1. INFECCIONES UROGENITALES DE TANSMISIÓN SEXUAL
GONOCOCIA
Las infecciones urogenitales de transmisión sexual se dividen en 2 grandes
grupos: gonocócicas y no gonocócicas
La Gonococia está producida por Neisseria gonorrhoeae (Neisser 1879). Es un
diplococo intracelular (vive dentro de los PMN), gram -, lábil, con presencia de
microvilli que son muy importantes para la infección porque a través de ellos se adhiere
de las paredes a las células epiteliales y se agarra fuertemente evitando ser arrastrados
por la orina. Es capaz de introducirse en el territorio circulatorio produciendo cuadros
sépticos
Se cultiva en el medio de Thayer-Martin (Agar - chocolate) con atmósfera de 5
% de CO2, hay distintos serotipos, pero si es importante la capacidad de producir
resistencia frente a los ATB (son muchos los productores de penicilinasa).
Clínica y características
No es igual la manifestación en hombres que en mujeres u homosexuales, la
mayoría de los varones presenta un cuadro claramente sintomático que por su
aparatosidad acuden a consulta. Diferente es en las mujeres y homosexuales pasivos en
los que prácticamente es asintomático (cérvix, también en otras localizaciones como
anorrectal,...) y debutan por septicemia.
Historia natural
En varones: aquí el periodo de incubación es entre 3 y 5 días, se relaciona
rápidamente con el contacto sospechoso y empieza con sintomatología clara:
- Disuria
- Polaquiuria
- Escozor progresivo que se transforma en un exudado amarillento verdoso
cada vez más intenso que mancha la ropa interior (Fig. 1).
Sin tratamiento (lo cual es raro) se pasa a u 2º periodo, que es un periodo de
acantonamiento (se localiza en lugares apartados como las glándulas de la zona uretral)
y sin tratamiento tiende a ascender por todo el tractogenital y produce afectación del
resto del aparato genital (uretra posterior). Esto se ve por la prueba de los 2 vasos: “se
recoge la orina en 2 vasos a los que se añade ácido acético y se observa si aparece
floculación, si está aparece sólo en el primer vaso lo afectado es la uretra anterior, si lo
hace sólo en el 2º lo afectado es la uretra posterior y si lo hace en los 2 es que se han
afectado ambas”. Sin tratamiento de aquí pasa a un cuadro septicémico con afectación
visceral, fundamentalmente del :
- Corazón
- Meninges
- Articulaciones
En las mujeres: el periodo de incubación no está muy bien establecido porque
son asintomáticas (se supone que será igual al del hombre 3 - 5 días), la 1ª localización
es CÉRVIX salvo en las mujeres vírgenes donde la 1ª localización puede ser
vulvovaginitis (es la única excepción). Sin tratamiento se “enquistan” en las glándulas
(Bartolino, Skeene …), y sin tratamiento ascienden afectando a útero, trompas y ovario,

2. a largo plazo da esterilidad por estenosis de trompas, y sin control la aparición de un
cuadro septicémico.
En resumen, en el hombre tras el periodo de incubación aparece un periodo
sintomático con uretritis anterior y posterior y acantonamiento en las glándulas:
- Parauretrales
- Tyson
- Periuretrales
dando inflamación de éstas, sin tratamiento determina la afectación de la uretra
posterior (también vesículas seminales, próstata y conducto deferente), evoluciona a
cuadro séptico:
- Meninges
- Articulaciones
- En ocasiones perihepatitis.
En las mujeres tras el periodo de incubación aparece la primera manifestación en
cérvix (salvo en la excepción ya comentada) con cervicitis y por la fuerza de la
gravedad se determina que vaya bajando y afecte a vagina, vulva, uretra y recto (es una
complicación de la anterior pero nunca localización 1ª salvo en vírgenes). El
acantonamiento se produce en las glándulas de Skeene (parauretrales) y las glándulas de
Bartolino. La siguiente etapa es la gonococia alta con afectación de las trompas de
Falopio y los ovarios, pero se encuentran cerca de la zona abdominal y pelviana y por
impregnación puede pasar a peritoneo y dar un cuadro agudo sindrome de
inflamación pélvica (puede ser por clamydias, mycoplasmas,... también). También
puede determinar perihepatitis por afectación por contacto directo (transmitido por
algunas estructuras) o bien por sepsis  S de FITZ-HUGH-CURTIS. Luego sepsis con
las mismas manifestaciones que el hombre.
Consecuencias
En el hombre hay fenómenos inflamatorios que determinan estrechez uretral (esto hoy
no se ve) (antes se hacia dilatación) y sepsis. En las mujeres además sepsis da
esterilidad (por esclerosis de trompas).
Gonococia extragenital
- Faringea y ano-rectal: por relaciones a este nivel, son lesiones generalmente
asintomáticas, pero se encuentra epidemiológicamente y hay que preguntar por estas
lesiones y hacer tomas a estos niveles.
- Oftalmía: fundamentalmente por transmisión en parto del niño o por
manipulación, si es sintomática y llamativa.
Diagnóstico
La clínica es suficientemente evocadora, en ocasiones se diagnóstica con exudado al
que se le hace la tinción de Gram y vemos 1º si realmente tiene uretritis tomando el
primer exudado de la mañana antes de que el enfermo orine y realizando la tinción (hoy
día es ya diagnóstico la presencia de 1 ó 2 PMN por campo de gran aumento). Lo 2º es
ir al interior de las células y ver que el citoplasma está lleno de pequeños diplococos
(que siempre son intracelulares), en ocasiones también cultivo, serología,...

3. Tratamiento
AZITROMICINA 2 gramos (de elección) y algunos piensan que 1.5 gramos es
suficiente. Hay 2 formas de tratarla, con dosis elevadas durante poco tiempo o con dosis
más bajas pero durante más tiempo, lo mejor es el tratamiento rápido en 1 sola dosis
porque se va estando seguros que hemos curado (se le conoce como tratamiento minuto
porque es el tiempo que tardó en tomarse todas las pastillas el primer enfermo que lo
hizo). Otras opciones:
- La más usada quizás sea la Ceftriaxona 125 mg im.
- Espectinomicina 2 gramos im que es especifica para gonococos (se usaba en
los casos en los que existía resistencia)
- Quinolonas: Ciprofloxacino 500 mg oral/dosis unica. Ofloxacin 400 mg
oral/dosis única. Levofloxacin 250 mg oral/dosis única.
Infecciones urogenitales no gonocócicas.
Es actualmente la forma más frecuente de ITS, a excepción de las virales. Su
agente etiológico es la C. trachomatis. Su diagnóstico se establece por exclusión si
existen + de 2 PMN por campo y no existen diplococos gram negativos intracelulares.
En la clínica el agente etiológico es muy variado (en el 70 - 80 % casos es c.
trachomatis), el periodo de incubación es de 10 - 15 días (más alto que el de la
gonococia), la clínica es casi diagnóstica (en gonococia había exudación amarillo-
verdosa) ya que existe un exudado transparente, mucoso-seroso, que pasa
desapercibido, por la mañana los labios del meato están pegados y hay una discreta
meatitis, antes la “gota militar”, en el microscopio el componente inflamatorio es menos
llamativo (menos PMN). Actualmente la presencia de + 3 PMN /por campo de gran
aumento se considera uretritis.
Gonococia C. Trachomatis
Periodo de incubación 3 - 5 días 10 - 15 días
Comienzo Agudo Subagudo
Inflamación (PMN) +++ +
Exudado Amarillento-Verdoso Transparente (muco-seroso)
Complicaciones
Las mismas de la gonococia. Hay un cuadro que es la Artritis Reumatoide
Sexualmente Adquirida (ARSA o SARA), y se ha tratado de implicar con la displasia
cervical y con una mayor morbimortalidad perinatal (pero está entre interrogantes).
Tratamiento
En c. trachomatis: Azitromicina 1 gramo (elección). El de 2ª elección son los
derivados de las Tetraciclinas: Doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 dias o Minocilina
a las mismas dosis.
Ofloxacino 300 mg/12 horas durante 7 dias. En embarazadas: eritromicna 500 mg/8
horas durante 7 dias o succinato de eritromicina 800 mg/6 horas durante 7 dias.

4. TRICHOMONA VAGINALIS
Produce sobre todo vulvitis y vulvovaginitis en mujeres y asintomático en hombres. En
mujeres se diagnostica por un exudado verdoso y por examen directo. En los varones se
diagnostica por cultivo (en medio de Poiron) o por tinción (con naranja de Acridina). Su
tratamiento consiste en Metronidazol bien 2 gramos en dosis única o 500 mg/12
horas durante 7 días.
VAGINOSIS BACTERIANA
Está producida por un grupo de gérmenes curiosos con poca capacidad invasiva
(g. vaginallis, mobilluncus,...) y que ante situaciones de poca movilidad de la zona
proliferan y no producen reacción inflamatoria y tiene leucorrea (no PMN), lo que
hacen es agarrarse a las células epiteliales que dan imagen típica en la citología que da
el diagnóstico, son las células llave: “Clue-cell”, y cae la célula por adherencia, esta
intensa proliferación más la falta de aseo o anaerobiosis en la zona determinan hechos a
nivel vaginal que ayudan al diagnóstico:
- Aumento del pH: determina desplazamiento de la flora habitual (no presenta
estreptobacilos normales,....). Ante la colocación de ácidos (a veces semen) tiene un olor
característico a pescado podrido.
-Existen 4 claves diagnósticas:
- La presencia de las Clue-cell (leucorrea)
- Presencia de un aumento del pH
- Desplazamiento de la flora habitual
- Olor característico (liberación de aminas oloríferas a la colocación
de sustancia ácida).
La duda es si es una ITS porque no siempre la pareja presenta este tipo de infección
pero lo ideal es tratamiento de la pareja.
Cuando la infección por Trichomona se asocia a otro gérmen, tener cuidado porque la
trichomona tiene capacidad de fagocitación, asi con el tratamiento actuamos sobre el
gérmen que determina la inflamación, pero la trichomona actua como reservorio, por
ello ante una infección mixta por trichomonas lo 1º es proceder al tratamiento de la
Trichomoniasis:
-Metronidazol 2 gramos en dosis única o bien 500 mg/12 horas durante 7
dias.
Para la vaginosis bacteriana: Metronidazol 500 mg/12 horas 7 dias o 2 gramos en
dosis única. En las embarazadas usar un gel de metronidazol al 0.75 % durante 5
dias o crema de clindamicina al 2 % durante 7 dias. Además siempre recordar la
necesidad del tratamiento en pareja.

5. Fig 1.- Uretritis gonococica
Fig 2. Uretritis no gonococica