2. Grupo de patologías de etiología infecciosa diversa.
La incidencia más elevada tiene lugar en personas de edades
comprendidas entre los 14 y 35 años.
Aunque la incidencia global de las ETS ha disminuido,
representan la 2da causa de enfermedad infecciosa en Europa
(sólo detrás de infecciones respiratorias).
Todo paciente en el que se detecte una ETS debe ser
considerado como posible portador de otras ETS.
Si ETS, hay que descartar otras infecciones (serologías de
hepatitis,VIH y sífilis), así como realizar un seguimiento y
estudiar a todos los contactos sexuales con el fin de evitar
reinfecciones y la propagación de la enfermedad.
La Atención Primaria juega un papel muy destacado, por su
actividad asistencial, preventiva y de educación sanitaria.
3. Dos grandes grupos:
A. Síndromes genitales:
A.1 Sd. de úlcera genital.
A.2 Sd. de secreción uretral.
A.3 Sd. de secreción vaginal.
A.4Verrugas genitales.
A.5 Sd. de infección inflamatoria pélvica.
A.6 Prurito genital.
B. Síndromes no genitales:
B.1 Faringitis.
B.2 Infecciones ano-rectales.
B.3 Afecciones generales (SIDA).
B.4 Patología general no venérea.
4. El motivo más frecuente por el cual una mujer
acude a consulta.
La vulvovaginitis candidiásica no es una ITS en
sentido estricto, ya que existen otros factores
por lo que una mujer puede tenerla.
Se caracteriza por producirse una
vulvovaginitis y se dividen según estén
producidas por:
• Agente infeccioso: bacterias, hongos u otros
microorganismo como trichomonas vaginales o
Gardnerella vaginalis.
• Agente no infeccioso: aumento del pH vaginal,
hipoestrogenismo, lavados vaginales,
menstruación, mala higiene, jabones, perfumes,
ACO, antibióticos…
5. La colonización vaginal por cándida es frecuente entre las mujeres
atendidas por ETS. Las candidiasis son infecciones cutáneas, mucosas o
sistémicas producidas por hongos de la especie cándida (albicans, glabrata
y tropicalis). Suelen afectar a capas superficiales de la piel o mucosas,
forma parte de la flora habitual, son oportunistas.
Como factor de riesgo: embarazo, etapa premenstrual, diabetes,
obesidad , toma de antibióticos, esteroides, ACO…
Se calcula que ¾ partes de las mujeres tendrán un episodio a lo largo de su
vida.
El periodo de incubación oscila entre 2 y 5 días.
6. Clínica:
• Prurito intenso y dispaerunia. Leucorrea cremosa, espesa y blanquecina. Placas
blanquecinas adheridas a las paredes.
• Eritema y edema de vulva y vagina.
• Sospechar candidiasis si aparece la clínica en el inicio premenstrual.
• Podemos encontrar proctitis con prurito anal o intertrigo perianal o inguinal.
• Además puede haber afectación oral (muguet), en piel en zonas intertriginosas,
afectación de uñas o incluso diseminación hematógena o sepsis en
inmunocomprometidos.
Diagnóstico:
• Demostración microscópica de pseudohifas, de células de levadura o de ambas
en tejidos o fluidos afectados.
• La demostración por cultivo no prueba relación causal, ya que forma parte de
flora habitual.
• La tinción de Gram es de poca utilidad.
• El pH del flujo es inferior a 4,5.
7. Tratamiento:
Es sintomático, las asintomáticas no se tratan.
• Clotrimazol tópico es la primera elección.
• Clotrimazol óvulos vaginales 100 mg durante 5 a 7 noches consecutivas.
• Es adecuado usar al mismo tiempo una crema antifúngica en vulva.
• Como alternativas se puede usar miconazol, tioconazol, ketoconazol o nistatina.
• Como tratamiento sistémico vo se puede usar fluconazol 150 mg monodosis.
En caso de episodios recurrentes:
• Clotrimazol óvulos (100 mg 2 por semana) o Fluconazol 100 mg semanal, durante
6 meses.
• No hay datos que justifiquen el tratamiento de las parejas sexuales. En caso de
afectaciones importantes en varones usar tratamiento tópico con clotrimazol.
8. Se trata de un protozoo flagelado unicelular que se contagia por transmisión
sexual. Produce una vulvovaginitis, normalmente asintomática.
La tricomoniasis aparece con frecuencia asociada a otros microorganismos
productores de ETS.
El periodo de incubación en mujeres es entre 4 y 7 días, incluso hasta 20.
Clínica: (cuando se presenta):
• Leucorrea profusa, fluida, espumosa y
amarillenta-verdosa. Aspecto purulento con mal
olor.
• Eritema vaginal y ocasionalmente con petequias
(cérvix en “frambuesa”).
• Prurito intenso. Dispaerunia y disuria.
• Dolor espontáneo a la palpación. No es extraña la
hemorragia postcoital o intermenstrual.
• En hombres raramente provoca clínica y en todo
caso sería una balanitis inespecífica o uretritis.
9. Tratamiento:
• De elección metronidazol 2 g en dosis única oral.También se puede usar
tinidazol.
• Si episodios recurrentes se puede usar metronidazol 2 g/dia, 5 días.
• En mujeres asintomáticas se puede usar metronidazol 2g vo dosis única.
• Hay que tratar a la pareja sexual, lo más eficaz en el varón es la pauta de 500
mg/12 h, 7 días.
Diagnóstico:
• Anamnesis: historia completa sexual y de
contactos. Si se diagnostica tricomoniasis
se recomienda estudiar otras ETS.
• Exploración física: abdominal y pelviana.
Se deben revisar los anexos en busca de
EIP.
• Laboratorio: urocultivo.
• Como diagnóstico definitivo el cultivo en
medio de Diamond.
10. Cursa con la inflamación de la mucosa vaginal a veces asintomática
y sin localizaciones extragenitales.
La causa de esta disbacteriosis es desconocida y se asocia con la
existencia de múltiples parejas sexuales, duchas vaginales y
pérdida de lactobacillus, elevándose el pH vaginal.
11. Clínica:
• Frecuentemente asintomática.
• Flujo vaginal blanco-grisáceo, viscoso, homogéneo y con mal olor.
• No tiene relación con la menstruación o con un periodo concreto del
ciclo.
• La vulva está escasamente afectada.
• Puede presentar prurito leve. Raramente hay dispareunia o disuria.
• En los hombres no hay afectación aunque en algunos casos puede
aparecer balanitis inespecífica.
12. Diagnóstico:
Al menos tres de los cuatro criterios de Amstel :
• Presencia de pH vaginal mayor de 4,5.
• Presencia en fresco de “clue cells”, células de epitelio vaginal cargadas con
los cocobacilos.
• Olor típico a pescado cuando se añade hidróxido de potasio (KOH) a la
muestra de flujo vaginal.
• Presencia de flujo homogéneo grisáceo que se adhiere a la vagina.
Tratamiento:
• Metronidazol 500mg/12 h. vo. 7 días.
• Clindamicina 2% en crema. Una aplicación intravaginal por la noche, 5 días.
• Como alternativa:Tinidazol o Clindamicina.
• Tener en cuenta que debido al efecto antabús, no se debe consumir alcohol
en 24-48 horas tras la última toma de metronidazol.
13. Veremos dos tipos de patología:
• CONDILOMA ACUMINADO (VPH)
• MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
14. Se manifiesta en la región ano-genital de diferentes formas:
verrugosas, pápulas, filiformes, pediculadas, etc.
El período de incubación es variable, oscilando entre 6 semanas y 8
meses (el 6º mes es el periodo de mayor infectividad) .
Las verrugas genitales se relacionan con los genotipos 6 y 11. Los
más frecuentemente encontrados en el carcinoma de cérvix son los
genotipos 16 y 18.
En la actualidad es la infección más prevalente y responsable de un
mayor estrés psicosocial.
15. Los condilomas visibles
aparecen unas veces en forma
de tumores con aspecto de una
coliflor y del mismo color de la
piel.
Pueden ser únicas o múltiples.
Se localizan en el pene, escroto,
perineo y uretra. En las
mujeres, se localizan en la
vulva, el cuello uterino, perineo
y la vagina.
Es clínico. Una característica de
estas lesiones es que
emblanquecen tras la
instilación de ácido acético al 3
% .
Emplearemos: crioterapia,
podofilino, interferón alfa
intralesional, etc. Las tasas de
recurrencia de las lesiones son
como mínimo del 25 % antes
de transcurridos 3 meses.
16. De manera excepcional se trasmite por contacto sexual
apareciendo entonces en área genital.Tiene un período de
incubación es de 3 a 12 semanas.
Tiene el aspecto de pápulas simples que crecen y se convierten en
pápulas lisas de 1-5 mm con una umbilicación u hoyito central
característico.
Su diagnóstico es clínico mediante el reconocimiento de las
lesiones.
Tratamiento:
• Enucleación de la lesión por medio de curetaje o crioterapia. Un método
fácil y económico es la aplicación de potasa (KHO) al 5% en agua
(Malutrex, sol) .
17. Infección de los órganos internos de la mujer (útero, trompas,
ovarios y peritoneo) causada por bacterias desde la vagina.
Su prevalencia está directamente relacionada con la ETS causadas
por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
Los factores de riesgo más importantes son:
• Edad inferior a 25 años.
• ETS.
• Múltiples parejas sexuales.
• No uso de métodos de barrera.
• EIP previa.
• Historia de infección vaginal o cervicitis previas.
• Inserción o manipulación de DIU.
• Final de embarazo o parto.
18. Dolor abdominal bajo.
Flujo vaginal de características anormales.
Sangrado anormal (postcoital e intermenstrual).
Dolor con las relaciones sexuales (dispaerunia).
A la exploración podemos encontrar:
• Dolor anexial y/o masas anexiales.
• Dolor a la movilización del cuello uterino.
• Fiebre .
19. Debemos sospechar una EIP ante una paciente con clínica de
dolor abdominal bajo, dolor a la exploración anexial y dolor a
la movilización de cérvix más historia de relaciones sexuales.
Descartar siempre causas de abdomen agudo que precisen
ingreso y/o cirugía urgente como: apendicitis, rotura tubárica,
EE…)
Disponemos de varias pautas de tratamiento empírico:
• Cefriaxona 250mg im a dosis única más Doxiciclina 100mg/12h vo, 14 días
más Metronidazol 500mg/12h,14 días.
• Levofloxacino 500mg/24h más Metronidazol 500mg/12h ambos, 14 días.
• Ciprofloxacino 500mg en dosis única más Doxiciclina 100mg/12h vo más
Metronidazol 500mg/12h vo, 14 días.
21. La transmisión es por contacto directo, no sólo sexual (ropa interior).
Clínica:
• Prurito en área genital producido por la sensibilización a la saliva del parásito.
• Petequias puntiformes o máculas cerúleas de 2 a 5 mm de diámetro en el lugar de la picadura.
Puede presentar dermatitis en área ano-genital. No en cuero cabelludo.
Tratamiento:
• De primera elección la permetrina al 1% tópica, mata al piojo y al huevo. Si no eliminación usar
al 5%. Como tratamiento alternativo se puede emplear el lindano al 1% que debe mantenerse
12 horas y luego lavar.
• Es recomendable repetir el tratamiento a la semana y tratar a la pareja sexual a la vez.
• Para las liendres es recomendable la aplicación de agua templada y vinagre, luego usar
liendreras y valorar el rasurado . Para evitar reinfección lavar la ropa a 55ºC , 20 minutos.
Diagnóstico
• Visión directa del parásito o sus liendres, que son de color marrón.
Son quitinosas, de 1 mm y están muy adheridas al tallo del vello.
22. Este ácaro es un parásito de la piel, es más frecuente en grupos de población
donde hay hacinamiento y mala higiene. Contacto directo íntimo.
Clínica:
• Prurito intenso de predominio nocturno. Sobreinfección por
rascado.
• Las lesiones cutáneas son escoriaciones, terminadas en una
vesícula puntiforme donde está la hembra (eminencia
acarina). Podemos encontrar lesiones papulares eritematosas
e incluso costras y pústulas.
• Afectación general con predominio en partes cálidas, pliegues
y zonas de presión de la ropa. Raro en cara y cabeza, excepto
en lactantes y ancianos. Las pápulas de la sarna en glande son
rojizas y la presencia de pápulas en pene y escroto en
paciente con prurito se pueden considerar patognomónicos
de sarna.
• Sarna noruega, variante hiperqueratósica y costrosa de sarna
generalizada que afecta a inmunodeprimidos, muy
contagiosa.
23. Diagnóstico:
• Se realiza al ver los surcos y eminencias
acarinas.
• Diagnóstico de certeza es por demostración
microscópica del ácaro, sus huevos o heces en
raspado de lesiones.
Tratamiento:
• De primera elección se usa la permetrina al 5%
en crema, la cual hay que repetir dos veces en
una semana.
• Como alternativa usar el lindano o la
ivermectina.
• Como tratamiento sintomático,
antihistamínicos, corticoides o en caso de
acarofobia los ansiolíticos.
• A la pareja sexual se la debe de tratar de la
misma manera que al paciente afectado.
24. Se trata de afecciones de la faringe transmitidos con el acto sexual.
El germen más común es la Neisseria gonorrhoeae, aunque también podemos
encontrar Treponema pallidum y Chlamydia trachomatis. La afectación por
cándida no puede etiquetarse por ser saprofita habitual.
La mayor incidencia es en varones homosexuales.
Clínica
• Suelen ser asintomáticas, si dan síntomas, no es posible diferenciarlas del resto de faringitis.
• Los síntomas son: dolor de garganta y odinofagia y/o exudado faríngeo.
• Gonococo el exudado es blanquecino-amarillento pudiendo evolucionar a infección
gonocócica diseminada o aparecer en el transcurso de la misma.
• Sífilis amígdala indurada unilateral con adenopatías cervicales indoloras es lo habitual. Si es en
el curso de la sífilis secundaria hay inflamación con enantema blanco-grisáceo que se
transforman después en pápulas rojizas.
Diagnóstico:
• Clínica inespecífica por lo que el diagnóstico se basa en el frotis y en las técnicas serológicas.
Tratamiento:
• El específico de cada proceso etiológico.
25. Proctitis, proctocolitis y/o enteritis, que se acompañan de sangrado, dolor y en
ocasiones con moco o pus. De transmisión sexual anal u oro-anal. Se produce
mayoritariamente entre varones.
Clínica: varía según el germen y la localización:
• Proctitis: necesidad continua de evacuación, dolor ano-rectal, secreción anal mucoide o
purulenta, sangrado, tenesmo o estreñimiento.
• Proctocolitis: con afectación rectal, diarrea, dolor y distensión abdominal, a veces fiebre.
Diagnóstico:
• Adecuada anamnesis y exploración.
• Cultivo de secreciones.
• Rectoscopia
• Reacción en cadena de la polimerasa y ligasa.
Tratamiento:
• Tratamiento de la infección causal. Empíricamente contra clamidia y gonorrea dar
azitromicina 1g en dosis única o doxiciclina (100 mg 1/12 h durante 7 días).
• Hay que tratar a la pareja, así como fomentar el uso del preservativo.
26. Aparece en los 80, convirtiéndose rápidamente en una pandemia. Cerca del
30% de los últimos casos diagnosticados en España los pacientes no sabían
que estaban infectados por elVIH.
Lo causa elVirus de la Inmunodeficiencia Humana, es un retrovirus que tiene
un especial tropismo por los linfocitosT4. Su afectación marca el transcurso
de la enfermedad (enfermedades oportunistas y tumores).
Se transmite por vía sexual, parenteral y vertical (perinatal).
Respecto al periodo de incubación, la infección se produce cuando el virus
penetra en el organismo, evolucionando el 100% a SIDA.
Clínica:
• Tras un primer contacto se produce un cuadro pseudomononucleósico o de
primoinfección entre 2 y 4 semanas, con fiebre, cefalea, sudoración, mialgias, artralgias,
linfadenopatías, molestias faríngeas, anorexia… aunque 1/3 cursa asintomático.
• Tras ésta primoinfección el paciente queda como portador asintomático que sin
tratamiento puede evolucionar a SIDA en unos 8-10 años.
27. Diagnóstico:
• Suele ser tardío, lo que conlleva peor respuesta al tratamiento,
mayor mortalidad y mas coste económico.
• Se emplea la técnica de ELISA como test diagnóstico (detecta
anticuerpos contra elVIH).
Tratamiento. Distinguir entre quimioprofilaxis de las
infecciones oportunistas y el tratamiento antirretroviral
(TARV) propiamente dicho, dentro de éstos tenemos:
• Inhibidores de la transcriptasa inversa (análogos de nucleósido y no
nucleósidos).
• Inhibidores de la proteasa.
• Inhibidores del correceptor CCR5.
Como médicos de atención primaria debemos centrarnos
en el pacienteVIH en los siguientes puntos:
• Evitar la marginación con la información y fomentar la educación
sanitaria para evitar nuevos contagios.
• Diagnóstico precoz en especial a población de riesgo.
• Adecuado manejo de las patologías intercurrentes que no precisen
atención especializada.
• Control de la adherencia al tratamiento retroviral .
28. Conviene diferenciarlas bien, ya que crea
ansiedad importante en el sujeto, podemos
dividirla en 5 apartados:
Procesos fisiológicos.Típico de varones jóvenes.
• Pápulas perladas del pene o pápulas hirsutoides del pene.
• Glándulas sebáceas ectópicas. En mujeres más frecuente
en parte central de labios menores y en varones suelen
asentar en superficie interna de prepucio y cuerpo de
pene, siendo amarillentas y pequeñas.
Infecciones:
• Tíña cruris o eccema marginado de Hebra. Dermatofitosis
que afecta a las ingles y rara vez a genitales. Simétricas y
pruriginosas.
• Balanitis: excluyendo la causa infecciosa en ocasiones son
traumáticas, irritativas o alérgicas (véase al látex).
29. Lesiones inflamatorias. Los más frecuentes son:
• Psoriasis. La localización en pliegues se denomina psoriasis
invertida. En glande y labios mayores aparecen placas
eritematodescamativas.
• Dermatitis seborreica: similar a psoriasis o intertrigo por
cándidas.
• Liquen plano: en glande aparece en forma de lesión anular.
• Exantema fijo medicamentoso. Con frecuencia afecta al
glande, asociado a uso de tetraciclinas y sulfonamidas.
• Eritema multiforme mayor. Balanitis o uretritis en varón y
vulvovaginitis en mujer.
• Eccema. Frecuentes por cosméticos, tintes, antisépticos
vaginales y preservativos.
• Balanitis plasmocelular. Dermatosis inflamatoria crónica
benigna que presenta una placa asintomática de bordes bien
definidos, lisa, brillante, con aspecto de “barniz seco”.
• Liquen escleroso y atrófico. Más frecuente en mujeres.
Aparición de placas blanquecinas que se van indurando y
perdiendo elasticidad. En mujeres la afectación vulvar puede
originar el borramiento de los labios mayores.
• Enfermedad de Behçet. Aftas en región genital, asociadas a
afectación bucales.
30. Tumores benignos.
• El más característico es el angioqueratoma,
ya sea en escroto o vulva. Constituidos por
pápulas agrupadas, de coloración entre
carmín y negro azulado, de 2-3 mm y que al
romperse sangran.
Tumores malignos.
• Lesiones premalignas como la eritroplasia
de Queyrat, que se caracteriza por unas
placas de color “rojo vivo”, pudiendo existir
prurito, dolor, sangrado y dificultad de
retracción del prepucio.
• Lesiones malignas: Carcinomas de células
basales, melanomas, carcinomas
verrugosos, carcinomas espinocelulares y
como tumor muy agresivo en mujeres de
edad avanzada, los carcinomas de vulva.
31. Debemos derivar los pacientes desde consulta en el caso de:
Uretritis o vaginitis de repetición.
Lesión dérmica grave, extensa y que desencadena síntomas generales.
Cuando existe herpes genital con clínica grave y complicaciones.
Cuando se precisa tratamiento intravenoso (inmunodeprimidos y afectación
neurológica).
Chancroide con fracasos terapéuticos repetidos.
Siempre que para confirmar el diagnóstico clínico se necesiten técnicas que no
estén a disposición en el centro de salud.
32. No son estrictamente ETS, pero son transmisibles por vía sexual, tenemos:
INFECCIÓN PORVIRUS DE LA HEPATITIS B.
• ElVHB es una causa principal de enfermedad hepática crónica y puede transmitirse por
vía sexual, transvaginal o sanguínea. Es la única ETS que dispone de una vacuna segura y
eficaz.
INFECCIÓN PORVIRUS DE LA HEPATITIS C.
• Comparte con elVHB la vía de transmisión parenteral. La transmisión sexual tiene baja
incidencia comparada con la hepatitis B y elVIH.
33. Realización cada dos años de una breve intervención en las consultas para
prevenir la transmisión delVIH y otras ETS.
Incorporar la historia sexual como parte esencial de la historia de salud del
paciente.
La falta de clínica típica no debe influir en la solicitud de pruebas si el
paciente presenta factores de riesgo significativo para las ETS.
Estudiar a todos los contactos sexuales con el fin de evitar reinfecciones y
la propagación de la enfermedad.
En paciente que encontremos ETS debe ser considerado como posible
portador de otras y hemos de buscarlas.
34. El tratamiento de la uretritis debe iniciarse empíricamente para abarcar
ambos microorganismos. Se recomienda el empleo de fármacos en
monodosis y por vía oral (mejor cumplimentación).
El hallazgo vaginal más importante que requiere estudio es la secreción.
La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en las
consultas de atención primaria.
La úlcera genital es una de las entidades clínicas más frecuentes y plantea
problemas de diagnóstico diferencial con procesos no infecciosos, la
mayoría son ETS.
Los condilomas pueden aparecer en forma de tumores con aspecto de
coliflor y el mismo color de la piel, y otras veces como pápulas planas y
lisas difíciles de ver sin la ayuda de alguna tinción o lupa.
La infección por el virus de la hepatitis B es la única ETS que dispone de
una vacuna segura y eficaz.
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Notas del editor
La más frecuente es la Candida albicans (90%) y en menos medida Candida glabrata y Candida tropicalis
pH y su relación con los jabones.
Aquí vemos las clue cells
Las hembras grávidas horadan un túnel en la piel, donde van desovando.
Ivermectina ésta última para la sarna noruega.
Faringe: afectando desde orofaringe hasta laringolaringe.
Se trata de un tema muy extenso que valoraremos escuetamente, ateniéndonos a lo más útil desde atención primaria. El 30% deconocian estár infectados de ahí la importancia de estar alerta y sospecharlo. Lo causa el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un retrovirus que tiene un especial tropismo por células que expresan en su superficie el receptor CD4, siendo fundamentalmente ésta célula el linfocito T4
Control de la adherencia al tratamiento retroviral aunando esfuerzos con la atención del centro hospitalario.
La breve consulta, realizada tanto por parte de médicos como del personal de enfermería.