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Enterocolitis necrosante
X. Demestre Guasch, F. Raspall Torrent .
Servicio de Pediatría y Neonatología
SCIAS.Hospital de Barcelona. Grup Assistència.
Barcelona
INTRODUCCIÓN La asfixia perinatal, el crecimiento intrau-
terino restringido, la poliglobulia, la persis-
La enterocolitis necrosante neonatal (ENN) tencia del conducto arterioso, la hipoten-
es la patología digestiva adquirida más fre- sión arterial, la administración de
cuente y grave en el período neonatal. A pe- indometacina, de bloqueadores de los recep-
sar de ser una entidad conocida desde hace tores H2 y la cateterización de vasos umbili-
más de 100 años, su etiología sigue siendo cales han sido, entre otros, implicados en la
desconocida, lo que hace muy difícil su pre- etiopatogenia.
vención. La isquemia, el hipercrecimiento
bacteriano y la respuesta inflamatoria sisté- La infección, en algunas ocasiones, ha esta-
mica intervienen de forma preponderante en do considerada como factor inductor o con-
el desarrollo del proceso, en proporción que comitante del proceso. La existencia de epi-
quizás difiere de unos casos a otros. El resul- demias sugiere que, en algunos casos, la
tado final, común en todos ellos, es la necro- infección pueda constituir un desencade-
sis del intestino, con o sin perforación. El tra- nante del proceso.
tamiento, sobre todo en casos avanzados de la
La mayor susceptibilidad de los niños pre-
enfermedad, sigue generando controversias,
maturos se atribuye a la inmadurez de la mo-
y la morbimortalidad es alta a pesar de los
tilidad intestinal, de la función digestiva, de
avances en el tratamiento del cuidado inten-
la regulación del flujo sanguíneo mesentéri-
sivo del recién nacido. La ENN constituye, co y de aspectos inmunológicos, locales y
junto con la prematuridad y el distres respira- sistémicos.
torio, una de las causas más importantes de
estancias hospitalarias muy prolongadas. Recientemente se han implicado factores
genéticos, entre los que cabe destacar muta-
ciones génicas en el TNF-alfa, NOD2 y re-
ASPECTOS ETIOPATOGÉNICOS ceptores de la IL-4
La prematuridad y la alimentación enteral
con fórmula son los únicos factores evidente- INCIDENCIA
mente asociados a la ENN: el 90% de los ni-
ños afectos son prematuros, siendo mayor su Es muy variable y difiere entre las unidades
incidencia cuanto menor es la edad gestacio- neonatales entre el 1 y el 5% de los ingresos.
nal y más bajo el peso al nacer. El 90% han La incidencia global se estima entre el 0,5 y
recibido alimentación enteral con fórmula el 5‰ nacidos vivos, siendo de alrededor del
previo a la presentación de la enfermedad. 7% en niños con muy bajo peso al nacer.
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2. 406 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Bell elaboró una clasificación según las carac-
terísticas de las manifestaciones clínicas, que
La forma clásica de presentación incluye permite clasificar a los niños afectos en diver-
signos digestivos y signos sistémicos, en un sos estadíos con valor pronóstico y orienta-
niño prematuro de 1 a 3 semanas de vida ción sobre la evolución en el tiempo del pro-
que está siendo alimentado con fórmula. ceso y el tratamiento a realizar ( Tabla I)
Aparecen signos de retraso en el vaciado
gástrico, con restos biliosos, distensión ab-
dominal, con sangre en heces macro o mi- DIAGNÓSTICO
croscópica. Los signos sistémicos incluyen Por las manifestaciones clínicas (estadíos de
aspecto séptico, apneas, alteraciones hemo- Bell)
dinámicas (tiempo de llenado capilar alar-
gado). El curso suele ser de empeoramiento Por las manifestaciones radiológicas: ante
progresivo, con abdomen cada vez más dis- un cuadro clínico de ENN, la neumatosis
tendido y doloroso a la palpación. En casos intestinal y el gas portal son las más caracte-
avanzados pueden aparecer cambios de co- rísticas. Una imagen de asa fija, distensión
lor en la piel del abdomen en forma de en- intestinal por aire, desaparición del aire in-
rojecimiento o color violáceo. testinal, ascitis y edema de pared intestinal,
son signos frecuentes pero menos específi-
Existen formas fulminantes de inicio brusco, cos. La utilización de la Eco-Doppler-Color
con sangrado profuso, afectación multiorgá- puede ser de utilidad.
nica y evolución a shock refractario, acompa- Ningún parámetro de laboratorio es especí-
ñado de cuadro de coagulación intravascular fico de ENN. La leucopenia, neutropenia,
diseminada. presencia de formas inmaduras, trombocito-
Tabla I. Clasificación de la ENC según los Estadíos de Bell
I.- Sospecha de ENC:
a.- signos sistémicos leves: apnea, bradicardia, inestabilidad térmica, letargia
b.- signos intestinales leves: distensión abdominal, restos gástricos (pueden ser
biliosos), sangre oculta en heces.
c.- radiografía de abdomen: normal o con signos no específicos
II- ENC confirmada:
a.- signos sistémicos moderados
b.- signos intestinales adicionales: silencio abdominal, dolor a la palpación del abdomen
c.- signos radiológicos específicos: neumatosis intestinal o gas en el sistema portal.
d.-alteraciones analíticas: acidosis metabólica, leucopenia, trombocitopenia
III- ENC avanzada:
a.- afectación sistémica grave: hipotensión arterial, signos evidentes de shock
b.- signos clínicos de peritonitis
c.- signos radiológicos de gravedad: neumoperitoneo
d.- alteraciones analíticas: acidosis metabólica y respiratoria, leucopenia y neutropenia,
trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, proteína C muy elevada
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3. Enterocolitis necrosante 407
penia, acidosis metabólica e hiponatremia, Un porcentaje elevado presentan secuelas
sobre todo si son persistentes, son signos de digestivas en forma de estenosis, que a veces
gravedad, de progresión de la enfermedad y requieren tratamiento quirúrgico posterior.
de mal pronóstico. Los valores seriados de El síndrome de intestino corto, secundario a
proteína C reactiva en suero son indicativos resecciones amplias en uno o varios tiem-
de la evolución del proceso pos, es la secuela digestiva más grave.
La ENC es un factor de riesgo neurológico y
sensorial en los niños prematuros, especial-
PREVENCIÓN mente en aquellos con muy bajo peso al na-
cer que precisan de tratamiento quirúrgico.
Dado que no se conoce la etiología es difícil
establecer protocolos de prevención con
evidencia científica. La alimentación con
leche materna y la dieta enteral trófica sue- TRATAMIENTO
len constituir una práctica habitual en la El 40-50% de los casos evolucionarán de
población de riesgo. No existe evidencia forma favorable con tratamiento médico
científica de que la variación en el incre- (Tabla II)
mento del volumen de alimentación enteral
juegue un papel en la prevención. Sin em- En casos avanzados debe plantearse el trata-
bargo, la pauta de alimentación idónea para miento quirúrgico. El neumoperitoneo es el
el prematuro sigue siendo motivo de contro- único signo específico de perforación intes-
versia. tinal. La persistencia de una importante dis-
tensión abdominal con coloración rojo-vio-
La utilización de corticoides para la madura- lácea de la pared, intenso dolor a la
ción del feto no se ha demostrado que dismi- palpación, presencia de ascitis y con imáge-
nuya la incidencia de ENN nes de asa fija y gas portal en la radiografía
Otras medidas terapéuticas como la utiliza- simple de abdomen son signos de sospecha
ción de IgA, Eritropoyetina recombinante de necrosis intestinal o de perforación. La
humana, antibióticos orales y los pro-, pre y palpación de un plastrón abdominal suele
postbióticos, son de eficacia todavía no pro- traducir la existencia de una perforación en-
bada . Recientemente se han publicado es- cubierta
tudios sobre la importancia de la resistencia Existe una controversia importante, funda-
del flujo mesentérico, durante el primer día mentalmente por la ausencia de evidencia
de vida y el desarrollo de ENN. científica potente, de qué tipo de tratamien-
to quirúrgico debe realizarse en niños con
cuadro de ENC avanzada. La discusión está
PRONÓSTICO centrada en el abordaje quirúrgico habitual
como primera medida quirúrgica o intentar
La mortalidad es inversamente proporcional de inicio el drenaje peritoneal y, en caso de
al peso y a la edad de gestación. oscilando que éste fracase, recurrir a la laparotomía. El
entre el 15 y el 30%. Los que presentan ma- drenaje peritoneal estaría indicado en aque-
yor mortalidad son los que requieren trata- llos casos en los que, por condicionantes de
miento quirúrgico y tienen un peso inferior recursos sanitarios, no pueda realizarse una
a 1000 g. con tasas superiores al 50% laparotomía de inmediato, o previo al tras-
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4. 408 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
Tabla II. Tratamiento de la ENC
Tratamiento médico
a.- supresión de la alimentación
b.- sonda gástrica abierta o con aspiración suave e intermitente
c.- obtención de muestras para cultivos microbiológicos
d.- iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro (contemplar los gérmenes más
frecuentes en cada unidad y su sensibilidad). Cubrir anaerobios en caso de
neumoperitoneo
e.- monitorización cardiorrespiratoria , saturación de Hb, control de tensión arterial
f.- balance de líquidos : diuresis, pérdidas por drenajes. Contemplar pérdidas a
tercer espacio
g.- soporte cardiovascular ( líquidos, drogas vasoactivas). Beneficio de eficacia no
totalmente probada de dopamina a dosis bajas (2-3 mcg/Kg/m) para mejorar el
flujo mesentérico y renal
h.- soporte respiratorio que garantice un intercambio gaseoso adecuado. Tendencia
a retención de CO2 por gran distensión abdominal
i.- soporte hematológico: concentrados de hematíes, plasma, plaquetas
Tratamiento quirúrgico:
a.- drenaje peritoneal
b.- laparotomía con resección y anastómosis término-terminal o colo / enterostomía
lado a otro centro. También lo estaría en re- evidente con normalización de parámetros
cién nacidos con estado clínico que no biológicos y del estado hemodinámico, per-
aconseja una intervención quirúrgica por su sisten signos de disfunción intestinal. La per-
grave inestabilidad hemodinámica, sobre sistencia de un plastrón intestinal con au-
todo en niños con extremo bajo peso y si- sencia de progresión en la aireación
tuación crítica, en los que la laparotomía intestinal, asa fija intestinal, valores de pro-
puede no llegar a considerarse indicada. Y, teina C reactiva elevada o signos evidentes
finalmente, en aquellos casos en los que el de obstrucción intestinal, serán indicación
juicio clínico considere la posibilidad de cu- de laparotomía, que podrá realizarse en mejo-
ración sin precisar laparotomía. La perfora- res condiciones clínicas que las previas al
ción intestinal aislada, entidad bien dife- drenaje.
renciada, en ocasiones, de la ENC, parece
Después de drenaje peritoneal o cirugía con
ser, para algunos autores, la más indicada
resección intestinal, antes del alta deben re-
para ser tratada con drenaje peritoneal.
alizarse controles ecográficos abdominales
La mejoría clínica tras un drenaje peritoneal y/o radiológicos (enema opaco o tránsito gas-
no siempre es inmediata, debiéndose objetivar trointestinal) para comprobar la integridad
una rápida mejoría en el estado hemodinámi- intestinal. La estenosis intestinal y la fístula
ca y, posteriormente, de la acidosis, neutrope- enterocólica son complicaciones posibles.
nia y trombocitopenia. La proteina C reactiva
En las resecciones amplias, el síndrome de
es el parámetro más lento en normalizarse.
intestino corto y las infecciones son las
En ocasiones, después de colocar un drenaje complicaciones más frecuentes. Comportan
peritoneal y tras una mejoría clínica inicial largas estancias en el hospital y requieren la
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5. Enterocolitis necrosante 409
utilización de técnicas especiales para un El esquema terapéutico a seguir se muestra
aporte nutricional adecuado. La colostasis en la figura 1.
es frecuente en niños con nutrición paren-
teral prolongada, sobre todo en los que coe- Procedimiento del drenaje peritoneal
xiste un problema infeccioso. La infección
por Candida sp suele ser una complicación Bajo sedación y anestesia local, se realiza
tardía que ensombrece significativamente el una pequeña incisión en la piel, en el cua-
pronóstico. drante inferior derecho o izquierdo del ab-
Figura 1. Algoritmo del tratamiento de la ENC
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6. 410 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
domen, según el lugar en el que se identifi- al primero, después de haber comproba-
que radiológicamente el acúmulo de aire o do su permeabilidad o proceder a lapa-
de líquido. Generalmente, el lado derecho rotomía si el estado clínico lo permite.
es el escogido. Nunca donde se palpe una – El drenaje se retirará en cuanto se evi-
masa o plastrón abdominal. dencie ausencia de salida de líquido
– Tras incisión del peritoneo, se introdu- peritoneal, disminución de la disten-
ce un trocar de drenaje pleural (8- sión abdominal, desaparición del aire
French, 2,7 mm diámetro) sin el fiador, en caso de neumoperitoneo y recupera-
cuidadosamente, de forma que no dañe ción de la neumatización intestinal.
ningún asa intestinal, e introduciéndo-
lo 2-3 cm en la cavidad peritoneal.
Una alternativa es usar la técnica de BIBLIOGRAFÍA
Penrose.
1. Demestre X, Ginovart G, Figueras-Aloy J et al.
– El líquido obtenido se cuantifica, se va- Peritoneal drainage as primary management in
lora su aspecto y se remite para cultivo necrotizing enterocolitis: A prospective study.
microbiológico y estudio bioquímico. J Pediatr Surg 2002;37:1534
– Se fija el trocar a la piel y se mantiene 2. Coob BA, Carlo WA, Ambalavaman N. Gas-
en declive con el extremo distal en una tric residuals and their relationship to necroti-
bolsa de recogida. zing enterocolitis in very low birth weight in-
fants. Pediatrics 2004;113:50
– Debe cuantificarse diariamente el con-
tenido drenado y sus características. 3. Rees CM, Hall NJ, Eaton S, Pierro A. Surgical
strategies for necrotizing enterocolitis: a survey
– El líquido peritoneal recogido puede of practice in the United Kingdom. Arch Dis
ser: hemático, meconial, fecaloideo, Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F152
purulento o de aspecto claro-amari- 4. Hintz SR , Kendrick DE, Stoll BJ et al. Neuro-
llento. developmental and growth outcometzing en-
– En caso de sospecha de obstrucción del terocolitis. Pediatrics 2005;115:696
trocar, puede verificarse su permeabili- 5. Lin PW, Stoll BJ. Necrotizing enterocolitis.
dad mediante la irrigación de 2-3 mL Lancet 2006;368:1271
de suero fisiológico estéril. En casos de 6. Moss RL, Dimmit RA, Barnhart DC et al. La-
líquido espeso con gran concentración parotomy versus peritoneal drainage for necro-
de detritus, puede aconsejarse la reali- tizing enterocolitis. N Engl J Med
zación de un cuidadoso "lavado perito- 2006;354:2225
neal", con introducción y retirada de
4-5 mL de suero fisiológico estéril y ti- 7. Murdoch EM, Sinha AK, Shanmugalingam
ST, Smith GC, Kempley ST. Doppler-flow ve-
bio. Puede repetirse 3-4 veces hasta ob- locimetry in the superior mesenteric artery on
tener un líquido peritoneal "limpio". the first day of life in preterm infants and the
Debe interrumpirse la técnica si apare- risk of neonatal necrotizing enterocolitis. Pe-
cen signos de sangrado. diatrics 2006;118:1999
– En caso de reaparición de un neumope- 8. Cathin A. Extremely long hospitalitations of
ritoneo, puede colocarse un segundo newborns in the Unied States. Data descrip-
drenaje peritoneal en el lado contrario tions, dilemmas. J Perinatol 2006;26:742-748
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