1. Nutrición en pacientes con accidente cerebrovascular
Lic. Lucía Llames
Introducción
Un accidente cerebrovascular (ACV), ictus cerebral o apoplejía es la pérdida de
funciones cerebrales producto de interrupción del flujo sanguíneo al cerebro y que
origina una serie de síntomas variables en función del área cerebral afectada.
Si se detiene el flujo sanguíneo durante más de unos pocos segundos, el cerebro no
puede recibir sangre y oxígeno.
Hay dos tipos principales de ACV:
Accidente cerebrovascular isquémico:  ocurre cuando un vaso sanguíneo que
irriga al cerebro es obstruido por un coágulo de sangre.
Accidente cerebrovascular hemorrágico:  ocurre cuando un vaso sanguíneo
del cerebro se debilita y se rompe provocando una hemorragia en el cerebro,
comprometiendo a las neuronas.
Factores de riesgo
Muchos de los factores de riesgo del ACV tienen que ver con modificaciones en los
comportamientos nutricionales. Los factores de riesgo incluyen diabetes,
hipercolesterolemia, hipertensión, tabaquismo, alcoholismo, fibrilación auricular,
edad avanzada y antecedentes familiares de ACV.

2. La población en general, especialmente en personas con factores de riesgo, debe
tener conocimiento de los signos del ACV como la afasia, pérdida del equilibrio y
la coordinación, entumecimiento, parestesias, debilidad, dolor de cabeza,
trastornos visuales, y confusión que se presentan de repente, y estos síntomas
requieren de atención médica inmediata.
Durante la fase aguda y la rehabilitación del ACV, las intervenciones nutricionales
son una parte del enfoque multidisciplinario en la atención y el tratamiento de
estos pacientes. La disfagia es una manifestación común y puede requerir nutrición
enteral (EN).
Desnutrición
Intervenciones de rutina a cargo de personal especializado en el manejo de la
disfagia, con dietas específicas y el seguimiento de la adecuación calórica-proteica
con recuentos calóricos para mantener un peso normal, y/o la alimentación por
sonda parecen contribuir a la disminución global de la prevalencia y el grado de
desnutrición.
Las alteraciones cognitivas tales como pérdida del campo visual, paresia de
extremidades superiores, disminución de la ingesta alimentaria asociada a la
depresión, y apraxia, afectan la capacidad de los pacientes para alimentarse por si
mismos, aumentando así el riesgo de desnutrición energética proteica.
Establecer el estado de nutrición real de estos pacientes no es sencillo, ya que no
hay una definición universalmente aceptada de desnutrición o un método de
evaluación nutricional gold standard.

3. La presencia de desnutrición en pacientes con ACV se relacionó significativamente
con una mayor estadía hospitalaria y retraso en la recuperación funcional durante
la rehabilitación. La identificación temprana y el tratamiento de la desnutrición
pueden afectar positivamente en la capacidad del paciente para la rehabilitación,
las actividades funcionales, y completar las actividades de la vida diaria.
Evaluación de las necesidades nutricionales
El hipermetabolismo está bien documentado en las lesiones traumáticas del
cerebro, pero no bien definido en los pacientes con ACV. Las infecciones, mayor
edad, la gravedad del ACV, enfermedades concomitantes, medicamentos,
necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, la movilidad, el nivel de actividad, y
el peso pueden alterar los requerimientos calóricos, lo que exige reevaluación
frecuente por los especialistas en nutrición.
Los tratamientos médicos durante la atención aguda, con el uso de barbitúricos o
por hipotermia inducida como método para disminuir la presión intracraneal
también disminuyen los requerimientos calóricos.
Después del daño neurológico, las demandas metabólicas se alteran con la
elevación de las catecolaminas, cortisol, glucagon, interleuquina-6, interleuquina-1,
y las proteínas de fase aguda.
La calorimetría indirecta es el estándar de oro para determinar los requerimientos
calóricos, sin embargo, no siempre están disponibles. No hay una fórmula única
para el cálculo de los requerimientos nutricionales.

4. Finestone y colaboradores estudiaron las demandas de energía en el tiempo con calorimetría
indirecta en los días 7, 11, 14, 21, y 90 post-ACV y observaron un gasto energético en
reposo (GER) aproximadamente un 10% más que lo predicho por la ecuación de Harris-
Benedict, las necesidades de energía no fueron diferente según el tipo de ACV, y los cambios
en el GER no fueron estadísticamente significativos en tiempo. Los autores sugirieron que
las necesidades de energía no aumentaron a causa de la disminución de la actividad física y
cambios en el tono muscular. Las necesidades proteicas deben ser individualizadas, pero se
recomienda entre 1 y 1,5 g / kg.
Obtener una historia detallada de la ingesta alimentaria y la historia reciente de
peso es parte importante de la evaluación nutricional. El deterioro de la función
cognitiva puede limitar al paciente en aportar datos precisos, por lo que se debe
contactar a los familiares.
El examen físico se centrará a identificar presencia de edema, pérdida de masa
muscular, y los signos de deficiencias de nutrientes.
La disfagia, depresión y pérdida de apetito puede contribuir un deterioro del
estado nutricional y la deshidratación.
El estado post-ACV del peso y la composición corporal puede cambiar, y debe
seguirse semanalmente durante la rehabilitación. El objetivo es tener en cuenta el
soporte nutricional o dieta oral para evitar la pérdida de peso y lograr el
mantenimiento.
Soporte nutricional especializado
La decisión sobre cómo alimentar a un paciente con ACV se debe tomar poco
después de su ingreso y se establecerá según la condición médica y quirúrgica que
presente el paciente. Si el intestino es funcional y no hay otras contraindicaciones,
la alimentación enteral sería el método de elección. (Ver figura)

5. Figura. Algoritmo de la alimentación enteral en ACV
Los pacientes en estado de coma por un derrame cerebral masivo en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) tendrán una alimentación y plan de atención diferente
de un paciente con disartria leve. Los pacientes que están en la UCI pueden tener
presión intracraneal elevada, lo que puede retrasar el vaciamiento gástrico. Por lo
tanto, los intentos iniciales para alimentar a través de una sonda nasogástrica
pueden no ser exitosos y se debe considerar la colocación de sonda post pilórica.
Evaluación por nutricionista
Ingreso del paciente con ACV
¿Es capaz de realizar un
trago marcado con Bario?
¿Requiere alimentación
enteral por 5 o más días?
NO
SI NO
Nada vía oral .
Considerar NE si va a
estar NVO 5 -7 días
SI
Estudio de deglución con
bario, dieta y líquidos según
indicación de
fonoaudiólogo,
seguimiento y adecuación
de la dieta vía oral y la
necesidad suplementos
nutricionales.
Colocar sonda de
alimentación y
comenzar dentro de
las 24-48 hs.
Extubación
Estudio de deglución con
bario, consistencia de la
dieta según indicación del
fonoaudiólogo,
destete de la NE y
evaluación de
adecuación de la dieta oral

6. A medida que la presión intracraneana mejora, los pacientes suelen tolerar la
alimentación gástrica. Si hay contraindicación para la alimentación enteral, se debe
iniciar nutrición parenteral (NP). El acceso enteral es la mejor opción a considerar,
sin embargo, es difícil estimar cuánto tiempo se requerirá el acceso según el daño
neurológico. El alcance y la gravedad del ACV, así como la estancia en la UCI
desempeñan un papel en la toma de decisiones.
Se debe tomar en cuenta el nivel de conciencia del paciente, y el riesgo de la
alimentación por sonda relacionada con la aspiración. Se debe intentar reducirla
al mínimo con el uso de exámenes clínicos frecuentes, tales como control de
volumen residual, y la elevación de la cabecera de la cama. La aspiración de
secreciones orofaríngeas puede llevar a neumonía y esta aumenta
significativamente la morbilidad y mortalidad.
La evaluación de la función deglutoria ayudará a determinar si la alimentación es a
largo plazo como para colocar una gastrostomía o una yeyunostomía.
Las fórmulas poliméricas de alto valor proteico y de una densidad de 1-1,5 kcal/ml
son bien toleradas. Las fórmulas con fibra se pueden utilizar en el contexto de la
rehabilitación y en los pacientes que requieren a largo plazo de la alimentación
enteral. La fibra se debe evitar en general en la fase aguda, cuando se están
utilizando compresores y agentes paralizantes.
Los medicamentos de uso común utilizados en esta población y sus repercusiones en la
nutrición se enumeran en la siguiente tabla:

7. Medicación en los pacientes con ACV e impacto nutricional
Medicación Impacto nutricional Modificación sugerida
Propofol Aporta 1.1 kcal/ml como
grasa
Ajustar régimen de
alimentación para reducir el
exceso de grasa
y evitar la sobrealimentación.
Fenitoína Disminución de la
absorción de medicamentos
cuando se da con
alimentación continua (sin
efecto por vía intravenosa)
Administrar los medicamentos
por separado de la alimentación
enteral. Monitorear el
agotamiento del
ácido fólico y la vitamina D con
el uso a largo plazo.
Sorbitol (aditivo a
la medicación)
Solución hiperosmolar que
potencia la diarrea
El sorbitol se utiliza
comúnmente en los
medicamentos líquidos.
Evitar la forma líquida del
medicamento cuando sea
posible
Agentes
narcóticos
Potencial para la
constipación
Administrar laxantes
Barbitúricos Disminuye los
requerimientos calóricos
Ajustar las calorías del soporte
nutricional para evitar la
sobrealimentación

8. Disfagia
La disfagia es la dificultad para tragar, como resultado de interrupción en el
proceso de deglución durante el tránsito de sólidos o líquidos desde la boca hasta
el estómago.
Dependiendo del sitio y la extensión de la lesión cerebral después del
ACV, los músculos y los nervios utilizados en el reflejo de deglución no pueden
funcionar correctamente, lo que genera disfagia.
Entre el 40% y el 60% de los pacientes con ACV presentan disfagia
inicialmente.
La alteración del nivel de conciencia, debilidad física, o la falta de coordinación
para tragar puede limitar la capacidad del paciente para deglutir alimentos sólidos
y líquidos. Estos cambios en el mecanismo de tragar pueden amenazar la
seguridad de las vías respiratorias y limitar la cantidad de alimentos y los líquidos
ingeridos por boca.
La mayoría de los pacientes con disfagia recuperan de deglución dentro del primer
mes después del ACV, pero el 40% de los pacientes continúan experimentando
disfagia un año después.
La disfagia puede ser dividida en orofaringe ó esofágica, dependiendo de la
localización anatómica involucrada, y subdividida en subtipos:
Disfagia mecánica  se refiere a la dificultad para tragar secundaria a un bolo de
gran tamaño o estrechez del lumen.

9. Disfagia motora  es resultado del deterioro deglutorio por inhibición o debilidad
de las contracciones peristálticas provocando contracciones no peristálticas y
disminución de la relajación del esfínter.
Es importante diferenciar entre los tipos de disfagia para el diagnóstico y manejo.
Disfunción motora en la región orofaríngea puede resultar de una variedad de
trastornos neurológicos, musculares o sistémicos. Los pacientes con disfagia
orofaríngea pueden presentar una amplia variedad de síntomas clínicos, como la
incapacidad de mantener un bolo en la cavidad oral, carraspeo frecuente, babeo,
acumulación de alimentos en la cavidad oral, comer lento, voz ronca, neumonía
recurrente, tos relacionada al tragar, antes, durante o después de deglutir.
El tratamiento de la disfagia incluye manipulaciones en la dieta
(modificaciones de la consistencia de los alimentos y bebidas, junto con
suplementos nutricionales), la implementación de técnicas seguras para tragar, y
la alimentación enteral.
Cuando la capacidad de deglución del paciente mejora la dieta se puede
modificar o progresar. Pueden ser eficaces estrategias posturales para evitar la
aspiración en el 75% -80% de los casos.
Dietas especializadas para la disfagia
Las dietas para disfagia han sido estandarizadas por la Asociación Dietética
Americana a través de la Dieta Nacional para Disfagia, esta incluye:
3 niveles de alimentos sólidos (disfagia puré, disfagia de mecánica
alterada, y disfagia avanzada)
4 niveles de líquidos (fina, espesor de néctar, la espesor de miel, espesor
de cuchara).

10.  El nivel 1 (puré) está diseñado para los pacientes que tienen disfagia de
moderada a grave con pobre habilidad de la fase oral y la disminución de la
capacidad de proteger sus vías respiratorias. Esta dieta consiste en puré
homogéneo, y alimentos cohesivos que tiene una textura "budín". Los
alimentos con texturas gruesas, como las nueces, las frutas y verduras no
están permitidos.
 El nivel 2 (mecánica alterada) incluye alimentos húmedos y tienen una
textura suave. Esta dieta es utilizada en la transición de las texturas en puré
a una textura más sólida, este nivel es para pacientes con adecuada
masticación que tienen disfagia orofaríngea de leve a moderada.
 El nivel 3 (disfagia avanzada) es una transición a una dieta regular. Este
nivel incluye los alimentos de texturas regulares, excepto para los alimentos
muy duros, crujientes o pegajosos. Los alimentos aún deben ser húmedo y
estar en el tamaño de un bocado para permitir que sean más fácil de tragar.
Después que los pacientes demuestran la capacidad de tolerar estos
alimentos con seguridad, la dieta se puede avanzar a una dieta regular sin
restricciones. Las bebidas pueden necesitar ser espesadas. A veces, los
pacientes puede tener la dieta avanzada hasta lograr una consistencia sólida,
pero aún requieren líquidos con espesantes.
Los pacientes con disfagia pueden tener un consumo de líquido reducido debido a
la discapacidad física, deterioro cognitivo, y la baja aceptación de los líquidos
espesos, y disminuida sensación de sed, por lo tanto serán propensos a la
deshidratación, a menudo requieren hidratación intravenosa.

11. El destete de la Nutrición Enteral
La alimentación de los pacientes con ACV requiere no sólo de la evaluación
nutricional de rutina por el nutricionista y fonoaudiólogo, sino también la
asistencia de enfermería para pacientes que no pueden alimentarse por sí mismos y
la asistencia de terapeutas ocupacionales, con la creación de dispositivos de
asistencia para la alimentación.
El destete de la NE para pasar a alimentación por vía oral es un objetivo principal y
puede tener lugar en la fase aguda, durante la rehabilitación, o en su casa.
La reevaluación de los pacientes alimentados por sonda por un fonoaudiólogo es
necesaria para identificar los cambios positivos en función de la deglución que
pueden permitir la transición de la sonda de alimentación a la vía oral. De esta
forma recomendará los alimentos adecuados y la consistencia de líquidos para la
dieta inicial junto con las estrategias para la alimentación y deglución.
La alimentación continua por sonda debe ser modificada por una alimentación
nocturna o intermitente para estimular la sensación de hambre.
Los pacientes con alimentación por sonda con disfagia que son candidatos a volver
a la alimentación oral deben ser capaces de consumir una adecuada alimentación
oral y demostrar una capacidad constante, segura y eficiente para tragar. La
función deglutoria segura no garantiza que el paciente sea capaz de ingerir la
cantidad adecuada. Se debe monitorear la necesidad de suplementos nutricionales
y documentarse la ingesta oral antes de la interrupción de la alimentación por
sonda.

12. La cantidad de calorías puede ser útil en el contexto de la rehabilitación porque el
paciente neurológicamente lesionado no puede informar la ingesta con precisión
debido a los déficits de memoria.
El proceso de destete, los objetivos y el plan de acción debe ser discutido con el
paciente y sus familiares.
Buchholz ha propuesto un algoritmo clínico de 2 fases específicas para pacientes
con daño cerebral adquirido o accidente cerebrovascular, para la transición de
alimentación por sonda a la alimentación oral.
 La primera fase, denominada fase de preparación, se centra en la estabilidad
médica y la nutrición, la evaluación de deglución, e implementación de una
NE intermitente.
 La fase de destete se describe como una progresión gradual en la alimentación
oral, con su correspondiente disminución de la alimentación por sonda.
Una vez que el paciente es capaz de consumir ≥ 75% de sus necesidades por
vía oral durante 3 días, la alimentación por sonda se suspende.
El peso, la hidratación y la capacidad de deglución son supervisados de cerca
durante estas etapas con concentración en las complicaciones respiratorias. El
proceso de transición de la NE por la vía oral puede ser un reto tanto cognitiva
como físicamente en algunos pacientes. Aprender a comer de nuevo puede ser
agotador y estresante.
La alimentación por sonda puede reducir la ansiedad del paciente con ACV porque
al estar cubriendo sus requerimientos permite que el paciente se centre en la
rehabilitación de la deglución.

13. Conclusión
El derrame cerebral es un evento devastador que lleva un potencial de
discapacidad a largo plazo. La desnutrición es un hallazgo común después del
ACV. Cuanto mayor sea la gravedad de las lesiones neurológicas, es más probable
que requiera NE. A través de la evaluación clínica de la función de la deglución y la
modificación de la dieta para la disfagia, los pacientes pueden ser capaces de
reanudar la ingesta oral y mejorar las habilidades para tragar. La capacidad de
consumir una ingesta suficiente por vía oral se ve afectada por muchos factores no
relacionados con la nutrición, como la fuerza en los brazos, la coordinación, el nivel
de de conciencia, deficiencias visuales, disfagia, y depresión. Por lo que es de vital
importancia el trabajo interdisciplinario para la recuperación de estos pacientes.
Bibliografía
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Diet Pract Res. 1998;59:208-214.