagnostica, de lo contrario se debe
indicar hasta las 72 horas.
MRI es una buena alternativa en Pacientes con alergia al
medio de contraste.
Si existe sospecha de infección de necrosis pancreática
la primera alternativa de abordaje es punción dirigida por
US o TAC.
Solo drenar las colecciones liquidas infectadas.
Esta técnica estará en dependencia de la disponibilidad
y experiencia del personal
26. PAPEL DE ENDOSCOPIA INVASIVA Y
ECOENDOSCOPIA
• La necrosis pancreática infectada deberá ser abordada en
forma escalonada: manejo medico, drenaje radiológico,
drenaje endoscópico, y por ultimo drenaje quirúrgico.
• El momento adecuado para drenaje de necrosis pancreática
infestada es a la 3ra- 4ta semana.
• El drenaje endoscópico transmural gástrico y la ecoendoscopia
es el tratamiento quirúrgico de elección en necrosis infestada
en Px estabilidad hemodinamica.
• La CPRE se indica de urgencia en las primeras 24-48horas en
caso de pancreatitis de origen biliar con colangitis. Si no
colangitis: diferir CPRE
• Si no se dispone de las opciones endoscópicas se pasara a las
alternativas quirúrgicas.
27. ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS:
• Abordaje quirúrgico de necrosis estéril se asocia a
mayor morbilidad.
• Necrosis infestada: Primera opción quirúrgica es la
necrosectomia con técnica cerrada (laparoscópica)
• Necrosectomia por laparotomía con abdomen abierto
o abdomen excluido
• Abordaje extraperitoneal o por lumbotomía.
• Si concomita enfermedad de la vesícula y el paciente
esta estable debe realizarse colecistectomia, si el
Paciente esta inestable no se debe realizar
Recomendación fuerte, nivel evidencia A
28. EN QUE MOMENTO OPERAR?
Necrosis pancreática es un proceso dinámico con dos fases bien
claras: Fase temprana(Primeras 2 semanas) y fase tardía (3-4
semana)
Momento ideal, si se opta por el tratamiento quirurgico, es a la 4
semana
Cirugía en las primeras dos semanas solo en caso de:
1. FMO y duda Dx con isquemia mesentérica
2. Sospecha de víscera hueca perforada.
3. Aparición de hipertension intrabdonal, pero realizar
descompresión sin necrosectomia.
4. Puede combinarse técnicas radiológicas, endoscópicas y
quirúrgicas
29. A QUIEN OPERAR?
1. Necrosis infestada mas deterioro clínico.
2. Necrosis infestada sin deterioro clínico en sitios
donde no se pueda realizar abordaje endoscópico o
radiológico.
3. No evidencia de necrosis infestada pero mala
evolución clínica después de la cuarta
semana.(Abscesos ocultos).
4. Isquemia intestinal o perforación de víscera hueca,
Obstrucción intestinal secundaria
5. Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde
no se disponga de CPRE
Recomendación fuerte, nivel de evidencia A
31. CONCLUSIÓN:
1. Pancreatitis aguda es una enfermedad de manejo
multidiciplinaro
2. Se recomienda clasificarla con la nueva escala de
Petrov
3. Las guías y recomendaciones terapéuticas están
basadas en evidencia A-1.
4. Las indicaciones quirúrgicas son precisas y se
recomienda respetarlas.
5. Los abordajes endoscópicos y radiológicos se
deben realizar en sitios con experiencia suficiente.
